Читать книгу Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов - Сергей Александрович Кулаков - Страница 8

Другим, сложным в верификации диагнозом служит нарциссическое расстройство личности. Это расстройство не вошло, к сожалению, в новую классификацию МКБ-11, хотя для психолога и психотерапевта важно знать его особенности, ибо эти пациенты часто внезапно обрывают и обесценивают терапию. В DSM-5,наоборот, обозначены даже дополнительные критерии для этого расстройства.

Пациенты с нарциссическим личностным расстройством (НЛР) могут быть профессионально успешны, устойчиво работоспособны и социально коммуникабельны, но у них также может наблюдаться функциональная неполноценность, либо с дезадаптивными нарциссическими чертами и влиянием сопутствующих психических расстройств, либо со злокачественными, антисоциальными или психопатическими чертами.

Самостоятельно на психотерапию они чаще всего обращаются в связи с возникшим соматическим или психосоматическим заболеванием и составляют когорту клиентов, её быстро прерывающих. Существенными характеристиками личностного расстройства являются нарушения функционирования личности (в сфере Self и в сфере межличностных отношений), а также наличие патологических личностных черт). Перечислим наиболее частые причины обращения.

Ультимативные требования семьи, учителей, судебных органов

Отрицание или отсутствие осознания своих проблем или страданий, обвинения в проблемах других.

Разочарования в жизни, неспособность достичь поставленных целей

Отсутствие сложных внешних проблем, внутренняя пустота, бессмысленность, дисфория, неспособность устанавливать дружеские отношения, социальная изоляция, провал достижения личных целей

Острый кризис\ личная потеря

Вспышки гнева, сексуальная дисфункция, ситуационная тревога, униженность, стыд, страх

Психическое расстройство

Биполярное расстройство, зависимости от ПАВ, ПТСР или депрессивный эпизод

Суицидальность. Отчаяние, страх, унижение, беспомощность, ярость, ненависть к себе

На отрицательную и положительную динамику нарциссизма часто оказывает влияние текущая жизненная ситуация, которая может быть угрожающей, токсичной или, наоборот, воодушевляющей и целебной. Кроме того, пациенты могут по-разному чувствовать и вести себя в различных социальных и межличностных контекстах. Например, один и тот же человек может быть доминантным и уверенным в себе в одних условиях, а в другой ситуации сделаться ранимым эскапистом, мучимым завистью и обидой. Также нарциссические черты могут усиливаться в ответ на угрожающие или травмирующие обстоятельства. Особые ситуации, не будучи травматичными по своей сути, могут представляться таковыми в сознании хрупкой нарциссической личности. Такая нарциссическая травма угрожает личному чувству адекватности, стабильности и благополучия. У пациентов НЛР выявлена повышенная частота посттравматического стрессового расстройства, в связи с чем, НЛР считается предрасполагающим фактором. Сходные данные получены в отношении травм и страхов у пациентов с НЛР.

Структурные изменения при нарциссизме

Они обладают, как правило, пограничной личностной организацией и диффузией идентичности. Вторично у них развивается патологическое грандиозное Я, фальшивое селф, состоящее из идеализированных самопрезентаций и представлений о значимых других, другими словами, содержанием всего того, чему они завидуют. Потребность быть счастливым они замещают потребностью в восхищении и признании. Что касается семей таких пациентов, то дети часто испытывают неприязнь и зависть к родителям, при том, что дети в таких семьях часто являются источником восхищения, особенно если они способны и красивы. И сформировавшееся грандиозное Я отрицает и проецирует вовне любые неприемлемые аспекты себя, что, в конечном счете, приводит к переживанию пустоты и скуки, так как отношений с хорошими объектами не остается. СуперЭго же нормально не развивается, так как все требования к самоуважению уже инкорпорированы в грандиозное Я (хорошее само по себе, без всяких других, которые это оценивают). СуперЭго остаются только запреты. Поэтому запреты проецируются вовне и воспринимаются как досадные препятствия, которые можно нарушать. Постановка структурного диагноза у таких пациентов (Приложение 4) уменьшает количество ошибок и чувство вины у психотерапевта, если пациент прервал терапию