Читать книгу Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов - Сергей Александрович Кулаков - Страница 2

Введение супервизии с самого начала был частью помогающих профессий, но только в последние годы она стала рассматриваться как отдельная область со своим собственным набором навыков и инструментов. Супервизия используется практически во всех направлениях психологии, чтобы помочь консультантам в обучении развивать клинические и профессиональные навыки.

Супервизия (от supervidere – обозревать сверху) – это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии. Супервизия – самый важный механизм развития компетенций у терапевтов в процессе обучения. Из чего складывается компетенция?

Знания

Навыки

Отношения или ценности

В итоге, должно наступить улучшение контакта с пациентом, уменьшаются ригидные установки по отношению к терапии и происходит развитие и становление идентичности психотерапевта

Определение. С. – особый метод педагогического вмешательства, проводимый более старшим членом профессии более младшему коллеге или коллегам, которые обычно (но не всегда) являются членами той же самой профессии, иерархический по сути, простирается во времени и имеет одновременные цели повышения профессионального функционирования более младшего коллеги, экспертизы качества профессиональных услуг, предлагаемых клиентам, выступает в роли сторожа для конкретной профессии, в ворота которой супервизируемый хочет войти (Bernard & Goodyear, 2014; Кулаков С. А.,2019).

Традиционно супервизия считается частью тренинга для профессионалов на начальных этапах карьеры, и особенно для студентов, стремящихся получить более высокий статус в консультировании или клинической работе (в психологии или в социальной работе), или стремящихся получить сертификат психотерапевта. Однако сегодня супервизия распространилась в нескольких направлениях: она вышла за пределы ранних этапов карьеры и учебы и стала частью обучения через всю жизнь; она стала предметом обширных исследований и изучения; и она даже стала самостоятельной профессиональной областью знания, подготовки и практики.

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.

Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации (минимальный список навыков психотерапевта приведен в Приложении 1).

Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство «взгляда с дугой стороны» [английская игра слов «over-seeng» – надзор, «seeng-over» – «подробный осмотр, взгляд с другой стороны»]. С этой позиции, супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым, и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, чтó возникло в ходе встречи с клиентом\пациентом. Этот подход «взгляда с другой стороны» сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще. Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание. Вне зависимости от теоретической модели супервизия выполняет следующие функции (Модель Проктора, принятая во многих современных направлениях супервизии).

Обучающая, дидактическая функции супервизии. Становление психотерапевта – это длительный процесс индивидуального и профессионального развития. Эта работа проводится в течение всей жизни, способствуя обогащению профессиональных навыков и знаний супервизируемого. Многие авторы считают это функцию самой важной в работе супервизора. Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления – важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психопатологической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контр-перенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни. Супервизор делится своим опытом, делает ссылки на ту литературу, которую следует почитать по конкретной проблеме клиента\пациента.

Поддерживающая или реставрационная функция (обновляющая). Она направлена на эмоциональные аспекты работы с пациентами и позволяет оценить эмоциональный и когнитивный ответ на профессиональные моменты. Нередко тревожность начинающих психотерапевтов зависит от дефицита профессиональных навыков. В этом случае устанавливается профессиональная дистанция, анализируется система отношений, проводится аналитическая оценка отношений с пациентом. В итоге должно наступить улучшение контакта с пациентом в рамках предпочитаемой модели супервизируемого. Супервизор выступает в роли «Феи-Сирени» (Сказка о Спящей Красавице), уменьшая ригидные и идеалистические представления супервизируемых о проблемах и отношениях с пациентами.

Менеджерская или нормализующая функция позволяет контролировать качество работы, устранять «слепые пятна», контр-перенос, защищать пациента через гармонизацию профессионального поведения супервизируемого. Во многом это происходит не из-за недостатка опыта и знаний, а из-за человеческих слабостей, уязвимых областей личности, индивидуальных предубеждений и т. д. Здесь оценивается направление работы, осуществляется оценка профессиональной деятельности, ролевого репертуара и распределения ответственности. Проводится также анализ эффективности работы для уменьшения стрессовых факторов на работе.

Различают объективные и субъективные ошибки

Объективные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации психотерапевта, а обусловлены несовершенством медицинских и психологических знаний, подготовкой психологов в вузе, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием пациента и др.

Субъективные ошибки зависят от личности психотерапевта, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта, прохождения супервизии. Многие психотерапевты и психологи, завершив обучение редко выходят «в свет» (конференции, семинары, супервизии) из своих кабинетов и – возникает остановка саморазвития, профессиональное выгорание.

В клинической иллюстрации №20 (см. ниже) психотерапевт за 10 лет ни разу не была на супервизии, ее подход мог привести к ухудшению самочувствия юноши.

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента!

Супервизия – это «особое вмешательство»

Патоморфоз психических расстройств способствовал уменьшению числа невротических пациентов и увеличению количества пациентов с пограничной структурой личности, пограничным расстройством личности, нарциссическими и смешанными расстройствами личности. Это приводит к тому, что психотерапевты сталкиваются с трудностями как при их диагностике, так и лечении подобных пациентов, а также увеличивается число профессионалов, выявляющих симптомы профессионального выгорания, связанными с организацией их деятельности.

Цель супервизии – превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1

Таблица 1. (продолжение)

Таблица 1. (продолжение)

Конечно, различия очень тонкие, но они есть.

Перечислим возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели супервизии

Имеет широкое представление о методах диагностики и лечения. Супервизор должен диагностировать и давать «обратную связь» по любому пациенту.

Делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом

Следует принципу «пациент – лучший супервизор»

Слушает, как пациент воспринимает то, что говорит ему психотерапевт

Вникает в нюансы ответов пациента

Мысленно выдвигает гипотезы, почему у пациента возник такой отклик на вмешательство психотерапевта

Наблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представления

Принимает во внимание «параллельный процесс»

Выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентом

Рассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентами

Учитывает нарциссическую ранимость ученика и создает безопасную обстановку сеттинга в супервизии

Подтверждает или отвергает гипотезы психотерапевта

Проигрывает роль психотерапевта и супервизирует пациента

Облегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развития

Адресует к литературным источникам, где описано, как поступать в подобном случае

Исследует реалии контрпереноса

Формы и варианты супервизии описаны в доступной литературе (Кулаков С. А.,2004; Федоряка Д. А.,2017).

Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава) (см. Приложение 2), инструкций и другой документации. После супервизии специалист должен составить отчет. Примерные алгоритмы супервизорских заключений приведены ниже в Приложении 3.

Обратите внимание!

Наиболее важные теоретические установки, факты из анамнеза пациентов выделены жирным шрифтом или представлены особым шрифтом.

Клинические иллюстрации пронумерованы и маркированы специальным значком:

Случай из практики №

В конце учебника приведен список литературы, рекомендуемой для более глубокого самостоятельного изучения супервизорами и психотерапевтами.

Учебник предназначен в первую очередь психотерапевтам, желающим приобрести статус «супервизора». Автор полагает, что книга окажется полезной в обучении психотерапевтов и клинических психологов, а также всем специалистам, которые испытывают затруднения в оказании помощи «трудным» клиентам\пациентам.