Читать книгу Расшифровка ЭКГ - Сергей Миронов - Страница 5

Теперь рассмотрим патологию каждого из предсердий в соответствии с детской песенкой: «Каравай – каравай. Вот такой высоты, вот такой ширины…».

Так как правое предсердие начинает возбуждаться первым, то увеличение правого предсердия всегда – «вот такой вышины». Кроме этого, зубец Р может быть еще и остроконечным. Это указывает на его увеличение за счет расширения предсердия, то есть его перегрузки.

Оно (предсердие) не может вытолкнуть кровь в правый желудочек, который по-видимому сам не может ее (кровь) перекачать через легкие. И наверное, это все указывает на заболевания легких. Легкие в переводе с латинского – pulmonum, назовем увеличение правого предсердия – Р-пульмонале.

Лучше всего эти изменения определять в отведении III, AVF. Почему именно там, объяснять не будем, просто запомните, что отведения третье и AVF любят «правых» (рис. 4).

Иногда появление Р-пульмонале указывает на далеко зашедший процесс нарушения кровотока в легких, когда внезапно, резко возникает тромбоз артерий легких – тромбоэмболия.

На этом фоне развивается отек легких, который, может возникнуть при остром инфаркте миокарда, чаще поражающем левый желудочек.

Рис. 4. Возбуждение правого предсердия в норме и при патологии.

Значит, проблема возникает не только с правым, но иногда и с левым желудочком.

Теперь давайте определять, кто у нас там «вот такой ширины»? Это левое предсердие. К нему долго идет импульс возбуждения, а лента ЭКГ движется и рисует зубец Р в длину. Но и это предсердие тоже хочет быть высоким. И вот теперь у нас нарисовался «двугорбый верблюд», но только широкий и с не слишком высоким вторым горбом.

Двухстворчатый митральный клапан имеет форму овала, поэтому получил название митральный (от греч. mitra – митра, головной убор). Этот клапан расположен между двумя камерами – «комнатами» – левых отделов, между левым предсердием и желудочком (рис. 4).

Он открывается для прохождения крови из предсердия в желудочек и закрывается в момент систолы желудочка.

Значит, это изменение на ЭКГ левого предсердия указывает на его увеличение и будет звучать как Р-митрале. Выявлять его лучше в I–II отведениях и AVL, потому что они больше любят «левых».

Такой Р-митрале указывает, что левое предсердие увеличилось и не может протолкнуть кровь в левый желудочек. Возможен стеноз клапана – (тугая «дверь» – плохо открывается), или ему возвращают часть крови из левого желудочка обратно – недостаточность клапана – «дверь» не закрывается.

Следовательно, должны появиться проблемы не только с предсердием, но и с левым желудочком. Уточнить работу клапана рекомендовано на УЗИ сердца.

Рис. 5. Возбуждение левого предсердия в норме и при патологии.

Итак, мы разобрали на ЭЮ" появление зубца Р, который отражает систолу предсердий. Таким образом, после электрического возбуждения миокарда предсердий возникает их сокращение – систола предсердий. Они начинают изгонять кровь в желудочки. Электрический импульс от них следует дальше, направляясь к миокарду обоих желудочков через атриовентрикулярный узел.

Рис. 6. Схема проводящей системы сердца.

В момент прохождения импульса от предсердий к желудочкам в атриовентрикулярном соединении происходит его физиологическая задержка. Ведь надо дождаться, когда оба предсердия перекачают всю кровь в желудочки, закроют клапаны («двери») и можно преступить к систоле желудочков. Опять же и здесь в работе сердца ощущается искусство создателя – природы. Примерно таким образом работает двухтактный двигатель, впрыск бензина и затем работа поршня и сжатие. Видимо это изобретатели подсмотрели в природе.

Чтобы понять эту задержку ритмичной работы сердца, нужно знать нормальные расчеты этих процессов на ЭКГ. На ЭКГ ширину любых зубцов и расстояний (по горизонтали) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. Например, ширина зубца Р должна быть примерно 0,10 с, а отрезок PQ не более 0,20 с.

Эта связано с тем, что запись ЭКГ производят на постоянной скорости движения ленты. Значит, если скорость движения ленты равна 50 мм/с, каждый миллиметр она проходит за 0,02 с (или одна маленькая клеточка).

Большая клеточка равна 0,1 с. При скорости ленты 50 мм/с для определения частоты сердечных сокращений проводим расчет:

ЧСС = 600 (делим на число больших квадратов между зубцами R – R).

Пример: 600 : 10 = 60 уд. в мин. Это нормальный синусовый ритм.

Рис. 7. ЭКГ: по горизонтали – расчеты ЭКГ в секундах 0,02 с – 0,1 с; по вертикали – отражение начальных настроек и высоты зубцов ЭКГ в миливольтах 0,5mV – 0,1mV.

Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев. На ленте ЭКГ появляется прямая линия (изолиния) от зубца Р к комплексу QRS, которая на электрокардиограмме отражается появлением изоэлектрического сегмента PQ.

Рис. 8. Схема расположения на ЭКГ зубцов и интервалов (отрезков): зубец Р; отрезок PQ; зубцы Q R S отрезки ST; TP, QRST.

Как мы уже отметили, данная задержка в прохождении импульса является крайне необходимой для нормального поступления очередной порции крови из предсердий в желудочки. Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно в единицах времени, а именно, за сколько секунд импульс проходит это соединение.

Время, в течение которого импульс проходит по атриовентрикулярному соединению, в норме равно 0,10 + – 0,02 с, то есть не более 0,12 с.

А изменения этого отрезка на ЭКГ, в сторону удлинения так или иначе связанные с задержкой проведения импульса в атриовентрикулярном соединении, будут носить названия атриовентрикулярной блокады.

Я назвал бы этот узел «таможня». Если все хорошо, то импульс пропускают к желудочкам, если что-то не так, на «таможне» – задерживают – возникает АВ-блокада.

Если импульс задержали дольше обычного, то в это время желудочки не хотят ждать, кровь-то уже поступила, они сокращаются самостоятельно, уже от своего аккумулятора-своим импульсом. На ЭКГ появляются другие комплексы, экстрасистолы, мы их рассмотрим позже.

Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса. Проходя по этому пучку, он возбуждает при этом миокард межжелудочковой перегородки.

Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q. Далее пучок разделяется на две ножки – правую и левую – соответственно каждая идет к своему желудочку.

Я их сравниваю с железнодорожными путями. По ним поезд под названием «импульс» стремится достичь цели, но возбуждает сначала межжелудочковую перегородку, а затем начинает возбуждаться верхушка сердца и прилегающие к ней области.

Это нужно для того, чтобы сердце начало сокращаться снизу – вверх, то есть для выброса крови в аорту и легочную артерию. Хотя геометрия его сокращений сложнее – оно как бы скручивается вверх. А в это время грудные электроды отслеживают на ЭКГ весь путь поезда по двум веткам железнодорожных путей и оценивают время и скорость прибытия на конечную станцию.

И если где-то по пути происходит поломка или задержка, это сразу отражается на графике ЭКГ в виде различных предупреждающих знаков – иероглифов под названием блокады ножек.

Причем, одна из ножек короче – правая, поэтому что правый желудочек меньше левого. Значит, возбуждение достигнет его раньше. Таким образом, возбуждение начинается в правом желудочке и почти одновременно в левом. А на графике ЭКГ рисуется комплекс QRS с его различными вариациями при блокадах ножек (рис 9).

Рис. 9. Отражение на ЭКГ различных вариантов блокад ножек пучка Тиса: А – норма; Б – верхняя граница нормы; В – Д – различные варианты блокады ножек пучка Тиса; Е – Ж – АВ-блокада (блокада АВ-узла). Интервал PR – время в секундах для каждой из блокад 0,20, 0,20, 0,23, 0,26. Блокада АВ-узла 0,26, 0,26.

Таким образом, пройдя по ножкам пучка Тиса, импульс, распространяясь по желудочкам, образует на ЭКГ комплекс под названием QRS. То есть от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии – начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда желудочков.

Его остальные зубцы и весь комплекс QRS (ширина комплекса), отражают на ЭКГ скорость происходящих внутрижелудочковых процессов, то есть работу желудочков.

В пределах нормы ширина комплекса изменяется в зависимости от ритма сердца, при тахикардии – уменьшается, при брадикардии – увеличивается. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06–0,09 с.

Зубец R отражает возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S – возбуждение задневерхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки (рис. 10).

Увеличение высоты зубца R свидетельствует о том, что в этой точке (отведении) увеличение массы миокарда больше чем обычно, это гипертрофия миокарда.

Затем зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее. Он, как правило, в норме наиболее выражен в грудных отведениях V₁ – V₂ и таким образом отражает электрические изменения в правом желудочке.

Рис. 10. ЭКГ в норме: запись зубцов и интервалов (Р, Q, R, S, ST, Т, U).

Теперь нам осталось только понять, что появляется на ЭКГ после того, как возбуждение произошло в желудочках, что еще нарисовано на ЭКГ (рис. 11).

Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) сердечной мышцы желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST.

Рис. 11. Схема отражения на ЭКГ прохождения импульса по предсердиям и желудочкам сердца. ЭКГ в норме: возбуждение синусового узла; возбуждение предсердий – Р; возбуждение предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса, возбуждение межжелудочковой перегородки, возбуждение свободной стенки левого желудочка – Р, возбуждение желудочков – ST, реполяризация желудочков – Г; поздняя фаза реполяризации – U.

Зубец Т в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая. В норме зубец Т всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в AVL, AVF (может быть сглаженным или двухфазным).

Зубец Т в грудном отведении V₁ в норме может быть отрицательным или сглаженным. На рисунке 12 изображены различные варианты его изменений как при патологии в сердце, так и при нарушении электролитного баланса в мышце.

Рис. 12. Изменения интервалов QT и ST на ЭКГ и признаки электролитных нарушений К.

Основные ЭКГ признаки:

Гипокалиемии:

1. Горизонтальное смещение сегмента RS – Т ниже изолинии.

2. Уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (—/+) или отрицательного зубца Т.

3. Увеличение амплитуды зубца U.

4. Удлинение интервала Q – Т.

Гиперкалиемии:

1. Высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т.

2. Укорочение интервала QT.

3. Замедление атриовентрикулярной и внутрежелудочковой проводимости.

4. Склонность к синусовой брадикадрии.

Гипокальциемии:

1. Удлинение интервала Q – Т.

2. Снижение амплитуды зубца Т и некоторое укорочение интервала Р – Q(R).

Гиперкальциемии:

1. Укорочение интервала Q – Т.

2. Сниженный, закругленный. Двухфазный или отрицательный зубец Т.

3. Тенденция к синусовой брадикардии.

4. Увеличение интервала Р – Q(R).

Различные виды интервала ST и зубца Т при патологии в сердце – эти изменения, изображенные на рис. 13, уже требуют экстренной консультации врача или вызова скорой помощи.

Рис. 13. Различные виды интервала ST и зубца Т при патологиях (субэндокардиальная ишемия, гиперкалиемия, острая стадия миокарда, подострая стадия инфаркта миокарда, гипокалиемия) и приеме сердечных гликозидов.

Описание возникновения комплексов и зубцов на ЭКГ можно подытожить и дополнить некоторыми изменениями.