Читать книгу Методология психотехники. Предвосхищение. Эволюция. Труд. Избранные психологические труды. Том 2 - Соломон Геллерштейн - Страница 12

Как лечебно-восстановительное средство трудовая терапия должна быть отнесена к числу активных методов лечения, таких же, как и лечебная физкультура. Но в качестве основного рычага для восстановления функций трудовая терапия избирает не движения вообще, а трудовые движения. Другими словами, дефекты двигательного аппарата трудовая терапия пытается исцелить с помощью особого рода движений, побуждая ослабленный орган выполнять целый ряд осмысленных действий, которые своей предметно-целевой направленностью и составом входящих в них движений приводят к восстановлению функций. В этом также состоит сходство трудовой терапии с лечебной физкультурой.

Но между этими обеими системами, приобретающими сейчас столь большое значение в лечебно-восстановительной работе наших госпиталей, существуют не только признаки сходства, но и существенные отличия.

Для того чтобы уметь правильно сочетать и правильно разграничивать все те методы восстановления двигательных функций, которые пользуются движением как средством лечения и восстановления (механотерапия, лечебная физкультура и трудовая терапия), необходимо уяснить себе, каковы специфические особенности каждого из этих методов и что родственного между ними, когда они входят в общую систему функциональной терапии, с одной стороны, и какова специфика каждого из них, – с другой.

Попробуем разобраться в принципиальных различиях между движениями, активируемыми лечебной физкультурой, и движениями трудовыми.

Каковы особенности физкультурных упражнений и требуемых для них движений?

Первая особенность их – это их самодовлеющий характер, обусловленный тем, что они не обладают предметно-целевой направленностью. При выполнении лечебно-физкультурных движений обычно исключены те мотивы, которые определяют цель и направление трудовой, предметной деятельности.

Вторая их особенность в том, что они не результативны – в том смысле, что движения эти ничего не производят, и результат их, следовательно, не обладает осязаемой, чувственно познаваемой наглядностью.

Отсутствие смысловой и предметной результативности физкультурных движений приводит к тому, что при выполнении этих движений не возникает столь четких проприоцептивных ощущений, как это имеет место при предметных или трудовых движениях. Между тем богатство проприоцептивных компонентов оказывает непосредственное влияние на движение, непрерывно его модулируя, оформляя, коррегируя и устанавливая так, как это подсказывается требованиями задания. Источником проприоцептивных ощущений является здесь само предметное действие, сопротивление материала, положение рабочего органа в его отношении к инструменту, к изделию и т. д. К проприоцептивным ощущениям прибавляются и другие, обогащающие движения новыми коррективами. Если целевой характер трудового движения неизбежно приводит к тому, что уже в процессе его выполнения возникает целый ряд сигналов, указывающих, насколько движение соответствует требуемому – по форме, силе, объему и т. д., то при физкультурных движениях этой непрерывной сигнализации нет, так как само движение не призвано выполнить жизненно важную задачу. Отсутствие результативности физкультурных движений обедняет их не только в отношении проприоцептивных ощущений, но лишает их целого ряда существенных для самого движения связей со всеми другими рецепторами (экстероцепция). Говоря короче, трудовые движения имеют особую психологическую структуру. Для понимания этой своеобразной структуры нужно вспомнить, что между движениями и восприятиями существует непрерывное и очень тесное взаимодействие, которое особенно ярко обнаруживает себя при формировании двигательных трудовых навыков и при осуществлении тонко координированных движений. В основном эти связи облегчают возможность выработки требуемой для ряда работ зрительно-моторной, слухо-моторной и иной сенсомоторной координации. Если движение результативно, оно обязательно на первых этапах является менее совершенным, чем на последующих. Получается нечто, аналогичное стрельбе по цели. Когда снаряд, направленный в определенную цель, отклоняется от нее направо или налево, корректировщик высчитывает угол отклонения и вносит поправку, отдавая соответствующий приказ. Такого же рода приказ получает каждый раз орган, выполняющий движение, когда он отклоняется от поставленной цели. Роль корректировщика играют наши рецепторы, в первую очередь проприоцепторы, а затем уже зрительные, слуховые, тактильные и прочие рецепторы. Ими и характеризуется то, что получило название афферентации движения.

Несмотря на то, что любое, сколько-нибудь сложное движение протекает под влиянием двигательных импульсов, возбуждаемых многочисленными рецепторами, все же для различных категорий движений характерна преобладающая связь с определенными рецепторами. Для одних движений ведущую роль играют зрительные восприятия (таково большинство трудовых движений), для других – слуховые (движение радиста, принимающего на слух), для третьих – тактильные (отчасти движения браковщика, ручного наборщика), для четвертых – проприоцептивные (движения пластические, мимические и другие).

Эти наиболее существенные для данного движения рецепторы и определяют ведущую афферентацию движения. Движение приобретает необходимую соразмерность, точность, координацию во времени и пространстве – благодаря его непрерывной связи с афферентными импульсами. Без их участия невозможно было бы совершенствование движений и их приспособление к определенным целевым заданиям. Легче всего уяснить роль рецепторов в формировании движения на каком-нибудь примере.

Рассмотрим такое тонко координированное движение, как взятие на себя ручки самолета при посадке. Это движение требует исключительной плавности и в то же время производится достаточно энергично и притом абсолютно своевременно. Всякий, кто интересовался вопросом выработки двигательных навыков, знает, насколько существенную, часто решающую роль при выполнении движения, подобного описанному, играют сенсорные – в данном случае зрительные рецепторы. Малейшие отклонения движения от предписанной формы, размаха, скорости и т. п. влекут за собой изменение положения управляемой машины в пространстве. Если речь идет о самолете, то такое изменение выражается либо в «задирании носа» – при слишком резком и размашистом движении, либо в том, что «нос» зарывается в землю – при крайнем «недоборе» ручки на себя. Зрение стоит на страже движения и каждосекундно проверяет его точность, соотнося движение к результату.

Таким образом, роль зрительного восприятия в образовании тонко координированных трудовых движений протекает на фоне непрерывного зрительного контроля, играющего роль своеобразного корректировщика. В описанном примере рука, держащая ручку самолета, сначала производит некоторое движение, которое соответствует требуемому лишь по направлению, но далеко еще не соответствует ему по импульсу, силе, амплитуде, плавности и т. д. Результатом такого движения является неправильная эволюция самолета, получается не тот угол выравнивания самолета по отношению к земле. Изменяющийся угол его наклона в свою очередь влияет на скорость и тем самым нарушает успешность посадки. Ошибочное движение, воспринятое, с одной стороны, по результату, с другой стороны, проприоцептивно, вступает в зрительно-двигательную связь. В следующий раз при той же ситуации движение подвергается коррекции. Новое, исправленное движение снова подвергается такому же контролю. В результате по ходу воспитания соответствующего двигательного навыка устанавливается на основе зрительно-моторной координации определенная связь между характером движения и достигаемым с помощью этого движения результатом. Движение оказывается и по силе, и по амплитуде, и по плавности как раз таким, каким оно должно быть для того, чтобы придать управляемой машине в каждый данный момент нужное положение в пространстве.

Мы схематически и упрощенно представили процесс формирования одного из сложных трудовых движений для того лишь, чтобы на этом примере продемонстрировать разницу между результативными и нерезультативными движениями. В трудовой деятельности, а значит, и восстановительной трудовой терапии совершаемые ранеными движения носят результативный характер и, следовательно, обладают особой структурой, обусловленной непрерывностью и многообразием их связей с различными рецепторами. Как было выяснено в § 6, эти рецепторы принято называть афферентными системами. Поэтому говорят, что предметные трудовые движения обладают иной афферентацией по сравнению с движениями не предметными. Это, на первый взгляд, чисто теоретическое положение мы не раз имели возможность проверить на практике.

Нам неоднократно приходилось наблюдать, как один и тот же раненый выявлял более ограниченные двигательные возможности в условиях выполнения физкультурных упражнений и давал более высокие показатели успешности тех же самых движений – в условиях трудовых упражнений. Правда, иногда раненому в процессе труда приходится преодолевать болевые ощущения, но этот факт не только не дискредитирует трудовую восстановительную терапию, но заслуживает особого внимания. В одном случае боль оказывается сигналом к прекращению движения, в другом она является препятствием, легко преодолеваемым, благодаря особой стимулированности трудового двигательного акта. Трудовое движение нередко не только не прерывается из-за боли, а, наоборот, продолжает выполняться вопреки боли, ибо оно является не самоцелью, а направлено на достижение извне заданной осмысленной цели. Мы видим здесь два различных источника стимуляции движения: в одном случае – предел движения определяется болевым ощущением и фиксацией внимания на самом движении и сопровождающих его болезненных ощущениях; в другом случае предел определяется логикой предметного движения, создающего внутреннюю необходимость довести до конца осмысленный двигательный акт с тем, чтобы достигнуть определенной цели.

Так, например, наблюдая в одной из мастерских нашего госпиталя раненого Н. с ограниченными разгибательными движениями в локтевом суставе, мы заметили, что в течение сравнительно короткого срока этот раненый заметно увеличил угол разгибания, выполняя изо дня в день в столярной мастерской операцию строгания рубанком. Сам раненый обратил на это внимание и выразил это в образной форме, заявив как-то: «Теперь я почувствовал, что у меня рука стала опять действительной». Проделанные им до этого и в течение длительного срока упражнения в физкультурном кабинете не могла сдвинуть функцию разгибания столь резко, как это сделали трудовые движения. Примечательно здесь то, что фактором, стимулировавшим большой размах движений, оказалась такая, на первый взгляд, несущественная деталь, как длина обстругиваемой доски. Это и понятно, ибо при строгании нецелесообразно и неудобно, в силу логики самой работы, оторвать от доски инструмент до тех пор, пока он не дойдет до конца доски. До тех пор пока трудовое движение не завершает поставленной перед ним цели, оно следует по предписанной ему траектории, будучи вынужденным подчиняться продиктованной задаче.

Другой раненый, Г-в, которому было предложено сблизить до предела концы большого и указательного пальцев, делал безуспешные усилия справиться с задачей; когда этому же больному буквально через несколько минут предложено было взять теми же пальцами иголку, он сблизил ногтевые фаланги пальцев на такое близкое расстояние, что сумел захватить иглу. Этот факт имеет весьма глубокий смысл и толкает на далеко идущие выводы.

Следовательно, в трудовых движениях заключен некий принудительный момент, определяемый целевым характером этих движений и по-особому мобилизующий функции двигательного аппарата.

Чтобы не быть с самого начала ложно понятыми, мы тут же подчеркиваем, что все перечисленные особенности физкультурных движений ни в малой мере не только не дискредитируют лечебную физкультуру как восстановительную систему и не только не умаляют ее всеми признанных ценных качеств, но в известном смысле эти ценные качества подчеркивают и оттеняют. Как это ни звучит парадоксально, но преимущества физкультурных движений основаны в известной степени на их недостатках, точно так же, как и слабые стороны трудовых движений возникают на почве их достоинств. Вот почему надо решительно предостеречь от вывода о возможности заменить лечебную физкультуру трудовой терапией. Такой вывод был бы совершенно ошибочным. Физкультурные упражнения вообще и лечебно-восстановительные физкультурные упражнения в частности имеют несомненную и давно осознанную ценность.

Лечебная физкультура и трудовая терапия являются взаимодополняющими друг друга методами восстановления функций.

Каковы же преимущества физкультурных движений, вытекающие, как это ни странно, из их же собственных слабых сторон?

Несколько изолированный и искусственный характер физкультурных движений имеет то достоинство, что делает возможным создание почти всех мыслимых вариаций упражнений, требуемых для восстановления двигательных функций. В этом одно из их преимуществ по сравнению с более комплексными трудовыми движениями.

Если говорить о движениях верхней конечности, то все сгибательные, разгибательные, пронационные, супинационные, ротационные и комбинированные движения в плечевом суставе, в локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговом и межфаланговых суставах могут быть без труда переведены на язык соответствующих упражнений. To же самое относится к движениям нижних конечностей, к тазобедренному суставу и т. д.

Между тем трудовые движения, несмотря на огромное их многообразие, не дают столь богатых возможностей для изолированных двигательных упражнений. Они не столь специализированны, они носят более естественный комплексный характер, неизбежно вовлекают разнообразные группы мышц, они «принудительно» требуют определенного размаха и силы.

Из сказанного напрашивается совершенно определенный вывод: физкультурные и трудовые восстановительные движения друг друга дополняют, составляя вместе существенные звенья в общей системе лечебно-восстановительных мероприятий.

Можно ли добиться того, чтобы физкультурные упражнения приобрели ценные качества трудовых движений, а трудовые движения, в свою очередь, заимствовали некоторые положительные свойства физкультурных движений?

В связи с этим невольно зарождается идея создания двигательных упражнений совершенно особого типа. Если трудовые движения имеют свои неоценимые преимущества, а физкультурные движения также обладают специфическими достоинствами, то нельзя ли попытаться создать такой тип восстановительных движений, в которых сочетались бы воедино ценные качества физкультурных и трудовых движений и которые были бы в то же время свободны от их недостатков? На первый взгляд кажется, что решение этого вопроса не столь уж сложно. Необходимо лишь реорганизовать трудовые движения, придав им некоторые черты физкультурных упражнений, либо внести некоторые добавления к лечебной физкультуре, придав ей особый, близкий к трудовым упражнениям характер. Однако на практике осуществить это хотя и возможно, но совсем не так легко. Так как сама по себе эта идея весьма заманчива, мы попытаемся, не вникая глубоко в детали, в самых общих чертах представить, каким образом можно добиться ее реализации.

Покажем, прежде всего, что такая задача в принципе осуществима. Один из возможных способов ее решения заключается в создании особого типа упражнений, представляющих нечто среднее и промежуточное между лечебно-физкультурными и трудовыми упражнениями. Смысл этого рода упражнений как раз и заключается в том, что они составляют естественный переход от физкультурных упражнений к трудовым, сочетая в себе положительные качества тех и других. Их ценность в том, что они дают возможность дозировать и градуировать упражнения по трудотерапии.

В попытке создать такого рода двигательные упражнения можно идти с двух концов: либо от трудовых упражнений, либо от физкультурных упражнений. Мы так и сделаем. Начнем с трудовых движений. Отдельным трудовым операциям возможно придать намеренно характер упражнений, отвлекаясь на время от производственной цели и ставя перед собой задачу чисто восстановительной тренировки. Иногда, например, на ранних этапах восстановления возникает потребность в разработке разгибательных движений. Между тем для разработки одних только разгибательных движений, недоступных, например, раненым с поражением лучевого нерва, очень трудно сразу подобрать естественные трудовые операции. Мы уже видели, что обычно в трудовой деятельности ремесленного типа рука чаще всего совершает активные сгибательные функции (хватка инструмента, его удерживание, сжимание и т. д.) в сочетании с разгибательными, причем тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей. Нередко приходится фиксировать руку в позе разогнутой кисти и пальцев, но такая длительная фиксация, даже если она сопровождается мышечным усилием для сохранения принятой позы, не требует активного разгибания как такового. Сравнительно редко встречаются трудовые операции, требующие попеременного сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе и соответствующих сгибательных и разгибательных движений в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. К числу таких операций относится, например, операция извлечения гвоздей с помощью клещей. В обычном нормальном ходе трудового процесса эта операция встречается, к сожалению, не столь часто, а между тем ее восстановительная ценность в ряде случаев велика. Поэтому целесообразно выделить эту операцию и «обыграть» на ней целый ряд дозированных по трудности движений, носящих трудовой характер. Например, можно создать специальные «лечебно-восстановительные щиты» с целым набором трудовых операций и упражнений, вроде доски с забитыми в нее на разную глубину гвоздями разных размеров, требующих разного усилия для их извлечения. Соответственно этому можно градуировать и клещи. В результате мы получаем набор операций, весьма пригодных в качестве восстановительных упражнений и обладающих еще и тем достоинством, что они позволяют осуществлять переход с одной ступени трудности на другую. У раненого это не отнимает стимула для работы: подобные рабочие упражнения ставят перед ним каждый раз конкретные цели и позволяют оценивать свои собственные силы и характер своего дефекта.

Точно так же, если раненому не сразу удается работать рубанком или другим инструментом, можно создать либо особые макеты для движений типа строгания, пиления, отвертывания, удара, опиловки и пр., давая раненому несколько искусственные задания; либо пользоваться разного веса инструментами со специальными приспособлениями, либо давать раненым обрабатывать материалы разного размера и сопротивления и т. п. (см. § 22).

Приведем один из примеров такого рода трудовых упражнений, введенных нами в нашем госпитале. Перед нами стояла задача создания специального, притом трудового, упражнения для попеременного сгибания и разгибания кисти в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Среди реальных трудовых операций мы встречаем очень немного таких, которые удовлетворяли бы нас в этом отношении. Если не считать работы с клещами, с плоскогубцами, то, как правило, большинство трудовых операций в столярной и слесарной мастерской не требуют движений описанного типа. С другой стороны, известно, что работа, связанная с непосредственным соприкосновением с материалами, осуществляемая без помощи инструмента, способствует в наибольшей степени развитию движений кисти и особенно пальцев. Мы вспомнили также, что форма обрабатываемого изделия может в значительной степени предопределять характер движения, особенно если удается заставить руку в точности следовать за формой предмета. В трудовой практике довольно часто встречаются операции, требующие безотрывного соприкосновения кисти с поверхностью обрабатываемого изделия. Таковы операции полировки. Но обычно при полировке плоской поверхности кисть, хотя и не отрывается от полируемого предмета, все же никаких сгибательно-разгибательных движений в пальцах не производит. Следовательно, нужно как-то изменить форму изделия, сохранив операцию типа полировки для того, чтобы добиться этим путем «принудительного» чередования сгибательно-разгибательных движений.

Когда рассуждение подошло к этому пункту, осталось сделать немногое. Мы изготовили деревянные изделия конусообразной формы, и предложили производить очистку поверхностей этих конусов и их полировку с помощью наждачной бумаги. Больной рукой раненый, не отрывая руки от конуса, водил наждачную бумагу от вершины конуса к основанию и обратно (рисунок 1). При этом ладонная поверхность больной руки, всеми своими точками прижимаясь к конусу и «принудительно» следуя за расширением и сужением его, вынуждена совершать сгибательные и разгибательные движения, как бы меняя все время раствор руки.

Рис. 1. Рабочая позиция кисти при очистке конусообразной поверхности. «Принудительный» переход от сгибания к разгибанию пальцев

Таков один из возможных способов решения задачи превращения естественных трудовых операций в специальные упражнения, сохраняющие все признаки трудовых движений, но несколько оторванные от конкретно производственных целей и допускающие определенную дозировку, градацию по степени трудности и т. д.

Теперь посмотрим, как можно решить эту задачу, идя с другого конца, т. е. беря за исходную точку физкультурные упражнения. Здесь необходимо уже попытаться «наращивать» на физкультурные движения некоторые новые свойства, чтобы приблизить их к трудовым движениям. Приведем пример. Возьмем набор пластинок одинаковой формы, но разного сечения, начиная от одного миллиметра до нескольких сантиметров. Предложим раненому, скажем, с поражением срединного нерва и с дефектом, выражающимся в неспособности совершать полноценно оппозицию большого пальца, захватывать большим и указательным пальцами больной руки одну за другой эти пластинки, начиная от самых толстых и кончая самыми тонкими. Мы уже знаем, что в условиях предметной стимуляции двигательные возможности раскрываются полнее и лучше. Поэтому такого рода упражнение имеет преимущество по сравнению с беспредметным упражнением раненого в противопоставлении большого пальца. Кроме того, эти нехитрые упражнения с захватыванием пластинок можно, при наличии некоторой изобретательности, очень хорошо «обыграть», внеся в упражнения элементы соревнования («кто захватит пластинку потоньше?»), заинтересованности («вчера ты сумел захватить пластинку в 15 мм, постарайся сегодня захватить более тонкую») и т. п. Разумеется, такого рода упражнения можно всячески варьировать, заставляя захватывать пластинки путем сближения большого пальца со средним или с мизинцем и т. д. Можно, наконец, предложить раненым выполнять более цельные и осмысленные задания, например, упаковывать пластинки в ящик в порядке их утоньшения, работая, конечно, больной рукой и предписанным способом. Такого рода захватные движения раненые сплошь и рядом в течение дня проделывают во время игры в шашки, в домино и т. д.

Невредно было бы побуждать раненых с дефектами пальцевых движений использовать эти игры также для упражнений, пуская в ход во время игры не здоровую, а больную руку. Следовало бы сестрам поручить наблюдать под этим углом зрения за играми раненых. Каждый удобный случай должен быть подчинен задачам активации движений, и надо использовать любой предлог для стимуляции тех или других двигательных упражнений.

В том же духе можно разработать целую серию упражнений. Например, для разработки движений сгибания и разгибания фаланг пальцев можно использовать специальные рукоятки различного размера, тренируя раненых обычными приемами хватки. Ничего нет сложного в том, чтобы проградуировать рукоятки так же, как мы это сделали с пластинками. Этим создается возможность постепенного перехода от более доступных движений к менее доступным. На этом фоне легко также создать условия для своего рода соревнования. Для этого очень существенно, чтобы раненые знали свои достижения и стремились добиться большего. Градуировка предметов типа пластинок, рукояток и т. д. позволяет использовать их как своеобразные функциональные пробы. Они дают наглядное отображение двигательных возможностей раненых и удобны в том отношении, что их результаты имеют количественное выражение. Аналогично описанным, создаются упражнения по поднятию груза, по перемещению предмета с места на место и т. д. Таким образом, все подлежащие восстановлению движения верхних конечностей могут быть упражняемы не только обычными приемами лечебной физкультуры, но и с помощью специальных предметов, обеспечивающих совсем иную стимуляцию, близкую к той, какую мы имеем в трудовой деятельности.

Ставши на путь подобного преобразования физкультурных движений, мы мало-помалу начинаем приближаться к созданию особого рода двигательных упражнений, уже не являющихся чисто физкультурными и еще не являющихся трудовыми. За неимением лучшего обозначения, мы называем такие упражнения трудоподобными. В отличие от описанных выше изолированных трудовых упражнений типа полировки конуса, эти трудоподобные упражнения не являются трудовыми операциями в собственном значении этого слова. Скорее мы находим в них элементы трудовой деятельности, такие, как хватка, удержание, перемещение и т. д. В стремлении создать новый тип упражнений мы пытаемся изменить трудовые движения и физкультурные движения и для приближения их друг к другу как бы «роем туннель с двух сторон».

В результате удается настолько сблизить оба полюса, что грань, отделяющая трудовые упражнения от физкультурных, становится неуловимой. Тем не менее полного сближения здесь не происходит и произойти не может, ибо между обоими типами движений существует принципиальная разница. Если бы мы пытались влить одно в другое, мы лишили бы каждое его специфичности. Поэтому мы должны уметь вовремя остановиться и не создавать слишком искусственных упражнений, не доводя до логического абсурда стремление совместить физкультурные и трудовые движения и сгладить разницу между ними. Когда мы извлекаем из трудовых процессов отдельные операции типа полировки, вывинчивания – завинчивания, отвертывания – завертывания и т. д. и когда мы придаем этим операциям характер изолированных трудовых упражнений, мы все же сохраняем в них существенные черты трудовой деятельности: предметно целевой характер, смысловое назначение, результативность и т. д. Такие изолированные трудовые операции можно встретить и на производстве (не в ремесленных мастерских, а в полумеханизированных предприятиях с детальным разделением труда, с серийным или массовым выпуском стандартных изделий). Эти трудовые операции принципиально отличаются от трудоподобных упражнений. В трудоподобных упражнениях мы используем лишь предметную стимуляцию движения, но самому движению далеко не придаем характера трудовой операции. Вот почему трудоподобные упражнения целесообразно проводить в кабинетах лечебной физкультуры; в то время как изолированные трудовые упражнения уместно сочетать с реальными трудовыми процессами раненых, проводимыми в мастерских.