Читать книгу Методология психотехники. Предвосхищение. Эволюция. Труд. Избранные психологические труды. Том 2 - Соломон Геллерштейн - Страница 8

История трудовой терапии весьма поучительна. Изучая ее, мы узнаем, что на самых ранних этапах своего развития трудовая терапия привлекалась к решению самых общих лечебных задач, далеких от каких бы то ни было конкретно-восстановительных целей. Больше того, первые шаги трудовой терапии едва ли заключали в себе позитивные терапевтические цели в строгом значении этого слова. Труд являлся не столько средством лечения болезни, сколько средством отвлечения от болезни.

Лишь позднее начали вырисовываться более специальные формы применения трудовой терапии. На фоне общетонизирующих свойств труда стали проступать прежде скрытые восстановительные качества трудовой деятельности. Оказалось, что под влиянием трудовой деятельности не только повышается общий жизненный тонус больных, но начинают заметно ослабевать, а подчас и вовсе исчезать различные патологические симптомы. Особенно благотворное действие оказывал труд на больных, страдавших расстройством воли, внимания, патологической отвлекаемостью. Такие болезненные проявления, как понижение психической активности, неустойчивость аффективной сферы, слабость усилия и быстрое наступление насыщения какой-либо работой, неспособность к длительному и устойчивому напряжению, если за ними не скрывалась глубокая органическая основа, – мало-помалу снимались в процессе умело подобранного и дозированного труда: больные, выбитые до того из нормальной трудовой колеи, погруженные в астеническое состояние, апатичные и безвольные, вновь приобретали работоспособность и возвращались к труду.

Таким образом, эта общетонизирующая форма трудовой терапии заключала как бы в зародыше предпосылки более специализированной восстановительной трудовой терапии. В этом факте находит свое подтверждение высказанная нами прежде мысль, что восстановительная трудовая терапия, по крайней мере, в том ее виде, в каком она была сейчас обрисована, не отделена резкой демаркационной чертой от общетонизирующей ее формы, в рамках которой она, собственно, первоначально возникла и созрела. Это обстоятельство, как и самая возможность сочетания тонизирующего и восстановительного эффекта, и послужило для нас одним из оснований для более целенаправленных поисков путей использования трудовой деятельности в качестве специального восстановительного средства, отвечающего актуальным потребностям военного времени и направленного на борьбу с дефектами двигательного аппарата. В такой постановке вопрос этот не теряет своего значения и в послевоенный период мирного строительства, когда задачи восстановления трудоспособности должны будут явиться частью грандиозного восстановительного плана всей нашей страны.

Характерно, что до Отечественной войны трудовая терапия, хотя она и широко применялась в многочисленных лечебных учреждениях, носила крайне односторонний характер. На ней лежал отпечаток давнишних и в достаточной мере окостеневших традиций, следуя которым трудовая терапия редко шла дальше тонизирующих и в лучшем случае общевосстановительных задач.

Отечественная война по-новому осветила эту слишком устоявшуюся в своих шаблонах отрасль лечебной работы, внесла свежую струю, разбудила инициативу и раскрыла новые возможности применения трудовой терапии. Впрочем, уже в период, и особенно по окончании, первой мировой войны, отчетливо обозначились тенденции использования труда как фактора восстановления функций, нарушенных под влиянием травм военного времени (см. § 32).

Прежде чем перейти к описанию этой новой формы трудовой терапии, попробуем разобраться в принципиальной стороне вопросов восстановительной трудотерапии в целом. Что такое труд как восстановительный фактор? В силу каких своих свойств труд как деятельность способен восстанавливать те или иные ослабленные функции организма? Мы едва ли ошибемся, если скажем, что труд именно потому и в той мере способствует восстановлению функций, в какой он прямо или косвенно активирует эти функции. Предпосылкой восстановления функций является самый процесс функционирования. С известной точки зрения мы вправе рассматривать каждый вид труда, как активацию определенных функций, специфических для каждой формы деятельности. Пробуждение этих функций к жизни и есть условие их восстановления. Труд, приводя в действие определенные функции организма, тем самым толкает их на путь упражнения, что и служит залогом их восстановления. Чем в таком случае можно объяснить факты, на которые мы указали выше: восстановление психической активности, внимания, способности к длительному усилию и т. п. под влиянием трудовой терапии?

В данном случае выступают на сцену определенные специфические свойства трудовой деятельности, а именно ее психические компоненты. В самом деле, любой вид труда неизменно связан в большей или меньшей степени с напряжением и концентрацией внимания, с волевым усилием, требуемым при принятии определенных решений, при планировании и организации рабочего процесса и т. д. Для того, чтобы претворить замыслы в действие, а действия реализовать в разумную и целесообразную деятельность, необходима известная мобилизация психических ресурсов.

Побуждая раненых к такой мобилизации внимания и повышая постепенно путем дозировки трудовых заданий соответствующие требования, мы мало-помалу воспитываем у них умение напрягать усилие длительно, не отвлекаясь, и тем самым возвращаем им на время ослабленные динамические предпосылки работоспособности.

Этот вид восстановительной трудовой терапии носит более целенаправленный характер в сравнении с тонизирующей трудотерапией. Здесь нет еще дифференцированных восстановительных упражнений, но здесь зато нет уже той аморфности, какая характерна для просто тонизирующей формы трудотерапии. При организации восстановительной трудовой терапии обязательно принимается во внимание конкретная восстановительная цель. Сообразуясь с ней, для раненых подбираются трудовые упражнения, различающиеся не столько по содержанию, сколько по уровню требующегося психического напряжения.

Таким образом, мы видим, как тонизирующая трудовая терапия в отдельных случаях берет на себя также и специальные восстановительные задачи. Мы имели сейчас в виду восстановление тех психических предпосылок работоспособности, которые нужны даже для самых элементарных видов ручного труда. Для этого на фоне общетонизирующих трудовых процессов мы начинаем применять специальные упражнения в точностной работе, требующей непрерывного внимания к форме, к размерам, деталям, к умению удерживать их в поле внимания. При организации такой тонизирующе-восстановительной работы приходится главным образом обращать внимание на самый способ выполнения ранеными трудовых заданий. Изменяя порядок организации вещей и повышая требования к четкой последовательности в работе, мы тем самым воспитываем у раненых умение организовывать собственные действия. Но это направление трудовой терапии еще не является ведущим в эвакогоспиталях.

Ограниченное значение этого вида восстановительной трудовой терапии объясняется тем, что основные контингенты наших раненых – это люди, страдающие не столько дефектами внимания, волевого усилия и т. д., сколько совершенно иного рода дефектами, обусловленными в основном ранениями конечностей. Правда, в единичных госпиталях, где сосредоточены мозговые травматики или раненые с выраженной астенизацией, дающие на почве той или иной травмы невротические и психастенические реактивные образования и явления общей психической слабости (иногда частично обусловленные и незначительной органикой), можно найти контингенты нуждающихся в применении описанной формы тонизирующе-восстановительной трудовой терапии.

Совершенно особый характер носит работа по восстановлению функций у раненых с очаговыми выпадениями – речи, письма, узнавания и т. д. Для борьбы с этими специфическими дефектами применяются особые восстановительные средства и приемы, направленные на моторные, сенсорные или смысловые компоненты речи, на процессы чтения, письма, узнавания и т. п. С этими ранеными проводится обычно интенсивная логопедическая работа. Все упражнения этого рода выходят за пределы восстановительной трудовой терапии, хотя принципиальные основы восстановительной работы и здесь и там чрезвычайно сходны[6].

Обратимся теперь к рассмотрению наиболее существенного в условиях Отечественной войны направления восстановительной трудовой терапии. Сущность ее легко уяснить, если принять во внимание два факта: а) многообразие двигательных нарушений, подлежащих восстановлению, б) многообразие трудовых действий и операций, могущих быть использованными для восстановления двигательных функций. Умение правильно соотнести эти оба ряда обеспечивает ясность в постановке восстановительной задачи, а это наполовину решает успех дела.

Восстановительная задача должна быть сформулирована возможно более конкретно. Поэтому, прежде чем восстанавливать функцию, надо ясно отдать себе отчет в том, что именно надлежит восстанавливать. Расшифруем это положение. Самая общая задача госпиталя – восстановление здоровья раненого. Но за этой общей задачей могут скрываться в каждом отдельном случае различные конкретные цели. Одна цель – восстановить силы и здоровье раненого настолько, чтобы он был в состоянии продолжать свою боевую работу на фронте. Здесь речь идет о восстановлении трудоспособности до степени боеспособности. Другая возможная цель – сохранить раненому его трудовые возможности для работы по специальности в тылу, особенно если у раненого ценная квалификация. Это относится к раненым, состояние здоровья которых делает маловероятным их немедленное возвращение на фронт. Третья мыслимая цель – помочь раненому в рамках госпиталя овладеть такими трудовыми навыками, которые облегчили бы ему возможность по выходе из госпиталя дообучиться и обрести новую профессию. Четвертая цель – предупредить нежелательные последствия ранения, не дать закрепиться дефекту. Особенно важно иметь в виду предупреждение контрактур, борьба с которыми тем тяжелее, чем больше они запущены.

Из всех перечисленных задач выделяется одна, имеющая решающее значение. Это задача восстановления двигательных функций конечностей. Она продиктована статистикой травм современной войны, и от ее решения зависит эффективность работы госпиталей в быстрейшем восстановлении боеспособности и трудоспособности раненых.

В каждом госпитале, независимо от его профиля (иногда в соответствии с его профилем), имеется значительный процент раненых, страдающих дефектами верхних и нижних конечностей на почве поражения периферических нервов или костно-мышечно-суставного аппарата. Раненые с дефектами конечностей составляют весьма заметный процент от общего числа ранений, а внутри этой группы – значительное количество раненых с дефектами движений правой или левой руки.

Известно, какую роль играют двигательные функции и органы движений в боевой и трудовой деятельности человека.

Все работы ручного труда ремесленного типа или ручного механизированного труда, огромное множество работ в механизированных профессиях, все виды так называемого физического труда в промышленности и сельском хозяйстве, водительские профессии, профессии связи, наконец, основные профессии средней и высшей квалификации в важнейших отраслях промышленности, – все они в качестве обязательного условия предполагают ту или иную форму активности верхних конечностей. Рука человека, особенно правая рука, играет доминирующую роль в большинстве современных профессий. Даже счетно-канцелярские профессии, профессии интеллектуального труда, профессии искусства и т. д. предъявляют свои определенные требования к двигательной функции руки. Вывести из строя руки – значит лишить человека очень и очень многого. Восстановить движения руки, – значит возвратить фронту бойца, тылу – квалифицированного работника, самому раненому – полноценную трудовую жизнь, а государству – то, в чем оно остро нуждается, – нужные для победы над фашистами кадры.

Вот почему наши усилия должны быть направлены в первую очередь на восстановление двигательных функций, особенно функций руки. Здесь-то и выступает на сцену самая существенная форма восстановительной трудовой терапии.

Каковы специфические ее особенности?

Характерной особенностью этой формы трудовой терапии является ее направленность на восстановление совершенно определенных функций, выпавших или ослабленных вследствие той или иной локализации ранения. Мы вправе поэтому назвать эту форму трудовой терапии локально-восстановительной формой. Поскольку речь идет в основном о восстановлении двигательных функций, можно рассматривать эту трудовую терапию как вид двигательной терапии (иногда обозначаемой термином «мототерапия» или «кинезотерапия»). Локально-восстановительный характер трудовой двигательной терапии нисколько не снимает и не снижает ее общелечебного и общевосстановительного значения.

Другой характерной особенностью описываемой формы трудовой терапии является дифференцированный подбор трудовых заданий сообразно дифференциации двигательных нарушений, столь же многообразных, сколь многообразны ранения конечностей, – по тяжести, по выпадениям или ограничениям функций, по вторично возникающим патологическим симптомам, по последствиям.

В практике госпитальной работы эта форма трудовой терапии до сих пор не нашла еще достаточно широкого и заслуженного применения, несмотря на принципиальное признание ее огромного значения в деле восстановления боеспособности и трудоспособности. Едва ли нужно приводить особые аргументы в доказательство актуальности и ценности этого метода. Достаточно заинтересоваться статистикой и попытаться отдать себе отчет в преобладающем характере и типе ранений в нынешнюю Отечественную войну, чтобы ясно стало, насколько необходимо перенести сейчас центр тяжести на организацию и внедрение в систему госпитальных мероприятий всех терапевтических средств, обладающих наиболее выраженными локально-восстановительными тенденциями.

Восстановительная трудовая терапия, прекрасно сочетающая в себе общетонизирующее воздействие на организм в целом со специфическим воздействием на двигательную сферу, является одним из таких мощных терапевтических средств. Широкое внедрение ее в работу наших госпиталей продиктовано самыми насущными потребностями военного и, как это станет понятным из дальнейшего, послевоенного периода.

Эту форму трудовой терапии мы будем в дальнейшем называть дифференциально-восстановительной формой, так как содержание подбираемых для каждого раненого трудовых заданий дифференцируется в зависимости от характера дефекта, от функций, подлежащих восстановлению.

Основным средством для восстановления двигательных функций в системе дифференциально-восстановительной трудовой терапии являются, как мы увидим, трудовые движения в их естественной форме и в тех сочетаниях, какие присущи целенаправленной и осмысленной трудовой деятельности человека. В этом смысле трудовые движения являются высшей формой двигательных проявлений вообще.

Но вместе с тем эти сложные по своей природе движения не свободны от воздействия на них более простых и более древних механизмов, управляющих двигательным аппаратом. Трудовые движения, как и всякие движения, подчиняются определенным анатомическим и физиологическим законам, от которых зависит своеобразие наших двигательных проявлений, мера доступных нам двигательных возможностей, а также границы расширения этих возможностей под влиянием факторов развития и упражнения. В силу сложной природы трудовых движений умелое их использование в качестве восстановительного средства предполагает знание своеобразия специфических особенностей трудовых движений как высшей формы движений, а также общих свойств трудовых движений, роднящих их с любыми более простыми движениями.

В своем филогенетическом развитии двигательный аппарат человека претерпел ряд изменений. Сложившаяся конструкция двигательного аппарата состоит из отделов, имеющих неодинаковый филогенетический возраст. В процессе развития изменились иерархические соотношения между отдельными звеньями сложного аппарата по управлению движениями. Возросла роль высших инстанций центральной нервной системы. Произошла перестройка связей между управляющими и подчиненными инстанциями. И в то же время исполнительная часть двигательного аппарата – при всех изменениях, которые она претерпела с того времени, как человек приобрел выпрямленную походку, стал пользоваться орудиями труда, с их помощью изготовлять средства производства и научился производительнее добывать и перерабатывать предметы потребления, – сохранила в наибольшей степени свои изначальные анатомо-физиологические особенности, свою биологическую природу.

Квалифицированная методическая работа в области восстановительной трудовой терапии требует прежде всего знания этих общих анатомо-физиологических основ движений. Сюда входит не только анатомическое устройство двигательного аппарата человека и не только нервно-мышечная физиология, как она представлена в учебниках физиологии, но и биомеханика живого движения, и психофизиология трудовых движений и трудовой деятельности в целом. Кроме того, учение о движениях человека, составляющее теоретический фундамент восстановительной трудовой терапии, должно включать в себя специальную главу, посвященную патологии движений. В ней должны быть описаны наиболее типичные формы двигательных расстройств, возникающие на почве травм военного времени. Все разделы науки о движениях должны быть изложены в разрезе функциональном. Только при этом условии возможно перекинуть мост от теоретических представлений о природе двигательных функций к практике их восстановления.

В настоящей книге нет возможности, да и едва ли это уместно, представить даже в самых общих чертах основные сведения о движениях человека. Мы считаем, однако, необходимым изложить в следующей главе некоторые самые существенные факты, имеющие непосредственное отношение к нашей теме. Эта глава должна рассматриваться как пропедевтика к дальнейшему изложению. Необходимо помнить, что в этой пропедевтической части есть существенный пробел, обусловленный отсутствием сколько-нибудь систематизированных и обобщенных научных данных о механизмах восстановления движений. Этот самый актуальный для нас вопрос мы принуждены поэтому осветить крайне скупо.