Читать книгу Психиатрия - Виталий Анатольевич Жмуров - Страница 14

Нейрофизиология боли представляются следующим образом. Боль – вид или модальность чувствительности, включающий, помимо сенсорного, аффективный компонент страдания. Служит, по мнению ряда исследователей, важным источником информации об угрожающих изменениях тканей организма (парадоксальным исключением из этого правила является мозг, в котором нет болевых рецепторов). Боль – это как бы органическая депрессия. О целесообразности боли существуют разные мнения, включая полное отрицание биологического значения болевой чувствительности. По П. К. Анохину и И. В. Орлову (1976) считается: «Боль – интегративная функция организма, которая мобилизует самые разные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции». Пациенты с приступами тригеминальной невралгии едва ли согласятся с такой дефиницией боли: боль не соответствует её опасности. Не согласятся с этим и больные с опухолями, она долгое время протекает без боли.

Самым первым звеном системы перцепции боли является раздражение болевых рецепторов – ноницепторов, свободных нервных окончаний афферентных волокон. Различают 3 типа рецепторов боли:

1) мономодальные А-бета-ноницепторы, реагирующие на высокоинтенсивную механическую и иногда термическую стимуляцию кожи. Анатомически представлены древовидными нервными окончаниями миелинизированных А-бета-волокна, проводящих раздражение со скоростью 6-30 м/сек. Эти рецепторы располагаются преимущественно в коже, а также в суставах. Трансмиттер А-бета-волокон остаётся неизвестным;

2) полимодальные С-ноницепторы, реагируюшие на механические, тепловые и химические стимулы. Представлены плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Их немиелинизированные афферентные С-волокна проводят раздражение со скоростью 0,5–2 м/сек. С-волокна распределяются во всех тканях, исключая ЦНС, они присутствуют и в периферических нервах (nervi nervorum).

Рецепторы кожи связаны как с миелиновыми А-бета-волокнами, так и с немиелинизированными С-волокнами. Глубокие ткани, внутренние ткани иннервируются, в основном, наиболее медленно проводящими немиелиновыми С-волокнами. Трансмиттеры С-волокон – субстанция Р, КГСП и ВИП (см. следующий пункт);

3) «спящие» ноницепторы, активизирующиеся только при воспалении. Это также полимодальные С-ноницепторы, связанные с афферентными С-волокнами. Волокна от спящих ноницепторов содержат т. н. сенсорные нейротрансмиттеры: субстанцию Р (англ. pain – боль) и кальцитонингенсвязанный пептид (КГСП), а волокна из внутренних органов – вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).

Нервные импульсы от ноницепторов по периферическим отросткам через узел заднего корешка (УЗК) попадают в спинной мозг. Отдельные нейроны УЗК иннервируют специфические типы рецепторов – мышечные веретена, кожные ноницепторы и рецепторы растяжения капсулы висцеральных органов.

Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Затем ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в нейроны передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть имульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.

Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спинно-таламическим, спинно-ретикулярному, спинно-покрышечному и спинномезенцефалическому пути. Выделяют латеральный спинно-таламический и передний спинно-таламический пути.

Первый путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается он в вентролатеральных ядрах таламуса, а после этого импульсы приходят в соматосенсорную кору (раздражение корковых нейронов проявляется корковыми теменными болями).

Спинно-ретикулярный и иные пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и внутрипластинчатые таламические ядра, а далее связываясь с лимбической структурой (вероятно, из за этого возникает субъективное ощущение страдания от боли).

Все упомянутые пути болевой афферентации группируются в две мультисинаптические проприоспинальные восходящие системы: латеральную, включающую а) латеральный спинно-таламический, заднестолбовой, спиноцервикальный пути, и б) медиальный, состоящий из переднего спинно-таламического, спинно-ретикулярного и спинно-покрышечного путей.

Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с чёткой её локализацией, оценкой характера и длительности боли, к которой возможно привыкание при повторении болевой импульсации («быстрая» или «острая» боль»). Медиальная система проводит болевые импульсы с гораздо меньшей скоростью, но при этом возникает широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационно-аффективным и вегетативно-гуморальным сопровождением боли, которая при повторении болевой импульсации только усиливается («медленная» или «хроническая» боль»).

Что касается формирования болевых ощущений как фактов сознания, то по этому поводу достоверно известно только то, что основную роль в этом играет кора больных полушарий, в которой формируется сознание, личность и интеллект.

Нисходящий цереброспинальный контроль лежит в основе антиноцицептивной системы, образованной структурами большого мозга, диэнцефальной системы, околожелудочковым и околоводопроводным серым веществом (богатым энкефалиновыми и опиатными рецепторами), а также некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главные из которых – ядра срединного шва, где основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этих ядер направляются вниз по заднему и боковому канатикам спинного мозга и заканчиваются в нейронах поверхностных слоёв заднего рога. Некоторая их часть, как и основная часть аксонов из ретикулярной формации, является норадренергическими. Участие серотонина и норадреналина в формировании антиноцицептивной системы, как полагают, объясняет ослабление боли под влиянием трициклических антидепрессантов, подавляющих обратный захват в серотонинергических и норадренергических синапсах и тем самым усиливающих нисходящее тормозное влияние на нейроны заднего рога спинного мозга.

Важнейшее значение в активности антиноцицептивной системы играют опиаты и опиатные рецепторы, которые представлены на разных уровнях ЦНС. Высокая плотность опиатных рецепторов обнаружена в задних рогах спинного мозга, в среднем мозге, таламусе, в лимбических структурах переднего мозга. Эндогенные опиатные пептиды (энкефалин, эндорфин, динорфин), как и проникающие в спинной мозг извне, взаимодействуют с опиатными рецепторами всякий раз, когда возникают надпороговые болевые стимулы и подавляют их (как, в частности, это происходит при интрадуральном и эпидуральном введении опиатов).

Алгогенными химическими агентами, возбуждающими рецепторы боли, являются серотонин, гистамин, простогландины и другие метаболиты арахидоновой кислоты, ионы калия и водорода, высвобождающиеся при повреждении тканей; кинины, циркулирующие в плазме, и субстанция Р, находящаяся в окончаниях чувствительных волокон, проводящих боль. В клетках УЗК обнаружены субстанция Р, ангиотензин 2, соматостатин, моноамины, динорфин. Возбуждение нейронов задних рогов, отдающих аксоны в медиальный спинно-таламический путь, осуществляется рядом нейропептидов, таких, как субстанция Р, глутамат, нейрокинин, кальцитонингенсвязанный пептид (КГСП), соматостатин, вазоактивный интестинальный пептид.

Тканевое повреждение генерирует синтез метаболитов арахидоновой кислоты, расщепление предшественников брадикинина и высвобождение из С-волокон пептидов (КГСП, субстанция Р). Согласованный эффект этих высвобождаемых медиаторов лежит в основе признаков воспаления, которое, в свою очередь, способствует увеличению концентраци серотонина, ионов калия и водорода, ещё более повышающих чувствительность периферических окончаний и тем самым вызывающих вазодилатацию и плазменное пропитывание. Клинически это выражается болью и припухлостью.

Для передачи острой и хронической боли крайне важны глутамат (с 4-мя его рецепторами, в том числе АМПА-рецепторами, НМДА-рецепторами и др.) и аспартат. Болевые и неболевые афферентные воздействия первично активируют АМПА-рецепторы. После повреждающей стимуляции вместе с глутатматом может высвобождаться также субстанция Р (одна или с другими тахикининами). Эти нейропептиды в комбинации с активацией АМПА-рецепторов вызывают долговременную постсинаптическую деполяризацию, которая влияет на перемещение ионов магния (в норме блокирующих НМДА-рецепторы) и открытие их каналов, отчего происходит внутриклеточное вхождение ионов кальция, а это способствует центральной гипералгезии. В ситуации хронизации болевого состояния нейрохимические процессы в клетках (ионное равновесие, мембранный потенциал) также приобретают устойчивость, а дисметаболические процессы влияют на экспрессию генов раннего реагирования. Последние, в свою очередь активируют гены позднего реагирования, благодаря чему происходящие события «запоминаются».

Увеличение внутриклеточной концентрации кальция сопровождается его связыванием с кальмодулином, активизацией синтеза оксида азота и последующим его высвобождением. Оксид азота – газ, который относят к нейротрансмиттерам, ответственным за расширение сосудов. Он является также связующим звеном нейротрансмиссии в ЦНС, важной для перцепции боли (гипералгезии), содействует сенсорной трансмиссии в периферических нервах (за счёт его способности к высвобождению КГСП из периваскулярных нервных окончания) и, таким образом, участвует в нейрогенных воспалительных реакциях.

Другой класс рецепторов, влияющих на передачу боли на клеточном уровне – рецепторы тирозинкиназы. Они активируются пептидами типа фактора роста нервов. Это фактор транспортируется в тело нейрона, где он изменяет генную транскрипцию в ядре. В результате в первичных афферентных ноцицептивных нейронах увеличивается синтез субстанции Р и КГСП. В экспериментах введение фактора роста также может вести к гипералгезии за счёт увеличения чувствительности ноницепторов.

Главным фактором боли, с точки зрения психологии, является процесс превращения болевых рецепторов в восприятие боли. Механизм этого не раскрыт, как и других процессов восприятия боли, а отсюда и разные точки зрения на проблемы боли. Если боль не порождает чувства ответственности за происходящее, а является сугубо субъективным феноменом, то никакого смысла в боли нет.

Общие принципы лечения боли (T.Cramond, M.J. Eadie, 1992):

1. устранение источника боли и восстановление повреждённых тканей;

2. воздействие на периферические компоненты боли, как соматические (устранение воспаления, отёка и др.), так и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; особенно эффективны препараты, влияющие на синтез простогландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства), а также препараты, обеспечивающие снижение концентрации субстанции Р в окончаниях проводящих боль нервов (препараты стручкового перца для наружного употребления – капсаицин, капсин и др.);

3. торможение проведения боли по периферическим нервам и в узлах задних корешках: введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглионарная симпатэктомия;

4. воздействие на процессы в задних рогах. Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию субстанции Р в задних рогах, используют:

– введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;

– электростимуляцию и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рода путём активации энкефалинергических нейронов;

– применение препаратов, воздействующих на ГАМК-ергические структуры (баклофен, сирдалуд, габапентин);

– применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервные импульсы по чувствительным нервам и и обладающих агонистическим действием на ГАМК-ергические реценпторы задних рогов и клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях;

– применение препаратов агонистов альфа₂-рецепторов – клофелина и др.;

– использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозные пути, воздействующие на интернейроны заднего рога;

5. хирургическое стереотаксическое разрушение соответствующих восходящих путей и ядер таламуса, а также электрическая стимуляция задних столбов и различных церебральных структур через хронически вживлённые электроды;

6. воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов;

7. устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства, симпатэктомия).