Читать книгу Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть II. Боль и факторы перехода острой боли в хроническую - Виталий Давидов - Страница 4

Ноцицепторы – общее название для различных чувствительных нервных клеток, в группу которых также входят и нейроны, реагирующие на «неболевые» стимулы.

Их разделяют на типы, согласно их специализации:

– узкоспециализированные, реагируют только на один стимул: холод, тепло, механическое повреждение, химический стимул;

– полимодальные, реагируют одновременно на несколько стимулов (тип НРС);

– эргорецепторы и метаборецепторы – отслеживают физиологическое состояние ткани (метаболический статус) и реагируют на мышечное сокращение и расслабление. Функции ноцицепторов: отслеживают уровень локального метаболизма (кислотность pH, гипоксию, гипогликемию, гипоосмолярность, лактат) в мышцах и регулируют гомеостаз во время мышечной работы: реагируют на повреждение клеток (калий, АТФ, глутамат), проникновение чужеродных возбудителей (гистамин, протеиназы), активизацию тучных клеток (серотонин, брадикинин, эйкозаноиды), иммунную и гормональную активность (цитокины, соматостатин);

Относятся к группам:

– механорецепторы с низким порогом активации;

– «молчащие ноцицепторы», срабатывают только при сильном повреждении при наличии воспаления. 15% от всей популяции ноцицепторов.

Один и тот же тип ноцицепторов может отличаться порогом активации и силой ответа на раздражение.

Часть ноцицепторов относят к экстероцепторам, рецепторам находящимся в кожных покровах, часть относят к интероцепторам, информирующих ЦНС о состоянии внутренней среды. Сигналы с интероцепторов формируют гомеостатическое чувство организма.

Сначала о эргорецепторах и гомеостазе.

Гомеостаз, гомеостазис (в физиологии) – относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций организма человека, животных и растений. Также – саморегуляция, способность открытой системы сохранять постоянство своего внутреннего состояния посредством скоординированных реакций, направленных на поддержание динамического равновесия. Стремление системы воспроизводить себя, восстанавливать утраченное равновесие, преодолевать сопротивление внешней среды.

Чтобы гомеостаз стал более понятным, обратимся к определению, предложенным Н. Винером в 1950-х гг. и используемым в кибернентике. Данное понятие универсальное и применяется к функционированию сложных саморегулирующихся систем.

По Винеру, гомеостатический алгоритм определяет базовые параметры системы, значительные изменения которых нарушают или разрушают её нормальное функционирование и развитие; фиксирует пределы допустимого изменения установленных параметров под влиянием как внешней, так и внутренней среды; выявляет совокупность механизмов, начинающих проявлять себя при критическом изменении базовых параметров системы. Гомеостатическое взаимодействие открытой системы с окружающим миром обусловливает её адаптивность двоякого рода: приспособление системы к внешнему миру путём определённых внутренних изменений и активное воздействие системного объекта на среду, т.е. «приспособление» среды к своим «потребностям» путём извлечения и усвоения необходимых ресурсов. Ключевую роль для гомеостатических процессов играет не просто обратная связь, а отрицательная обратная связь, обеспечивающая (в определённых пределах) возвращение к равновесию в ответ на возмущающие воздействия.

В современном представлении боль рассматривается не только как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения», но и как «гомеостатическая эмоция», то есть, болевая реакция ЦНС на критический сдвиг в параметрах гомеостаза.

Такой тип ноцицепторов как «эргоцецепторы» и «метаборецепторы» позволяет ЦНС контролировать и отслеживать изменение параметров в «виртуальной физиологической модели человека».

Постоянный сигнал с механорецепторов с низким порогом активации используется ЦНС для контроля над целостностью «двигательной виртуальной модели человека».

Данная модель или нейронный образ используется для сличения/сверки «идеальных» параметров в системах внешних и внутренних координат с постоянно обновляемыми параметрами, поступающими в ЦНС при выполнении различных движений, также с целью программирования будущих движений и отслеживания изменений с целью внесения необходимых коррекций. По сути, сигнал с данного типа нервных клеток позволяет ЦНС «видеть» весь организм в разных ракурсах в четырехмерном измерении.

Соответственно, ЦНС отслеживает и контролирует критические «деформации» отдельных участков/регионов организма, принимая решение о заблаговременном внесении изменений в моторные программы или прекращении определенных действий. Другими словами, на основе оценки деформаций ЦНС прогнозирует будущее и формирует упреждающие защитные программы действий.

Сигналы со всех типов ноцицепторов обрабатываются бессознательно и постоянно. Решение о придании значимости входящим сигналам, структуры, составляющие нейроматрикс, принимают «коллегиально». Т.е. единого центра, отвечающего за боль нет. Есть отдельные специализированные зоны коры, принимающие разный тип сигналов, но «болевой вес/вклад» данных зон всегда изменяется согласно текущей обстановки и двигательной задачи. Все входящие сигналы с периферии обрабатываются одновременно, «уточняя» друг друга и, по сути, являясь друг к другу условным сигналом. Если ЦНС ноцицептивные сигналы проинтерпретировала и «озвучила» как боль, то это означает, что организм подвергается угрозе и боль является сигналом к действию. Боль – это не чувство, как мы привыкли ее понимать. Боль – это сигнал тревоги и команда к действию по устранению угрозы повреждения/разрушения организма. Наличие внешнего или внутреннего стимула не обязательно. Нейроматрикс на основе накопленного опыта и самообучения может самостоятельно принять решение о сигнале «Боль». Память позволяет предотвращать и обходить травмирующие события и не «наступать на одни и те же грабли» дважды. Проблема в том, что мозг настолько самообучаем, что он может принимать решения вопреки воле своего «хозяина» и прибегать к чрезмерному охранительному поведению.

Я сделаю отступление и объясню данный вопрос более подробно.

Стоит вернуться к классификации боли и прикинуть, какую боль, а главное КАК собираются лечить и лечат наши терапевты и семейные врачи? С ноцицептивной все понятно. Основная причина – это воспаление ткани и периферическая синситизация, вызванная провоспалительными веществами. Назначение НПВП.

С нейропатической тоже все более-менее ясно (НПВП плюс бензодиазепины, антиконвульсанты, гапабентины и др. адъюванты).

А как терапевты собираются лечить ноципластическую боль, вызванную пластическими изменениями в структурах, ответственных за генерацию боли?

Ведь данный тип боли не связан с фактическим повреждением ткани, а является упреждающим типом боли в ответ на потенциальную угрозу повреждения ткани или вызванную патологическим самозапускающимся очагом (генератором) в ЦНС – болевым «триггером».

Как вообще терапевт будет отличать боль при фактическом повреждении ткани от боли при ирритации (раздражении) ткани, вызывающей соответствующую «упреждающую» болевую реакцию?

Врач, который лечит ноципластическую боль как ноцицептивную или нейропатическую, действует не в интересах пациента. Он действует в интересах фармакологических компаний. Пациент, который не выполняет лечебного режима также рискует перейти в категорию хронических с трудно поддающимся лечению течением заболевания. И тут ему уже мало кто сможет помочь.

С ноципластической болью не все так просто и не все так однозначно. Пластические изменения в мозге могут быть как положительными (компенсация), так и патологическими.

На данный момент существует четыре советских концепции, которые вносят некоторую ясность в понимание механизмов формирования ноципластической боли. Изложу их тезисно, чтобы читатель имел общее представление о механизмах и процессах, вносящих свой вклад в развитие патологии.