Читать книгу Общая психопатология. Том 1 - Евгений Васильевич Черносвитов - Страница 9

Кречмер Эрнст (или Эрнест) (Kretschmer E.) – немецкий психиатр и психолог, профессор Тюбингенского университета. Широко известен своей классификацией характеров («Строение тела и характер» (Korperbau und Character), 1921), а также исследованиями в области медицинской психологии и психотерапии.

На последующее развитие Кречмера, как ученого, занятия у Крепелина оказали влияние по крайней мере в трех отношениях. Во-первых, от своего мюнхенского профессора, который вошел в историю психологии тем, что соединил экспериментальную психологию вундовской школы с материалом психиатрической клиники, ученик усвоил тесную связь психиатрической и психологической проблематики. Во-вторых, от Крепелина Кречмер почерпнул идею определяющей связи душевных болезней с конституциональными особенностями человека. В-третьих, важнейшее открытие Крепелина, разделившего эндогенные психозы по их исходу и, в частности, выделившего особенности маниакально-депрессивного психоза, отразилось и в классификациях Кречмера, и в том факте его биографии, что докторская диссертация Кречмера, которую он подготовил под руководством Крепелина, была посвящена проблематике маниакально-депрессивного психоза (защита состоялась в 1914 году).

Вышедшая в 1921 году «Строение тела и характер» стала событием в мировой психологии, была переведена на многие языки и вошла в своего рода обязательный круг чтения для психологов и психиатров (за 1921 – 1961 гг. она только в Германии выдержала 24 издания). К тому же периоду относится и написание «Медицинской психологии» (Medizinische Psychologie).

На основании множества вычислений соотношения частей тела, Кречмер выделил основные типы строения тела: четко выраженные – пикнический, лептосомный, (или астенический), атлетический, и менее определенный – диспластический. Различие между болезнью и здоровьем, по Кречмеру, лишь количественное: любому типу темперамента свойственны психотический, психопатический и здоровый варианты психического склада. Каждому из основных психических (психотических) заболеваний соответствует определенная форма психопатии (циклоидная, шизоидная), а также определенный характер (точнее, темперамент) здорового человека (циклотимический, шизотимический). Наиболее предрасположены к психическим заболеваниям пикник и психосоматик. Циклотимический характер, при чрезмерной выраженности может доходить, через уже анормальную циклоидную вариацию характера, до маниакально-депрессивного психоза. При шизотимической форме темперамента, в случае отклонения от нормы, возникает шизоидия, которая трансформируется, при форсировании болезненных признаков, в шизофрению. В дальнейшем Кречмер выделил семь темпераментов, соотнесенных с тремя основными группами:

1. Циклотимический, на основе пикнического телосложения (а: гипоманический, б: синтонный, в: флегматичный);

2. Шизотимический, на основе лептомсомной конституции (а: гиперестетический, б: собственно шизотимический, в: анестетический);

3. Вязкий темперамент (viskose Temperament), на основе атлетического телосложения, как особый вид темперамента, характеризующийся вязкостью, трудностью переключения и склонностью к аффективным вспышкам, наиболее предрасположенный к эпилептическим заболеваниям.

По мнению Кречмера, лица, которым свойственен первый тип конституционного телосложения, склонны к маниакально-депрессивному психозу, относящиеся ко второму и третьему типам подвержены шизофрении. Гипотеза Кречмера не получила подтверждения, однако поставленная им проблема связи между соматическим строением и психическим складом личности дала толчок новым исследованиям.

Основной зоной научных интересов Э. Кречмера являлась проблематика, связанная с взаимоотношениями между физическими характеристиками человека и спецификой протекания психиатрических расстройств, а затем и его психологическими особенностями в целом.

Несмотря на то что представления о существовании закономерных соотношений между тем, что в начале XX в. называлось физической конституцией человека (о современном понимании этого термина речь пойдет ниже), и его психическими характеристиками были сформулированы еще в античные времена, можно утверждать, что исследования Э. Кречмера буквально возродили интерес ученых к этой проблематике и дали мощный импульс ее естественнонаучной разработке.

К началу нашего столетия в изучении вопроса о взаимоотношениях физического и психического сложилась достаточно критическая ситуация: с одной стороны, общепризнанным считалось детерминистское по своей сути

Интерес к проблеме соотношения телосложения и склада личности проявляли ученые практически всех европейских стран и их североамериканские коллеги. К тому моменту, когда Э. Кречмер приступил к исследованию, составившему основу книги «Строение тела и характер», было опубликовано немало работ по этой теме как теоретического, так и прикладного плана. Так, еще в 1853 г. Генле (Неп-le) показал соответствие тонусов мускульной и нервной систем и высказал мысль о существовании предрасположенности, в зависимости от тонуса, к тому или иному протеканию болезни.

Именно в «Строении тела и характере» мы впервые находим аргументированную смену традиционной дихотомии «мозг-душа» на новую для большинства психиатров-практиков того времени – «тело-душа».

Кречмер обогатил общую психопатологию за счет психосоматических и соматопсихических феноменов. Впервые, в духовность ворвалась сома. Правда, еще Гегель в «Феноменологии духа» писал и об ипохондрии и о сердце как вместилище всех телесных ощущений, как о духовном органе.

Кречмер негативно относя к «Общей психопатологии» Ясперса, обвинив последнего в дуализме.

Остается только недоумевать, как такой эрудированный человек и врач с большой клинической практикой мог, так по школьному, быть под влиянием Гиппократа, и написать две книжки по медицинской психологии, абсолютно негодных для врачебной и около врачебной практики! Никому не позволительно из врачей отступать от симптоматического и синдромологического подхода к больному. Вот пример, весьма подробно описанный случай из клинической практики авторов.

«Роль синдромогенеза и синдромокинеза в дифференциальной диагностике)

А. А., 1970 года рождения; родилась, прописана и проживает в Москве. Знаем, наблюдаем и оказываем врачебную и психологическую помощь А. А.с 1985 года по настоящее время. Anamnesis vitae et morbi:

А.А. родилась в семье служащих. Психопатологическая отягощенность со стороны матери – бабушка страдала эпилепсией, редкие развернутые припадки, с изменением характера, без выраженных интеллектуальных изменений. Во время ВОВ была председателем двух колхозов. Считалась жесткой, даже жестокой в отношении подчиненных, чрезвычайно набожной и совестливой. Умерла в 90 лет. Всю жизнь прожила одна. Психотропные препараты не принимала, на учете в ПНД не состояла. Со стороны отца – психопатологическая отягощенность не выявляется. Бабушка со стороны отца страдала гипертонической болезнью, умерла в 89 лет. Дедушки погибли в первые дни ВОВ. Оба были пограничники.

Мама А. А. врач. Активно занималась спортом: мотогонками, плаванием, гимнастикой. Наша пациентка родилась, когда маме было 25 лет. Беременность и роды протекали без осложнений. Родилась в срок, является однояйцовым близнецом. В 30 лет мама А.А. получила тяжелую черепно-мозговую травму в ДТП (управляла мотоциклом): сотрясение и ушиб головного мозга, перелом тазовой кости и бедра. По выздоровлению от травм начала алкоголизироваться. Перенесла «белую горячку», появились эпилептиформные припадки. Брак распался. А.А. с сестрой воспитывались отцом. Мама начала вести асоциальный образ жизни, несколько раз госпитализировалась в психиатрические больницы, находилась на учете в ПНД №… В 1987 – 1988 годах была мной, Евгением Васильевичем Черносвитовым, госпитализирована в психиатрическую больницу №15, в клиническое отделение кафедры психиатрии Московского медицинского стоматологического института им. Семашко. В больнице наблюдалась заведующим кафедрой психиатрии профессором Валентином Федоровичем Матвеевым. Был выставлен диагноз: «травматическая энцефалопатия, вторичный алкоголизм, судорожный синдром, психопатизация личности – полная утрата трудоспособности. Маме нашей пациентки А.А. была определена 2 группа инвалидности. По выписки из больницы, продолжала находиться под динамическим наблюдением психиатра ПНД…. Тем не менее, назначенное лекарство не принимала, продолжала алкоголизироваться и вести асоциальную жизнь. Дееспособность сохранялась. В 90-ые годы продала квартиру и уехала из Москвы. Связь с ней была потеряна.

Отец нашей пациентки А.А. – полковник МВД СССР, заслуженный работник МВД, комиссовался по возрасту. Страдал сердечно-сосудистым заболеванием. Неоднократно лечился в ЦГ (ГГ) МВД СССР (России).Продолжал работать, будучи на пенсии, вплоть до смерти. В 1996 году была определена вторая группа инвалидности по сердечно-сосудистому заболеванию (рабочая). Умер в августе 2013 года от острой сердечно-сосудистой недостаточности, в возрасте 78 лет. Всю свою жизнь поддерживал семейные отношения с дочерьми, был к ним эмоционально привязан. Наша пациентка А.А. почти тридцать лет находилась на его иждивении.

В детстве А.А. часто болела простудными заболеваниями, вплоть до совершеннолетия каждое лето проводила в оздоровительных лагерях МВД в Ялте. В школе училась ровно, на «4». Окончила школу в срок, без троек. Также, как отец и мать, активно занималась спортом: плаванием, самбо, и верховой ездой. Участвовала в соревнованиях, имеет призы. В 16 лет, во время соревнований по конному спорту, упала с лошади, потеряла сознание. Лошадь наступила на правую половину грудной клетки копытом. А.А. была госпитализирована в институт Склифосовского с диагнозом: сотрясение головного мозга, вдавленный осколочный перелом 8 и 9 ребер справа, нарастающий гемоторакс. В отделении реанимации наступила клиническая смерть, которая продолжалась 5 минут. После лечения А.А. находилась под наблюдением во 2 поликлинике МВД СССР. Через месяц после травмы начались эпилептиформные припадки. Вначале во сне. Просыпалась с прикушенным до крови языком. Потом появились развернутые эпилептиформные припадки с судорогами, прикусом языка, потерей сознания, мочеиспусканием. Находилась на обследовании и лечении в неврологическом отделении ЦГ МВД СССР, где была впервые мной, Евгением Васильевичем Черносвитовым, проконсультирована, совместно с профессором Валентином Федоровичем Матвеевым, который наблюдал ранее мать А. А. Был выставлен диагноз: «органическое заболевание мозга травматического генезиса после сочетанной травмы, повлекшей клиническую смерть». Назначено лечение: финлепсин сначала по 200 мг. В сутки, но так как эпилептиформные приступы продолжались и ночные прикусы языка, доза был увеличена до 400—600 мг. В сутки. Вместе с финлепсином А.А. стала постоянно принимать феназепам – 2 мг. в сутки, радедорм – 05 – 1 мг на ночь. А также – циннаризин 50 мг. в сутки. Через год после полученных травм и эпилептиформных припадков, присоединились приступы расстройства дыхания с астматическим компонентом. Была проконсультирована в пульмонологическом отделении ЦГ МВД СССР, где было назначено лечение: эуфелин, теофедрин, эглонил. Приступы были квалифицированы, как «функциональное расстройство дыхания у больной, страдающей органическим заболеванием мозга травматического генезиса и эмоционально лабильностью». Выше назначенное лечение А.А. принимает под нашим наблюдением в течение 30-ти неполных лет.

В 2008 году А.А. перенесла операцию по поводу саркоматоза лимфатических узлов правой подмышечной области. Оперирована в Центральной поликлинике МВД России, начальником хирургического отделения полковником Юдиным Александром Ивановичем.

Объективно: у А.А. удалены 8 и 9 ребра справа. На языке – множественные следы от прикусов во время приступов.

За это время А.А. окончила частные курсы у члена Союза художников СССР Кетова Алексея Ивановича. В 1990 году поступила в Московский Архитектурный институт. Училась на «4». Курсовые работы сдавала в срок. Но дипломную работу не защитила по причине конфликта с преподавателем, а потом и с деканом факультета, считая «что они не правы, исправляя ее чертежи». Категорически отказалась исправлять дипломную работу и окончила институт без диплома. Работала на всех раскопках Москвы, в качестве архитектора-археолога, сдавая безупречные чертежи раскопов, которые хранятся в музее археологии Москвы. Рисует, являясь свободным художником. Картины выставляет в различных частных салонах. Диапазон рисунков широк: пейзажи, натюрморты, анималистические работы, портреты, иллюстрации к книгам, учебникам, и обложкам DVD.

Но, очень скоро после травмы, через 3—4 года, стали нарастать явления: 1) неспособность к упорядоченной трудовой деятельности, в том числе и к творчеству; 2) неуживчивость, конфликтность, в том числе с родными – отцом, сестрой; 3) абсолютная неспособность реализовать свои работы где-либо (так, имея «подруг» с частными художественными салонами, она не выставляется; отговорка одна – «лень» или – «не хочется». Не принимает условия, требуемые, например, для выставок работ и их продаж. Постепенно у А.А. пропал интерес и к конному спорту.

Находясь на полном содержании отца (который категорически был против в течение всей жизни госпитализации А.А. даже в отделение неврозов. А. А. эпизодически работала продавцом и дизайнером в различных открывающихся магазинах. Работала в этих магазинах Москвы и Санкт-Петербурга непродолжительное время, с постоянными конфликтами с хозяевами магазинов, (ее «держали» исключительно с благодарностью за талантливое оформления магазинов). Увольнялась после «бурных конфликтов» с хозяевами магазинов, которые всегда улаживала ее сестра – однояйцовый близнец. А.А. подрабатывала, выгуливая собак.

Замужем не была, несмотря на то, что 3 раза ее «сватали», и предлагали брак по любви. Десять лет назад собиралась уехать в умирающую деревню (в дом к бабушке по линии матери) и жить постоянно там в одиночестве. Вступала в кратковременные половые связи с мужчинами.

В это же время стали наблюдаться приступы резкого снижения настроения с дисфорическим оттенком, которые купировались инъекциями эглонила до 400 мг. 2 раза в сутки. Стали очевидны явления деформации личности, эмоционального уплощения и огрубления, а также сужения круга интеллектуальных интересов (отказалась изучать иностранные языки, несмотря на то, что неоднократно была заграницей с сестрой), перестала читать книги по искусству и художественную литературу и т. д. Последние годы фактически отношение с отцом, на иждивение которого находилась, с сестрой (несколько раз выгоняла ее из своей квартиры ночью, устраивая скандалы. Легко переходит в разговорах к оскорблениям, угрозам и т. д. Лишена полностью чувства страха и опасности. Так, поздно вечером, любит гулять одна в парке Покровское – Стрешнево. Пять лет назад в парке, гуляя ночью, подверглась нападению мужчины с целью изнасилования. Вырвалась от него (напал сзади), не дала встать ему на ноги и жестоко его избила (в протоколе милиции было написано, что «пострадавшая» била насильника с особой жестокостью… и была невменяемая, оказывая сопротивление милиции»! ) Наряд милиции, найдя у нее в сумочке финлепсин и феназепам, хотел отвезти ее в психиатрическую больницу. Этот эпизод нам известен хорошо, ибо мы (Евгений Черносвитов и Екатерина Самойлова, которая подключилась к ведению А.А. шесть лет назад), освобождали ее из отделения милиции. Несколько раз А.А. задерживалась милицией из-за драк в общественном транспорте или на улице во время выгула собак. После конфликтов никогда не испытывала раскаяния, вины, или страха…

А.А. не курит, алкоголь не принимает, практически всю жизнь. Никогда не принимала ни наркотики, ни «энергизирующих» напитков. А также не принимала никаких лекарственных препаратов, кроме выше названных, которые, повторяем, систематически принимает около 30-ти лет. Периодически бывают небольшие подергивания и прикусы языка во сне – раз или два в месяц.

Сестра А. А., однояйцовый близнец, здорова. Замужем. Детей нет. Ученый, доктор химических наук, успешно занимается научным творчеством, сильно привязана к сестре эмоционально, но достаточно критична к ее состоянию.

Психически статус: сознание ясное, контактна формально, держится без чувства дистанции даже с малознакомыми людьми. Интеллектуально формально сохранена. Круг интересов сужен. Перспективных планов на будущую жизнь без опеки отца не имеет. Страха, что будет с ней, на что будет жить, чем будет платить за квартиру – не имеет. По настоянию сестры, и с ее помощью несколько раз устраивалась продавцом, но быстро увольнялась по причине конфликта. Госпитализацию в отделение неврозов, а также необходимость обращения к невропатологу в поликлинику воспринимает пассивно. Не осознает полностью свое положение, возникшее после смерти отца. В организации похорон принимала участие в качестве пассивно-подчиняемой. Глубоких переживаний в связи со смертью отца и кормильца, не испытывает. Управляема сестрой, но легко может попасть под управления посторонних людей, вплоть до манипулирования (так, фактически ею манипулирует сожительница отца). Психопатологической продукции нет. С нами (Е.Ч. и Е.С.) может быть груба, фамильярна, легко может проявить немотивированную агрессивность и конфликтность.

(Наблюдения Евгения Васильевича Черносвитова и Екатерины Александровны Самойловой),