Читать книгу Нервные болезни - Коллектив авторов - Страница 19

Спинной мозг (medulla spinalis) представляет собой цилиндрический тяж длиной 40–50 см, расположенный внутри позвоночного канала. Он окружен тремя оболочками: твердой, паутинной, мягкой – и фиксируется внутри канала зубчатой связкой и своими корешками. Между внутренней поверхностью позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой находится эпидуральное пространство, содержащее жировую ткань и внутренние позвоночные венозные сплетения. Между твердой мозговой и паутинной оболочками имеется субдуральное пространство щелевидной формы, заполненное небольшим количеством прозрачной жидкости. Между паутинной и мягкой оболочками находится субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Верхней его границей является место перекреста пирамид, что соответствует верхнему краю первого шейного позвонка и месту отхождения первой пары корешков спинномозговых нервов. Нижняя граница соответствует II, реже I поясничному позвонку.

На передней поверхности спинного мозга по средней линии имеется глубокая передняя срединная щель (fissura mediana anterior), на задней поверхности посередине – срединная борозда (sulcus medianus posterior). На боковых поверхностях каждой стороны расположены две латеральные борозды – передняя и задняя (sulcus anterolateralis, sulcus posterolateralis). В области данных борозд от спинного мозга отходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. На каждом из задних корешков имеется утолщение – спинномозговой узел (gangl. sensorium n. spinalis, или gangl. spinale). Передний и задний корешки соответствующей стороны соединяются между собой в области межпозвоночного отверстия и образуют спинномозговой нерв (n. spinalis).

Всего на протяжении спинного мозга отходят 124 корешка (по 62 задних и передних). Из них формируется 31 пара спинномозговых нервов. Участок спинного мозга, который соответствует расположенным в одной плоскости четырем корешкам n. spinalis, составляет сегмент спинного мозга. Спинной мозг состоит из 31–32 сегментов и может быть разделен на пять отделов: шейный отдел – 8 сегментов; грудной отдел – 12 сегментов; поясничный отдел – 5 сегментов; крестцовый отдел – 5 сегментов; копчиковый отдел – 1–2 сегмента. В каждый сегмент входят два чувствительных и выходят два двигательных корешка. Средний диаметр спинного мозга равен 1 см, однако в местах, где отходят спинномозговые нервы для конечностей, образуются утолщения до 1,5 см: шейное (intumescentia cervicalis) – на уровне С₅—Th₂ сегментов и пояснично-крестцовое (intumescentia lumbosacralis) – на уровне L₁—S₂ сегментов.

На уровне I–II поясничных позвонков спинной мозг образует сужение – мозговой конус (conus medullaris), состоящий из трех нижних крестцовых и копчиковых сегментов, от которого отходит терминальная (конечная) нить (filum terminale). У плода 3 мес. спинной мозг оканчивается у V поясничного позвонка, при рождении – у III поясничного позвонка.

Скелетотопия сегментов спинного мозга (рис. 7 на цв. вкл.) имеет большое значение для топической диагностики заболеваний и травм нервной системы. Длина спинного мозга меньше длины позвоночного канала, поэтому его сегменты лежат выше соответствующих позвонков: в нижнем шейном отделе – выше на один позвонок, в верхнем грудном – на два, в нижнем грудном – на три. Поясничные сегменты находятся на уровне Х – XII грудных позвонков, крестцовые и копчиковые – соответственно на уровне XII грудного – II поясничного позвонков. Ниже последнего, в полости позвоночного канала, находятся только корешки поясничных и крестцовых спинномозговых нервов, образующие так называемый конский хвост (cauda equina).

Внутри спинного мозга проходит центральный канал, вокруг которого расположено серое вещество, на поперечном срезе по форме напоминающее бабочку (рис. 8). Часть серого вещества, лежащая кпереди и кзади от центрального канала, называется передней серой спайкой (commissura grisea anterior) и задней серой спайкой (commissura grisea posterior).

Рис. 8. Поперечный срез спинного мозга:

1 – латеральный пирамидный пучок (tr. corticospinalis (pyramidalis) lateralis); 2 – прямой пирамидный пучок (tr. corticospinalis anterior); 3 – красноядерно-спинномозговой и ретикулоспинномозговой пути; 4 – ретикулоспинно-мозговой путь; 5 – вестибулоспинномозговой путь; 6 – крышеспинномозговой путь; 7 – оливоспинномозговой путь; 8 – тонкий пучок (Голля); 9 – клиновидный пучок (Бурдаха); 10 – задний спиномозжечковый путь (Флексига); 11 – передний спиномозжечковый путь (Говерса); 12 – латеральный спиноталамический путь; 13 – спинокрышечный путь; 14 – спинооливный путь; 15 – передний спиноталамический путь; 16 – мотонейроны переднего рога; 17 – клетки мозжечковых проприоцепторов; 18 – чувствительные клетки заднего рога; 19 – клетки бокового рога; 20 – студенистое вещество

Остальная часть серого вещества делится на передние и задние рога спинного мозга. В латеральном отделе переднего рога имеется выступ серого вещества, именуемый боковым рогом. Он наиболее выражен на нижнем шейном и верхнем грудном уровнях, от него в направлении к заднему рогу отходит сетка тонких перекладин серого вещества – ретикулярная формация (formatio reticularis). Серое вещество состоит из нервных клеток с их отростками, нейроглии и сосудов. Часть нейронов, связанных между собой с помощью синаптических структур, располагается группами, что обычно обозначается как ядра. Основными являются:

– двигательные, или моторные, клетки передних рогов, дающие волокна передних корешков (периферические двигательные нейроны);

– чувствительные клетки – вторые нейроны болевой и температурной чувствительности, расположенные в заднем роге;

– клетки проприоцепторов мозжечка – вторые нейроны, расположенные в основании заднего рога, образуют две группы: грудное ядро (ядро Кларка) дает начало заднему спиномозжечковому пути (Флексига), аксоны проходят в ипсилатеральном боковом канатике; промежуточно-медиальное ядро дает начало переднему спиномозжечковому пути (Говерса), аксоны в большинстве своем переходят на противоположную сторону в составе передней белой спайки;

– клетки вегетативных центров – преимущественно в боковых рогах;

– ассоциативные клетки.

Кроме того, в боковых рогах спинного мозга находятся вегетативные центры. На уровне C₇—Th₁ (7-й шейный – 1-й грудной) сегментов – centrum ciliospinale, симпатические волокна которого выходят с передними корешками, проходят через систему шейных симпатических ганглиев, симпатический нерв и ресничный узел; в глазу иннервируют три гладкие мышцы: m. dilatator pupillae – расширяющая зрачок; m. tarsalis superior – расширяющая глазную щель; m. orbitalis – определяющая своим напряжением соответствующую степень выстояния глазного яблока из глазницы.

На уровне S₃—S₅ (крестцовых) сегментов расположены центры мочеиспускания и дефекации (centrum vesicospinale et anospinale), имеющие двустороннюю корковую иннервацию. Отсюда выходят волокна, направляющиеся к детрузору мочевого пузыря и прямой кишке в составе тазового нерва (n. pelvicus) и иннервирующие их гладкую, непроизвольную мускулатуру. От передних рогов этих же сегментов начинается и половой нерв (n. pudendus), иннервирующий поперечнополосатые наружные произвольные сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки. На уровне L₁—L₂ (поясничных) сегментов от поясничного симпатического мочеполового центра берут начало симпатические волокна, проходящие в составе предкрестцового нерва (n. presacralis) и подчревного сплетения, влияющие на тонус гладкомышечного внутреннего непроизвольного сфинктера мочевого пузыря и обеспечивающие вазомоторные функции. На уровне L₁—L₃ сегментов находится центр эякуляции, а на уровне S₂—S₅ сегментов – эрекции.

Снаружи от серого вещества находится белое вещество, которое делится на передние, боковые и задние канатики. Оно состоит из нервных волокон, сливающихся в отдельные системы, которые называются проводящими путями. Среди них выделяют нисходящие, или двигательные (эфферентные), пути:

– латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь – tr. corticospinalis (pyramidalis) lateralis – в боковых канатиках;

– передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь – tr. corticospinalis (pyramidalis) anterior – в передних канатиках;

– красноядерно-спинномозговой путь (tr. rubrospinalis), или пучок Монакова – в боковых канатиках;

– крышеспинномозговой, или тектоспинальный, путь (tr. tectospinalis) – в передних канатиках;

– вестибулоспинномозговой путь (tr. vestibulospinalis), или пучок Левенталя – в переднебоковых канатиках;

– ретикулоспинномозговой путь (tr. reticulospinalis) – в переднебоковых канатиках;

– задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior) – в передних канатиках.

Восходящие, или чувствительные (афферентные), пути:

– спиноталамический путь (tr. spinothalamicus) – в боковых канатиках: аксоны вторых нейронов пути болевой и температурной чувствительности, проходя на противоположную сторону, поднимаются на 2–3 сегмента вверх и располагаются в боковом канатике в соответствии с законом Ауэрбаха – Флатау (эксцентрического расположения длинных проводников); латеральнее проходят волокна, проводящие чувствительность от нижних отделов тела;

– спиномозжечковый передний путь (tr. spinocerebellaris anterior), или пучок Говерса – в боковых канатиках в вентральных отделах;

– спиномозжечковый задний путь (tr. spinocerebellaris posterior), или пучок Флексига – в боковых канатиках в дорсальных отделах;

– тонкий пучок (fasciculus gracilis), или пучок Голля – в задних канатиках медиально;

– клиновидный пучок (fasciculus cuneatus), или пучок Бурдаха – в задних канатиках латерально.

Волокна всех нисходящих проводников заканчиваются у клеток передних рогов спинного мозга. Следовательно, периферический двигательный нейрон получает импульсы от всех отделов нервной системы, относящихся к мышечному тонусу и движению. В то же время посредством восходящих путей через спинной мозг в центральную нервную систему поступает афферентная импульсация.

Участки спинного мозга, прилегающие к серому веществу, заняты короткими восходящими и нисходящими проводниками – интерсегментарными, или ассоциативными, путями, устанавливающими связи между отдельными сегментами спинного мозга.

Сегментарный аппарат спинного мозга – это совокупность функционально взаимосвязанных нервных структур, обеспечивающих сложную и разнообразную рефлекторную деятельность спинного мозга, морфологической основой которой являются простые рефлекторные дуги. В состав его входят задне-корешковые волокна, чувствительные нейроны задних рогов, вставочные нейроны и их интерсегментарные проводники, крупные нейроны собственных ядер передних рогов и начальная часть их аксонов, составляющих передние корешковые волокна. Основной функцией сегментарного аппарата является обеспечение безусловных рефлексов на уровне спинного мозга.

Проводниковый аппарат спинного мозга является составной частью интеграционного аппарата, обеспечивает двустороннюю связь спинного мозга с интеграционными центрами головного мозга и включает афферентные и эфферентные пути (тракты), а также расположенные по ходу афферентных путей собственные ядра задних рогов. Основными функциями проводникового аппарата являются: а) передача эфферентных сигналов к нервным центрам головного мозга и его ствола и б) передача управляющих афферентных сигналов из вышележащих нервных центров к мышцам и внутренним органам (мишеням).