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Accidente rábico

Diana Pardo Rey*

Pablo Sarria**

Javier Yesid Pinzón Salamanca***

El accidente rábico es una zoonosis fatal, con alta morbimortalidad, caracterizada por un cuadro clínico de encefalomielitis aguda de tipo viral, transmitida principalmente por mordeduras de animales, generada por el virus de la rabia (ver figura 1) y otros del tipo Lyssavirus (1).

Figura 1. Virus de la rabia

Fuente: Tomado de (2).

La importancia de esta entidad radica en su amplia distribución a nivel mundial, donde cada hora se tratan mil personas y muere una persona cada 15 minutos, de ellas el 80 % procede de zonas rurales de países en vías de desarrollo, son población infantil y adolescente. En el territorio colombiano, la zona norte del país se encuentra enmarcada como territorio de alto riesgo; y el resto del país se considera riesgo intermedio. Arauca, Cesar, Guaviare, Vichada, Magdalena y Córdoba son los departamentos con más municipios con exposición al virus de la rabia, y la especie agresora presentada con mayor frecuencia es el murciélago (3, 4).

El virus pertenece a la familia Rhabdoviridae y el género Lyssavirus, es un virus arn cuya glicoproteína es el mayor componente antigénico. Su transmisión, ya que el virus se encuentra contenido en la saliva del animal infectado, se presenta a través de mordeduras, arañazos y lameduras de mucosa o piel lesionada. En algunos casos, se puede transmitir por vía respiratoria, en ambientes con altas concentraciones del virus, a pacientes con trasplante de órganos (3).

Hay diferentes reservorios, dependiendo de la zona en donde se presente, en zonas urbanas son los perros y gatos, en las rurales son principalmente bovinos y equinos, mientras que en áreas boscosas lo son murciélagos, zorros y zorrillos (3).

Es importante destacar que hay dos puntos de partida en el ciclo de vida del virus, el ciclo rural y el urbano, esto dependiendo de los reservorios ya mencionados. Posterior al inóculo viral, este se disemina vía hematógena alcanzando las diferentes vías neuronales y dirigiéndose al sistema nervioso central y a otros órganos, dentro de estos cobran especial importancia las glándulas salivales, donde presenta alta carga viral, favoreciendo la transmisión del mismo (4).

El accidente rábico es una situación de notificación obligatoria. A continuación se presentan algunas definiciones importantes para poder llenar la ficha de manera adecuada.

Agresión animal: es toda herida o lesión causada por mordedura, rasguño o arañazo, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cualquier parte del cuerpo de una persona, ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia (4).

Contacto con animal: es todo contacto de mucosa o piel (lesionada o no) de una persona con saliva, material biológico o de necropsia, procedente de un animal potencialmente transmisor de rabia (4).

Contacto con humano: es todo contacto de mucosa o piel (lesionada o no) de una persona con saliva, secreciones bucofaríngeas, material biológico o de necropsia, superficies óseas en contacto con tejido nervioso, procedentes de humanos con diagnóstico confirmado o probable de rabia (4).

Un caso se define según la probabilidad de penetración y replicación del virus rábico en el organismo de una persona que ha sufrido una lesión por un animal potencialmente transmisor de rabia, independiente si fue por agresión, de manera accidental o a través de necropsias.

A continuación se presenta cada situación con su respectivo tratamiento (4).

No exposición

Mordedura, lamedura o arañazo ocasionado por:

•Animal doméstico vacunado.

•Observable, sin signos ni síntomas en el momento de la agresión.

•Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.

•Pequeños roedores.

•Consulta después de diez días y se encuentre sano.

Tratamiento

•Lave la herida con abundante jabón (detergente) durante cinco minutos, con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesión (realizar tres veces).

•También puede lavarse con soluciones yodadas, alcohol o agua oxigenada.

•No se deben suturar las heridas a menos que sea imprescindible, como por ejemplo en caso de que sea en la cara o no se logre controlar la hemostasia, en caso tal, se debe realizar mediante puntos separados previo a la administración de suero antirrábico, con el fin de evitar la sobreinfección con anaerobios.

•Siempre debe administrarse profilaxis antitetánica.

•Tratar infecciones bacterianas en caso de que sea necesario.

Exposición leve

•Mordedura única en área cubierta del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior).

•Lamedura de piel lesionada, arañazo.

•Animal doméstico no observable.

Tratamiento

•Manejo de la herida igual a lo indicado en “No exposición”.

•Se debe aplicar la vacuna antirrábica.

Exposición grave

Es toda mordedura, arañazo, lamedura de mucosa o piel lesionada ocasionados por:

•Animal con rabia confirmada (pruebas de laboratorio).

•Signos o síntomas compatibles con virus de la rabia (agresividad, sialorrea, ansiedad).

•Mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal no observable.

•Animal salvaje, silvestre, grandes roedores.

•Contacto directo de piel lesionada o de la mucosa oral o conjuntiva con material de necropsia animal con rabia.

•Exposición sin protección de vías respiratorias o conjuntivas a altas concentraciones de virus rábico.

•Mordedura en cabeza, cara, cuello y dedos sin importar el número ni profundidad de dicha lesión.

Tratamiento

•Realizar manejo de la herida.

•Aplicación de vacuna e inmunoglobulina antirrábica según los esquemas mencionados a continuación.

Presentación clínica

La presentación clínica del accidente rábico se ha descrito en cuatro fases diferentes (5).

1.Asintomática: corresponde al periodo de incubación del virus, oscila entre 10 y 60 días.

2.Prodrómica: primeros síntomas de carácter inespecífico (astenia, adinamia, cefalea y fiebre), con una duración de 2 a 10 días.

3.Neurológica: se puede presentar ansiedad, confusión, insomnio, convulsiones, alucinaciones, con una duración de 2 a 7 días.

4.Coma y muerte: 1 a 10 días.

Vacunación antirrábica

Para iniciar el esquema de vacunación antirrábica deberán conocerse los antecedentes de exposición al virus que ha presentado la persona, así se procederá de la siguiente manera (5).

1.Expuesto al virus sin esquema previo: se inicia el esquema de vacunación el mismo día que se presentó la exposición al virus de la rabia, y se continuará los días 3, 7, 14 y 30 hasta cumplir con las cinco dosis dispuestas.

En caso de personas expuestas al virus y que presenten difícil acceso a los centros de salud, se ha propuesto un esquema acortado o esquema de Zagreb, el cual se administra así: día 0 (2 dosis), el día 7 (1 dosis) y entre el día 21 y el día 30 (1 dosis).

2.Expuesto al virus con esquema previo hace menos de un año: deberá constatarse el grado de exposición (leve o grave) y a partir de este iniciar un nuevo esquema así (5):

•Exposición leve: una dosis única el mismo día de la exposición.

•Exposición grave: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

Expuesto al virus con esquema previo hace más de un año: independientemente del grado de exposición (leve o grave) se debe iniciar un nuevo esquema de vacunación así (5):

•Exposición leve: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

•Exposición grave: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

Inmunoglobulina antirrábica

La administración de inmunoglobulina antirrábica es el pilar fundamental en el manejo de la exposición grave, su uso tiene sustento en el paso de anticuerpos de forma pasiva, para ejercer inmunidad contra el virus. Deben tenerse en cuenta las siguientes premisas antes de iniciarlo (5):

1.Dar la inmunoglobulina antirrábica una vez en la vida a la misma persona.

2.Iniciar junto a esquema de vacunación o hasta el séptimo día posterior a la exposición, nunca debe iniciarse después de la tercera dosis de la vacuna.

3.Siempre realizar prueba de sensibilidad.

Inmunoglobulina heteróloga

Se encuentra disponible en frascos en concentraciones de 200 a 400 UI/ml, la dosis es de 40 UI/kg (5).

Previa prueba de desensibilización, se procederá a obtener el total de unidades a aplicar, multiplicando 40 UI por cada kilo de peso, posteriormente, se colocarán dos terceras partes del total de la dosis perilesional, y el tercio restante se coloca intramuscular deltoideo.

Inmunoglobulina homóloga

Se encuentra disponible en frascos de 2, 5 y 10 ml, en una concentración de 150 UI/ml (5).

Previa prueba de desensibilización, se procederá a obtener el total de unidades a aplicar, multiplicando 20 UI por cada kilo de peso, posteriormente se colocarán dos terceras partes del total de la dosis perilesional, y el tercio restante se coloca intramuscular deltoideo.

Prueba de sensibilidad

Prueba intradérmica: para realizar esta prueba se debe realizar una dilución de suero antirrábico 1:100, para lo cual se toma 0,1 ml de suero puro en una jeringa de insulina y se completa hasta 1 ml con solución salina, rotando la jeringa para obtener una mezcla homogénea. Posteriormente se desecha el contenido hasta dejar 0,1 ml de solución (este procedimiento se realiza tres veces). Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicación de la prueba, desinfecte con alcohol, seque con gasa estéril, inocule 0,1 ml estrictamente de forma intradérmica, de tal manera que se forme una pápula de 5 mm blanca, en cáscara de naranja (5).

A manera de control, en el mismo antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicación inicial, inocule 0,1 ml de solución salina estéril en forma idéntica. Lea la reacción 20 minutos después, interpretando los resultados de la prueba como se indica en la tabla. En caso de que la prueba sea negativa, se procederá a aplicar la inmunoglobulina antirrábica; si la reacción es dudosa, espere 15 minutos más para leer la prueba, si al cabo de ese tiempo continúa siendo dudosa, proceda como si la prueba fuera positiva y desensibilice al paciente (5).

Desensibilización: 10 minutos antes, se inicia con la aplicación intramuscular de cloruro de hidroxicilina, 100 mg la dosis para adultos y 1 mg/kg para niños. Posteriormente, se aplicarán cantidades crecientes de diluciones de suero en intervalos de 15 minutos por vía subcutánea, iniciando con dilución 1:100 en cantidades de 0,1 cc, 0,2 cc y 0,5 cc; posteriormente, con dilución 1:10 con las cantidades de suero mencionadas anteriormente, con intervalos de 15 minutos; para finalizar el proceso, se administra la dosis de suero puro (0,1 cc, 0,2 cc y 0,5 cc) de igual manera. Una vez finalizado este proceso, si el paciente lo ha tolerado, se procederá a la aplicación de la dosis de suero indicada, descontando la cantidad aplicada durante la desensibilización. Si durante este procedimiento se presenta una reacción de hipersensibilidad, se deben esperar 15 minutos y se continuará aplicando la misma cantidad y dilución a la que reaccionó el paciente cada 15 minutos, hasta que deje de reaccionar, luego se seguirá con el procedimiento hasta completar la desensibilización (5).

Notificación

La notificación ha de ser realizada según el tipo de caso, de acuerdo con las siguiente definiciones.

•Notificación inmediata: caso probable en humanos, perros y gatos.

•Caso probable: lesión por agresión o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia; contacto con material biológico infectado con el virus; inhalación de aire cargado con viriones; trasplante de órganos reciente en paciente que inicia con cuadro clínico neurológico agudo.

•Notificación semanal: agresiones, exposiciones, no exposiciones, casos probables y casos confirmados.

•Caso confirmado: caso confirmado por inmunofluorescencia directa, aislamiento del virus por inoculación a ratones positiva, detección de antígenos virales, en cerebro o médula espinal, fijados en formol o por titulación de anticuerpos neutralizantes del virus iguales o superiores a 0,5 UI/ml en suero o líquido cefalorraquídeo de un paciente con sintomatología y no vacunado.

•Disposición del animal agresor: en todos los casos el animal agresor deberá estar en aislamiento durante 10 días en un centro de zoonosis, en caso de presentar signos y síntomas compatibles con el virus de la rabia, será sacrificado.

•Prevención: acciones colectivas como la vacunación a perros y gatos, disminuyen de manera considerable los casos de accidente rábico, al igual que las campañas de adopción y tenencia responsable de mascotas. Vacunación a personas que se expongan con frecuencia a ambientes con alta carga viral.

Referencias

1.Centers for Disease and Control Prevention. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR. 2010; 59(RR-2):1-9. [citado 2015 nov 4]. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5902.pdf

2.Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Atlanta, GA, USA. 2009 [citado 2015 jun 20]. Disponible en: https://www.cdc.gov/rabiesandkids/virus.html

3.Centers for Disease Control and Prevention. Rabies. [Internet]. ­National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases. 2011 [citado 2015 nov 4]. Disponible en: http://www.cdc.gov/rabies/index.html

4.De la Hoz F, Martínez ME, Pacheco OE. Protocolo de vigilancia en salud pública, RABIA EN HUMANOS, PERROS Y GATOS. [Internet]. 2014 [citado 2015 nov 3]. Disponible en: https://docisolation.prod.fire.glass/?guid=0f4e2fda-7bca-40a6-9b75-9c93717f6fd3

5.Toro G, Martínez M, Saad C, et ál., Rabia, guía para la atención integral de personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia. Bogotá: Instituto Nacional de Salud. [Internet]. 2009 [citado 2015 nov 3]. Disponible en: https://docplayer.es/34348-Republica-de-colombia-instituto-nacional-de-salud-ministerio-de-la-proteccion-social-rabia.html

Notas

* Médica interna de la Universidad del Rosario; integrante del grupo de investigación y bioestadística en la Fundación Clínica Shaio. dialpare@gmail.com

** Médico interno de la Universidad del Rosario. Médico interno de la Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clínicas José de San Martín, Argentina. pablodsarria91@gmail.com

*** Pediatra de la Universidad del Rosario, epidemiólogo de la Universidad del Rosario, coordinador del pregrado de Pediatría en la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario. Pediatra del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. javier.pinzon@urosario.edu.co