Читать книгу Psicoterapia breve psicoanalítica - Antonio Pérez-Sánchez - Страница 20

Al revisar este caso, lo que me interesa mostrar es que una determinada concepción del funcionamiento mental y de las relaciones humanas da lugar a una práctica psicoterapéutica diferente de la que es posible con otros modelos teóricos, aún dentro del ámbito psicoanalítico. Por lo tanto, es desde otro punto de vista del sustentado por M. Balint que trataré de comprender el material clínico. Y es por ello, que al resumir el caso he escogido aquel material que permita una determinada línea de reflexión desde la perspectiva que sostengo.

Las cuestiones que me interesan destacar son las relativas al encuadre, a la transferencia y a la focalización. Toda la experiencia terapéutica dura un año y tres meses, con un total de 27 sesiones, incluidas las dos entrevistas diagnósticas. El ritmo de las sesiones ha variado: un primer período de una vez a la semana, un segundo de dos, para pasar al tercer período de una sesión semanal de nuevo, con una última sesión realizada tras dos meses de interrupción y en la que se decide dar por terminado el tratamiento, a propuesta del paciente. Durante este tiempo se han producido tres interrupciones, además de la previa a la última sesión. Las interrupciones han sido: entre la 8ª y 9ª sesión (quince días); entre la 13ª y 14ª (seis semanas); entre las 16ª y 17ª (siete semanas); y entre la 26ª y la 27ª (dos meses).

Me interesa examinar lo que sucede en las sesiones realizadas en torno a dichas interrupciones. En primer lugar, es de señalar que el planteamiento del terapeuta respecto del encuadre terapéutico en lo que se refiere al tiempo de duración del tratamiento siempre estuvo abierto y supeditado a la decisión del paciente. La única propuesta firme del terapeuta es la que ofrece al comienzo de realizar entre 10 y 20 sesiones, como alternativa a la del paciente de tan solo 4 o 5. Parece que esta es la única vez que el terapeuta no acepta la propuesta de encuadre del paciente, mientras que sí admite todas las demás relativas al setting y sin ser interpretadas. A mi modo de ver, cabe entender tales propuestas del paciente como maniobras defensivas, mediante ataques al setting, y, por tanto, a la relación transferencial; su aceptación por parte del terapeuta sin interpretación la vería como una «alianza» —inconsciente— del terapeuta con el paciente, es decir, una colusión de ambos contra el tratamiento.

Así, cuando en la sesión séptima, previa a la primera interrupción, el paciente pregunta al terapeuta si luego continuará viniendo semanalmente, éste deja en manos de aquel la decisión a la vuelta de los quince días, en función de cómo se encuentre. Además, también accede a la petición del paciente de venir con la esposa. Al parecer, el Sr. Baker no se siente capaz de hacer frente a esta separación, por lo que implica de enfrentar solo la relación con la esposa con quien, recordemos, vivía un serio conflicto de celotipia. En mi opinión, como las ansiedades de separación no fueron tratadas en las sesiones previas a la interrupción, y además eran tan próximas al comienzo del tratamiento, hizo necesario, al retomarlas, que el paciente acudiera con la esposa, como una garantía de cierto freno ante su propia reacción agresiva frente al terapeuta. Otra cuestión que no se ha tenido en cuenta, porque no queda incluida desde la perspectiva teórica del autor, es lo que la esposa puede representar de aspectos disociados y proyectados del paciente. De ahí, también, surgió la necesidad de traerla a la vuelta.

En la octava sesión, en contra de lo acordado, el paciente viene solo, aduciendo que así trataba de independizarse de la esposa. Sin embargo, cuando en la novena sesión se le anuncia el final del tratamiento para cuatro sesiones después, coincidiendo con que el terapeuta tomará unas vacaciones, el paciente necesitará venir acompañado de la mujer de nuevo, sin avisar previamente, lo que el terapeuta acepta, al menos durante la primera parte de la sesión. Además, dicha aceptación es intencional, pues es acorde con uno de los focos escogidos por el terapeuta: que el paciente comparta simbólicamente a su mujer con una tercera persona. Desde mi perspectiva, cabe entender la situación como una actuación del paciente (el venir con la esposa, sin avisar) en la medida que no pudo tolerar la ansiedad que le despertó el anuncio de la terminación del tratamiento. Ansiedad que no fue recogida, es decir, interpretada; de ahí la inevitable actuación que tampoco fue interpretada, pues, al contrario, fue considerada expresión positiva del logro de una de las áreas focalizadas. Más adelante volveré sobre la focalización.

Desde la perspectiva de la ansiedad ante la separación, estas sesiones previas a la interrupción, además considerada por el terapeuta como un posible final, pueden comprenderse de otra manera. Así, se entiende el retroceso clínico del paciente que, según advierte el propio terapeuta pero no interpreta, parece que tenía la finalidad de torturarlo a él mismo, como reacción vengativa, al sentirse abandonado cuando el paciente sigue necesitando de ayuda. La demanda de un test que hace el paciente podría entenderse como una petición más genérica de ayuda, lo que parece que es intuido por el terapeuta al ofrecerle unas sesiones más a la vuelta. Pero como el propio Balint reconoce, tal demanda le asusta, porque no se encontraba con las condiciones de encuadre adecuado para responder a las mismas en un paciente tan grave.

Da la impresión que el terapeuta se tranquiliza a sí mismo al calmar al paciente mediante el aplazamiento de la decisión de terminar después de la vuelta, a la espera de los resultados de cómo el paciente tolerará la separación, como una prueba que le permitirá valorar la consistencia de lo conseguido en el tratamiento. Pero Balint no parece muy convencido de ello cuando contempla la posibilidad de derivarlo a un tratamiento más intenso que es lo que necesitaría. Aunque enseguida piensa que no lo ve viable por varias razones. Una, porque no parece que el paciente pudiera cumplir con las exigencias del encuadre necesario para ello, como una mayor frecuencia de sesiones, dadas las dificultades de desplazamiento; pero otra razón que aduce el terapeuta, y que me parece significativa, es la de que difícilmente el paciente aceptaría la derivación a otro profesional dada la confianza conseguida con él. De manera que el terapeuta se encuentra en un dilema contratransferencial. De una parte, quiere dar por terminado el tratamiento ahora con su marcha y, aunque tiene dudas de que el paciente esté en condiciones, pues necesitaría un tratamiento más largo si fuera viable, lo que debe generar algún sentimiento de culpa por dicho «abandono»; por otro lado, al haber trabajado en base a la transferencia positiva exclusivamente, cabe la posibilidad de que la transferencia negativa disociada sea dirigida al próximo terapeuta al que se derive el paciente, según teme el propio Balint.

La reacción del paciente a la vuelta de las vacaciones puede entenderse de carácter más bien maníaco: retrasa la vuelta a las sesiones, tomándose él una semana más, como si con ello indicara que puede prescindir del terapeuta cuando quiera; o que el paciente no es menos que el terapeuta, en el sentido que si éste se toma cinco semanas de vacaciones, él se toma seis. Esta actitud de autosuficiencia y triunfo parece confirmada por el material clínico (sesión 14) en el que dice sentirse bien y es capaz de disfrutar de la vida. ¿Cómo es posible semejante mejoría en un paciente tan grave, precisamente después de seis semanas de ausencia de tratamiento? Esta reacción maníaca, ¿no se tratará más bien de una huida hacia la «salud»? Pero queda más evidente aún en el hecho de que se ha comprado un coche veloz, y al decir que ya ha superado su temor al padre, sintiendo ahora más bien pena o indiferencia por él. Obviamente, cabe preguntarse si también respecto del terapeuta.

Desde la perspectiva de las ansiedades de separación con que estoy analizando el material, sorprende que el terapeuta no haga ninguna interpretación sobre este último, y que incluso llegue a sentirse satisfecho por la reacción del paciente. Quizá porque se había temido lo peor, tal y como quedaron las cosas antes de la interrupción.

Pero dicho bienestar dura muy poco, lo que se entiende desde la línea de reflexión que estoy desarrollando. En efecto, al cabo de dos sesiones, el paciente vuelve acompañado de la esposa. ¿Responde ello a la necesidad de que sea la mujer quien comunique todo el malestar y sufrimiento del paciente, que el terapeuta no captó tras la defensa maníaca, para encubrir su desesperación ante la inminencia de la terminación? Es entonces cuando Balint interpreta la transferencia al relacionar la reagudización de los síntomas con la terminación del tratamiento. Pero parece que eso no es suficiente porque el paciente responde que las figuras paternas (incluidas en ellas las del terapeuta) son inservibles: la madre vieja de la que teme que se vuelva loca (¿es por temor a volverse loco también el terapeuta por lo que ha de terminar este tratamiento? podría ser la fantasía del paciente.), y por otro lado, la figura del padre con quien mantiene una actitud de indiferencia (el terapeuta, ha sido vencido y, por lo tanto, ya no le sirve). De acuerdo con esta reflexión, no sorprende que el paciente no acepte la propuesta del terapeuta de continuar el tratamiento, argumentando que ya no necesita más ayuda, y mostrando incluso su agradecimiento por él, en la medida que ha quedado disociada y no interpretada la transferencia negativa.

De todo ello el autor extrae la conclusión de que se han cumplido los objetivos terapéuticos propuestos, consistentes en que el paciente acepte ser el ganador frente a otros hombres, incluido el padre (y el terapeuta, podemos añadir) que era el primer foco. Conclusión sorprendente desde la perspectiva que lo estoy considerando, de las ansiedades de separación, pues como hemos visto, más bien cabría entenderlo como una reacción de triunfo maníaco. En cuanto al hecho de que el paciente se presente con la mujer es considerado por el terapeuta como el logro del segundo foco propuesto, el de compartir a la mujer con un tercero, en este caso el terapeuta. Sin embargo, como yo lo entiendo, lo vería más bien como un acting–out del paciente ante la intolerancia por la terminación del tratamiento, como he dicho, como una maniobra defensiva de que sea la esposa quien asuma las quejas del malestar que él no se atreve a mostrar al terapeuta. Esto último, hace pensar que bajo la imagen de cordialidad que es percibido el terapeuta debe existir otra imagen temida ligada a la transferencia negativa disociada, y por lo tanto no resuelta.

A instancias del médico de cabecera, el paciente vuelve en un estado de empeoramiento. Balint lo entiende como expresión de no haber tolerado vencer al oponente. ¿No será que el propio Sr. Baker no ha podido hacer la demanda, ya que no ha quedado un predominio de transferencia positiva de la relación terapéutica, sino de la negativa? ¿No podría también comprenderse esta transferencia negativa como que al fracasar la defensa maníaca, frente al sentimiento de culpa por la desvalorización del terapeuta, al convertirlo, como a los padres, en un figura vieja, incapacitada, que le inspira más bien pena e indiferencia, es sentido como persecutorio? Sin embargo, la respuesta del terapeuta al intensificar el tratamiento, incluso, aumentando las sesiones a dos por semana, muestra que es suficientemente fuerte y no débil, como el paciente pudiera desear y temer al mismo tiempo.

Creo que el hecho de venir acompañado por alguien en algunas sesiones muestra la necesidad del paciente en depositar en la mujer, primero, y en el amigo, después, la responsabilidad de enfrentarse a un terapeuta con el que hay tantos problemas. Así, el amigo viene a «aconsejar» al terapeuta sobre ciertas medidas que debería tener en cuenta con el paciente, poniendo implícitamente en entredicho la capacidad terapéutica de aquel, queja que el paciente no puede asumir y expresar directamente. No extraña, pues, que durante todo el tratamiento predomine un clima de cordialidad, es decir, de transferencia positiva, aún tratándose de un paciente paranoide, precisamente en la medida que toda la negativa queda disociada.

Tampoco se aclara si la inmediata interrupción de dos meses será un paréntesis o la terminación definitiva del tratamiento, ni siquiera en la última sesión (la 26) antes de la interrupción. A la vuelta, la sesión 27, el paciente viene de nuevo acompañado de la esposa, como cada vez que se ha producido un corte en el tratamiento. Pero de manera sorprendente manifiesta una mejoría clínica que justificaría, de acuerdo con el médico de cabecera, la terminación del tratamiento, pues «no habría necesidad de seguir profundizando en sus problemas». El propio Balint comenta que entre las razones de dicha decisión parecía estar la pérdida de confianza del médico de cabecera en la psicoterapia. Es decir, una vez más, el paciente no puede asumir la responsabilidad de la queja por la pérdida de confianza en el terapeuta debiendo delegarla, ahora en el médico de cabecera.

Es indudable la habilidad técnica y capacidad terapéutica del autor para manejarse con un paciente sumamente difícil. Por ello, lo que se pretende con esta revisión, no es poner en tela de juicio dicha capacidad en Balint, sino la posible generalización de la técnica para una psicoterapia focal, que pueda considerarse modélica, como explícitamente se dice en el subtítulo de la edición española. Carácter de modelo que viene avalado no tan sólo por la firma del primer autor, sino por una institución prestigiosa en el ámbito psicodinámico, la Clínica Tavistock de Londres.

Balint guarda fidelidad a su conocida actitud técnica de ser receptivo a las «ofertas» del paciente, como recomienda a los médicos de cabecera. Pero, como he tratado de mostrar, tal actitud en el marco de una psicoterapia puede constituir más bien la aceptación de acting–outs del paciente para evitar el insight de algo que resulta doloroso, lo que comporta una colusión del terapeuta.

La flexibilidad en la técnica es algo necesario para atender la demanda específica de un paciente, sobre todo cuando se trata de patologías graves, y puede ser la única manera de preservar un vínculo asistencial con el paciente. Creo que eso es lo que sucede con una serie de cambios que introduce el autor: variación en la frecuencia de sesiones, aceptar la presencia de la mujer en algunas, dejar abierta la duración del tratamiento, e incluso la fecha de finalización cuando estaba a punto de terminar, etc. Todo ello me hace pensar que nos encontramos frente a lo que yo denominaría una «situación terapéutico–asistencial» más que una psicoterapia propiamente, en la que se trata de mantener una continuidad de la relación terapéutica, para lo cual se irán introduciendo modificaciones en el encuadre en función de las necesidades. Pero creo que es diferente del encuadre específico de una psicoterapia focal, como yo lo entiendo y veremos más adelante. Así que mi sugerencia es que lo que se describe en el caso del Sr Baker estaría más cerca de lo que podemos denominar un proceso terapéutico–asistencial, que un auténtico proceso psicoterapéutico.

En mi opinión, incluso en una psicoterapia breve, para que se desarrolle un proceso psicoterapéutico, me parece necesario establecer claramente unas condiciones de encuadre. Y toda modificación que nos viene dada por el paciente debería acompañarse de una imprescindible clarificación e interpretación, para luego aceptarla o no, según que vaya a favor o en contra del proceso. Ello es bien diferente del proceso «asistencial», donde las «ofertas» del paciente (graves) y el entorno inmediato han de ser más ampliamente aceptadas.

Desde esta perspectiva, de la consecución de un proceso psicoterapéutico, el establecimiento y mantenimiento del encuadre es una cuestión que compete de manera especial a la responsabilidad del psicoterapeuta. Es decir, que aunque contamos con la colaboración del paciente, también cabe que por su psicopatología haya momentos en los que trate de alterar o introducir modificaciones del encuadre, lo que requiere del terapeuta que comprenda de dónde procede dicho intento para interpretarlo. Por ello, me parece discutible la argumentación que da el autor de las actuaciones del paciente en el sentido de alterar las condiciones de encuadre, como traer a la mujer sin previo aviso, aduciendo que ello «le permitiría hacer descubrimientos por sí mismo». Creo que tales actuaciones en las que el paciente evita asumir la responsabilidad de la sesión, como en este caso al pretender que lo haga la mujer, corresponde al terapeuta la responsabilidad de clarificar el porqué de las mismas a fin de ayudar al paciente a comprender lo que está sucediendo. También incluyo en la responsabilidad del terapeuta la duración del tratamiento, no dejándolo exclusivamente en manos del paciente, como hemos visto aquí.

De todas formas, para comprender mejor la obra de M. Balint sobre la psicoterapia focal, habrá que considerarla en el contexto de otros trabajos suyos de aplicación de las ideas psicoanalíticas. Como es sabido y ya mencioné, Balint realizó una importante labor en el campo de los médicos de cabecera. Esta considerable experiencia quedó recogida en su ya clásico libro de 1957, El médico, su paciente y la enfermedad. Posteriormente, realizó (en colaboración con Enid Balint) una elaboración teórica de la técnica utilizada en psicoterapia médica: Técnica Psicoterapéuticas en Medicina (M. y E. Balint, 1961).

La conclusión que puede extraerse de la consideración conjunta de estas obras, junto a la de psicoterapia focal, es que M. Balint parece sentirse más cómodo en aquellas que en esta última. Es decir, en la medida en que pretende «aplicar» el psicoanálisis a una modalidad de psicoterapia que no sea la de larga duración, sino más limitada en sus objetivos parece entrar en una contradicción. Por una parte, resulta «demasiado» psicoanalítico en cuanto a la comprensión del contenido, tratándose de una psicoterapia limitada (en el tiempo y los objetivos). Así, al considerar la homosexualidad latente como una cuestión subyacente central, plantea como objetivo terapéutico el conseguir que el paciente acepte triunfar en la rivalidad derivada de ello ante la figura parental, así como el poder compartir la esposa simbólicamente con el terapeuta. Por otro lado, tal vez por un exceso de prudencia se ha evitado un encuadre sistemático para que no se aproximara demasiado al de una psicoterapia psicoanalítica de larga duración, y menos aún al de un psicoanálisis, y evitar confundir entonces la psicoterapia focal con éstas. Pero, como hemos visto, se hace de tal forma que se dejan de considerar cuestiones que me parecen básicas desde una perspectiva fundamentada en principios psicoanalíticos, como es la de establecer un encuadre específico, en este caso para la psicoterapia breve y focal.

Por el contrario, en mi opinión, M. Balint se muestra «más psicoanalítico» en la obra anterior, Técnicas Psicoterapéuticas en Medicina, (op. cit.). Al menos desde la perspectiva que explicaré más adelante al hablar del modelo de la mente. Aunque parezca paradójico, dicha obra está desprovista de «comprensiones psicoanalíticas» pretendidamente profundas, en la medida que no se utilizan descripciones con terminología psicoanalítica, como es el caso en Psicoterapia focal. En esta última, tales comprensiones parecen más bien esquemáticas, y aunque se insiste en la necesidad de que toda interpretación ha de ir acompañada del componente emocional para ser efectiva, del material se desprende que resultan un tanto intelectualizadas, en ocasiones. Pero precisamente por eso, por forzar demasiado la descripción en términos de lo que se supone es una «comprensión psicoanalítica». En las obras relativas a su trabajo con los médicos de cabecera, en cambio, su actitud es la de estar cerca de la clínica, de lo que el paciente «ofrece» y el terapeuta responde. Y es eso precisamente lo que, hoy día, entendemos como la mejor descripción de los dinamismos inconscientes, y no tan solo en los pacientes orgánicos de los médicos de cabecera, sino en los atendidos en psicoterapia.

Además, la obra Psicoterapia focal me parece que adolece de la falta de otros elementos psicoanalíticos posibles de aplicación en una psicoterapia aún con las limitaciones propias del setting que ofrece la focal. Y esto es así en el sentido de que, al enfatizar una postura receptiva en el terapeuta y de crear un clima facilitador para el paciente, estimulando la transferencia positiva, creo que se descuidan otros aspectos de la contención como son el detectar y mostrar las ansiedades de separación y las defensas correspondientes, así como el reconocimiento de la transferencia negativa, en particular la ligada a las mismas.

Da la impresión que la actitud técnica del autor de Psicoterapia Focal es una especie de compromiso derivado de dos factores. Por un lado, el Balint en su experiencia como psicoanalista; y, por otro, el Balint que realiza la experiencia con médicos de cabecera. Pero parece que no hubiera escogido lo mejor de cada una de tales experiencias. Tal vez, como decía, por esa prevención en evitar que se pueda malentender que con la psicoterapia breve se está pretendiendo una especie de psicoanálisis abreviado. Así, de la experiencia como psicoanalista toma el trabajo interpretativo «profundo» que, tal vez resulta demasiado esquemático e intelectual, no apreciándose las posibilidades de elaboración por el paciente. Del trabajo con médicos de cabecera escoge la actitud flexible de aceptar las ofertas del paciente lo que, como he señalado, en el marco de una psicoterapia puede suponer un riesgo de entrar en colusión con aquel, al no clarificar lo que en dichas modificaciones del encuadre hay de acting–out del paciente.

Por ello, parecería más recomendable para el psicoterapeuta de orientación psicoanalítica el estudio de Técnicas psicoterapéuticas en medicina, aunque lo que sistematiza en esta obra es una «psicoterapia para el médico», que Psicoterapia focal, a pesar del primer subtítulo de esta última en la versión española, «una psicoterapia breve para psicoanalistas», como ya mencioné. Con respecto a «la psicoterapia para el médico» habría que decir unas palabras. Puede dar la engañosa impresión de que se trata de una actividad de fácil aprendizaje. El mismo Balint lo advierte (Balint, 1961) cuando dice que tantas instrucciones que aporta en su libro sólo pueden seguirse si ya se sabe cómo ejercitar esta destreza (cursiva mía). Parece una contradicción: ¿cómo se puede aprender algo si para ello se necesita tener un aprendizaje previo? La explicación consiste en que se está refiriendo a un tipo de aprendizaje particular no exclusivamente intelectual, sino que comporta un componente emocional básico. Es lo que Bion ha denominado «aprendizaje a través de la experiencia» (Bion, 1963). De ahí el método que propuso para aprender esta técnica y que hoy conocemos con el nombre de «Grupos Balint». De manera que para alcanzar esa «sencilla profundidad» se requiere de una dilatada experiencia. Pero tanto o más aún si se pretende llevar a cabo una psicoterapia, y no tan sólo tener en cuenta los aspectos psicológicos de la práctica médica. Pues en ese caso se trata de una actividad específica que requiere del especialista psicoterapeuta una formación determinada.

Por eso, hablar de «la psicoterapia del médico de cabecera» puede dar lugar a confusión, tanto para los propios médicos, como los psicoterapeutas y los pacientes, en la medida que el concepto de psicoterapia queda demasiado difuminado. De ahí la necesidad de precisar qué se entiende por psicoterapia, como haré en el próximo capítulo.

En cuanto a la obra de Malan (1963), referencia importante en la aplicación del psicoanálisis a la psicoterapia breve, no es posible hacer un análisis clínico tan exhaustivo como en el trabajo de Balint, debido al enfoque estadístico de sus estudios, donde la exposición del material clínico se hace de manera muy resumida y esquemática. No obstante, se pueden detectar unas directrices generales. Así, la comprensión del paciente está referida al nivel edípico, puesto que se considera que los niveles pregenitales no serían susceptibles de tratamiento en el setting de la psicoterapia breve. De ahí que no se contemple, al igual que Balint, la interpretación de las ansiedades de separación, más ligadas a la relación dual. Pero a diferencia del último, Malan propone un encuadre más establecido desde el comienzo, como es, por ejemplo, fijar el tiempo de duración del tratamiento, y en una obra posterior (Malan, 1976) recomienda que se informe al paciente desde el inicio.