Читать книгу Psicoterapia breve psicoanalítica - Antonio Pérez-Sánchez - Страница 21

Para la comprensión de la vida mental, desde la perspectiva psicoanalítica, es fundamental la idea de que el individuo se encuentra en relación con su entorno, desde que nace. Que dicha relación permite que las fuertes tensiones y necesidades que surgen desde dentro del individuo puedan exteriorizarse y encontrar alguien fuera, personas, u objetos en la terminología psicoanalítica, que puedan aliviar o satisfacer aquellas. Freud nos habla de la necesidad del individuo de deshacerse de aquellas tensiones que causan displacer, y el mecanismo de la proyección es central para ello. Esto se entiende si tenemos en cuenta que la lucha que se libra en el interior del individuo, sobre todo en los comienzos de su vida, tiene lugar entre las fuerzas de vida y las fuerzas destructivas, cuando éstas amenazan con desequilibrar o aniquilar su existencia. En este sentido, cualquier trauma o enfermedad vivida durante esos primerísimos años es experimentado como la expresión de fuerzas destructivas, que en última instancia pueden ser vividas como fuerzas que llevan al caos, a la aniquilación, y destrucción total del individuo (sensaciones que podemos denominar como ansiedades catastróficas o de aniquilación). Se ha de tener en cuenta, además, que en esos momentos, la mente del pequeño tiene una organización muy frágil e incipiente, y, por tanto, su capacidad y fortaleza para tolerar tales ansiedades son muy precarias. Por lo que la necesidad de deshacerse de esos estados es imperiosa. El niño que llora con desesperación, no solo reclama la atención de la madre, sino que es una manera de transmitirle a ésta el estado de desesperación en que se encuentra, para que ésta lo viva, lo que sería una manera de poner fuera tales vivencias de muerte.

Melanie Klein introdujo el término identificación proyectiva (Klein, 1946) para ese fenómeno que acabamos de describir entre el niño pequeño y la madre o persona a su cuidado. Y que tiene su correlato en la situación clínica en la relación entre paciente y terapeuta, cuando el paciente trata de «deshacerse» de todo, o bastante, de lo que considera como indeseable de su persona, «depositándolo» en la figura del terapeuta. A fin de cuentas, como señala Bion, se trata de un tipo de comunicación, aunque muy primitivo. Es de carácter inconsciente, y se transmite sobre todo por las vías no verbales de comunicación: los gestos, el tono y timbre de voz, la actitud, toda la conducta, en definitiva.

La idea de la identificación proyectiva ha sido un concepto muy fecundo que ha dado lugar a desarrollos, por otros autores, tanto para un mejor conocimiento de la vida mental, como de la técnica psicoanalítica y psicoterapéutica. Uno de los autores que ha conseguido ahondar en el mismo de una manera más creativa ha sido el ya citado W. Bion (Bion, 1962). Este psicoanalista inglés, a través del estudio de pacientes psicóticos esquizofrénicos y, basándose en las ideas de M. Klein, ha aportado los elementos para la comprensión de un modelo de la mente. Para que el individuo pueda desarrollar una capacidad de pensar los contenidos de su mente, necesita «aprender mediante la experiencia». Ello es posible a partir de las primerísimas relaciones, cuando se establece esa modalidad de comunicación primitiva que es la identificación proyectiva. Por tanto este «mecanismo» deja de ser, según Bion, tan sólo una defensa, para constituirse también en un modo de relación; además, imprescindible para dar lugar a una mínima organización de las primeras experiencias, en colaboración con el objeto con quien se establece esa comunicación. Lo que el individuo intenta comunicar por esa vía, como hemos dicho, es aquello que le resulta insoportable e intolerable. Y necesita del objeto para que reciba esas proyecciones. Una cuestión importante es el destino y evolución posterior de tales proyecciones. Si el objeto es suficientemente capaz para recibir y tolerar las experiencias proyectadas sobre él, podrá retenerlas el tiempo suficiente para asimilarles y transformarlas en contenidos menos intolerables, de manera que pueda devolverlas luego al individuo, para que éste pueda, a su vez, tolerarlas.

Lo que acabo de describir constituye el modelo continente/contenido de la mente, a partir de las ideas de Bion. El otro concepto que introdujo este autor es el de la relación existente entre los dos estados o posiciones descritos por Klein, los denominados posición esquizoparanoide (Klein, 1946) y posición depresiva (Klein, 1935). Bion representó la relación entre ambos con la siguiente grafía, Ps←→D, (Bion, 1962). Digamos que tal relación supone un equilibrio inestable entre una posición →Ps y la otra →D. Muy resumidamente, diría que la posición esquizoparanoide, o simplemente →P, designa aquellos estados de la mente con una tendencia a la escisión y fragmentación de la experiencia; mientras que la posición depresiva, o →D, por el contrario, implica la tendencia a la integración, unión y articulación de las experiencias, con el concomitante dolor y satisfacción. En la primera, →P, la preocupación básica es el propio individuo. En la segunda, →D entra en consideración el objeto y su preocupación por él. Si esta interrelación entre una y otra posición tiene lugar en la mente en la que existe un predominio de la función continente, el resultado es que se produce una organización mental en la que resulta prioritaria la tendencia hacia la integración, en la que existe, en definitiva un predominio de los elementos de vida.

Por otra parte, Bion desarrolló la idea de personalidad psicótica al estudiar a pacientes esquizofrénicos (Bion, 1957). Muy sintéticamente, cabe decir que en ésta existe una gran incapacidad para tolerar el reconocimiento de la realidad psíquica por lo muy dolorosa que le resulta, y de ahí la necesidad del predominio del funcionamiento primitivo de manera extrema, con la escisión y fragmentación intensa de la experiencia, así como el uso considerable de la identificación proyectiva, la negación, y el carácter de omnipotencia de sus fantasías inconscientes defensivas. Pero, añadió Bion, esa personalidad psicótica no solo existe en el paciente esquizofrénico, sino que es consustancial del individuo, aunque en los no psicóticos no ocupe una parte predominante. Y viceversa, en todo paciente psicótico existe una parte no psicótica que es precisamente la que permite establecer una colaboración en la relación terapéutica con el profesional.

Si bien, pues, los conceptos de salud y enfermedad no son tan claramente excluyentes, como ya lo indicó Freud, no obstante existen unos criterios que nos permiten diferenciar el sufrimiento ligado a la patología del sufrimiento que contribuye al desarrollo; el sufrimiento ligado a lo destructivo (auto o heterodestructivo) y el sufrimiento ligado a lo constructivo. El criterio básico, desde el psicoanálisis, es que el reconocimiento de la realidad psíquica comporta un cierto dolor emocional que es necesario tolerar. Este reconocimiento es el punto de partida del crecimiento y desarrollo del individuo. La incapacidad para tolerarlo da lugar a formas de defensa, tanto más acusadas y radicales cuanto mayor sea la intolerancia. Dicho reconocimiento de la realidad psíquica comporta el aceptar, como propios, incluso aquellos aspectos indeseables que forman parte del individuo. Este es un criterio de la salud desde la perspectiva de lo que atañe al self del individuo. En lo que se refiere al objeto, la salud comporta el reconocimiento del otro como independiente y autónomo, y a la vez de quien se necesita. La patología incluida en el ámbito de lo psicótico participaría fundamentalmente de la primera dificultad. En la patología narcisista en un sentido amplio (y no tan solo de las personalidades narcisistas) sería predominante el segundo aspecto, relativo a las dificultades en el reconocimiento del objeto.

Para dar idea de la concepción de la mente de que partimos, necesitamos referirnos también a las ansiedades básicas7, que, desde la perspectiva psicoanalítica, están presentes en el trabajo en salud mental. Podemos distinguir tres tipos de ansiedades, las ansiedades catastróficas –también se las ha denominado confusionales– ya mencionadas, que están en la base de los temores a vivir experiencias nuevas, con el correspondiente temor a desaparecer; las ansiedades de integración (o vinculación), surgidas de las experiencias de integración, en cuanto unir aspectos contrarios del propio individuo, o un individuo a otro, o de los distintos aspectos del objeto con la amenaza de que el dolor correspondiente resulte intolerable. Y, por último, las ansiedades de separación, derivadas de la falta, o el temor a la pérdida del objeto fundamental. En efecto, si el objeto ha sido reconocido como básico para establecer una buena identificación proyectiva, y contener aspectos no integrados, su ausencia es sentida con ansiedad. Y cuando el individuo ha evolucionado, la separación del objeto además comporta sentimientos de pérdida que requieren de un proceso de elaboración. Si ésta se realiza con éxito da lugar a un enriquecimiento de la vida mental del individuo.

Como ya dije en otra publicación (A. Pérez–Sánchez, 1996), en líneas generales, encuadres psicoterapéuticos diferentes propician la emergencia predominante de unas ansiedades u otras. Por ejemplo, las ansiedades de separación estarán más presentes en las terapias individuales o duales, mientras que las ansiedades catastróficas y confusionales lo estarán en las modalidades colectivas (grupal y familiar). Aunque en ciertos casos, en los pacientes con una psicopatología grave, la separación del objeto no sólo estimula las ansiedades de separación, en el sentido de la pérdida del otro, sino las catastróficas, al mismo tiempo, en cuanto que el objeto es vivido como parte del propio individuo y por tanto su falta es sentida como la pérdida de algo de sí mismo, lo cual es fundamental, para la supervivencia psíquica.

El propósito de toda intervención terapéutica, desde la perspectiva psicoanalítica, consiste en promover el cambio psíquico o relacional versus la curación, es decir, la creación o desarrollo de un espacio mental continente de las experiencias necesarias para el crecimiento personal. Desde una perspectiva psicodinámica, curación es un concepto que sustenta fantasías omnipotentes, no tan sólo en los pacientes sino en los terapeutas. Así que no empleamos el término curación, sino otras expresiones que indiquen que la intervención que se ha realizado con el paciente ha ejercido alguna modificación en sus relaciones y en su mundo interno. Por ejemplo, hablamos de progreso, de mejoría, de crecimiento y, en última instancia, de cambio psíquico. En función de los criterios sustentados para referirnos a la cuestión de la salud y la enfermedad, diríamos que el cambio psíquico tiene lugar cuando el individuo ha sido capaz de ampliar su espacio mental para ser más continente de experiencias de su vida emocional –en particular las que implican dolor–; lo que comporta haber conseguido una mayor integración de diferentes aspectos de su self y de sus objetos (o imágenes internas, que se han formado en su interior a lo largo de su historia relacional) y una aceptación de la necesidad del otro, al tiempo que tolerando su autonomía. En realidad, es un proceso que no se acaba nunca, y por tanto, el objetivo terapéutico se logra, en cierta medida, cuando el paciente descubre/conoce su manera de relacionarse, con sus obstáculos y posibilidades y está dispuesto a continuar dicha tarea, (y descubre también lo inacabable de la misma) pudiendo entonces beneficiarse de la satisfacción y el enriquecimiento mental consiguiente.