Читать книгу Die E-Zigarette - Bernd Mayer - Страница 7

2. Rauchen

2.1. SCHÄDLICHKEIT

Heutzutage ist wohl allen Raucherinnen und Rauchern bekannt, dass ihre Gewohnheit schwerwiegende Schäden für die Gesundheit zur Folge hat. Bei der Verbrennung von Tabak und Zigarettenpapier entstehen mehrere tausend Stoffe, von denen viele krebserregend oder anderweitig toxisch sind und die Entstehung tödlicher Erkrankungen wie Krebs, Herzinfarkt, Schlaganfall und schwerwiegende Lungenschäden fördern. Neben nachweislich krebserregenden polyzyklischen Kohlenwasserstoffen, Blausäure und mehreren toxischen Carbonylverbindungen entsteht aufgrund unvollständiger Verbrennung des Tabaks bei 800 bis 1000 °C auch Kohlenstoffmonoxid (CO), das als Verursacher von Rauchgasvergiftungen bekannt ist. CO bindet im Blut an Hämoglobin und behindert dadurch die Sauerstoffversorgung aller Gewebe des Körpers. Zahlreiche Studien zeigen, dass Raucherinnen und Raucher deutlich erhöhte CO-Spiegel im Blut haben und somit chronisch an einer leichten Rauchgasvergiftung leiden. Mit einem einfachen Testgerät lässt sich CO auch in der Ausatemluft nachweisen. Dieser Kohlenstoffmonoxid-Atemtest dient unter anderem der Überprüfung von Abstinenz in klinischen Studien zur Raucherentwöhnung.

Raucherinnen und Raucher haben ein massiv erhöhtes Risiko für Lungenkrebs und andere bösartige Tumorerkrankungen und leiden an beeinträchtigter Lungenfunktion, vom gut bekannten morgendlichen Raucherhusten bis hin zu schweren irreversiblen und potentiell tödlichen Lungenerkrankungen (Emphysem, COPD). Durch Beeinträchtigung des Immunsystems sind sie häufiger von Infektionen der oberen Atemwege betroffen (Erkältungen, Schleimbildung, „Schnupfen“) als nicht rauchende Personen. Jeder zweite Raucher stirbt vorzeitig an den Folgen des Rauchens, die Lebenserwartung wird durch das Rauchen um mehrere Jahre verkürzt.

2.2 RAUCHERQUOTEN, ABHÄNGIGKEIT UND ENTWÖHNUNG

Die weltweiten Raucherquoten variieren mit Geographie, Geschlecht und Alter. Laut Erhebung von statista.de betrug die Quote 2017 in der EU durchschnittlich etwa 18 Prozent. Das heißt jeder fünfte EU-Bürger raucht. Die länderspezifischen Unterschiede sind aber groß: Österreich und Deutschland liegen, was das Rauchen betrifft, im oberen europäischen Mittelfeld. Hier definiert sich ungefähr jeder Vierte als Raucher (28 bzw. 24 Prozent). Am meisten wird in Griechenland geraucht. Im südlichsten EU-Land greifen zwei von fünf Personen (37 Prozent) zur Zigarette. Am wenigsten rauchen die Schweden. Deren Raucherqoute beträgt sieben Prozent, gerade einmal ein Fünftel der von Griechenland. Die länderspezifischen Raucherquoten spiegeln sich auch in den Mortalitätsraten bei Lungenkrebs wieder: In Griechenland sterben 60 Personen je 100.000 Einwohner an Lungenkrebs, in Schweden nur 37 (2016; Quelle: Eurostat 11/2019).

AUSFLUG IN DIE GRUNDLAGEN DER EPIDEMIOLOGIE: ASSOZIATION VS. URSACHE

Gelegentlich wird argumentiert, man könne die Ursache von Erkrankungen oder Todesfällen niemals mit Sicherheit dem Rauchen zuschreiben. Das ist selbstverständlich richtig und trifft auch auf die diversen Gesundheitsrisiken vieler anderer Umwelt- und Lifestylefaktoren zu. Deshalb wird in solchen Fällen das Risiko in epidemiologischen Studien erfasst, in denen man exponierte Personen mit nicht exponierten Kontrollen vergleicht und das relative Risiko bei Exposition errechnet. So können Assoziationen erkannt werden, die allerdings nicht notwendigerweise auf einem kausalen Zusammenhang beruhen.

Häufig werden epidemiologische Ergebnisse durch Störfaktoren, sogenannte Confounder, verzerrt. Ein einfaches Beispiel wäre die erhöhte Sterblichkeit von Menschen mit grauen Haaren im Vergleich zu Kontrollen mit anderer Haarfarbe. Daraus würde wohl niemand schlussfolgern, dass graue Haare tödlich sind. In dem Fall ist das Lebensalter der offensichtliche Confounder. Confounding ist ein grundsätzliches Problem epidemiologischer Studien, sodass für die kausale Interpretation von Assoziationen weitere Kriterien herangezogen werden müssen, die von Bradford Hill 1965 publiziert wurden [2]. Das sind unter anderem Plausibilität und Dosisabhängigkeit, die im Fall des Zusammenhangs von Krebserkrankungen und Rauchen beide erfüllt sind. Tabakrauch enthält eine Vielzahl krebserregender Stoffe, sodass der Zusammenhang hoch plausibel ist. Und das relative Risiko nimmt mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten und der Dauer der Raucherkarriere zu, ist also von der Dosis abhängig. Auch wenn man das im Einzelfall nicht beurteilen kann, ist der kausale Zusammenhang zwischen Rauchen und der Entstehung von Krebserkrankungen zweifelsfrei belegt. Daran ändert auch der berühmte Großvater nichts, der täglich 80 Zigaretten geraucht hat und mit 104 Jahren beim Klettern tödlich verunglückte.

Völlig auf Tabak verzichten Schweden aber dennoch nicht. Im Unterschied zu allen anderen EU-Mitgliedsstaaten ist in Schweden nikotinhaltiger Lutschtabak, auch Snus genannt, legal erhältlich und vor allem unter Männern sehr beliebt. Ob sich Snus auch außerhalb Schwedens durchsetzen würde, wissen wir nicht. Das Verbot von Snus in der EU ist aber in Anbetracht der Erfahrungen in Schweden und anderen skandinavischen Ländern sachlich nicht gerechtfertigt.

Die WHO und nationale Regierungen haben in den vergangenen Jahrzehnten drastische Maßnahmen zur Verminderung des Rauchens ergriffen: Rauchverbote, regelmäßige Erhöhungen der Tabaksteuer, Schockbilder, Informationskampagnen, staatliche Förderung von Entwöhnungsprogrammen, soziale Ausgrenzung von Raucherinnen und Rauchern („Denormalisierung des Rauchens“, siehe 10.1) und vieles andere mehr. Dennoch haben die Raucherquoten weltweit nur marginal abgenommen. Die Betroffenen wissen, dass sie mit ihrem Verhalten ihre Gesundheit nachhaltig schädigen und mit hoher Wahrscheinlichkeit ihre Lebenserwartung deutlich verkürzen. Dennoch nimmt die Mehrheit schwerwiegende finanzielle und soziale Einschränkungen in Kauf, anstatt dem vernünftigen Rat zu folgen und einfach aufzuhören [3,4].

„Mit dem Rauchen aufzuhören ist kinderleicht. Ich habe es schon hundertmal geschafft.“ Diese pointierte Bemerkung von Mark Twain trifft den Nagel auf den Kopf. Laut Umfragen würden etwa vier von fünf Raucherinnen und Raucher gerne aufhören, langfristig scheitern aber die meisten Versuche. Es ist internationaler wissenschaftlicher Konsens, dass die Schädlichkeit des Rauchens vorwiegend auf der Inhalation toxischer Verbrennungsprodukte beruht und nicht auf den biologischen Wirkungen von Nikotin. Diese Erkenntnis war die Grundlage für die Entwicklung nikotinhaltiger Arzneimittel zur Unterstützung der Raucherentwöhnung. Es bestand die Hoffnung, Raucherinnen und Raucher würden ihr Nikotin nicht mit Tabakrauch, sondern mit Kaugummis, Pflastern oder Inhalatoren konsumieren und so ihren Nikotinbedarf ohne Inhalation schädlicher Verbrennungsprodukte decken. Leider zeigten klinische Studien, dass diese sogenannten Nikotinersatzprodukte langfristig kaum effektiver sind als Placebo. Eine wesentliche Komponente der Zigarettenabhängigkeit ist die Gewöhnung an ein Verhalten, an das „Rauchritual“, das die Arzneimittel nicht ersetzen. Daher wird von den medizinischen Fachgesellschaften zur effizienten Raucherentwöhnung die Kombination von Nikotinprodukten mit Verhaltenstherapie und anderen psychotherapeutischen Verfahren empfohlen, wodurch die Einjahres-Erfolgsraten – je nach Methode und Studie – von etwa drei auf zehn bis zwanzig Prozent erhöht werden.

2.3 SCHADENSMINIMIERUNG

Nahezu alle Tätigkeiten unseres Lebens sind mit einem kleinen – manche auch mit einem größeren – Risiko verbunden. Das betrifft Autofahren und Sport ebenso wie viele Speisen und Getränke, die wir regelmäßig konsumieren. Nichts ist mit hundertprozentiger Gewissheit „harmlos“, und Unschädlichkeit lässt sich grundsätzlich nicht beweisen (mehr dazu in den Abschnitten 10.4 und 10.5). Anstatt mit einem gewissen Risiko verbundene Tätigkeiten zu verbieten und so hundertprozentige Sicherheit zu gewährleisten, versucht der Gesetzgeber das Risiko zu minimieren. Als illustratives Beispiel möchte ich das Autofahren heranziehen. Laut Statistik Austria waren im Jahr 2019 in Österreich 409 Verkehrstote zu beklagen, darunter 16 Kinder. Außerdem wurden bei 36.856 Unfällen 46.525 Personen verletzt, davon 7.631 schwer. Diese Schäden für Leib und Leben könnte man durch ein Generalverbot des Autofahrens oder flächendeckende Geschwindigkeitsbeschränkung auf 20 km/h mit 100-prozentiger Gewissheit verhindern. Aus naheliegenden Gründen sind das keine sinnvollen Optionen. Daher versucht man die schädlichen Folgen des Autofahrens durch gesetzliche Regelungen zu minimieren: Gurtenpflicht, ABS, Airbags, regelmäßige Fahrzeugüberprüfungen, streng kontrollierte Verkehrsregeln, Verbot von Smartphones ohne Freisprechanlage – und nicht zuletzt Abschreckung vor Zuwiderhandlungen durch Androhung strenger Strafen. Das Prinzip der Schadensminimierung ist in nahezu allen Bereichen unseres Lebens fest verankert. Auch in der Drogenprävention wurden die Vertreter einer strikten Abstinenzstrategie weitgehend überzeugt: Programme zum Nadelaustausch, kontrollierte Heroin-Substitution oder Verteilung von Kondomen zur HIV-Prophylaxe sind heute in den meisten Ländern etablierter Standard. Bei der Therapie der Alkoholabhängigkeit steht seit einigen Jahren die pharmakotherapeutische Reduktion des Alkoholkonsums mit Nalmefen (Handelsname: Selincro®) als Alternative zum Ziel vollständiger Abstinenz zur Verfügung.

Während also in den meisten Bereichen das Idealziel absoluter Abstinenz zugunsten der Minimierung des Schadens aufgegeben wurde, lehnt eine Mehrheit der Gesundheitsexperten in der Tabakkontrolle das Konzept der Schadensminimierung („tobacco harm reduction“) ab. Die WHO und mit ihr assoziierte Gesundheitsorganisationen bekämpfen etwa E-Zigaretten mit allen Mitteln (Abb. 1), und man beharrt auf der Maxime „Quit or Die“. Die zugrunde liegenden Ursachen sind vielfältig und werden gegen Ende dieses Buchs in Kapitel 11 diskutiert.

Abbildung 1: Der Kampf gegen E-Zigaretten. Mit freundlicher Genehmigung von Pauline Ullrich, Grafikerin, Kunsttherapeutin und Coach.

2.4 E-ZIGARETTEN: ALTERNATIVE FÜR RAUCHER ZUR SCHADENSMINIMIERUNG

Trotz aller Bemühungen versagen in den meisten Fällen die von den medizinischen Fachgesellschaften empfohlenen und in den medizinischen Leitlinien verankerten Verfahren zur Raucherentwöhnung. Außerdem betrachten viele Raucherinnen und Raucher Zigaretten als Genussmittel und sehen Rauchen nicht als Krankheit sowie sich selbst nicht als behandlungsbedürftige Patienten. Sie lehnen medizinische „Behandlung“ ihres Verhaltens ab und bestehen auf ihrem Grundrecht der Entscheidungsfreiheit. Die ethisch vielschichtige Frage, ob gesundheitsschädigendes Verhalten der Entscheidungsfreiheit des Einzelnen obliegt, kann und möchte ich hier nicht beantworten. Ich werde aber eine alternative Form des Nikotinkonsums vorstellen, die es erlaubt, das jahre- oft sogar jahrzehntelang konditionierte Rauchverhalten aufrecht zu erhalten, ohne gesundheitsschädlichen Tabakrauch zu inhalieren. Seit etwa 15 Jahren stehen uns Geräte zur Verfügung, die durch Erhitzung nikotinhaltiger Lösungen einen Nebel (umgangssprachlich Dampf) erzeugen, der mit Hilfe eines Mundstücks inhaliert wird. Man raucht also nicht, sondern dampft. Da diese Geräte als Ersatz für Tabakzigaretten dienen und mit Strom betrieben werden, wurden sie elektronische Zigaretten (E-Zigaretten) genannt. Diese Bezeichnung sorgt in der Bevölkerung gelegentlich für Verwirrung und hat vermutlich erheblich zur fälschlichen Gleichsetzung des Rauchens mit dem Dampfen durch Behörden und die Politik beigetragen [5]. Die Bezeichnung „E-Zigarette“ ist allerdings mittlerweile dermaßen gut etabliert, dass eine Änderung der Terminologie hoffnungslos erscheint. Dieser Tatsache Rechnung tragend werde ich den Terminus „E-Zigaretten“ beibehalten. Allerdings werde ich penibel auf die Unterscheidung zwischen „Dampfen“ (Inhalation von Nebel) und „Rauchen“ (Inhalation von Verbrennungsrauch) achten.