Читать книгу Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica - Gilberto Vizcaíno Salazar - Страница 24

Ejemplo 1. ¿En pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM) es la administración de magnesio intravenoso (Mg I. V.) comparada con placebo beneficiosa para reducir la mortalidad cardiovascular?

¿Por qué esta pregunta es importante? La hipomagnesemia es común en pacientes ancianos con enfermedad coronaria y está asociada a un aumento de la mortalidad. La administración de Mg I. V. mejora el metabolismo miocárdico, inhibe la acumulación de calcio y muerte de células del miocardio, mejora el tono vascular y reduce las arritmias cardíacas, entre otras propiedades fisiológicas.

¿Cómo fue respondida esta pregunta clínica? Una revisión sobre el efecto del Mg en IAM^[6] menciona que entre los años 1986-1992 se publicaron ocho artículos que reportaron efecto beneficioso del Mg I. V. en IAM; pero con dos observaciones importantes: todos los artículos fueron publicados en la era pretrombolítica y el número de pacientes, con excepción del estudio LIMIT-2, era reducido. En 1995 apareció el estudio ISIS-4, hecho en 58.000 pacientes, el cual demostró no efecto terapéutico del Mg I. V. en comparación con placebo; luego, el estudio MAGIC, en el año 2000, reportó que no hubo cambios en la incidencia de insuficiencia cardíaca entre el Mg I. V. en comparación con placebo.

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? La administración de Mg I. V., después de la publicación del estudio ISIS-4, ha sido prácticamente desechada en IMA y sustituida por la terapia trombolítica.

¿Cree usted que la pregunta inicial estuvo bien formulada? La pregunta estuvo bien formulada.

Ejemplo 2. ¿En pacientes con infarto del miocardio previo y niveles de colesterol promedio puede la administración de estatinas comparada con placebo, reducir el riesgo de eventos coronarios y la mortalidad?

¿Por qué esta pregunta es importante? La lipoproteína de baja densidad (LDL) y el colesterol son importantes factores de riesgo para el síndrome de enfermedad coronaria; se ha demostrado que la disminución de los niveles elevados de colesterol promueve la regresión de la placa vascular aterosclerótica en vasos coronarios.

¿Cómo fue respondida esta pregunta sobre el tratamiento? Tres trabajos fueron publicados para medir el efecto de la reducción de colesterol sobre la aparición de eventos coronarios en pacientes con infarto del miocardio previo. Sacks, LIPID Study Group y The 4S Study Group^[7,8,9] publicaron resultados en 17.400 pacientes con infarto del miocardio previo y niveles de colesterol promedio, con un riesgo relativo (RR) promedio de 0,76, lo que equivale a una reducción relativa del riesgo (RRR) del 24%.

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? Estos estudios fueron el punto de partida para el uso de estatinas en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares.

¿Cree usted que la pregunta estuvo bien formulada? La pregunta estuvo bien formulada.

Ejemplo 3. ¿En pacientes con déficit cognitivo leve y niveles elevados de homocisteína puede la administración de vitaminas B (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6) mejorar la función cognitiva y disminuir el riesgo de demencia?

¿Por qué esta pregunta es importante? El desarrollo de demencia comienza con un déficit de la función cognitiva. En una publicación del Consenso Internacional sobre Homocisteína y Demencia^[10] reportan siete metanálisis sobre una fuerte asociación de hiperhomocisteinemia y demencia o enfermedad de alzhéimer. Los siete metanálisis comprendieron un total de 81 estudios y 51.543 pacientes. El resultado promedio en términos de riesgo relativo y odds ratio fue de 1,67 (1,25-2,29), lo que señala inequívocamente que la relación causal entre hiperhomocisteinemia y déficit cognitivo existe.

¿Cómo fue respondida esta pregunta? Esta pregunta no ha sido suficientemente aclarada porque a pesar de haber evidencia de asociación entre homocisteína elevada, déficit cognitivo, atrofia cerebral y progresión a demencia, el problema radica en responder si la administración de vitaminas B, las cuales reducen los niveles altos de homocisteína, tiene efectividad en el mejoramiento del déficit cognitivo y, en consecuencia, si puede detener los cambios histopatológicos que conducirían a estados demenciales. No obstante, dos ensayos clínicos, FACIT^[11] y VITACOG,^[12] tienen efecto consistente sobre la disminución de la homocisteína con ácido fólico y sobre dominios cognitivos empleando pruebas mentales apropiadas sensibles a la edad (FACIT), y en el enlentecimiento o retardo en los cambios atróficos cerebrales con la administración de vitaminas B; pero el VITACOG no exploró la función cognitiva. Finalmente, otro estudio revela que en niveles de homocisteína > 11,3 μmol/L, el deterioro cognitivo es virtualmente prevenido por el tratamiento con vitaminas B.^[13]

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? El tratamiento con vitaminas B (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6) puede mejorar el deterioro cognitivo leve e impedir los cambios atróficos cerebrales que conducirían a demencia o a alzhéimer. Las políticas de salud pública orientadas hacia la promoción de la salud mental y sus medidas preventivas pueden hacer diagnóstico temprano de deterioro de la función cognitiva y determinar su tratamiento respectivo.

¿Cree usted que la pregunta estuvo bien formulada? En caso contrario, cuál sería la pregunta más apropiada? La pregunta está bien formulada, aunque no incluye la comparación con grupo placebo por el diseño de los estudios.

Ejemplo 4. ¿En pacientes que reciben terapia antiplaquetaria por síndrome coronario agudo puede la administración de anticoagulantes orales, comparada con placebo en pacientes recibiendo terapia antiplaquetaria, disminuir la mortalidad y eventos cardiovasculares?

¿Por qué esta pregunta es importante? El síndrome coronario agudo, caracterizado por modificaciones en el electrocardiograma, angina de pecho o infarto del miocardio, forma parte de la primera causa de mortalidad mundial. Existen varios esfuerzos por disminuir eventos cardiovasculares a través de intervenciones percutáneas coronarias (stents), drogas antiplaquetarias (terapia dual) y anticoagulación oral (antivitaminas K, anti-Xa y antitrombínicos directos).

¿Cómo fue respondida esta pregunta? En una revisión sistemática y estudio de metanálisis de siete estudios aleatorios controlados con placebo,^[14] se encontró que hubo una significativa reducción en el riesgo: del 27% de trombosis del stent (OR 0,73, IC 95%, 0,54-0,98) y del 14% de compuesto de muerte y eventos isquémicos (OR 0,86, IC 95%, 0,79-0,94); pero el análisis de seguridad mostró un incremento: tres veces más eventos hemorrágicos con la adición de anticoagulantes orales (OR 3,03, IC 95%, 2,20-4,16).

¿Qué conclusiones o recomendaciones surgen de estos resultados? Aunque la adición de anticoagulantes orales tipo anti-Xa o antitrombínicos directos logra reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, el riesgo de hemorragia mayor es importante. No se recomienda la asociación de anticoagulantes orales a la terapia dual con antiplaquetarios en el síndrome coronario agudo.

¿Está bien formulada la pregunta? La pregunta está bien formulada (Tabla 4).

Tabla 4. Puntos para recordar.

La formulación de preguntas clínicas constituye la fase inicial de la práctica de la MBE.

Las preguntas clínicas pueden clasificarse, según sus características, en preguntas tipo tratamiento, diagnóstico, pronóstico o de riesgo.

Las preguntas específicas pueden seguir para su formulación el análisis PICO.

De acuerdo con la naturaleza y los componentes de la pregunta, se pueden determinar, además, los criterios de inclusión y el tipo de ensayo clínico que será necesario diseñar.