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ОглавлениеSchnittführungen und Lappentechniken
Um sich einen adäquaten Zugang zum Operationsgebiet zu verschaffen, werden unterschiedliche Schnittführungen und Lappentechniken praktiziert. Dabei existieren für die meisten oralchirurgischen Eingriffe standardisierte Vorgehensweisen (standard operating procedures), die nachfolgend im Buch detailliert erörtert werden. Allerdings ist die Umsetzung eines solch standarisierten Vorgehens nicht immer möglich, sodass der Zahnarzt über gewisse Grundkenntnisse bezüglich gängiger Schnittführungen und Lappentechniken verfügen sollte, womit sich das vorliegende Kapitel beschäftigt.
Bei der Inzision (=Schnitt) wird das Skalpell wie ein Füllfederhalter gehalten. Um Schleimhaut inklusive Periost zu durchtrennen, braucht es nur sehr wenig Druck. Die Inzision erfolgt senkrecht zur Schleimhautoberfläche, um später eine präzise Adaptation der Wundränder zu ermöglichen, und sollte ausnahmslos auf knöcherner Unterlage erfolgen. Inzisionen, die über einen zu erwartenden Knochendefekt hinweg führen (z. B. bei Zysten), sollten vermieden werden, da diese postoperativ nicht selten zu Wunddehiszenzen führen. Die Länge einer Inzision ist so zu wählen, dass eine ausreichende Übersicht über das Operationsgebiet besteht, ohne dass am Schnittende durch den Hakenzug Weichgewebsrisse entstehen oder durch eine weite Extension anatomisch zu schützende Strukturen, wie Nerven oder Blutgefäße, gefährdet werden. Des Weiteren sollte eine Schnittführung auch intraoperativ erweitert werden können. Gerade Mund-Antrum-Verbindungen (MAV) nach Zahnentfernung im oberen Seitenzahngebiet stellen keine Seltenheit dar und müssen im Zuge der Behandlung plastisch gedeckt werden. Die gewählte Schnittführung sollte zudem weitere chirurgische Eingriffe zu einem späteren Zeitpunkt ermöglichen. Häufige Fehler hierbei sind: horizontale Inzisionen an einer zukünftigen Lappenbasis, wodurch die Lappenvaskularisation negativ beeinträchtigt wird, Verlust der keratinisierten Gingiva oder Verschiebung der mukogingivalen Grenze durch eine plastische Deckung, bei der ein zukünftiges Implantat von beweglicher Mukosa umgeben ist.
Primärinzisionen
Primärinzisionen werden in der Regel im Bereich der Gingiva durchgeführt. Dabei kann die Inzision intrasulkulär, marginal oder paramarginal erfolgen (Abb. 4-1). Nur in Ausnahmefällen sind Primärinzisionen im Bereich der beweglichen Mukosa erforderlich.
Abb. 4-1 Primärinzisionen an der Gingiva und Mukosa: a) intrasulkuläre Inzision, b) marginale Inzision, c) paramarginale Inzision und d) mukosale Inzision.
Die intrasulkuläre Inzision (Abb. 4-2 und 4-3), auch sulkuläre oder intrakrevikuläre Inzision genannt, ist der Goldstandard in der Oralchirurgie und ermöglicht den kompletten Erhalt der marginalen Gingiva. Dabei wird das Skalpell an der jeweiligen Zahnachse ausgerichtet und die Klinge unter ständigem Kontakt mit dem Zahn beziehungsweise der Wurzeloberfläche durch den Sulkus bis auf den Limbus alveolaris geführt. Das Saum- und Sulkusepithel bleibt am Lappenrand erhalten.
Abb. 4-2 Einzeichnung der intrasulkulären Inzision Regio 11 bis 22 bei bevorstehender Sequestrektomie (Zustand nach Frontzahntrauma).
Abb. 4-3 Darstellung des labialen Knochensequesters nach erfolgter Inzision und Mobilisation des Mukoperiostlappens (derselbe Patient wie in Abb. 4-2).
Bei der marginalen Inzision (Abb. 4-4 und 4-5) verläuft der Schnitt senkrecht zur marginalen Gingiva, sodass nach Lappenmobilisation Saum- und Sulkusepithel an der Zahnoberfläche zurückbleiben. Die Lappenränder sind entepithelisiert, was gerade bei plastischen Deckungen relevant ist, da sonst ein Aufeinandertreffen von epithelisierten Wundrändern zu keiner primären Wundheilung führt beziehungsweise das Risiko einer Wunddehiszenz birgt. Werden Nachbarzähne in die Schnittführung miteinbezogen, wird die Inzision girlandenförmig fortgesetzt. Dabei ist zu beachten, dass die Inzision im interdentalen Bereich bis zum Nachbarzahn geführt und von dort aus die Klinge neu angesetzt wird.
Abb. 4-4 Einzeichnung der marginalen Inzision zirkulär um den Zahn 27 bei geplanter Entfernung mit anschließender plastischer Deckung (Zustand nach Radiotherapie).
Abb. 4-5 Nach der marginalen Inzision erfolgte die Entfernung des Zahnes 27 sowie die Bildung eines Trapezlappens für die plastische Deckung (derselbe Patient wie in Abb. 4-4).
Die paramarginale Inzision (Abb. 4-6 und 4-7, Video 4-1), auch submarginale Inzision genannt, verläuft ebenfalls girlandenförmig etwa in der Mitte der keratinisierten Gingiva (attached gingiva). Grundvoraussetzung ist selbstverständlich eine ausreichend breite keratinisierte Gingiva von mindestens 5 mm. Zudem sollte der Schnitt nicht durch eine parodontale Tasche geführt werden. Eine präoperative Erhebung der Sondierungswerte ist daher erforderlich.
Abb. 4-6 Einzeichnung der paramarginalen Inzision labial des Implantats Regio 43
Abb. 4-7 Nach erfolgter Inzision und Präparation des Empfängerbetts für das freie Schleimhauttransplantat (derselbe Patient wie in Abb. 4-6).
Video 4-1 Paramarginale Inzision in Kombination mit einem Spaltlappen.
Bei der krestalen Inzision handelt es sich um eine Schnittführung, die sich in der Regel mittig an einem zahnlosen Areal auf dem Alveolarkamm befindet (Abb. 4-8 und 4-9, Video 4-2). Gerade in der Implantologie ist dieser Schnitt sinnvoll. Erfolgen nach der krestalen Inzision noch zwei weitere vertikalen Entlastungen, um einen Trapezlappen zu bilden, so darf sich die Primärinzision nicht zu weit oral befinden, da sonst ein erhöhtes Risiko einer Wunddehiszenz aufgrund der geringen Lappenvaskularisation besteht.
Abb. 4-8 Einzeichnung der krestalen Inzision Regio 12 bis 22.
Abb. 4-9 Nach Mobilisation des Mukoperiostlappens nach labial und palatinal (dieselbe Patientin wie in Abb. 4-8).
Video 4-2 Krestale Inzision mit intrasulkulärer Entlastung an den Nachbarzähnen.
Die (intra-)mukosale Inzision liegt apikal der mukogingivalen Grenze in Bereich der beweglichen Schleimhaut (Abb. 4-10 und 4-11, Video 4-3). Diese Schnittführung wurde in der Vergangenheit gerade in der zahnerhaltenden Chirurgie bei der Wurzelspitzenresektion oder bei der offenen Freilegung und Anschlingung retinierter Zähne eingesetzt: Winkelschnitt nach Reinmöller, Trapezschnitt modifiziert nach Hauberisser, Bogenschnitt modifiziert nach Partsch oder Pichler waren hierbei üblich. Heute hat die (intra-)mukosale Inzision kaum noch Indikationen, da sie bei ausgedehnten apikalen Pathologien oft über den knöchernen Defekt führt, aber auch durch die höhere Lappenmobilität häufiger Wunddehiszenzen zeigt und zudem unschöne Narbenzüge entstehen.
Abb. 4-10 Einzeichnung der mukosalen Inzision.
Abb. 4-11 Nach Mobilisation des Mukoperiostlappens und Bildung der Sollbruchstellen für die Knochenblockentnahme (derselbe Patient wie in Abb. 4-10).
Video 4-3 Mukosale Inzision retromolar rechts für die Entnahme eines Knochenblocks.
Entlastungsinzisionen
Nach der Primärinzision sind oft Entlastungsinzisionen erforderlich, um eine ausreichende Übersicht über das Operationsgebiet zu erhalten, aber auch, um den Lappen spannungsfrei zu mobilisieren und abhalten zu können. Dies kann in horizontaler oder vertikaler Richtung erfolgen.
Bei der horizontalen Entlastunginzision (Abb. 4-12 und 4-13) handelt es sich lediglich um eine Fortsetzung der bereits durchgeführten Primärinzision am Gingivarand in mesialer und/oder distaler Richtung. Eine laterale Erweiterung um mehr als zwei Nachbarzähne ist in der Regel nicht erforderlich. Der Vorteil dieser Entlastunginzision ist, dass dabei auf eine vertikale Entlastung verzichtet werden kann und somit apikal liegende anatomische Strukturen, wie Nerven und Blutgefäße, geschont werden.
Abb. 4-12 Nach Einzeichnung der intrasulkulär verlaufenden horizontalen Entlastungsinzision palatinal Regio 14 bis 24 bei einer Zystektomie.
Abb. 4-13 Nach Präparation des Mukoperiostlappens und Darstellung des Zystenbalgs (derselbe Patient wie in Abb. 4-12).
Bei der vertikalen Entlastungsinzision (Abb. 4-14 und 4-15) erfolgt der Schnitt von apikal, in der Regel im Bereich des Nachbarzahnes, nach mesial und/oder distal der Primärinzision (Dreieckslappen und Trapezlappen). Innerhalb der befestigen Gingiva wird die Inzision allerdings abgewinkelt, sodass diese rechtwinklig zur marginalen Gingiva verläuft. Wird dies nicht berücksichtigt, entstehen spitz zulaufende Lappenränder und postoperativ ggf. unschöne Einziehungen am Gingivarand. Um das Risiko einer postoperativen Rezession zu minimieren, endet die Entlastungsinzision im mesialen oder distalen Drittel des Gingivarandes eines Zahnes und nie median beziehungsweise am tiefsten Punkt des Gingivarandes oder gar interdental durch die Papille. Ist im Rahmen eines parodontalchirurgischen Eingriffs ein apikaler oder koronaler Verschiebelappen geplant, so kann die vertikale Entlastunginzision auch c-förmig gestaltet werden, mit dem Vorteil, dass der Lappen später einfacher und vor allem spannungsfrei adaptiert werden kann. Im Allgemeinen besteht der große Vorteil einer vertikalen Entlastungsinzision gegenüber der horizontalen darin, dass die Ausweitung des operativen Zugangs lokal begrenzt ist.
Abb. 4-14 Nach Einzeichnung der intrasulkulären Inzision ausgehend vom distalen Drittel des Zahnes 11 bis zum distalen Drittel des Zahnes 22 mit vertikaler Entlastungsinzision (apikal Regio 21 sind Narbenzüge von einer vergangenen mukosalen Inzision erkennbar, Zustand nach Wurzelspitzenresektion).
Abb. 4-15 Nach Mobilisation des Mukoperiostlappens und Defektdarstellung für die bevorstehende Revision der retrograden Wurzelkanalfüllung inklusive Nachresektion der Wurzelspitze 21 (derselbe Patient wie in Abb. 4-14).
Inzisionen im ästhetischen Bereich
Gerade im ästhetischen Bereich bei Patienten mit hoher Lachlinie sind Rezessionen und unschöne Narbenzüge an der Gingiva, die auf eine falsche Schnittführung zurückzuführen sind, unverzeihlich. Heute existiert jedoch eine gewisse Vorhersagbarkeit, welche Schnittführung welches postoperative Rezessionsrisiko birgt. Die intrasulkuläre Inzision (Abb. 4-16) zeigt nach einem Jahr eine durchschnittliche Rezession von 0,42 mm, die paramarginale Inzision (Abb. 4-17) lediglich 0,05 mm. Bei der Papillenbasisinzision (Abb. 4-18) konnten innerhalb eines Jahres keine Rezessionen beobachtet werden3. Im Allgemeinen sind Veränderungen am Parodont durch die Schnittführung vor allem im ersten Jahr zu erwarten, danach verhält sich die parodontale Situation über einen Beobachtungszeitraum von fünf Jahren stabil4. Auch wenn nach paramarginaler Inzision seltener und diskretere Rezessionen auftreten, hinterlässt diese Schnittführung häufig unschöne Narben, die beim Lachen exponiert werden können. Daher ist im ästhetischen Bereich die Papillenbasisinzision zu bevorzugen.
Abb. 4-16 Intrasulkuläre Primärinzision mit vertikaler Entlastung bei einem Dreieckslappen.
Abb. 4-17 Paramarginale Primärinzision mit vertikaler Entlastung bei einem Dreieckslappen.
Abb. 4-18 Papillenbasisinzision als Primärinzision mit vertikaler Entlastung bei einem Dreieckslappen.
Neben der Schnittführung spielen aber auch der Druck bei der Lappenmobilisation durch das Raspatorium auf den marginalen Knochen, die Expositionszeit des Knochens (45 bis 90 Minuten) sowie die Dehydration des Lappens eine maßgebende Rolle1,2.
Abszessinzisionen
Submuköse Abszesse durch akute Exazerbation einer Infektion müssen im Rahmen der Notfallbehandlung inzidiert und drainiert werden. Lokalisation und Richtungsverlauf der Inzision müssen hierbei gut überlegt werden, sodass nach Abklingen der akuten Infektion an der Inzisionsstelle noch weitere oralchirurgische Eingriffe mit Lappenbildung möglich sind. Daher sind horizontale Inzisionen an der künftigen Lappenbasis zu vermeiden, da diese die Lappenvaskularisation negativ beeinflussen.
Primär sollten vestibuläre submuköse Abszesse im Oberkiefer eher über eine vertikale Inzision im Bereich der künftigen Schnittführung eines Lappens und palatinal über eine intrasulkuläre Inzision eröffnet werden (Abb. 4-19 und 4-20). Befindet sich die Inzisionsstelle nicht unmittelbar am Abszess, muss stumpf ein Zugang mit dem Raspatorium unter stetigem Knochenkontakt bis zum Abszess hin präpariert und dieser gespreizt werden. Allerdings sind palatinale Abszesse häufiger median gelegen und durch die Wölbung des Palatum durum für eine stumpfe Präparation schlecht zugänglich, sodass in diesen Fällen (para-)marginale Inzisionen oder solche am Punctum maximum zulässig sind (Abb. 4-21). Dabei muss der Verlauf der Arteria palatina berücksichtigt werden. Zur Not kann die künftige Inzisionsstelle mit einer Kanüle punktiert werden, um eine mögliche Überkreuzung der Inzision mit der Arteria palatina auszuschließen.
Abb. 4-19 Submuköser Abszess (hier blau markiert) ausgehend vom Zahn 22 mit Einzeichnung der vertikalen Inzision im Bereich der künftigen Schnittführung bei Lappenbildung.
Abb. 4-20 Einzeichnung der intrasulkulären Abszessinzision bei einem palatinal befindlichen submukösen Abszess (hier blau markiert) ausgehend vom Zahn 28.
Abb. 4-21 In Ausnahmefällen kann ein schlecht zugänglicher Abszess im palatinalen Bereich (hier blau markiert) durch eine marginale Inzision oder am Punctum maximum unter Berücksichtigung der Arteria palatina eröffnet werden.
Im Unterkiefer sind generell intrasulkuläre Inzisionen zu bevorzugen, um Blutgefäße und Nerven im Bereich des Foramen mentale sowie des Mundbodens, ebenso wie die mimische Muskulatur am Mentum zu schonen (Abb. 4-22). Auch hier wird der Abszess letztlich durch eine stumpfe Präparation mit dem Raspatorium via intrasulkuläre Inzision eröffnet (Abb. 4-22).
Abb. 4-22 Paramandibulärer Abszess (hier blau markiert) ausgehend vom Zahn 36 mit Einzeichnung der intrasulkulären Inzision.
Nach Eröffnung und Spreizung des Abszesses wird das Innere mit einem Antiseptikum gespült, bis ein klarer Rückfluss sichtbar ist. Im Anschluss erfolgt die Insertion einer Drainage. Hierbei können Silikonröhrchen mit einer Naht fixiert oder jodoformhaltige/vaselinierte Baumwollstreifen inseriert werden, um einen postoperativen Pusabfluss zu gewährleisten. Nach der Inzision muss ein odontogener Fokus zeitnah therapiert werden. Bei submukösen Abszessen mit Ausbreitungstendenz (ausgeprägte extraorale Schwellung, reduzierte Kieferöffnung, Druckschmerz am Kieferwinkel oder Augenwinkel, reduzierter Allgemeinzustand, Schluckbeschwerden oder Fieber) oder bei allgemeinmedizinischer Indikation wird adjuvant eine systemische Antibiotikagabe empfohlen (in der Regel Amoxicillin mit Clavulansäure, bei Penicillinallergie Clindamycin). Die erste Kontrolle sollte am Folgetag stattfinden. Das Prozedere der lokal antiseptischen Maßnahme inklusive Drainagewechsel, falls ein Baumwollstreifen inseriert wurde, wird täglich wiederholt, bis kein Pus mehr austritt.
Weichgewebslappen und Mobilisationstechniken
Bei den meisten oralchirurgischen Eingriffen erfolgt der operative Zugang über einen Weichgewebslappen. Dabei werden die Lappen nach ihrer Gewebezusammensetzung (Mukoperiostlappen, Mukosalappen), nach ihrer zukünftigen Lage (apikaler, koronaler oder lateraler Verschiebelappen) sowie nach ihrer Form (Trapezlappen, Dreieckslappen) benannt.
Beim Mukoperiostlappen, auch Volllappen genannt, wird das gesamte Weichgewebe, welches aus Epithel, subepithelialem Bindegewebe und Periost besteht, mit einem Raspatorium von der knöchernen Unterlage gelöst (Abb. 4-23 und 4-24). Dies wird vereinfacht, wenn sich die Inzisionen, die den Lappen definieren, leicht überschneiden, damit der Lappen sauber abgelöst werden kann. Erfolgt lateral der Primärinzision nur eine vertikale Entlastung, handelt es sich um einen Dreiecklappen, bei zwei vertikalen Inzisionen um einen Trapezlappen. Beim Trapezlappen sollte auf eine ausreichend breite Lappenbasis geachtet werden, damit postoperativ eine suffiziente Lappenvaskularisation gewährleistet ist. Bezüglich der Blutversorgung gilt: Im Oberkiefer erfolgt die Vaskularisation von kranial nach kaudal und im Unterkiefer von distal nach mesial. Sind bereits Narben an der künftigen Lappenbasis vorhanden, ist eine großzügigere Extension des Lappens indiziert.
Abb. 4-23 Trapezförmiger Mukoperiostlappen nach Inzision.
Abb. 4-24 Nach Ablösen des Mukoperiostlappens von seiner knöchernen Unterlage.
Nach der Inzision wird der Mukoperiostlappen an den Ecken mit einem feinen Raspatorium vorsichtig von der knöchernen Unterlage mit wenig Druck abgehoben und nach apikal mobilisiert (Abb. 4-25). Das scharfe Arbeitsende des Raspatoriums sollte dabei immer zum Knochen hin ausgerichtet werden. Risse oder Quetschungen der Weichgewebe sind zu vermeiden, da diese postoperativ zu ausgeprägteren Schwellungen und Schmerzen führen. Zudem verursacht hoher Druck durch das Instrument auf den marginalen Knochen Rezessionen. Daher empfiehlt sich gerade im ästhetischen Bereich, den Lappen durch eine tunnelierende Technik von lateroapikal der mukogingivalen Grenze nach koronal zum Sulkus hin zu mobilisieren (Abb. 4-26 und 4-27)1.
Abb. 4-25 Direkt ausgeübter Instrumentendruck auf das marginale Attachment schädigt den Knochen und das Parodont.
Abb. 4-26 Die Mobilisation erfolgt zunächst durch eine tunnellierende Präparation apikal der mukogingivalen Grenze.
Abb. 4-27 Erst sekundär wird die befestige Gingiva von der mukogingivalen Grenze Richtung Sulkus mobilisiert.
Der Vorteil des Mukoperiostlappens besteht darin, dass der Lappen aufgrund des Periosts sehr gut vaskularisiert ist. Allerdings hat das Ablösen des Periosts von seiner knöchernen Unterlage gewisse Resorptionen am Alveolarknochen zur Folge.
Der Mukosalappen, auch partieller Lappen oder Spaltlappen genannt, besteht lediglich aus Epithel und subepithelialem Bindegewebe der Mukosa. Restliche Anteile des subepithelialen Bindegewebes und das Periost bleiben auf der Knochenoberfläche zurück. Somit ist der Mukosalappen dünner und etwas weniger gut vaskularisiert als der Mukoperiostlappen. Die Präparation erfolgt hierbei scharf, idealerweise mit einem Mikroskalpell (Abb. 4-28 und 4-29). Dabei müssen Perforationen vermieden werden. Die größte Gefahrenstelle befindet sich im Bereich der mukogingivalen Grenze, wo die Mukosa oft sehr dünn und nicht selten gleichzeitig eine knöcherne Vorwölbung vorhanden ist. Eine minimale Lappendicke von 1 mm sollte nicht unterschritten werden, da der Lappen sonst nicht mehr ausreichend vaskularisiert wird und somit eine Lappennekrose droht. Diese Spalttechnik ist gerade für Einsteiger nicht ganz einfach und sollte daher zu Beginn am Schweinekiefer erlernt werden.
Abb. 4-28 Dreieckförmiger Mukosalappen nach Inzision.
Abb. 4-29 Nach scharfer Präparation des Mukosalappens.
Der große Vorteil des Mukosalappens besteht darin, dass durch das fehlende Periost eine höhere Beweglichkeit des Lappens gewährleistet ist. Dies ermöglicht gerade beim Verschiebelappen (nach apikal, koronal oder lateral) einen spannungsfreien Wundverschluss. Der Mukosalappen kann aber auch zur Entnahme eines Bindegewebstransplantats angewendet werden.
Literatur
1.Harrison JW, Jurosky KA: Wound healing in the tissues of the periodontium following periradicular surgery. J Endod 1991;17:425–435.
2.Levin MP, Grower MF, Cutright DE, Getter L: The effects of length of surgery on healing of full and partial thickness flaps. J Oral Pathol 1977;6:152–160.
3.Von Arx T, Vinzens-Majaniemi T, Bürgin W, Jensen SS: Changes of periodontal parameters following apical surgery: a prospective clinical study of three incision techniques. Int Endod J 2007;40:959–969.
4.Von Arx T, Alsaeed M, Salvi GE: Five-year changes in periodontal parameters after apical surgery. J Endod 2011;37:910–918.
