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Anamnese

Michael M. Bornstein

Vor jeder (zahn-)medizinischen Therapie und Nachsorge steht die Anamnese. Da nur wenige Zahnärztinnen und Zahnärzte eigene Erfahrungen mit schweren Zwischenfällen in der Praxis gemacht haben, ist das Bewusstsein für solche Risiken leider nur wenig ausgeprägt. Allerdings ist aus der Medizin bekannt, dass ein Großteil der Arztfehler auf eine unzureichende Anamnese zurückzuführen ist. Der Zahnarzt kann also seiner Verantwortung, bezogen auf eine komplikationslose Behandlung der Patienten, nur durch das Beachten der Anamnese gerecht werden. Wenn die Anamneseerhebung gut organisiert ist und der Patient mit einbezogen wird, kann diese unkompliziert in den Praxisalltag intergiert werden, Komplikationen verhindern und die Patientenbindung durch aufgebautes Vertrauen optimieren. Eine fundierte Anamnese bildet somit die Grundlage einer jeden Diagnosestellung, ist zentral für die Therapieplanung und ermöglicht es auch, in der Nachsorge gezielte Anpassungen der Verlaufskontrollen oder gar weitere therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

Der Begriff „Anamnese“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet Gedächtnis bzw. Erinnerung. In der zahnärztlichen Praxis wird die Anamnese in der Regel mit standardisierten Fragebögen durchgeführt (Abb. 1-1), die in ausgedruckter Form oder auch digital („online“) durch den Patienten ausgefüllt werden. Die Patientenangaben zur medizinischen/zahnmedizinischen Vorgeschichte sollten immer in einem gezielten Gespräch zwischen Therapeut und Patient nachgefragt bzw. überprüft werden. Nicht selten fehlen relevante Angaben zu vorhandenen Erkrankungen oder der aktuellen Medikation, da der Patient die Fragen im Anamnesebogen nicht richtig versteht, die Medikamentennamen nicht kennt oder diese einfach vergessen hat. Dank der Anamnese wird zudem ein Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient aufgebaut, das einen wichtigen Grundstein für die weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte bildet.

Abb. 1-1 In der zahnärztlichen Praxis und auch an Universitätskliniken wird die Anamnese in der Regel mittels standardisierter Fragebögen vor der eigentlichen Konsultation durchgeführt. Das hier gezeigte Anamneseblatt (a und b) wird am Universitären Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB verwendet.

Eine Anamnese ist kein statischer bzw. einmaliger Vorgang. Im Gegenteil: Man sollte die Anamnese als opportunistischen Aspekt bei Diagnosefindung, Therapie(-Planung) und Nachsorge in der Zahnmedizin und besonders auch in der Oralchirurgie verstehen. Das heißt, eine Anamnese sollte bei der initialen Befundung ausführlich und detailliert erfolgen, was auch eine gewisse Zeit in Anspruch nehmen kann. Danach sollte die Anamnese bei jeder sich bietenden Gelegenheit kurz geprüft und falls nötig angepasst werden, was den opportunistischen Charakter der Anamnese unterstreicht. Somit ist die Anamnese als dynamischer Prozess in der oralchirurgischen Therapie zu verstehen.

Eine Anamnese wird nach folgenden Teilaspekten strukturiert:

■die medizinische bzw. allgemeine Anamnese,

■die Sozial- und Familienanamnese und

■die spezifische zahnärztliche Anamnese, welche die aktuellen Beschwerden und auch den Grund des Arzt-/Zahnarztbesuchs (subjektiver Patientenwunsch) erfassen soll.

Bei Patienten mit Demenz sollte die Anamnese idealerweise unter Hinzuziehung einer für den Patienten verantwortlichen Person erfolgen. Bei Verständigungsproblemen (beispielsweise bei Migranten/Asylsuchenden) sollte ein Dolmetscher organisiert werden. Bei Minderjährigen ist eine erziehungsberechtigte Person einzubeziehen. Im Folgenden soll auf die einzelnen Aspekte der Anamnese im Detail eingegangen und deren Bedeutung für die Diagnosestellung, Therapieplanung und auch Nachsorge zur Vermeidung von Komplikationen dargestellt und diskutiert werden.

Die allgemeine Anamnese: Erfassung der medizinisch relevanten Diagnosen und Medikation

Die allgemeine Anamnese wird meist primär in Form von standardisierten Fragebögen erhoben, um wichtige Punkte der Allgemeingesundheit zu erfassen und um anschließend ein gezieltes Gespräch mit dem Patienten bzw. ein Nachfragen zu ermöglichen. Es werden alle relevanten durchlaufenen oder aktuellen Erkrankungen und Diagnosen des Herz-/Kreislaufsystems, Gastrointestinaltrakts, Stoffwechsel-, Nerven-, Blut- und Gerinnungssystems, Bewegungsapparats sowie etwaige Infektionskrankheiten erfasst. Durch die demographischen Veränderungen in unserer Gesellschaft hin zu einer immer älteren Bevölkerungsstruktur wird das Erkennen von Patienten unter Polypharmazie und mit Multimorbidität immer relevanter.

Eine einheitliche Begriffsdefinition von Polypharmazie (Synonyme: Polymedikation, Polypharmakotherapie) existiert leider nicht. In der Regel ist die Anzahl von (gleichzeitig) eingenommenen Arzneimitteln das Kriterium der Definition, wobei die konkrete Anzahl in der Literatur variiert. Am häufigsten wird die Menge von fünf oder mehr gleichzeitig eingenommenen Arzneimitteln genannt. Als Multimorbidität wird das gleichzeitige Auftreten von zwei oder mehr chronischen Krankheiten definiert. In der Schweiz sind heute rund 30 % aller Personen definitionsgemäß multimorbid, wobei diese Tendenz steigend ist. Multimorbidität und Alter sind als Hauptrisikofaktoren für eine Polypharmazie zu betrachten. Dies zeigt sich exemplarisch an folgenden eindrucksvollen Zahlen: 80 % der > 70-Jährigen in der Schweiz nehmen täglich Medikamente ein, davon 50 % fünf und mehr pro Tag. Wenn sich also Patienten ab 60/70 Jahren als völlig gesund bezeichnen und auch die Einnahme von Medikamenten verneinen, lohnt es sich nachzufragen (Abb. 1-2).

Abb. 1-2 Zwei Beispiele, wie Patienten auf Nachfrage nach Medikamenteneinnahme reagieren: a) Eine 75-jährige Patientin zeigt das Kärtchen zur regelmäßigen Kontrolle des INR-Wertes (mitsamt Quick) und auch ihre selbst geführte Medikamentenliste, wobei die Häkchen die derzeit eingenommenen Medikamente kennzeichnen. Momentan sind dies inkl. der Antikoagulation fünf Stück; somit liegt eine Polypharmazie vor. b) Eine knapp 80-jährige Patientin aus Hong Kong führt keine separate Medikamentenliste, aber hat alle eingenommenen Medikamente inkl. Dosierungsschema zur Erstkonsultation mitgebracht.

Zudem kann auch – das Einverständnis des Patienten vorausgesetzt – gezielt beim Hausarzt nachgefragt werden. Besonders vor geplanten invasiven oralchirurgischen Eingriffen kann es äußerst wichtig sein, dass das durch den Patienten gewonnene Wissen sowie die Krankengeschichte interdisziplinär vernetzt werden und Berichte, Diagnose- und Medikamentenlisten beim Hausarzt und beim Facharzt angefragt werden. Diese Angaben gilt es regelmäßig zu aktualisieren. Im folgenden Abschnitt sollen einige wichtige Problemkreise und potenzielle Risikofaktoren kurz hervorgehoben werden.

Infektionskrankheiten

Für die Zahnärztin und das Praxispersonal ist es wichtig zu wissen, ob eine Infektionskrankheit, wie beispielsweise HIV (Humanes Immundefizienz-Virus) oder Hepatitis, vorliegt, damit entsprechende Schutzmaßnahmen getroffen werden können. Zudem kann dann im Verlauf der extra- und intraoralen Untersuchung auf gegebenenfalls vorhandene typische kutane oder orale Effloreszenzen geachtet werden.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) stellen kardiovaskuläre Erkrankungen bei Menschen ab 50 Jahren die häufigste Gruppe der chronischen Erkrankungen dar. Dabei ist es besonders wichtig zu erfassen, ob der Patient Antikoagulanzien einnimmt, da dies eine erhöhte Blutungsneigung bei Eingriffen zur Folge hat. Idealerweise sollten die verschiedenen Gruppen von Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten, neue direkte orale Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer) vor Therapiebeginn erkannt und ihre Wirkung bzw. deren Risiken im Zusammenhang mit dem Eingriff verstanden werden. Liegt ein Endokarditisrisiko vor (z. B. Patienten mit Herzklappenersatz oder angeborenen Herzvitien), ist eine antibiotische Prophylaxe vor oralchirurgischen oder auch parodontalen Eingriffen indiziert.

Knochenstoffwechsel (vor allem antiresorptive Medikation)

Bei älteren Patienten ist es ratsam gezielt nach einer Osteoporose (Cave: auch bei Männern, wobei dies oft eine Lebensdekade später relevant wird) oder einer onkologischen Grunderkrankung nachzufragen – dies besonders im Hinblick auf die aktuelle oder frühere Einnahme antiresorptiver Medikamente, wie Bisphosphonate oder monoklonale Antikörper (Denosumab). Besonders die Bisphosphonate haben eine hohe Halbwertszeit und beeinflussen den Knochenstoffwechsel auch noch Jahre nach einer therapeutischen Einnahme. Bei Denusomab ist andererseits speziell der Reboundeffekt beim Absetzten des Medikaments problematisch, da es dann zu einem markanten Knochendichteverlust kommt, der mit Knochenbrüchen einhergehen kann.

Bei Patienten unter einer Therapie mit antiresorptiven Medikamenten gilt es vor allem auf ein erhöhtes Risiko einer Osteonekrose des Kieferknochens bei oralchirurgischen Eingriffen zu achten. Hier gehören Malignompatienten (metastasierende Mamma-, Prostata- oder Lungenkarzinome) zur Hochrisikogruppe (Abb. 1-3) und Osteoporosepatienten eher zur Niedrigrisikogruppe (Abb. 1-4), was aber auch von der Dosis, der Dauer der Medikamenteneinnahme und auch den möglicherweise zusätzlich vorhandenen systemischen Erkrankungen bzw. deren pharmakologischer Therapie abhängt.

Abb. 1-3 Die Panoramaschichtaufnahme (a) eines 77-jährigen Patienten mit metastasierendem Prostatakarzinom und unter Zoledronat-Therapie (i. v.) zeigt den Zustand nach diversen Zahnentfernungen im Ober- und Unterkiefer. Im Oberkiefer Regio 14 (b) und im Unterkiefer Regio 44 (c) ist es zu Wundheilungsstörungen mit teilweise freiliegendem Knochen gekommen. Somit besteht der Verdacht auf eine Medikamenten-assoziierte Osteonekrose unter hochdosierter Bisphosphonattherapie.

Abb. 1-4 Die Panoramaschichtaufnahme (a) einer 84-jährigen Patientin mit Osteoporose und unter langjähriger oraler Bisphosphonattherapie (Alendronat) zeigt den Zustand nach Entfernung der Restzähne im Unterkiefer. In Regio 47/48 (b) und 37/38 (c) zeigt sich eine deutliche Wundheilungsstörung mit freiliegendem Knochen. Somit besteht der Verdacht auf eine Medikamenten-assoziierte Osteonekrose unter niedrig dosierter Bisphosphonattherapie.

Diabetes mellitus

Bei einem bekannten Diabetes mellitus sollte vor einer invasiven Behandlung geprüft werden, ob dieser gut eingestellt ist. Ein guter Richtwert ist dabei der Langzeitzucker (HbA1c), der idealerweise unter 7 % sein sollte. Bei ungenügender Kontrolle des Diabetes ist nach oralchirurgischen Eingriffen mit einer verzögerten Wundheilung zu rechnen.

Medikamente mit Auswirkungen auf die Mundgesundheit

Aus präventivzahnmedizinischer Perspektive sind allgemeinmedizinische Faktoren und Medikamente zu prüfen, die einen Einfluss auf die orale Gesundheit – besonders die Speichelproduktion und die Gingiva (Gingivahyperplasien) – haben. Es gibt zahlreiche Medikamente, wie Antihypertensiva oder Antidepressiva, welche die Speichelproduktion quantitativ und qualitativ deutlich beeinträchtigen, was sich dann klinisch als Hyposalivation (subjektiv: Xerostomie) manifestiert. Andererseits sind bei Organtransplantierten die Immunsuppressiva, bei Epileptikern Antiepileptika oder bei Patienten mit Bluthochdruck die Einnahme von Kalziumantagonisten (Nifedipin, Amlodipin) zu beachten, die zu Gingivahyperplasien führen können (Abb. 1-5).

Abb. 1-5 Generalisierte Wucherungen an der Gingiva im Ober- und Unterkiefer (a) bei einem 59-jährigen Patienten unter Amlodipin-Therapie wegen einer Hypertonie. Besonders die Papillenregionen im Seitenzahnbereich im Oberkiefer (b) und in der Frontzahnregion im Unterkiefer (c) zeigen ausgeprägte kolbenförmige Wucherungen.

Allergien

Gezielt sollte auch nach einer vorhandenen Allergie auf häufig verwendete zahnärztliche Materialien oder Medikamente gefragt werden. Von besonderer Bedeutung bei oralchirurgischen Eingriffen sind hier eine etwaige Penicillin-, Latex- oder Jodallergie.

Die Sozial- und Familienanamnese

Bei der Sozialanamnese wird nach den Lebensverhältnissen, dem Beruf, dem Alkohol- und Tabakkonsum sowie bei Frauen nach einer bestehenden Schwangerschaft gefragt. Oft wird dieser Teil der Anamnese in den allgemeinen Teil, d. h. in den entsprechenden Fragebogen, integriert, sodass eine klare Abgrenzung zwischen diesen beiden nicht mehr möglich ist. Das Wissen über die sozio-ökonomischen Verhältnisse der Patienten ist wichtig, um eine adäquate Therapie auch unter eben diesen Gesichtspunkten planen zu können.

Eine Familienanamnese macht Sinn, wenn hereditär bedingte Anomalien, Erkrankungen und Fehlstellungen, wie beispielsweise Anomalien der Zahnzahl, Zahnform und Zahnsubstanz, vorhanden sind. Zudem sollte diese auch erfolgen, wenn Dysgnathien und Syndrome bei direkt verwandten Personen – also bei den Eltern, Geschwistern und Kindern der Patienten – vorliegen.

Die spezielle Anamnese

Die spezielle Anamnese enthält die Schilderung der Patienten über die aktuelle dentoalveoläre Krankheit bzw. Problematik und sollte den Beginn, den Verlauf, die subjektiven Symptome und die bisherigen Behandlungen umfassen. Es sollen spezifisch die Beschwerden im Bereich des Kauorgans erfasst werden. Handelt es sich um ein dentales Problem? Oder scheint die Problematik eher vom Knochen (Maxilla oder Mandibula) bzw. dem Kiefergelenk auszugehen? Liegt ein akutes oder ein chronisches Leiden vor? Bei Beschwerden und Schmerzen werden gezielt Fragen nach der Dauer, der Intensität, dem Auslöser, dem Charakter und der Qualität, dem Zeitpunkt, dem Ort und den bisher getroffenen Maßnahmen gestellt. Hier ist es auch bezüglich Dringlichkeit einer Therapie hilfreich zu fragen, wie stark der Patient durch das aktuelle Leiden im Alltag beeinträchtigt wird. Der Schmerz kann auf einer Skala von 1 bis 10 gemäß der VAS (Visuelle Analog-Skala/visual analogue scale) angegeben und so auch objektiv quantifiziert werden.

Zur speziellen Anamnese gehört im allgemeinen zahnärztlichen Kontext auch eine zahnärztliche Präventionsanamnese, die ein gezieltes Erfragen von Mundhygienegewohnheiten sowie die Anwendung von Zahnpflegeprodukten und Putztechniken umfasst. Ebenso wird nach der Häufigkeit, der Dauer und dem Zeitpunkt der Zahnpflege gefragt. Eine detaillierte Ernährungsanamnese mit einem speziellen Ernährungsfragebogen kann bei Verdacht auf ein erhöhtes Kariesrisiko und/oder Erosionen sinnvoll sein. Nicht selten sind sich die Patient ihres hohen Zucker- und Säurekonsums nicht bewusst.

Fazit

Eine detailliert durchgeführte Anamnese bildet die Grundlage für den Befund, die Diagnose, eine gezielte Therapieplanung mit nachfolgender Therapie und auch der Nachsorge. Sie soll bei geplanten oralchirurgischen Eingriffen helfen, Komplikationen während der Behandlung zu minimieren. Diese Komplikationen können zum einen zu einem Misserfolg der Behandlung selbst – beispielsweise Zahn- oder Implantatverlust – oder zum anderen auch zu schwerwiegenden Wundheilungsstörungen oder Infekten führen, die dann aufwändige und auch langwierige Folgebehandlungen nötig machen. Es liegt in der Verantwortung des Behandlers, durch gezielte und präzise gestellte Fragen und gegebenenfalls in Rücksprache mit Hausarzt oder Facharzt möglichst umfassende Informationen zu gewinnen. Diese sind für die Diagnose und Therapieplanung unerlässlich. Man kann angesichts dieser Tatsachen betonen, dass eine gute und umfassende Anamnese den Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie darstellt. Zudem sollte die Anamnese anlässlich regelmäßiger Kontrolltermine aktualisiert und ergänzt werden. Die Anamnese ist also kein einmaliges oder statisches Ereignis, sondern ein dynamischer Prozess.

Empfohlene Literatur

1.Breil D: Arzneimittelcocktail im Alter: Was macht Sinn? Sometimes less is more. Primary and Hospital Care – Allgemeine Innere Medizin 2016;16:17–20.

2.Eremenko M: Anamnese als Herausforderung für das Praxisteam. Ein Beispiel anhand parodontaler Erkrankungen. Prophylaxe Journal 2018;2:12–15.

3.Gutwald R, Gellrich NC, Schmelzeisen R: Einführung in die zahnärztliche Chirurgie. 1. Auflage. München: Urban und Fischer, 2003:102–103.

4.Reichart PA, Hausamen JE, Becker J, Neukam FW, Schliephake H, Schmelzeisen R: Curriculum. Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. 2. Band. 2. Auflage. Berlin: Quintessenz 2002:25–26.

5.Schriber M, Suter VGA, Bornstein MM: Anamnese - weshalb sie so wichtig ist. Dimensions/Swiss Dental Hygenists 2015;14:6–9/26–29.

6.Schwenzer N, Ehrenfeld M: Chirurgische Grundlagen, 4. Auflage, Stuttgart: Georg Thieme 2008:2–5.

7.Wieland TM, Rychter O: Risiken und praktische Aspekte im Umgang mit mehreren Medikamenten. Hausarzt Praxis 2015;10:2–5.

8.World Health Organization (WHO). World Report on Ageing and Health. WHO Press, Geneva 2015.