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1	Crecimiento: Importancia e implicaciones de las variantes normales

Jaya Sujatha Gopal-Kothandapani, Indraneel Banerjee, Leena Patel

El crecimiento es un sensor importante del estado general de salud y bienestar de cada niño. Realizar determinaciones fiables de talla, peso y perímetro cefálico requiere un equipo simple y debe ser parte de la exploración física básica, tanto en condiciones de salud como de enfermedad. En este capítulo se presentarán los problemas más frecuentes que afectan al crecimiento, tales como la talla baja y el estrés, así como la necesidad de excluir enfermedades crónicas subyacentes como una primera etapa. Además, debe descartarse la posibilidad de que exista una alteración hormonal, como por ejemplo hipotiroidismo o deficiencia de hormona de crecimiento, y estar alerta sobre la posibilidad de que los tumores cerebrales sean la causa de la talla baja, tal y como se observa en niños con craneofaringioma, o de talla alta al producir pubertad precoz central.

Palabras clave: pubertad precoz central, enfermedad crónica, crecimiento, deficiencia de hormona de crecimiento, velocidad de crecimiento, talla baja.

PARTE 1: CRECIMIENTO Y PUBERTAD NORMALES

Introducción

El crecimiento es un proceso dinámico y complejo por medio del cual el cuerpo y varias estructuras dentro de él aumentan su tamaño. El crecimiento normal se produce mediante el balance y la delicada coordinación de tres procesos celulares: (1) aumento en el número de células que constituyen el tejido o hiperplasia celular, (2) aumento en el tamaño de las células o hipertrofia celular y (3) programación de la muerte celular o apoptosis. Estos procesos involucran tejidos, órganos, partes del cuerpo e incluso al organismo completo, y uno o más de estos se pueden ver afectados cuando existen trastornos del crecimiento.

Aunque el término crecimiento puede utilizarse como un concepto más amplio, nosotros hemos limitado su uso al aumento de estatura o al crecimiento lineal para los fines de este capítulo.

El patrón de crecimiento durante la infancia y la pubertad es un buen indicador de:

•la salud y el bienestar general,

•el estado de nutrición y

•la actividad y la respuesta al tratamiento de enfermedades subyacentes.

Herramientas frecuentemente utilizadas

Interpretar las mediciones del crecimiento de un individuo requiere la comparación con valores de referencia. Estos se pueden haber obtenido mediante la medición previa del niño o mediante la utilización de parámetros conseguido a través del estudio de una población sana. Por ejemplo, la estatura de un niño a una edad determinada se puede comparar con las estaturas de referencia de estudios como el de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Si se realiza un histograma con la distribución de las estaturas de una población sana, presentará un perfil conocido como “campana de Gauss”, en la que la mayoría de los valores se agrupan cerca del promedio y, conforme se alejan de la media, la cantidad de sujetos disminuye. Se considera por acuerdo convencional que esta estatificación corresponde a la disposición normal de la estatura (Figura 1.1).

Figura 1.1 Distribución “normal” o en campana o gausiana a partir de un histograma suavizado para la expresión de estatura de una muestra representativa de la población.

La media es el valor promedio de la distribución y la desviación estándar (DE) describe la dispersión de los valores. Sin embargo, los percentiles (que en español se deberían denominar porcentiles o porcentilas, o bien centiles o centilas), que representan el porcentaje de la población que se encuentra por debajo de ese valor, se utilizan con mayor frecuencia que la media y las desviaciones estándar (DE) al analizar el crecimiento. El valor del centil 50 representa la mediana y, aunque se encuentra muy cercano a la media, no tiene la misma connotación, ya que solo representa el punto en el que el 50 % de la población se encuentra por debajo de él. Por convención internacional, la OMS ha decidido que en sus tablas de crecimiento se representen los valores que corresponden a los centiles 3, 15, 50, 85 y 97 (Figura 1.2).

Figura 1.2 Gráficas de distancia o talla acumulada mostrando los centiles 3, 15, 50, 85 y 97 para una población de referencia. © Organización Mundial de la Salud. Reimpresión de “Patrones de crecimiento infantil de la OMS”, disponible en https://www.who.int/childgrowth/es/ (último acceso 26.03.2019).

Una curva “normal” con una media de 0 y una desviación estándar de 1, se conoce como curva estándar normal (Figura 1.2; Tabla 1.1). Las reglas empíricas que se pueden aplicar a este tipo de curvas son:

•El 68 % de los valores están contenidos dentro de una DE por encima y por debajo de la media.

•El 95 % de los valores se encuentran dentro de dos DE por encima y por debajo de la media.

•El 99.7 % de los valores se encuentran dentro de tres DE por encima y por debajo de la media.

Tabla 1.1 Relación aproximada entre los centiles y las DE en una distribución normal

Desviación estándar	Centilas
+3	99.9
+2.5	99
+2	97.7
+1	84.1
0	50
-1	15.9
-2	2.3
-2.5	1
-3	0.1

Debido a que solo el 5 % de las medidas de una población sana de niños se encontrará por fuera de +2 y -2 DE, una estatura por encima o por debajo, respectivamente, es más probable que represente una expresión anormal del crecimiento. Por ello, en ausencia de un punto de corte que permita diferencia lo normal de lo anormal, se han utilizado por acuerdo internacional estos límites como puntos de referencia para definir la existencia de talla alta y talla baja.

En la investigación clínica, se utiliza la puntuación Z o valor de la DE, que se calcula restando la variable de un paciente (por ejemplo, la estatura) de la media para la edad y dividiendo el resultado entre el valor de una DE. Así se permite comparar la progresión de la estatura cuando se analiza el comportamiento de la puntuación Z de la talla a través del tiempo, sin que interfieran la edad, el sexo o el grupo étnico

Tipos de cartas o gráficas de crecimiento

Existen gráficas de talla, peso y perímetro cefálico para varones y para mujeres que se usan frecuentemente en la práctica clínica. En ellas, se representa en el eje horizontal la edad y en el vertical los valores de cada parámetro (centímetros para talla y perímetro cefálico y kilos para peso) y se observa la distribución habitual del porcentaje (centiles) de niños que alcanzan determinado valor en función de la edad. Si bien pueden existir gráficas específicas de cada país, también se encuentran las de la OMS y las de los Institutos de Salud de los Estados Unidos de América (en la Figura 1.2 se muestran las de la OMS de longitud/talla en función de la edad en mujeres). Este tipo de gráficas se conocen como cartas o gráficas de distancia y muestran la distribución habitual de los patrones de crecimiento en una población sana. También se pueden encontrar gráficas y tablas para mediciones especiales (por ejemplo, de talla sentado o de distancia subisquial de la pierna, entre otros), y para condiciones específicas (síndrome de Turner, síndrome de Down, etc.).

Las gráficas de velocidad de crecimiento ilustran la diferencia de aumento en un año calendario en el eje vertical y la edad en el eje horizontal (Figura 1.3), pero no siempre se encuentran estudios para cada población. Cuando un país no cuenta con gráficas propias, se ha recomendado el uso de las elaboradas por el Centro Nacional de Estadística en Salud de los Estados Unidos de América (NCHS por sus siglas en inglés de la forma desarrollada National Center for Health Statistics), que contiene datos de la población americana (una mezcla de diferentes poblaciones de origen europeo, africano y latinoamericano, y en menor proporción asiático), del nacimiento a los 20 años. Del mismo modo, también se recomiendan las elaboradas por la OMS que fueron realizadas en niños sanos de 6 países (tanto desarrollados como en vías de desarrollo), sin retraso de crecimiento intrauterino, alimentados con leche materna durante por lo menos 6 meses y sin desnutrición. Sin embargo este estudio longitudinal solo se hizo durante los cinco primeros años de la vida y, a partir de esta edad, se retomaron los parámetros del NCHS; por ello, no resulta útil para el análisis de sujetos que tienen o tuvieron desnutrición. En condiciones ideales, cada país debe elaborar sus propios parámetros de referencia y estos deben actualizarse cada 10 años para evitar que los cambios seculares y de la situación económica (que repercute en la nutrición y en el estado general de salud) las hagan improcedentes.

Fases del crecimiento lineal

El crecimiento normal es un proceso continuo que se desarrolla como un patrón predecible. Se inicia en la etapa prenatal y continúa hasta el cierre total de las epífisis (cartílago de crecimiento) que ocurre cuando se adquiere la maduración reproductiva completa. Las desviaciones del patrón normal de crecimiento permiten detectar la pérdida del estado de salud y determinar con oportunidad la enfermedad subyacente.

Figura 1.3 Gráfica de velocidad de crecimiento en la que se contrasta el centil 50 para mujeres (línea gris) con el centil 50 para varones (línea negra).

El período de crecimiento puede subdividirse en una fase previa al nacimiento y tres fases posnatales:

1.Fase fetal: Durante este período, el huevo fertilizado crece y se desarrolla durante aproximadamente 9 meses hasta dar lugar a un resultado de cerca de 50 cm de longitud, alcanzándose velocidades de crecimiento de hasta 70 cm/año.

2.Fase de la infancia: Aunque el crecimiento continúa a una velocidad considerable, desciende hasta 23–25 cm/año en el primer año, hasta 9 cm/año para los dos años y hasta 7 cm/año a los 4 años de vida posnatal.

3.Fase de la niñez: Desde los cuatro años hasta el inicio de la pubertad, la velocidad de crecimiento se encuentra relativamente estable y corresponde a 5–7 cm/año.

4.Fase de pubertad: Esta fase se inicia cuando se presentan los primeros cambios físicos de la pubertad y concluye cuando se alcanza casi la estatura final adulta. Se identifica por el desarrollo de las características sexuales secundarias y el aumento en la velocidad de crecimiento (estirón del crecimiento asociado a la pubertad), que aumenta hasta 8 cm/año en las mujeres y hasta 10 cm/año en los varones. Esta fase termina cuando se alcanza el período de fecundidad, lo que sucede más temprano en las mujeres y contribuye a que un varón sea en promedio 12.5 cm más alto que la mujer.

Factores primarios que regulan el crecimiento y requerimientos para un crecimiento normal

Los genes, la nutrición y las hormonas tienen efectos muy importantes tanto en el crecimiento fetal como en el posnatal. El primero está determinado por factores como el aporte de nutrientes, factores genéticos y el sistema de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF por sus siglas en inglés de la forma desarrollada insulin-like growth factors). La nutrición, la insulina y el IGF tipo 1 (IGF-1) regulan el crecimiento en los primeros años de la infancia y la hormona de crecimiento regula la producción de IGF-1 y el crecimiento a partir de 18–24 meses de vida posnatal. Durante la pubertad, el crecimiento se encuentra regulado tanto por el sistema de la hormona de crecimiento como por los esteroides sexuales. Otras hormonas necesarias para mantener el crecimiento normal, pero no involucradas directamente en su regulación, son:

•las hormonas tiroideas,

•la vitamina D,

•la insulina,

•la leptina y

•los glucocorticoides.

Además de estos factores, existen otros requerimientos básicos necesarios para expresar un crecimiento normal y sin los cuales el crecimiento se ve afectado de manera adversa (Tabla 1.2).

Tabla 1.2 Requerimientos básicos para un crecimiento normal y ejemplos de condiciones en las que estos no se encuentran disponibles, así como el efecto adverso sobre el crecimiento

Requerimiento básico	Condiciones sin requerimiento básico
Felicidad	Negligencia emocional y privación psicosocial
Salud	Enfermedad crónica
Nutrición	Mala nutrición o desnutrición
Células y huesos normales	Condiciones genéticas que incluyen displasias esqueléticas, en las que los huesos no son capaces de crecer normalmente
Hormonas	Déficit o exceso de hormonas como el hipotiroidismo o el hipercortisolismo

La valoración del crecimiento requiere la realización de:

•una historia clínica,

•una somatometría del crecimiento,

•un estado de desarrollo de la pubertad y

•una exploración física.

Historia clínica

Se deben obtener tanto datos que el niño sea capaz de comunicar como otros que se deban conseguir a través del interrogatorio a sus padres o cuidadores, y utilizar esta información para conocer sus preocupaciones, creencias y expectativas. Los datos clave se presentan en la Tabla 1.3.

Somatometría o Antropometría

Para cualquier medición relacionada con el crecimiento, las determinaciones consecutivas en un período de tiempo ofrecen una mejor información que las realizadas de forma aislada, ya que a través del análisis longitudinal se puede determinar tanto el patrón de crecimiento como la velocidad de crecimiento.

Peso

Se debe pesar niños sin ropa o con la cantidad mínima (ropa interior), usando básculas calibradas. El peso debe determinarse en kilos con un rango de medición máximo de 100 gramos.

Existen diversas fórmulas accesibles para estimar el peso ideal de un niño de acuerdo con su edad (Tabla 1.4), pero debe entenderse que el parámetro obtenido a través de estas fórmulas es solo una guía para determinar el peso óptimo. El peso debe graficarse utilizando estudios de referencia, como por ejemplo los centiles de la OMS.

Tabla 1.3 Datos clave para el estudio de una alteración del crecimiento

Causa de la consulta: Talla baja o alta, pubertad temprana, retrasada o detenida.

Duración y evolución del problema.

Antecedentes personales: Síntomas asociados con síndromes específicos, lesiones hipotálamo-hipofisarias, enfermedades sistémicas, etc.

Historia nutricional: Cálculo de la ingesta calórica y proteica, datos sugestivos de deficiencia de vitaminas, patrón de alimentación, períodos de ayuno, diarrea, vómito, cambios en piel sugestivos de desnutrición.

Medicamentos: Uso prolongado de glucocorticoides.

Historia prenatal: Salud materna. Enfermedades, medicamentos, alcohol, drogas recreativas o tabaquismo en el embarazo. Ultrasonidos. Movimientos fetales.

Nacimiento: Edad gestacional; parto, cesárea o uso de fórceps; reanimación neonatal; peso, talla y perímetro cefálico; calificaciones de Apgar, Silverman, Capurro, etc.

Período neonatal: hipoglucemia, ictericia, dificultad para la alimentación, hipotonía, infecciones, cirugías, edema de manos y pies, necesidad de incubadora.

Neurodesarrollo: Problemas en visión, audición, lenguaje, aprendizaje o conducta.

Historia familiar: Consanguinidad, talla del padre y la madre, edad de menarquia de la madre (hermanas), edad del brote de crecimiento pubertad y aparición de vello facial del padre (hermanos), familiares con talla anormal, enfermedades hereditarias o autoinmunes.

Condiciones sociales: Educación de los padres, empleo, ingresos económicos, estrés.

Actividades escolares y sociales: Rendimiento académico, conducta, amistades, burlas, problemas emocionales.

Talla de pie y talla en decúbito

La talla en decúbito o longitud debe determinarse desde el nacimiento hasta los 2 años, o bien a una edad mayor cuando el paciente no coopera (lo que en varones suele suceder hasta los 3 años) o está incapacitado para permanecer de pie. La talla de pie o estatura se mide a partir de los dos años de edad, cuando la mayoría de los sujetos pueden permanecer quietos sin ayuda. Si bien se puede utilizar cualquier instrumento gradado, tales como escalas impresas en papel, plástico o cartón, el instrumento más recomendable es un estadímetro, ya sea fijo (es decir, colocado sobre una mesa para la talla en decúbito o fijado en una pared para la talla de pie) o de campo (móvil y que se fija en una superficie horizontal plana para la talla en decúbito o colocado a una altura determinada de una superficie vertical para la talla de pie). Los más exactos para la talla en decúbito son los neonatómetros o infantómetros de la marca Harpender y, para la talla de pie, los estadímetros Minimetre, Leucester y Harpender, que están diseñados para que mantengan su forma y conformación todo el tiempo, por lo que los errores de medición suelen ser menores que cuando se utilizan instrumentos de papel, plástico o cartón. Sin embargo, debe considerarse que aun con los estadímetros e infantómetros se pueden cometer errores de medición, cuyas causas más frecuentes pueden ser:

Tabla 1.4 Fórmulas para estimar el valor promedio (media) del peso y la talla de pie

	Edad	Fórmula
Peso (kg)	Al nacimiento	3.5 kg
	1–12 meses	0.5 × edad en meses + 4
	1–5 años	2 × edad en años + 8
	6–12 años	3 × edad en años + 7
Talla de pie (cm)	2–12 años	(edad en años × 6) + 77

•instalación o posición inapropiada del equipo,

•uso incorrecto o daño en el instrumento,

•técnica incorrecta para posicionar al niño en el instrumento,

•falta de cooperación del niño,

•no calibrar el instrumento con la periodicidad y técnica adecuadas (se debe utilizar una barra de una longitud conocida para realizar la calibración en intervalos regulares).

El aspecto más importante para una correcta determinación de la talla y el peso es lograr que el paciente mantenga una posición correcta, independientemente del instrumento utilizado (Figura 1.4). En general, una sola persona puede conseguir obtener la estatura de pie, pero la talla en decúbito o longitud frecuentemente requiere la cooperación de dos personas.

La medición debe realizarse en centímetros y milímetros en intervalos que no deben superar los 3 meses durante los dos primeros años de vida y los 6 meses a partir de esta edad.

Cómo interpretar las mediciones de talla y peso

Cada determinación de talla y peso debe colocarse correctamente en las gráficas centilares para comparar su expresión con la habitual de la población de referencia. Además, la talla de pie de cada niño debe interpretarse en el contexto de la estatura de sus padres (Figura 1.5). Para ello, cuando sea posible, la estatura del padre y de la madre deben obtenerse por medición directa y solo cuando esto no sea posible se pueden aceptar las estaturas referidas, que evidentemente tienen una mayor posibilidad de error. La estatura media familiar que se espera al final de la etapa de crecimiento o talla final es un indicador del crecimiento del niño en función de su potencial genético de crecimiento, y se calcula de la siguiente manera:

Estas fórmulas, que consideran que la diferencia media entre varones y mujeres es de 14 cm, derivan de los estudios realizados en niños de Inglaterra, pero es aplicable a los niños de casi cualquier población. La estatura final así obtenida se extrapola a las gráficas de centiles y el centil al que esta corresponde se lo denomina entonces centil óptimo de crecimiento o talla diana familiar. En general se aceptan desviaciones de hasta 4 cm por encima y por debajo de este centil para considerar que la expresión de estatura es normal, y esta cifra representa el error estándar. Se considera que esta fórmula y el cálculo del centil de crecimiento óptimo son útiles cuando la estatura del padre y de la madre se sitúa dentro de la dispersión normal de estatura poblacional; sin embargo, del mismo modo no son útiles si una o ambas estaturas se encuentran por encima del centil 97 o por debajo del centil 3.

(A) Longitud en decúbito – si el niño es menor de 2 años de edad o no puede pararse por sí mismo

1.Recueste al niño sobre una superficie plana, firme y adecuadamente calibrada

2.Una persona asegura que la cabeza esté en contacto con la superficie vertical y el cuello se encuentre extendido

3.Otra persona se asegura de que la espalda y las piernas están rectas y los pies apoyan las plantas sobre la superficie móvil

4.Lea la longitud con una escala milimétrica

(B) Talla de pie

1.El estadímetro debe estar adecuadamente calibrado

2.El piso debe ser plano, el paciente se coloca sin zapatos ni calcetines, con los talones juntos, las plantas apoyadas en el piso y se recarga sobre la superficie vertical

3.Los hombros deben estar relajadas, la espalda y glúteos apoyados sobre la superficie vertical y las piernas estiradas

4.Los bordes oculares deben estar a la misma altura que los meatos auditivos

5.Se baja el brazo horizontal hasta que reposa en la superficie de la cabeza

6.Se le pide al niño que tome aire y entonces se estira el cuello mediante una presión firme pero gentil a nivel de las apófisis mastoides mientras el niño exhala y mantiene los brazos a los lados del tronco

7.Se lee la estatura en una escala milimétrica

Figura 1.4 Instrucciones para realizar de manera correcta la determinación de longitud y de talla de pié.

Se recomienda que la estatura diana familiar se escriba en la gráfica de crecimiento de cada paciente como se muestra en la Figura 1.5.

La talla también puede extrapolarse a gráficas expresadas en DE, donde se compara con la otros niños pareados por edad. Si se desea evaluar la puntuación Z (distancia de la media poblacional), se recomienda utilizar la siguiente fórmula:

Velocidad de crecimiento

Se refiere al incremento de la estatura entre dos períodos de tiempo y, cuando este es mayor de un año, se recomienda la siguiente fórmula:

La veracidad de la velocidad de crecimiento calculada depende de:

•el intervalo de tiempo entre las dos estaturas,

•que ambas estaturas correspondan a las reales.

El error en la medición de la estatura no debe ser mayor a 0.15 cm (1.5 mm), ya que en caso contrario el cálculo de la velocidad de crecimiento en intervalos menores o mayores de 12 meses magnificará el error. Por ello se recomienda que la velocidad de crecimiento se determine en intervalos de 12 ± 1 meses, ya que el error aumenta cuando los intervalos son más cortos o más largos entre dos determinaciones de estatura.

La progresión del crecimiento de un niño puede interpretarse también de acuerdo con la distancia de la talla para la media utilizando la puntuación Z en gráficas de talla acumulada, cuando no se puede calcular una velocidad de crecimiento fiable. En un niño sano, la línea de progresión de la talla correrá paralela a las líneas centilares del estudio de referencia, lo que forzosamente implica que la velocidad de crecimiento es similar a la de los niños sanos. Por el contrario, las desviaciones de la talla hacia arriba o hacia abajo (acercándose o alejándose de la media o de las líneas centilares), sugiere que el crecimiento es anormal y debe buscarse la causa (Figura 1.5).

De no contarse con estaturas previas durante la consulta de valoración, debe solicitarse a los familiares el récord de tallas previas, ya sea a través del expediente del médico que lo ha revisado previamente o de las obtenidas en la casa. También resulta útil preguntar a los padres si han observado divergencias entre la progresión de estatura del niño con respecto al expresado por sus hermanos, primos o compañeros de escuela.

Figura 1.5 Gráfica de talla acumulada para varones. © Organización Mundial de la Salud Nota: La referencia de los centiles así como de la línea de talla familiar son útiles para interpretar el crecimiento de todo niño o niña. Una progresión de la estatura paralela a los centiles es indicativa de una velocidad de crecimiento normal. Cualquier desviación descendente (A) o ascendente (B) debe sugerir una expresión anormal del crecimiento y obliga a realizar un estudio inmediato del paciente. La estatura señalada tanto para el niño A como para el B deben considerarse normales para la estatura heredada por un padre (F1) y una madre (M1) con talla normal, pero que es baja para los padres F2 y M2. Reimpresión de “Growth reference 5–19 years de la OMS”, disponible en https://www.who.int/growthref/who2007_height_for_age/en/ (último acceso 26.03.2019).

Talla sentado (longitud vértice del cráneo-cóccix) y distancia subisquial de las piernas

La talla estando el paciente sentado debe medirse siempre o, por lo menos, cuando existe una desproporción entre las longitudes del tronco y de las extremidades o se sospecha que exista una displasia esquelética. Una alternativa para no utilizar el estadímetro de Harpender para talla sentado, que es un instrumento de costo elevado, es utilizar una tabla angosta en la que se sienta un niño con la espalda recta, lo más pegada posible a la pared, con los hombros relajados y las piernas colgando, colocarle la cabeza en la posición correcta (como se hace para la talla de pie) y realizar una tracción hacia arriba aplicando una presión gentil a nivel de la mastoides y del ángulo mandibular, para entonces medir la distancia de la superficie superior de la tabla al vértice del cráneo.

La distancia subisquial de las piernas se calcula restando la talla sentado de la talla de pie. Se recomienda extrapolar los valores a gráficas centilares de talla sentado y distancia subisquial de las piernas para interpretarla correctamente.

Circunferencia del cráneo

La circunferencia o perímetro del cráneo se determina apoyando una cinta métrica de tela plastificada en las partes más prominentes del occipital (prominencia occipital) y de la frente (habitualmente a mitad de la distancia entre las cejas y la línea de implantación frontal del cabello), y haciéndola pasar por encima de los pabellones auriculares. El valor obtenido en cm y mm (por ejemplo, 50.4 cm) debe extrapolarse a las gráficas centilares de población sana.

Índice de masa corporal

El cálculo del índice de masa corporal (IMC o BMI por sus cifras en inglés body mass index) se considera una forma aproximada de estimar la adiposidad y debe calcularse en cada consulta, sobre todo si la apariencia sugiere falta o exceso de peso, o cuando el peso se sitúa en los centiles bajos o altos de las gráficas de peso. El valor obtenido mediante la siguiente fórmula, debe extrapolarse a gráficas de referencia:

Desarrollo de pubertad

La valoración del desarrollo de la pubertad es importante para ajustar la expresión del crecimiento. Existen considerables variaciones normales en el momento y forma en que aparecen las características sexuales secundarias asociadas a la aceleración puberal de la velocidad de crecimiento, aunque para cada parámetro (vello púbico, vello axilar, desarrollo genital y desarrollo mamario) la secuencia o progresión es similar en todas las poblaciones (Figura 1.6).

La referencia que se utiliza con mayor frecuencia comprende los estadios de maduración sexual descritos por Tanner (Figura 1.7). Cuando la pubertad ya comenzó o se encuentra avanzada, se debe interrogar sobre el momento de inicio del crecimiento mamario o del volumen testicular, de la aparición del vello púbico y de la aparición del bigote e inicio del cambio en el tono de la voz, así como del momento en que la velocidad de crecimiento se incrementó, aunque todos estos datos suelen ser poco precisos o incluso no corresponder con lo encontrado durante la exploración física, en particular el aumento de volumen testicular.

Figura 1.6 Secuencia de cambios fisiológicos de la pubertad en relación con el brote de crecimiento puberal.

Figura 1.7 Estadios de Tanner para el desarrollo de la pubertad en (A) mujeres y (B) varones.

La edad de inicio y la velocidad de progresión pueden variar entre un grupo étnico y otro; así, por ejemplo, dado que la pilosidad corporal es menor en las poblaciones orientales, no es infrecuente que en las poblaciones de China, Vietnam y poblaciones originales de Mesoamérica la cantidad de vello púbico sea menor, que su progresión sea significativamente más lenta y que su distribución final no alcance el estadio V de Tanner, en contraste con las poblaciones de origen mediterráneo y de Oriente Medio en las que la aparición de vello púbico puede preceder hasta en 2–4 años a la activación de las gónadas.

La velocidad máxima de crecimiento (pico puberal de crecimiento) es más temprana en las mujeres que en los varones, y se alcanza poco antes de la menarquia, cerca de los 12 años de maduración biológica, para disminuir a partir de este momento y alcanzar la estatura final cerca de 2 años después de la menarquia. La edad de la menarquia también varía entre distintas poblaciones y así, por ejemplo, en el Reino Unido y otros países europeos se encuentra en la actualidad alrededor de los 13 años, mientras que en Latinoamérica se sitúa cerca de los 12–12.5 años; sin embargo, existe una tendencia a presentarse a una menor edad en todas las poblaciones, sin que se haya definido la causa de este cambio secular (aunque existe evidencia de que cuanto mejor estado nutricional y menor número de días de enfermedad por año, la menarquia tiende a adelantarse). En los varones, el pico puberal de crecimiento se presenta entre los 13 y los 14 años, cuando el volumen testicular se sitúa entre 10 y 12 ml; este retraso de 1 a 2 años con respecto a lo expresado por las mujeres permite un crecimiento prepuberal de 5 a 5.5 cm/año, lo que asociado a la intensidad de la velocidad de crecimiento (2 cm/año mayor que en las mujeres) y a que los varones alcanzan su estatura final 3 años después de la espermarquia, es responsable de la diferencia de estatura final entre los varones y las mujeres.

Exploración física

La búsqueda de una causa específica de la alteración del crecimiento obliga por lo general a realizar un diagnóstico diferencial, que debe fundamentarse inicialmente en la exploración física. El análisis general y por aparatos y sistemas aporta por lo general datos clave para establecer el diagnóstico. Por ejemplo, la exploración física debe buscar de forma específica:

•dismorfias a nivel de cabeza, cara y cuello (síndromes de Turner y Noonan),

•apariencia anormal de extremidades, manos y pies (por ejemplo, deformidad de Madelung, patognomónica de la haploinsuficiencia del gen SHOX y de la discondroosteosis, o bien alteraciones en el pulgar en la anemia de Fanconi),

•desproporción en las medidas longitudinales entre extremidades y tronco que se observan en las displasias esqueléticas,

•centil del peso y depósito subcutáneo de grasa en relación con el centil de talla (por ejemplo, obesidad troncal en la deficiencia de hormona de crecimiento),

•signos indicativos de deficiencia de hormona de crecimiento, de tiroxina, de cortisol o de esteroides sexuales.

Además deben buscarse signos de enfermedad sistémica, problemas cardiacos, problemas renales, problemas gastrointestinales y hepáticos y alteraciones en el desarrollo neurológico.

Edad ósea

El análisis de la maduración esquelética se usa para determinar la edad biológica y el potencial de crecimiento. La edad ósea se calcula por la aparición y características de las epífisis de los huesos de la mano y muñeca, utilizando la radiografía de la mano no dominante. Debido a que las epífisis determinan el crecimiento longitudinal de los huesos, la edad ósea refleja la maduración esquelética y correlaciona mejor con el crecimiento expresado hasta ese momento que la edad cronológica. Existen diversos métodos para determinar la edad ósea. En el método de Greulich y Pyle se utilizan fotografías de las imágenes radiológicas de la mano, y las radiografías de cada paciente se comparan con estas. En el método de Tanner y Whitehouse, versiones 2 y 3 (TW-2 y TW-3), se deben calificar diversas características de cada epífisis, sumar los puntajes y extrapolarlas a unas gráficas.

La edad ósea es un componente importante de la valoración del crecimiento, ya que muchos trastornos del crecimiento se acompañan de retraso en la velocidad de maduración, en particular el hipotiroidismo, la deficiencia de hormona de crecimiento y el retraso puberal. A pesar de que la edad ósea tiene menos valor en niños menores de 5 años, es un método sencillo, rápido y útil para el estudio del crecimiento normal y anormal.

PARTE 2: VARIACIONES DEL CRECIMIENTO LINEAL

Talla baja y crecimiento anormal. Definición e implicaciones

La talla baja puede representar tanto una variante normal del crecimiento como un signo de que existe una patología subyacente. Aunque una estatura de más de dos DE por debajo de la media para la edad y sexo se define como el punto de corte por debajo del cual el crecimiento debe considerarse anormal, independientemente de la velocidad de crecimiento y del origen étnico, no es una definición absoluta en todos los casos.

En cada caso, además de la distancia de la media poblacional, se tienen que tomar en consideración la estatura familiar esperada, el grado de desarrollo de la pubertad, el origen étnico y la expresión de estatura de la población a la que pertenece el sujeto. Por ejemplo, un niño cuya talla se encuentre en el centil 2 y cuya talla diana familiar corresponda al centil 50, debe considerarse como portador de talla baja; sin embargo, si en el caso de este mismo niño la talla familiar correspondiera al centil 9, es probable que la expresión del crecimiento no se encuentre lesionada. Por otro lado, un niño cuya talla se encuentre en el centil 50 poblacional, difícilmente sería considerado como portador de un crecimiento anormal, pero si la talla diana familiar correspondiese al centil 98, deberá someterse a estudio para encontrar la causa de la alteración del crecimiento.

El retraso en el crecimiento o la expresión anormal del crecimiento implica que no se está creciendo a una velocidad normal, independientemente de que exista talla baja o de que la estatura sea normal al inicio del período de observación. Por ejemplo, un niño cuya estatura se situaba en el centil 85 a los 6.5 años, pero que a los 8 años corresponde al centil 50, debe considerarse como portador de un retraso en el crecimiento, a pesar de que ambos centiles se encuentran dentro del rango normal de expresión de estatura para la edad. Es decir, si el crecimiento no progresa de manera paralela a los centiles de talla, debe considerarse que existe un factor patológico que está limitando el crecimiento y requiere un abordaje diagnóstico inmediato. Tampoco sería apropiado excluir el centil correspondiente a la talla diana familiar en el análisis de la expresión del crecimiento, pero en presencia de estatura baja de uno o ambos padres, es necesario descartar que existan causas subyacentes de talla baja, tales como displasias esqueléticas (hipocondroplasia, displasias metafisiarias, discondroosteosis de Lery Weil, etc.). Si los padres tienen talla baja por un síndrome genético con una transmisión dominante, no debe usarse la denominación talla baja familiar.

Durante la etapa escolar y la adolescencia, la talla baja puede producir una autopercepción negativa de la apariencia física y, más que condicionar una limitación física, en algunos sujetos produce una limitación desde el punto de vista psicosocial al ocasionar sentimientos de depresión, ansiedad y aislamiento; no obstante, también se asocia a burlas o maltrato por parte de sus compañeros de escuela. Cuanta mayor afectación psicosocial sufra un sujeto con talla baja, con mayor frecuencia presentará pocas relaciones interpersonales, pobre rendimiento escolar y peor calidad de vida. El impacto físico de la talla baja depende de la etiología y puede incluir interferencias con actividades habituales, tales como poder abrir las puertas, alcanzar objetos en mesas y repisas, subir y bajar del transporte público o incluso problemas de deambulación si las piernas presentan deformidades. Algunos factores que causan talla baja producen dolores articulares que limitan la actividad y aumentan el estrés. Cualquiera de estos problemas debe ser reconocido tempranamente para poder proporcionar el soporte y la ayuda necesarios.

Clasificación clínica de la talla baja

La talla baja puede clasificarse, en líneas generales, por las características clínicas dominantes (Tabla 1.5).

Epidemiología de la talla baja

Por definición, si se considera como talla baja cualquier estatura que esté más de dos DE por debajo de la media, punto que coincide con el centil 2.2, el 2.2 % de los niños de una población debe catalogarse como portador de talla baja. Por debajo de este punto, cuanto más baja sea la estatura, mayor la posibilidad habrá de que exista una causa orgánica que limite el crecimiento (Tabla 1.6).

Estudio clínico del paciente con talla baja

Es importante tener en cuenta aquellas afecciones frecuentes en la población que se pueden asociar con la talla baja, incluyendo desnutrición crónica y déficit de energía ingerida en países en desarrollo, o talasemia en poblaciones del mediterráneo. Por otro lado, deben descartarse problemas crónicos frecuentes en una población, como paludismo, anemia hemolítica, giardiasis y parasitosis intestinal, antes de considerar trastornos menos frecuentes, tales como enfermedad celíaca, fibrosis quística o problemas inflamatorios intestinales. Las alteraciones hormonales y genéticas representa una causa poco frecuente de talla baja, incluyendo deficiencia de la hormona de crecimiento, hipotiroidismo, hipercortisolismo o síndrome de Turner (Tabla 1.6).

En consecuencia, la historia clínica y la exploración física deben examinar:

•Nutrición materna, talla y peso al nacimiento, retraso de crecimiento intrauterino o haber nacido pequeño para la edad gestacional.

•Ictericia prolongada (hipotiroidismo congénito, hipopituitarismo congénito), hipoglucemia neonatal (hipopituitarismo congénito), hipotonía y dificultades para la alimentación (síndrome de Prader-Willi), linfedema de manos y pies (síndrome de Turner).

•Búsqueda intencionada de signos y síntomas de déficit crónico de ingesta calórica, enfermedades crónicas, infecciones recurrentes (paludismo, vías respiratorias, vías urinarias, gastroenteritis), transfusión de sangre (anemia hemolítica), problemas auditivos, visuales, del lenguaje o del aprendizaje, uso de corticoesteroides.

•Historia familiar de consanguinidad o endogamia, condiciones similares en otros miembros de la familia, talla y edad de inicio de pubertad de padres y hermanos.

•Examen general que debe incluir perímetro del cráneo, proporciones corporales, evidencia de malnutrición, hepatoesplenomegalia (anemia hemolítica crónica), signos de enfermedad crónica sistémica, dismorfias, defectos de la línea media y defectos visuales.

Tabla 1.5 Clasificación clínica de la talla baja de acuerdo a los hallazgos dominantes.

CONDICIONES ESPECÍFICAS QUE CURSAN CON TALLA BAJA Y RETRASO EN EL CRECIMIENTO

Variantes normales de talla baja

La talla baja familiar y el retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad son las dos causas fisiológicas más frecuentes de talla baja cuando la nutrición y el estado general de salud son adecuados. Deben descartarse en todos los niños, pero hay que considerar que la talla baja familiar puede deberse a enfermedades crónicas, síndromes genéticos y displasias esqueléticas.

Desnutrición

El déficit calórico proteico es la causa más importante de talla baja en todas las poblaciones; con frecuencia se acompaña de deficiencia de vitaminas y minerales y se asocia con retraso puberal, que agrava los problemas que provocan la talla baja. Se debe sospechar de ello cuando existe un déficit de peso para la talla o un índice de masa corporal bajo, o bien cuando la detención de peso precede a la detención de la talla. La talla baja por desnutrición puede acompañarse de deficiencia de zinc, que por sí misma puede causar talla baja y retraso puberal y, con frecuencia, provoca la disminución de los valores de IGF-1 como un mecanismo de adaptación a la desnutrición crónica.

Enfermedades crónicas

Muchos trastornos crónicos producen un retraso en el crecimiento y una talla baja que puede acompañarse de retraso puberal. En particular, todas las alteraciones que causan mala absorción de nutrientes producen una disminución de la velocidad de crecimiento debido a la combinación de balance nutricional negativo, un proceso inflamatorio crónico que produce citocinas y, en ocasiones, por el efecto de los medicamentos, en particular esteroides, que se utilizan para su control.

En países en donde el acceso a los servicios de salud se encuentra limitado por condiciones geográficas, económicas o culturales, las enfermedades no diagnosticadas, tales como cardiopatías, anemias crónicas, deficiencia de vitaminas, asma, enfermedades hepáticas y enfermedades renales, se asocian frecuentemente con talla baja.

Los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 con un mal control metabólico sistente, ya sea por acceso limitado o por un uso inadecuado de insulina, pueden cursar con retraso grave del crecimiento, engrosamiento escleroso de la piel y hepatoesplenomegalia (síndrome de Mauriac).

La enfermedad celíaca puede tener manifestaciones floridas o pasar desapercibida cuando los signos y síntomas son leves e inespecíficos, y suele ser una causa de talla baja y retraso puberal.

Tabla 1.6 Frecuencia estimada de talla baja y causas orgánicas que lesionan el crecimiento en poblaciones occidentales

Criterio	Frecuencia	Población
Talla menor a la centila 3	1 en 80	14,346 niños al entrar a primaria en Inglaterra [Voss. BMJ 1992]
Talla menor a centila 3 y velocidad de crecimiento menor a 5 cm/año• Hormonal• Enfermedad• sistémica RCC y TBF	1 en 205%10%75 %	114,881 niños en educación elemental en USA [Lindsay. J Pediatr 1994]
Deficiencia de GHRCCTBFSíndrome de TurnerTalla baja idiopática	10%8%0%4%2%	49 niños con talla -2.5 DE referidos para estudio [Moore. J. Pediatr. 1993]
Abreviaciones: RCC = retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad; TBF = talla baja familiar.

Retraso de crecimiento intrauterino y pequeño para la edad gestacional

Muchos casos de retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) se deben a problemas nutricionales de la madre durante el primer trimestre de la gestación. Hay numerosos factores involucrados, incluyendo una malnutrición calórica o proteica, una deficiencia de vitaminas, el tabaquismo e infecciones intrauterinas. Como resultado de uno o más de los eventos maternos, placentarios o fetales que lesionan el crecimiento del feto, se establece un programa de cambios epigenéticos que modifican las características metabólicas y de crecimiento del feto y que pueden transmitirse de éste a las siguientes generaciones. Algunos de estos cambios pueden expresarse hasta la segunda o tercera década de vida, y así se sabe que existe una relación de causalidad entre el RCIU y el desarrollo de síndrome metabólico, la enfermedad isquémica coronaria temprana, la diabetes mellitus no dependiente de insulina, la hiperlipidemia y el hiperandrogenismo y el desarrollo de ovarios poliquísticos en mujeres. También se ha descrito la disminución en la fertilidad resultante de la resistencia hormonal múltiple.

El mayor reto en la actualidad es establecer programas educativos generales y específicos para la población y las mujeres, respectivamente, así como asegurar la existencia de servicios de salud oportunos y capacitados que permitan disminuir o incluso neutralizar los factores maternos predisponentes a través de un programa operativo que asegure la vigilancia de una nutrición adecuada para la mujer antes y durante el embarazo y del bienestar y crecimiento del feto.

Síndrome de Russell–Silver

Características Clínicas

El síndrome de Russell-Silver (Silver-Russell para algunos) es una enfermedad heterogénea que se presenta en uno de cada 3 000–1 000,000 nacidos vivos, y que se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:

•RCIU grave con retraso del crecimiento posnatal.

•Dificultades de alimentación desde el nacimiento, con tendencia a la hipoglucemia.

•Talla baja sin desproporción entre tronco y extremidades.

•Poco aumento de peso.

•Asimetría de extremidades y tronco por hemihipotrofia.

•Perímetro craneal normal con frente prominente, que da la impresión de macrocefalia por la comparación con el pobre crecimiento del resto del cuerpo.

•Cara triangular por hipoplasia del segmento medio de la cara, barbilla angosta y mandíbula pequeña, con desviación hacia debajo de los extremos de la boca.

•Clinodactilia (más frecuente en los quintos dedos).

•Inicio normal o temprano de la pubertad que contribuye a la talla final baja.

•Manchas café con leche

El diagnóstico es habitualmente clínico, pero en algunos casos se puede confirmar mediante estudios genéticos.

Genética del síndrome de Russell-Silver

Cerca del 40 % de los casos son esporádicos. En el resto de los pacientes se han demostrado anormalidades en la expresión de genes localizados en los cromosomas 7 y 11, incluyendo:

•Pérdida de la metilación del gen paterno en la región I del telómero (ICR1) del cromosoma 11p15 que altera la regulación del gen responsable de la síntesis de H19 y de IGF-2 (más del 60 % de los casos reportados).

•Disomía uniparental materna del cromosoma 7 y, por lo tanto, ausencia de los genes paternos, normalmente activos (7 %).

Tratamiento

Sin tratamiento la estatura final de las mujeres es de 140 cm y la de los varones 150 cm, pero con el uso constante de la hormona de crecimiento desde los 2–4 años hasta al final del pico puberal de crecimiento, se puede alcanzar una estatura final en el rango normal para la familia.

Hipotiroidismo

Causas

•La falta de diagnóstico de hipotiroidismo congénito en países que no cuentan con un programa de Tamiz neonatal puede ocasionar que, en presencia de atirosis, se produzca retraso psicomotor y talla baja; sin embargo, cuando existe tejido tiroideo de tamaño suficiente (nódulo sublingual grande, hemitiroides, hipoplasia moderada de la glándula), y la cantidad de tiroxina producida es suficiente para garantizar la función celular, el desarrollo mental y el crecimiento se pueden preservar durante los dos primeros años de vida, aunque es frecuente que la estatura se vea afectada después de esta edad y se produzca talla baja.

•Hipotiroidismo adquirido:

– Autoinmune por tiroiditis de Hashimoto

– Deficiencia endémica de yodo

Características clínicas de hipotiroidismo

Incluyen:

•retraso en el crecimiento.

•sobrepeso en relación con la estatura.

•falta de concentración y mal aprovechamiento escolar, pero debido a que los pacientes suelen ser pasivos pero metódicos, aunque de lenta comprensión, algunos profesores los catalogan como diligentes.

En estos casos son menos frecuentes los signos clásicos, tales como letargia, cansancio, somnolencia, intolerancia al frío, piel moteada, estreñimiento, facies tosca, voz ronca, pulsos lentos, bocio y disminución de los reflejos extensores tendinosos, aunque la edad ósea suele retrasarse de manera significativa

Estudio y tratamiento del hipotiroidismo

Incluyen:

•muestras de sangre para evaluar la función tiroidea (TSH, T4 libre) y anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasas tiroideas.

•tratamiento de reemplazo con levotiroxina, monitorizando las concentraciones de hormonas tiroideas y TSH de manera periódica y ajustando la dosis de acuerdo con la edad y la respuesta clínica.

Para obtener más información, véase el capítulo 3: Enfermedades de la tiroides

Deficiencia de hormona de crecimiento

La hormona de crecimiento (GH) es sintetizada y secretada por el lóbulo anterior de la hipófisis o pituitaria de manera pulsátil. Su síntesis y secreción están controladas desde el hipotálamo a través de la interacción entre la hormona liberadora de GH (GHRH), la ghrelina y la somatostatina, así como por el IGF-1.

Causas de la deficiencia de GH

En líneas generales, la deficiencia de GH se clasifica en congénita, genética y adquirida (Tabla 1.7), aunque en muchos casos la etiología aún no se conoce, en particular en la deficiencia aislada de GH, en la que no existen alteraciones morfológicas que puedan reconocerse mediante resonancia magnética (Figura 1.8).

Figura 1.8 Imagen de resonancia magnética que muestra una hipófisis anterior pequeña, ausencia de tallo hipofisario y neurohipófisis ectópica.

Datos claves para sospechar deficiencia de GH

•Historia neonatal de: hipoglucemia, ictericia prolongada, micropene.

•Parto anormal: se ha reportado una incidencia de hasta el 65 % de presentación podálica o pélvica durante el parto, parto traumático o uso de fórceps.

•Antecedentes de: trauma o radiación craneal e infecciones en el sistema nervioso central.

•Antecedentes familiares de: consanguinidad, endogamia o talla muy baja.

•Manifestaciones de masa ocupativa: cefaleas, vómitos, alteración visual (hasta en un 25 %).

•Alteraciones de la línea media: nistagmus, estrabismo, alteraciones visuales, hipoplasia del nervio óptico, labio o paladar hendido, incisivo superior central único.

•Debe excluirse RCIU, hipotiroidismo, enfermedad crónica sistémica, síndrome de Turner y displasias esqueléticas.

Manifestaciones clínicas de la deficiencia de GH

Incluyen:

•estatura más de 3 DE por debajo de la media, sin desproporción en tronco ni extremidades.

•disminución progresiva de la velocidad de crecimiento y de la estatura.

•voz aguda.

•cara de querubín (frente prominente, hipoplasia del segmento medio de la cara).

•perímetro craneal normal con frente prominente.

•retraso en la aparición de la dentición.

•mayor acumulación de grasa subcutánea (sobre todo a nivel abdominal), con pobre desarrollo muscular.

•micropene (puede coexistir deficiencia de gonadotropinas hipofisarias).

•edad ósea retrasada.

•pubertad retrasada.

•otras manifestaciones de lesión hipofisario (pérdida de campo visual, diabetes insípida).

Estudio del paciente con deficiencia de GH

Para establecer el diagnóstico etiológico y antes de decidir manejo con hormona de crecimiento, debe realizarse una resonancia magnética nuclear para excluir la existencia de un tumor intracraneal.

La realización de pruebas dinámicas para retar la secreción de GH debe hacerse en todo niño con una estatura de más de 3 DE por debajo de la media, una velocidad de crecimiento por debajo del centil 10 para la edad cronológica o del centil 25 para la edad ósea y una ausencia de manifestaciones de enfermedad crónica.

Tabla 1.7 Causas orgánicas de deficiencia de GH

1. Congénitas (asociadas a alteraciones del desarrollo del hipotálamo/hipófisis, con presentación en la infancia o niñez temprana).

2. Defectos en genes necesarios para el desarrollo y función de la hipófisis.

3. Adquiridas.

Para establecer el diagnóstico de deficiencia de GH:

•Determinación aislada y al azar de IGF-1 e IGFBP3: En ausencia de desnutrición o ayuno muy prolongado, valores por debajo de 2 DE para la edad, sexo y desarrollo puberal sugieren deficiencia de GH, aunque valores por debajo de la media no excluyen este diagnóstico

•Pruebas de estimulación de la secreción de GH: Debido a que la GH se secreta con un patrón pulsátil que produce concentraciones basales muy cercanas a 0, la determinación aislada y al azar de las concentraciones plasmáticas de GH no se considera un estudio útil para definir si existe deficiencia parcial ni total en la producción de GH. Por lo tanto, se recomienda tratar de estimular un pico secretorio mediante el uso de una (en pacientes con hipopituitarismo por patología adquirida, alteraciones estructurales de la hipófisis o pituitaria o alteraciones genéticas demostradas) o de dos (cuando existe deficiencia aislada de GH y cuando no se ha identificado la causa) de las siguientes pruebas: arginina (inhibidor de la secreción de la somatostatina), glucagón (estimulador de la secreción de GH), insulina (estimuladora de la secreción de GH en respuesta a hipoglucemia, pero cuyo uso está restringido a hospitales con experiencia en su uso y con recursos para resolver a la brevedad una hipoglucemia grave) y piridostigmina, clonidina, levodopa o propanolol (estimuladores de la secreción de GH). Sin embargo, ninguna de estas se considera la prueba perfecta; además, en presencia de obesidad grave en niñas y niños mayores de 8 y 10 años, respectivamente, la secreción de GH puede ser baja, por lo que algunos autores recomiendan la aplicación de etinilestradiol (10 mcg/día durante 3 días) en varones o en mujeres, o testosterona (100 mg intramusculares 3–9 días antes de la prueba) en varones.

Para identificar si la deficiencia de GH es aislada o asociada a otras deficiencias hormonales de la hipófisis o pituitaria, se recomiendan los siguientes estudios:

•Perfil tiroideo incluyendo tanto T4 libre como TSH.

•Prueba de estimulación con TRH (midiendo TSH tras la inyección de TRH), que puede ser útil pero no es indispensable. Los niveles bajos de T4 libre sin elevación de TSH suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo central.

•Niveles de cortisol a las 8 am. Las concentraciones plasmáticas bajas de cortisol sin elevación de ACTH (pero no la determinación aislada de ACTH) son útiles. En caso de duda o cuando se sospecha hipocortisolismo crónico, debe realizarse la prueba de estimulación con ACTH sintética, midiendo las concentraciones plasmáticas de cortisol después de su inyección, aunque esta prueba no ayuda a identificar el origen hipofisario o hipotalámico de la deficiencia hormonal.

•Niveles plasmáticos de urea y electrolitos, y osmolalidad sérica y urinaria en la mañana tras un ayuno nocturno total de alimentos y líquidos. Estos niveles son útiles para definir si existe diabetes insípida central. Si se demuestra que existe diabetes insípida central debe excluirse la existencia de una masa ocupativa en la región del hipotálamo o de la hipófisis o pituitaria.

•Concentraciones basales de LH y FSH o una prueba de estimulación con GnRH, útiles en la infancia temprana o a partir de los 8 años en mujeres y 10 años en varones sin evidencia de desarrollo puberal (pero no en la niñez) para determinar si existe hipogonadismo central. Por el contrario, el inicio de la pubertad a edad normal y el desarrollo normal de la pubertad representan una evidencia suficiente de que no existe hipogonadismo sin necesidad de realizar estudios bioquímicos.

•Niveles plasmáticos de Prolactina se encuentran disminuidos en pacientes con deficiencia de Pit-1, defectos en el gen de IGF-1 y cuando existen antecedentes de tumores de sistema nervioso central o radiación a nivel del hipotálamo; sin embargo, su elevación no es útil en el estudio del paciente con talla baja excepto cuando existe un prolactinoma que ha lesionado a la hipófisis o pituitaria.

Para definir la causa de la deficiencia de GH se recomiendan los siguientes:

•Evaluación neurorradiológica mediante resonancia magnética de la región hipotálamo-hipófisis-pineal, donde se debe buscar de forma intencionada agenesia o hipoplasia de la adenohipófisis, ausencia, lesiones, engrosamiento o adelgazamiento del tallo hipofisario, neurohipófisis ausente o ectópica, alteraciones del septum pellucidum o del cuerpo calloso, hipoplasia de nervios ópticos, tumores supraselares, reforzamiento del piso de los ventrículos laterales o del tercer ventrículo, quistes o tumores de la bolsa de Rathke, aracnoidocele selar y otros defectos de la línea media (Figura 1.8).

•Cuando no se cuente con una resonancia magnética, se puede realizar una tomografía computarizada de la región hipotálamo-hipófisis-pineal, aunque la capacidad o sensibilidad para definir adecuadamente si hay algún problema es menos útil mediante este procedimiento que cuando se utiliza la resonancia magnética.

•Una radiografía lateral de cráneo puede demostrar alteraciones en la silla turca (pérdida de la línea alba, erosiones del piso o de las apófisis clinoides, aumento del diámetro, etc.); no obstante, de entre todos los estudios radiológicos, este es el menos útil.

•Estudios genéticos en pacientes con deficiencia aislada familiar de GH.

Tratamiento del paciente con deficiencia de GH

Los niños con deficiencia de GH necesitan un tratamiento de reemplazo con hormona de crecimiento humana biosintética (recombinante) en dosis de 25–50 µg/kg/día o 0.7–1 mg/m2/día. Se debe ajustar la dosis cada 3 meses de acuerdo con el peso y la velocidad de crecimiento y cada 6–12 meses de acuerdo con los valores de IGF-I. Se ha observado que, cuanto menor sea la edad (cronológica y ósea) al inicio del tratamiento, mayor sea la duración del tratamiento (idealmente hasta que la velocidad de crecimiento sea menor a 2 cm/año al final del brote de crecimiento puberal), mayor sea la talla familiar y mayor sea la velocidad de crecimiento durante el primer año de tratamiento, se conseguirá una mayor estatura final. Si no existe panhipopituitarismo, alteraciones morfológicas de la hipófisis, antecedentes de tumores intracraneales ni alteraciones genéticas demostradas, se recomienda volver a analizar si existe deficiencia de GH al terminar el crecimiento, para evaluar la necesidad de continuar o no el tratamiento sustitutivo con GH durante la vida adulta.

Hipopituitarismo (deficiencia múltiple de hormonas hipofisarias)

Esta afección se diagnostica cuando existe deficiencia de dos o más hormonas secretadas por la hipófisis o pituitaria.

La deficiencia de todas las hormonas de la adenohipófisis y la neurohipófisis se denomina panhipopituitarismo.

Causas de hipopituitarismo

Las causas de la deficiencia congénita o adquirida de GH (Tabla 1.7) pueden originar hipopituitarismo. Los defectos congénitos que afectan al desarrollo de la hipófisis o pituitaria o a la diferenciación de las células que la constituyen incluyen mutaciones en diferentes factores de transcripción, tales como PROP-1 (deficiencia de todas las hormonas de la adenohipófisis) y Pit-1 (deficiencia de GH, TSH y prolactina).

Características clínicas del hipopituitarismo

La edad de presentación y el espectro de las características clínicas dependen de la causa subyacente y del número de hormonas deficientes. Los somatotropos son las células más vulnerables de la adenohipófisis, seguidos por los gonadotropos, los tirotropos y por último los corticotropos; por ello, en consecuencia, las deficiencias más frecuentes y que se presentan a una menor edad son de GH, seguidas en términos de frecuencia y edad de presentación de la deficiencia hormonal de LH y FSH, TSH y, por último, ACTH. Por tanto, en todos los casos de deficiencia de GH se recomienda una evaluación periódica de la función de la hipófisis.

El hipopituitarismo congénito se presenta desde la etapa neonatal con manifestaciones no específicas (letargo, dificultad para la alimentación, pobre aumento de peso) y otras muy indicativas, tales como:

•Hipoglucemia (irritabilidad, apnea, convulsiones),

•Ictericia prolongada (tanto de bilirrubina no conjugada por deficiencia de TSH como de bilirrubina conjugada por deficiencia de ACTH),

•Criptorquidia, hipoplasia del escroto y micropene

El hipopituitarismo congénito puede asociarse a antecedentes de presentación podálica o pélvica durante el parto, parto traumático o uso de fórceps, y otros casos son debidos a deficiencia de factores de transcripción involucrados en la formación, diferenciación y crecimiento de la hipófisis, como se muestra en la Tabla 1.8.

Una forma particular de hipopituitarismo en los primeros años de vida es la displasia septo-óptica, en la que los pacientes suelen comenzar con diabetes insípida central (que los hace proclives a desarrollar deshidratación e hipernatremia), y cuyas manifestaciones incluyen:

•Hipoplasia de nervios ópticos (frecuentemente identificada por un oftalmólogo, pero que debe ser confirmada mediante resonancia magnética), que suele cursar desde con visión normal hasta con ceguera total, asociada a nistagmus horizontal e irritabilidad.

•Deficiencia de hormonas de la hipófisis, observada con mayor frecuencia en niños con alteraciones anatómicas de la hipófisis o del cuerpo calloso o del septum pellucidum.

•Otras alteraciones de la línea media (cuerpo calloso delgado o ausente, septum pellucidum ausente).

•Epilepsia por alteraciones cerebrales cuando la displasia septo-óptica es grave.

Durante la niñez, el hipopituitarismo debe ser sospechado en cualquier niño o niña con un bajo crecimiento y datos clínicos indicativos de hipotiroidismo central, con o sin datos de insuficiencia adrenal. El retraso en el inicio espontáneo de la pubertad es un dato a favor de este diagnóstico.

El craneofaringioma, que se desarrolla a partir de estructuras remanentes de la bolsa de Rathke, es el tumor hipotalámico que con mayor frecuencia causa hipopituitarismo en la niñez. La manifestación más habitual es la disminución de la velocidad de crecimiento a partir de la etapa escolar, pero puede presentarse a cualquier edad. Las manifestaciones clínicas más frecuentes del craneofaringioma (y de otros tumores cercanos a la hipófisis o al hipotálamo) son:

•Compresión de la hipófisis con deficiencia de hormonas adenohipofisarias y neurohipofisarias.

•Compresión del hipotálamo que produce aumento del apetito y aumento excesivo de peso, aunque la disfunción del hipotálamo puede contribuir a la deficiencia de hormonas hipofisarias.

•Compresión del quiasma óptico con alteración de los campos visuales y de la agudeza visual.

•Aumento de la presión intracraneal, que frecuentemente se manifiesta por cefalea matutina y parálisis de nervios craneales (en particular del VI par).

Estudio del paciente con hipopituitarismo

En condiciones ideales debe de investigarse:

•Deficiencia de cada una de las hormonas de la adenohipófisis y de la neurohipófisis.

•Patologías intracraneales y alteraciones anatómicas de la hipófisis y del cerebro.

Tratamiento del paciente con hipopituitarismo

Los principios para el tratamiento del hipopituitarismo son:

•reemplazo de todas las hormonas deficitarias, y

•tratamiento de la causa subyacente (por ejemplo, tumores), cuando esto sea posible.

Cuando la deficiencia de hormonas de la hipófisis sea múltiple, el tratamiento de reemplazo con glucocorticoides debe iniciarse antes de administrar levotiroxina u hormona de crecimiento. Para acceder a una guía del reemplazo hormonal consulte las secciones de deficiencia de GH, deficiencia de gonadotropinas, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y diabetes insípida central.

Insensibilidad o Resistencia a GH

Definición

Los niños con insensibilidad congénita a GH son extraordinariamente bajos de estatura y tienen manifestaciones clínicas similares a las descritas para la deficiencia de GH; sin embargo, difieren de estos en que los niveles plasmáticos de GH son muy elevados (tanto basales como con pruebas de estimulación de la secreción de GH) y no responden al tratamiento con GH biosintética, sino que deben ser tratados con IGF-1 humano recombinante.

Clasificación y características clínicas y bioquímicas

La insensibilidad a GH puede ser congénita o adquirida (ver Tabla 1.8).

Tabla 1.8 Clasificación de la insensibilidad a GH

1. Congénita		2. Adquirida
Peso y perímetro craneal normales al nacimientoDefectos en el receptor de GH•GHBP baja: mutación en el dominio extracelular•GHBP normal o alta: mutación en el dominio intracelular•STAT5B•Síndrome de Noonan: PTPN11	RCIU y/o microcefalia•IGF-I baja y dificultades de aprendizaje: Gen de IGF-I•IGF-I alta: Gen del receptor de IGF-I	•Desnutrición•Inflamación crónica•Hepatopatías crónicas•Enfermedad crónica•Infecciones severas

Síndrome de Cushing

Los mecanismos por lo que el exceso de glucocorticoides de origen exógeno o endógeno lesionan el crecimiento son complejos e incluyen disrupción del eje GH-IGF-1 a varios niveles, efecto directo sobre las epífisis o cartílagos de crecimiento, inhibición de la secreción de gonadotropinas y alteración en la producción de esteroides adrenales.

Causas

•Exógenas: Administración por tiempo prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides con fines de supresión de la respuesta inmune o de procesos inflamatorios (asma y síndrome nefrótico).

•Endógenas: Enfermedades adrenales, exceso de producción de ACTH por la hipófisis (enfermedad de Cushing) o producción ectópica de ACTH, todas poco frecuentes en la niñez.

Características del síndrome de Cushing

Incluyen retraso en el crecimiento, aumento excesivo de peso y obesidad predominantemente troncal (aunque a menor edad con mayor frecuencia será generalizada), cansancio, problemas conductuales o emocionales, alteraciones del sueño, depósito de grasa en la parte posterior del cuello, cara pletórica y redondeada (cara de luna llena), piel delgada, hematomas, estrías purpúreas, hirsutismo, hipertensión, debilidad de músculos proximales de las extremidades, retraso en la adquisición de habilidades y destrezas motoras, edad ósea retrasada y osteopenia.

El diagnóstico de síndrome de Cushing se basa en la demostración de un exceso de cortisol y de pérdida del ciclo de secreción circadiana. Adicionalmente, pueden existir lesiones, tales como adenoma de la hipófisis, en el que los niveles de ACTH también se encuentran elevados y se suprimen con dosis altas de dexametasona. El estudio específico del síndrome de Cushing puede consultarse en el capítulo 4, Trastornos adrenales.

Tratamiento del síndrome de Cushing

El tratamiento específico depende de la etiología e incluye tanto el médico como el quirúrgico, que debe ser definido por un endocrinólogo pediátrico.

Síndrome de Turner

No todas las niñas con síndrome de Turner presentan las manifestaciones clínicas descritas en los libros de texto. Por ello, debe sospecharse en cualquier niña con talla baja y, en su momento, en aquellas con pubertad retrasada o cuyo desarrollo puberal se haya detenido. El diagnóstico se confirma mediante un cariotipo realizado en linfocitos de sangre periférica, donde se deben leer o analizar por lo menos 50 metafases, ya que cuando se realizan otras técnicas como, por ejemplo, microarreglos, los mosaicos bajos (menores del 30 % de células 45X) no se suelen diagnosticar. La talla baja en las pacientes con síndrome de Turner se debe a la ausencia de una copia del gen SHOX que se encuentra en el cromosoma X. La incidencia estimada es de 1 caso en cada 2 500 nacidas vivas y es, por lo tanto, relativamente frecuente.

La estatura final espontánea suele ser 20 cm menor a la esperada para la talla diana familiar y suele situarse entre los 136 cm y los 147 cm; no obstante, el tratamiento con hormona de crecimiento biosintética mejora significativamente la estatura final si se inicia a partir de los 4 años de edad.

Consúltese el Capítulo 2 para obtener más información.

Síndrome de Noonan

Características Clínicas

Algunas de las características del síndrome de Noonan recuerdan a las que se presentan en el síndrome de Turner, aunque los mecanismos genéticos son completamente diferentes y se deben a alteraciones en la vía RAS-MAPK, involucrada en la señalización intracelular de la hormona de crecimiento. Además, el síndrome de Noonan afecta tanto a varones como a mujeres y se transmite con un patrón mendeliano autosómico dominante. La incidencia estimada es de un caso por cada 1 000–2 500 nacidos vivos.

Las manifestaciones incluyen:

•Talla baja con disminución de la velocidad de crecimiento.

•Pubertad retrasada.

•Dismorfias faciales como ptosis, hipertelorismo, ojos antimongoloides, pabellones auriculares de implantación baja, surco nasolabial acentuado, punta de la nariz ancha.

•Cuello corto, grueso y en ocasiones alado.

•Pectus carinatum (tórax en quilla) con frecuencia combinado con pectus excavatum (tórax en embudo).

•Alteraciones cardiacas: estenosis de la válvula pulmonar, defectos del septo auricular, defectos del septo ventricular, conducto arterioso persistente y cardiomiopatía hipertrófica.

•Criptorquidia.

•Dificultades de leves a moderadas en el aprendizaje que, a veces, se deben a problemas no identificados de audición o de agudeza visual.

•Tendencia a sufrir sangrados por uno o más defectos en la cascada de la coagulación.

Genética del síndrome de Noonan

Se han descrito mutaciones en diversos genes contenidos en diferentes cromosoma, pero la más frecuente se encuentra en el gen PTPN11 localizado en el cromosoma 12q, que se transmite con un patrón autosómico dominante. Otros genes involucrados comprenden:

•KRAS – ocasiona un síndrome con mayor gravedad.

•RAF1 – responsable de la cardiomiopatía dilatada.

•SOS1 – asociado a defectos cardiacos.

•NFNS – responsables de manifestaciones similares a las de la neurofibromatosis

Tratamiento

El diagnóstico es esencialmente clínico aunque, de ser posible y de acuerdo con las manifestaciones predominantes, se pueden realizar estudios genéticos. El tratamiento con GH biosintética mejora significativamente el crecimiento lineal a corto plazo y mejora la estatura final. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo con este concepto y señalan que otros síndromes del espectro de las alteraciones asociadas a los genes RAS-MAPK; tales como el síndrome de Costello, muestran una mayor incidencia de problemas oncológicos, por lo que la seguridad con el uso de GH es cuestionable.

El reconocimiento e identificación de los problemas de coagulación es particularmente importante en mujeres con síndrome de Noonan, ya que la hemorragia posparto puede ocasionar la necesidad de realizar una histerectomía, así como en extracciones dentales, tanto en varones como en mujeres, ya que su diagnóstico oportuno evita complicaciones.

Síndrome de Prader-Willi

Características Clínicas

La incidencia estimada es de 1 en cada 15 000–25 000 nacidos vivos, y sus manifestaciones incluyen:

•Talla baja.

•Hipotonía grave al nacimiento que dificulta la alimentación a tal grado que puede ser necesario colorar una sonda nasogástrica en la etapa neonatal.

•Falta de aumento de peso durante la infancia.

•Apetito voraz entre los 2 y los 8 años debido a alteraciones en la secreción gástrica de Ghrelina, que produce aumento del apetito y, por otro lado, altera la secreción de GH por la hipófisis.

•Obesidad progresiva a partir de los 2 años, con mayor aumento de masa grasa que de masa magra.

•Trastornos del sueño.

•Apariencia facial característica con ojos almendrados y cabello claro.

•Manos y pies pequeños.

•Dificultades moderadas para el aprendizaje.

•Retraso en el desarrollo del lenguaje.

•Problemas conductuales que incluyen autoagresión que produce lesiones en la piel y automutilación.

•Escoliosis.

•Pene pequeño (frecuentemente grueso), criptorquidia.

•Pubertad retrasada.

Genética del síndrome de Prader-Willi

Diversos genes de la región 15q11-q13 se encuentran afectados en el síndrome de Prader-Willi. Normalmente los genes paternos en esta región se encuentran funcionales (es decir, se expresan), mientras que los maternos no se expresan (alteración denominada expresión genómica). En este síndrome, los genes paternos pueden alterarse de diversas maneras:

•Deleción de un segmento crítico del cromosoma paterno (70 % de los casos).

•Disomía uniparental materna, cuando ambas copias del cromosoma 15 provienen de la madre (25 % de los casos).

•Defectos de expresión de los genes paternos (5 % de los casos).

Tratamiento

El diagnóstico es esencialmente clínico, pero son útiles las pruebas genéticas. Sin tratamiento, la estatura final de estos pacientes es de 145–159 cm en el caso de las mujeres y de 154 cm en el de los varones. No obstante, el tratamiento con GH biosintética mejora significativamente la estatura final. Probablemente, resulta más importante el cambio en la composición corporal (aumento significativo de la masa muscular y disminución de la masa grasa) que se observa cuando el tratamiento se inicia en la etapa neonatal y que permite a muy corto plazo que la fuerza muscular sea suficiente para que el recién nacido pueda alimentarse directamente de la madre, y prácticamente normaliza el desarrollo motor.

Síndrome 3-M

Características

Es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por una restricción prenatal y posnatal del crecimiento, con talla baja acentuada, dismorfias faciales y talones prominentes.

Genética

Una proporción significativa de pacientes presentan alteraciones en los genes CUL7 y OBSL1, involucrados en la señalización intracelular de GH.

Tratamiento

A pesar de que responden bien a las pruebas de estimulación de la secreción de GH, son relativamente insensibles a la acción de GH, por lo que las concentraciones plasmáticas de IGF-1 son bajas. No hay respuesta significativa ante el tratamiento con GH humana biosintética.

Displasias esqueléticas

En todos los casos en los que exista desproporción de los segmentos corporales, ya sea por acortamiento del tronco o de las extremidades, y existan o no antecedentes familiares de un cuadro similar, se debe sospechar una displasia esquelética.

En líneas muy generales, las displasias esqueléticas suelen clasificarse, de acuerdo con la parte del hueso que se encuentra afectada, en epifisarias, metafisarias o diafisarias.

La hipocondroplasia y la acondroplasia son las más frecuentes. El crecimiento de las extremidades suele verse afectado desde la etapa prenatal, por lo que el diagnóstico puede establecerse mediante un ultrasonido realizado durante la gestación. En la etapa posnatal la velocidad de crecimiento se mantiene por debajo del centil 5 (sobre todo en la acondroplasia), y el brote de crecimiento asociado a la pubertad se encuentra francamente atenuado. El diagnóstico de acondroplasia es evidente desde el nacimiento, pero la hipocondroplasia puede pasar desapercibida si no se ha realizado una determinación de talla sentada. En cualquiera de estas enfermedades, el diagnóstico se confirma mediante un estudio radiológico de la columna vertebral y las extremidades.

Si bien en la acondroplasia la respuesta al uso de GH biosintética es malo, en la hipocondroplasia, cuando se utilizan las dosis adecuadas, se observa una buena respuesta.

TALLA ALTA

Definición e implicaciones

Del mismo modo que se señaló para la talla baja, la definición de talla alta es un concepto relativo. Los niños cuya estatura se expresa por encima del centil 99.6 (2 DE por encima de la media) o por encima del centil familiar de estatura, se consideran altos.

La talla alta puede tener un impacto psicológico y social que ocasiona cambios en la autopercepción, depresión, aislamiento social, burla o incluso agresión (aunque por lo general con una intensidad menor y causando menos ansiedad que lo observado en sujetos con talla baja), tanto para el individuo como para su familia.

Si bien algunos niños con talla alta desde la niñez pueden tener una edad ósea adelantada, por lo que su estatura final será normal para la herencia familiar de talla, en todos los casos se deben descartar enfermedades que producen una expresión excesiva del crecimiento.

Clasificación de la talla alta

La talla alta se clasifica de acuerdo con los hallazgos clínicos dominantes (Tabla 1.9).

Evaluación clínica de pacientes con talla alta

Además de lo señalado en la parte 1 y en lo referente a la historia clínica y a la exploración física, los datos más útiles son la longitud de la brazada, la relación entre talla de pie y la talla con el paciente sentado, la velocidad de crecimiento y el desarrollo de la pubertad.

Tratamiento de la talla alta

El tratamiento depende fundamentalmente del diagnóstico etiológico. Aunque se haya utilizado una dosis alta de estrógenos en mujeres o de testosterona en varones a partir del inicio de la pubertad para atenuar la estatura final, la decisión de utilizarlos debe considerar tanto los efectos secundarios como los beneficios finales. En algunos centros de investigación no se aconseja el uso de dosis suprafisiológicas de esteroides sexuales y se prefiere realizar una cirugía para acelerar el cierre de las epífisis de crecimiento.

CONDICIONES ESPECÍFICAS QUE CURSAN CON TALLA ALTA

Talla alta familiar o idiopática

Sus características son las siguientes:

•Es la causa más frecuente de talla alta.

•Uno o ambos padres tienen talla alta.

•La estatura del niño se encuentra dentro del rango de la talla diana familiar.

•La edad ósea corresponde con la edad cronológica.

•El crecimiento puberal es concordante.

Obesidad exógena

Por lo general, los niños y las niñas con obesidad exógena expresan una estatura mayor a la esperada para el centil familiar. Sin embargo, debido a que cursan con una edad ósea adelantada, inician a una menor edad la pubertad y, por lo tanto, la talla final se sitúa en el rango normal, o normal alto, con respecto a la herencia. De hecho, no es infrecuente que la disminución dirigida de peso curse con un descenso de la velocidad de crecimiento hasta normalizarla y que la progresión de la edad ósea se normalice.

Pubertad precoz

El diagnóstico se establece por la aparición de características sexuales secundarias asociadas con la aceleración de la velocidad de crecimiento, que produce un distanciamiento de la estatura con respecto a lo expresado por sus hermanos y los compañeros de escuela de la misma edad cronológica. La edad ósea se encuentra adelantada, lo que limitará significativamente la estatura final alcanzada, ya que el proceso de crecimiento terminará a una edad menor.

Tabla 1.9 Clasificación de la talla alta

Tirotoxicosis

Generalmente se compaña de manifestaciones indicativas de hipertiroidismo, tales como cansancio, disminución de peso, parámetros circulatorios hiperdinámicos, bocio, retracción palpebral y, en ocasiones, exoftalmos.

Exceso de GH

Es una afección muy rara en niños, a excepción de la que se asocia con el síndrome de McCune-Albright. Debe sospecharse cuando existen cambios faciales secundarios a displasia fibrosa que afecta a las alas del esfenoides o cuando la pubertad precoz no es dependiente de las gonadotropinas hipofisarias. El exceso de GH es extremadamente difícil de sospechar en las etapas iniciales y se corrobora mediante la cuantificación de las concentraciones plasmáticas de IGF-1 (que se encuentran muy elevadas) o por la prueba de inhibición de GH mediante infusión de glucosa intravenosa.

Síndrome de Klinefelter (47,XXY)

Debe sospecharse en todos los niños con problemas de aprendizaje, trastornos de conducta, aislamiento social, falta de descenso testicular y en adolescentes con retraso en el inicio o el desarrollo de la pubertad que se asocia a volumen testicular pequeño y a ginecomastia. Para obtener más detalles, véase el capítulo 2: Pubertad, para mayores detalles.

Síndrome de Marfan

Se debe sospechar un síndrome de Marfan cuando la estatura se sitúa significativamente por encima del centil familiar y se presentan una o más de las siguientes características:

•Historia familiar de muerte en jóvenes o luxación de cristalino.

•Brazada más de 5 cm mayor que la talla de pie, con un segmento inferior (piernas) significativamente más largo que el segmento superior (tronco), dedos largos y delgados, luxación del cristalino hacia arriba y adelante, paladar alto y arqueado y pectus excavatum o carinatum.

•Un hallazgo importante es que la emergencia del arco aórtico es ancha o se encuentra dilatada, lo que ocasiona un riesgo elevado para dilatación progresiva y disección de la aorta.

Se trata de un síndrome transmitido con un patrón autosómico dominante que se debe a la mutación del gen de la fibrilina (FBN1) localizado en el cromosoma 15q, aunque la confirmación genética no es indispensable para establecer el diagnóstico. Cuando existe dilatación progresiva de la emergencia de la aorta debe valorarse el uso preventivo de β-bloqueadores y solicitar la valoración de un cardiólogo, aunque ésta es aconsejable incluso en ausencia de alteraciones aórticas.

Los criterios diagnósticos se encuentran en el sitio web www.marfan.org

Tratamiento

Incluye los siguientes conceptos:

•Se debe realizar un ecocardiograma anual a partir del momento del diagnóstico, exista o no alteración aórtica demostrada.

•Los β-bloqueadores deben iniciarse desde la infancia para prevenir las complicaciones aórticas.

•Se debe aconsejar no participar en deportes de contacto.

•Cada año se debe realizar una evaluación oftalmológica para buscar luxación del cristalino o miopía.

•Se debe realizar una valoración ortopédica periódica para buscar o tratar la cifoescoliosis.

Síndrome de Beckwith-Wiedemann

Los datos cardinales para establecer el diagnóstico son macrosomia fetal, hipoglucemia neonatal secundaria a hiperinsulinismo (que varía desde leve hasta grave), macroglosia, hemihipertrofia corporal y onfalocele.

El diagnóstico temprano es esencial para proporcionar un tratamiento preventivo o terapéutico a la hipoglucemia y para buscar de forma intencionada mediante ultrasonido un tumor de Wilms y, con menos frecuencia, un carcinoma suprarrenal y un feocromocitoma.

Síndrome de Soto o gigantismo cerebral

Es un síndrome autosómico dominante debido a la mutación del gen NSD1 localizado en el cromosoma 5q, y cuyas características clínicas incluyen macrosomia fetal con talla y peso altos durante la infancia, perímetro craneal grande, frente prominente, ojos antimongoloides, paladar alto y arqueado, barbilla larga y puntiaguda, manos y pies grandes, escoliosis, retraso en el desarrollo psicomotor y problemas de conducta que incluyen déficit de atención con hiperactividad.

La edad ósea se encuentra adelantada con respecto a la cronológica, por lo que habitualmente no presentan talla alta en la vida adulta. No existe un tratamiento específico.

Referencias y lectura complementaria

Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL: Effect of in utero and early-life conditions on adult health and disease. N Engl J Med 2008;359:61–73. Review.

Lindsay R, Feldkamp M, Harris D, et al.: Utah Growth Study: growth standards and the prevalence of growth hormone deficiency. J Pediatr 1994;125:29–35.

Moore KC, Donaldson DL, Ideus PL, et al.: Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their response to growth hormone. J Pediatr 1993;122:687–692.

Voss LD, Mulligan J, Betts PR, Wilkin TJ: Poor growth in school entrants as an index of organic disease: the Wessex growth study. BMJ 1992;305:1400–1402.

Wit JM, Ranke MB, Kelnar CJH: ESPE Classification of paediatric endocrine diagnoses. Horm Res 2007;68(Suppl 2):S1–120.

Wit JM, Kiess W, Mullis P: Genetic evaluation of short stature. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25:1–17.

Recursos

Las tablas y gráficas de crecimiento de la OMS se encuentran disponibles en www.who.int/growthref/en/ (Growth reference charts and tables for length/height, weight and BMI for children under age 5 years and age 5–19 years.)