Читать книгу Kuidas arstid mõtlevad - Jerome Groopman - Страница 4

Anne Dodge ei mäleta enam, mitme arsti juures ta on viimase kolmekümne aasta jooksul käinud. Ta oletab, et neid võis olla umbes kolmkümmend. Nüüd, kaks päeva pärast 2004. aasta jõulupühi, üllatavalt pehmel talvehommikul, oli naine teel Bostonisse, järjekordse arsti juurde. Tema peamine raviarst oli sellele vastu sõdinud, väites, et Anne’i probleemid on sedavõrd pikaajalised ja selgelt välja kujunenud, et see konsultatsioon on täiesti tarbetu. Naise kavaler seevastu oli seda jonnakalt nõudnud. Anne kinnitas endale, et arsti juures käimine rahustab tema elukaaslase maha ja ta on juba keskpäevaks kodus tagasi.

Anne on kolmekümnendates eluaastates, kartulikoorekarva juuste ja leebete siniste silmadega naine. Tema lapsepõlv möödus Massachusettsi väikelinnas kolme õe seltsis. Mitte ükski neist ei põe tema omaga sarnanevat haigust. Kahekümnendatesse eluaastatesse jõudes avastas naine, et tal on söömisega probleeme. Tal tekkis iga söögikorra järel tunne, otsekui haaraks kellegi käsi ta mao ümbert kinni ja väänaks seda. Iiveldustunne ja valu olid nii ägedad, et ajasid teda aeg-ajalt oksele. Perearst vaatas naise läbi ja väitis, et temaga on kõik korras. Ta kirjutas naisele antatsiide1. Aga sümptomid ei kadunud kuskile. Anne kaotas söögiisu ja pidi end sööma sundima; seejärel hakkas tal halb ning ta pidi vargsi tualettruumi tõmbuma, et seal oksendada. Tema perearst arvas teadvat, mis naisel viga on, kuid tahtis diagnoosis kindel olla ning andis talle saatekirja psühhiaatri juurde, kus diagnoos pandud sai: anorexia nervosa koos buliimiaga, toitumishäire, millele on iseloomulik oksendamine ja toidu vältimine. Ravita jäämise korral tähendanuks see naise surnuksnälgimist.

Anne oli aastate jooksul ja enne praeguse arsti – toitumishäiretega patsientidele keskendunud naise – leidmist kokku puutunud paljude esmatasandi abi pakkuvate arstidega. Ühtlasi oli Anne käinud mitme endokrinoloogiaspetsialisti, ortopeedi, hematoloogi, nakkushaiguste spetsialisti ja mõistagi psühholoogide ja psühhiaatrite juures. Teda oli ravitud nelja erineva antidepressandiga ja lisaks käis ta kord nädalas vestlusteraapias. Naise igapäevast kaloritarbimist jälgisid kullipilgul toitumisspetsialistid.

Aga Anne’i tervis halvenes sellele vaatamata ja viimased kaksteist kuud olid olnud kõige viletsamad ta elus. Naise punavereliblede ja vereliistakute arv oli langenud ohtlikult madalale tasemele. Luuüdist võetud biopsia näitas, et selles oli väga vähe arenevaid rakke. Kaks hematoloogi, kellega Anne oli konsulteerinud, panid vereprobleemid toitainetepuuduse arvele. Lisaks oli Anne’il tõsine osteoporoos. Ühe endokrinoloogi sõnul meenutasid naise luud D-vitamiini- ja kaltsiumipuuduse tõttu kaheksakümneaastase naise omi. Ortopeed diagnoosis ta jalapöidades mikromõrad. Ühtlasi oli märke selle kohta, et ta immuunsüsteem on üles ütlemas; naine oli põdenud mitut infektsiooni, sealhulgas meningiiti. 2004. aastal paigutati naine neljal korral vaimse tervisega tegelevasse asutusse, lootuses, et ta järelevalve all kaalus juurde võtab.

Naise füüsise taastamiseks oli ta arst soovitanud tal tarbida päevas kolm tuhat kalorit, ennekõike lihtsalt seeduvate süsivesikute – teraviljatoodete ja pasta – näol. Aga mida enam Anne sõi, seda halvemini ta end tundis. Teda mitte üksnes ei piinanud tugev iiveldus ja soov oksendada, vaid viimasel ajal olid muudele sümptomitele lisandunud ka kõhukrambid ja -lahtisus. Arsti sõnul oli tal tekkinud soole ärritussündroom, haiguslik seisund, mida seostatakse psühholoogilise stressiga. Detsembrikuus kaalus Anne kolmkümmend seitse kilo. Kuigi ta sundis end oma sõnul päevas kolm tuhat kalorit tarbima, nägid nii naise perearst kui ka psühhiaater järjekindlas kaalu kahanemises märki sellest, et Anne ei räägi neile tõtt.

Sel päeval oli Anne teel gastroenteroloogi, dr Myron Falchuki juurde, Falchuk oli naise haigusloo juba kätte saanud ja tolle perearst oli talle öelnud, et Anne’i soole ärritussündroom on järjekordne märk naise vaimse tervise allakäigu kohta. Falchuk luges perearsti sõnadest välja vihje, et tema ülesanne on tutvuda Anne’i kõhuga, mida mitmed arstid olid juba korduvalt torkinud ja uuringud, ning patsiendile kinnitada, et soole ärritussündroom, olgugi ebameeldiv ja häiriv, vajab perearsti poolt juba paika pandud ravi koos sobiva dieedi ja rahustitega.

Aga just seda Falchuk ei teinud. Selle asemel hakkas ta küsimusi esitama, kuulas ja jälgis ning nägi seejärel Anne’i juhtumit hoopis teistsuguses valguses. Ja tänu sellele päästis ta naise elu, kuna tema haiguse kõige olulisem aspekt oli juba viisteist aastat jäänud kõigile märkamata.

See raamat keskendub sellele, mis patsiendi ravimise ajal arsti mõtetes toimub. Raamatu kirjutamise mõte tuli ootamatult, kolm aastat tagasi ühel septembrihommikul, kui ma internide2, residentide ja arstiteaduskonna tudengitega suurt visiiti tegin. Olin tookord üldarst, mis tähendab, et minu ülesanne oli tutvustada oma õpilastele erinevate kliiniliste probleemidega − mitte üksnes minu erialaks olevate verehaiguseid, vähki ja AIDS-i põdevate − patsientide eest hoolitsemise võtteid. Meie osakonnas raviti patsiente, kes põdesid kopsupõletikku, suhkurtõbe ja teisi levinud haiguseid, kuid lisaks oli ka selliseid, kelle sümptomite põhjal diagnoosi panemine polnud nii lihtne või kelle haiguste ravimisel oli võimalik valida erinevaid viise, millest ükski ei olnud teistest oluliselt parem.

Mulle meeldib teha suurt visiiti traditsioonilisel viisil. Üks rühma liige annab kõigepealt ülevaate kõigist haigusloo olulistest punktidest ja seejärel liigume rühmana voodi juurde, kus räägime patsiendiga ja vaatame ta läbi. Seejärel naaseb meeskond koosolekuruumi, et seal probleemi arutada. Mina lähtun arutelu puhul Sokratese meetodist, õhutades tudengeid ja residente oma ideedega proovile panema nii iseendid kui ka mind. Aga tol septembrihommikul lõppes visiit minu jaoks häiriva tundega. Minus tekitas muret tudengite soovimatus mõtteid vahetada, kuid veel enam olin pettunud iseendas kui nende õpetajas. Jõudsin järeldusele, et kõik need väga targad ja äärmiselt sõbralikud arstiteaduskonna tudengid, internid ja residendid ei suutnud liigagi sageli esitada veenvaid küsimusi, tähelepanelikult kuulata ega teraselt jälgida. Nad ei mõelnud oma patsientide probleemidele sügavuti. Selles, kuidas nad kliinilisi mõistatusi lahendama ja inimeste eest hoolitsema õppisid, oli midagi põhjalikult paigast ära.

Sedasorti kriitikat – kuidas iga järgmine noorte arstide põlvkond on võrreldes oma eelkäijatega vähem tähelepanelik või pädev – kuuleb vanemate tohtrite seas sageli ning tihti väljendatakse seda umbes niimoodi: „Kui mina kolmkümmend aastat tagasi praktikal olin, nõuti meilt väga palju ja me pidime oma ainet tundma. Aga tänapäeval …“ Need nukrad vananevad tohtrid räägivad nii, otsekui oleks mingi võluvägi, mis neist asjalikud arstid tegi, alatiseks kadunud. Oletan, et kõik vanemate põlvkondade esindajad lähtuvad arvamusest, mida moonutab nostalgiaprisma, ja mille kohaselt olid nad omas ajastus ja kohal tänapäevastest tegijatest peajagu üle. Tuleb tunnistada, et veel hiljaaegu jagasin ma seda nostalgilist seisukohta. Aga tagasi vaadates hakkan taipama, et ka minu enda arstihariduses oli tõsiseid puudujääke. Minu õpingute aegu eristab mu noorte õpilaste õpingutest puuduste laad, möödalaskmiste tüüp.

Minu põlvkonda ei õpetatud kunagi konkreetselt arsti moodi mõtlema. Me õppisime meditsiini nii, nagu oskasime ja saime. Praktikandid jälgisid vanemaid tohtreid samamoodi, nagu sellid keskaegses gildis meistreid jälgisid, ja eeldati, et uustulnukad võtavad omaks oma õpetajate lähenemise nii diagnoosimisele kui ka ravile. Vaid harva selgitas raviarst lahti sammud, mida ta oma peas otsusteni jõudmiseks astus. Viimastel aastatel on selline jälgimispõhine õppimistaktika saanud terava kriitika osaliseks. Asjalikuma struktuuri tekitamiseks õpetatakse tudengeid ja residente järgima eelnevalt paika pandud algoritme ja praktilisi suuniseid, mille üleshitus moodustab otsuste tegemise puu. Seda meetodit toetavad ka paljud administraatorid Ameerika Ühendriikide ja Euroopa haiglates. Kindlustusfirmad tunnevad selle vastu suurt tõmmet, kui on tarvis otsustada, kas teatud diagnoosimis- või ravivõtete kasutamine tuleks heaks kiita või mitte.

Kliinilise otsuse puu „tüvi“ koosneb patsientide peamistest sümptomitest või laborianalüüside tulemustest eraldi lahtris. Sellest esimesest lahtrist kulgevad oksad teiste lahtrite juurde. Näiteks võib algoritmi alguses olla mõni tavaline sümptom, näiteks „valutav kurk“, millele järgnevad kaasuvate sümptomite kohta „jah“ või „ei“ vastuseid eeldavad küsimused otsekui oksad. Kas haigel on palavik või mitte? Kas paistes lümfisõlmed on seotud valusa kurguga? Kas samu sümptomeid esineb ka teistel pereliikmetel? Samamoodi tulevad mööda puuoksi edasi liikudes mängu laborianalüüsid kurgust võetud proovidest leitud bakterite kindlaksmääramiseks, kus „jah“ ja „ei“ viivad vajalike tulemusteni. Oksi mööda liikumine peaks lõpuks viimaks välja viima õige diagnoosi ja ravini.

Kliinilised algoritmid võivad kasuks tulla standardsete diagnooside ja raviviiside puhul – näiteks kurgu streptokokknakkuse eristamisel viiruslikust farüngiidist. Aga need lagunevad kiiresti laiali niipea, kui arst peab asjale lähenema loominguliselt, kui sümptomid on ebaselged, neid on palju või need on segadust tekitavad või kui analüüside tulemused ei anna täpseid vastuseid. Sellistel puhkudel – juhtumite korral, mis vajavad kõige terasema pilguga arste – ei lase algoritmid arstidel oma peaga ja loominguliselt mõelda. Arsti mõtteviisi avardamise asemel võivad need hakata seda hoopis kitsendama.

Samamoodi on käima lükatud liikumine, mis soovib kõigi raviga tehtud otsuste langetamisel lähtuda statistiliselt kinnitatud andmetest. Selline niinimetatud tõenduspõhine meditsiin hakkab paljudes haiglates kiiresti kaanoniks kujunema. Statistiliselt kinnitust leidnud raamistiku väliseid ravimeetodeid loetakse tabuks, kuni pole kogutud piisavalt kliinilistel katsetustel põhinevaid toetavaid andmeid. Otse loomulikult peaks iga arst teraapia valikul arvestama teadusuuringutega. Kuid tänapäeval stambiks kujunenud jäik lähtumine teaduspõhisest meditsiinist ähvardab olukorraga, kus arstid teevad valiku passiivselt, üksnes arvudest lähtuvalt. Statistika ei saa kuidagi asendada inimest, keda te enda ees näete; statistika keskendub keskmisele, mitte indiviididele. Numbrid sobivad üksnes arsti ravimi või protseduuriga seotud isiklike kogemuste täiendamiseks, aidates tal otsustada, kas kliinilistel katsetustel põhinev „parim“ raviviis sobib konkreetse patsiendi vajaduste ja väärtustega.

Igal hommikul visiiti alustades jälgisin, kuidas tudengid ja residendid silmitsesid oma algoritme ja seejärel võtsid appi viimastel uuringutel põhineva statistika. Järeldasin, et arstide järgmine põlvkond drillitakse toimima hästi programmeeritud arvutina, mis järgib oma tegevuses ranget binaarset raamistikku. Olles nädalaid rahutusega jälginud oma tudengite ja residentide sõltuvust üksnes algoritmidest ja tõenduspõhistest raviviisidest ning ärevusega tajunud, et ma ei tea, kuidas nende silmaringi laiendada ja neile midagi muud õpetada, esitasin endale lihtsa küsimuse: kuidas peaks arst mõtlema?

Pole üllatav, et see küsimus sünnitas teisigi: kas erinevad arstid mõtlevad erinevalt? Kas teatud mõttemallid on mõnel erialal rohkem või vähem levinud? Teisisõnu, kas kirurgid mõtlevad teistmoodi kui sisehaiguste arstid, kelle mõtteviis omakorda erineb pediaatrite omast? Kas on olemas mingi „parim“ mõtteviis või on tegemist mitme ja alternatiivse stiiliga, mis aitavad jõuda õige diagnoosini ja valida kõige tõhusama raviviisi? Kuidas mõtleb arst siis, kui ta on sunnitud improviseerima, kui ta seisab silmitsi probleemiga, mida on varem esinenud vähe või üldse mitte? (Sellises olukorras on algoritmid sisuliselt kasutud ja statistilised tõendid puuduvad.) Kuidas erineb arstide mõtlemisviis rutiinsete visiitide ja kliinilise kriisi korral? Kas arstide emotsioonid – positiivne või negatiivne suhtumine konkreetsesse patsienti, tema suhtumine patsiendi elulaadi sotsiaalsetesse ja psühholoogilistesse aspektidesse – annavad ta mõtteviisile tooni? Miks jääb isegi kõige kogenumatel arstidel mõni inimesele õige diagnoosi panekuks vajalik vihje märkamata ja miks võib mõtlemine meditsiinis minna pihta või põhja?

Mul ei olnud neile küsimustele valmis vastuseid, kuigi olen õppinud tunnustatud meditsiinikoolis, läbinud residentuuri ning tegutsenud umbes kolmkümmend aastat kliinilises meditsiinis. Niisiis hakkasin vastuseid otsima oma kolleegidelt.3 Sisuliselt kõik praktiseerivad arstid, keda küsitlesin, huvitusid mu küsimustest, kuid tunnistasid, et polnud kunagi oma mõtteviisi peale mõelnud. Seejärel uurisin meditsiinikirjandust, et leida uuringuid kliinilise mõtteviisi kohta. Leidsin rohkesti teaduslikke materjale, mis modelleerisid „optimaalset“ meditsiinilist otsustamisprotsessi keerulisi matemaatilisi valemeid kasutades, kuid isegi selliste valemite eestkõnelejad olid sunnitud tunnistama, et need ei peegeldanud kuigi sageli reaalsust haigevoodis ja praktikas oli neid vaat et võimatu rakendada. Sain aru, miks mul oli nii raske oma visiitidel praktikante mõtlema õpetada. Sain aru sellestki, et omaenda mõtteviisiga, eriti selles varitsevate lõksudega paremini sina peale saades saab minust parem arst. Ma küll polnud üks Anne Dodge’i läbi vaadanud hematoloogidest, kuigi võinuksin vabalt olla, ning kartsin, et minagi poleks aru saanud, mis tema diagnoosis puudu oli.

Mõistagi ei oota keegi, et arstid oleksid eksimatud. Meditsiin on oma olemuselt heitlik valdkond. Iga arst teeb nii diagnoosides kui ka ravides vigu. Aga nende vigade tegemise sagedust ja tõsidust on võimalik vähendada, mõistes, kuidas arst mõtleb ja kuidas tal oleks võimalik paremini mõelda. Just sellele eesmärgile keskendudes see raamat valmis saigi. See on mõeldud ennekõike tavainimestele, kuid ma usun, et kasu oleks sellest ka arstidel ja teistel meditsiinispetsialistidel. Miks tavainimestele? Aga sellepärast, et arstidel on väga vaja, et patsiendid, nende perekonnad ja sõbrad aitaksid neil mõelda. Ilma nende abita jäävad arstidel nägemata olulised vihjed, mis kajastavad probleemi tegelikku põhjust. Ma jõudsin selle arusaamiseni mitte arsti, vaid haige, patsiendi rollis olles.

Me kõik oleme endamisi mõelnud, miks arst küsib ühte või teist asja või puudutab meie kohta infot kogudes ootamatuid teemasid. Oleme endalt küsinud, mille põhjal ta ühe või teise diagnoosi ning konkreetse ravi välja pakub ja alternatiivid kõrvale jätab. Võime arsti juttu tähelepanelikult kuulata ning üritada tema näoilmet lugeda, kuid ei leia sellegipoolest tihtipeale vastust küsimusele, mis tema peas toimub. Selline teadmatus ei lase meil arstiga edukalt suhelda, talle öelda kõike seda, mida läheb tarvis õige diagnoosini jõudmiseks ja parima ravi väljapakkumiseks.

Anne Dodge’i puhul olid pärast arvukaid analüüse ja protseduure just naise sõnad need, mille põhjal Falchuk viimaks tema haiguse diagnoosis ja niimoodi naise elu päästis. Vaatamata sellele, et nüüdisaegses meditsiinis on abiks silmipimestav tehnikavalik, alates magnetresonantsseadmetest ja DNA-analüüsi võimalustest, on kliinilise praksise aluseks siiski keel. Me ütleme arstile, mis meid vaevab, mis meie meelest valesti on, ja vastame seejärel tema küsimustele. See dialoog annab meile esimeses järjekorras aimu selle kohta, kuidas meie arst mõtleb, niisiis algab sellega ka raamat, keskendudes sellele, mida me arsti mõtteviisi kohta tema öeldu ja selle väljendamisviisi pinnalt teada saame. Kuid kliiniline loogika pole ainus asi, mida patsiendid oma dialoogist arstiga välja võivad lugeda. See lubab hinnata ka emotsionaalset temperatuuri. Enamasti on arst see, kes meie emotsionaalset seisundit hindab. Kuid vähesed meist taipavad, kui suurel määral arsti meeleolu ja temperament tema meditsiinilisi otsuseid mõjutavad. Meie näeme arsti tundeid mõistagi vaid vilksamisi, kuid isegi need põgusad pilguheidud võivad meile öelda väga palju selle kohta, kuidas ta võimaliku diagnoosini jõudis või miks konkreetset ravi pakkus.

Pärast arsti sõnade ja tunnete tähtsuse kaalumist vaatlen raamatus järgmisena seda, mismoodi toimub kulgemine läbi tänapäevase meditsiinisüsteemi. Kiiret lahendamist vajava probleemi korral tõttame erakorralise meditsiini osakonda. Sealsed arstid ei tea meist tihtipeale midagi ning peavad töötama meie haiguslugu puudutava napi infoga. Keskendun sellele, kuidas arstid sellistes tingimustes mõtlevad, kuidas EMO ajanappuse tingimustes sünnivad terased otsused ja tõsised kognitiivsed vead. Kui meie kliiniline probleem ei vaja kiiret sekkumist, siis algab teekond enamasti perearstist – lapse korral lastearstist; täiskasvanu võib pöörduda sisehaiguste arsti poole. Tänapäevases kõnepruugis on need esmase arstiabi osutajad „väravavalvurid“, kuna nemad avavad portaalid spetsialistide juurde. Lugu jätkub läbi nende portaalide liikumisega; seda teed käies näeme igal sammul, kui oluline on ka kõige läbinägelikuma arsti puhul tema võime oma otsustes kahelda ning analüüsimise puhul alati arvestada võimalusega, et ta eksib. Me puutume sageli kokku pingetega, mida tingib ebakindluse teadvustamine vastandudes vajadusele sooritada kliiniline hüpe ja tegutseda. Üks peatükk keskendub sellele mu enda juhtumi põhjal; ma pöördusin invaliidistava probleemiga kuue tunnustatud käekirurgi poole ja kuulsin nelja erinevat seisukohta.

Palju on olnud juttu intuitsiooni tugevusest ja tõepoolest, hetkega kujunenud esmamulje võib võrdlemisi õige olla. Aga nagu me paljudelt arstidelt kuulnud oleme, ei tule ka liigselt intuitsioonile lootma jäämine kasuks. Veenvad meditsiinilised hinnangud seovad esmamulje – kujundi – kaalutletud analüüsiga. See nõuab aega, mis on iga vastuvõttu minutiteks ümber arvutavas tervishoiusüsteemis ehk kõige kallim kaup. Mida saaksid arstid ja patsiendid ära teha selleks, et mõtlemiseks vajalikku aega leida? Ka sellest teen ma järgnevatel lehekülgedel juttu.

Tänapäeval on võimatu eraldada meditsiini rahast. Kui suurel määral mõjutab farmaatsiafirmade tehtav pealetükkiv turundustegevus tegelikult teadlikku või alateadlikku otsustamisprotsessi? Ma usun, et väga vähesed arstid müüvad end kasumi teenimise nimel, aga me kõik oleme vastuvõtlikud ravimifirmade varjatud või varjamatutele pingutustele meie mõtteviisi kujundada. Tegemist on elutähtsa sektoriga; selleta oleks nappus uutest raviviisidest, aeglustuks progress. Paljud arstid ja ravimifirmade juhtivtöötajad räägivad avameelselt ravimituru haardest, sellest, kuidas vananemisega loomulikult kaasnevatest aspektidest tehakse haigused ja kuidas õpetada patsiente seda märkama.

Vähk on, mõistagi, kardetud haigus, mille saamise tõenäosus vananedes suureneb. See tabab elu jooksul keskmiselt ühte meest kahest ja ühte naist kolmest. Viimasel ajal on varem ravimatute vähivormidega võitlemisel tehtud suuri kliinilisi edusamme, kuid samas on paljud pahaloomulised kasvajad endiselt parimal juhul üksnes ajutiselt ohjatavad. Onkoloogi lähenemine keerulise ja karmi ravi sisule ei eelda mitte üksnes teadusliku poole mõistmist, vaid ka hingelisest poolest aru saamist – kui suuri riske oleme valmis võtma ja kuidas soovime oma elu lõpuni elada. Kaks vähispetsialisti räägivad sellest, kuidas nad oma patsientidele valikute tegemisel abiks on ja kuidas patsiendid omakorda suunavad neid iga patsiendi temperamenditüübi ja elustiiliga enim sobiva ravi poole.

Arstide mõtteviisi käsitleva teekonna lõpuosas naaseme keele juurde, epiloog annab ülevaate sõnadest, mida patsiendid, nende perekonnad ja sõbrad võivad kasutada arsti või kirurgi mõtlemisprotsessi toetamisel ja niisiis parema abi saamisel. Patsiendid ja nende lähedased võivad olla arstidele head partnerid, kui teavad, kuidas nad mõtlevad ja mis mõnikord tingib mõtlemisprotsessi ebaõnnestumise. Selliste teadmistega relvastatult saavad patsiendid pakkuda arstile enda kohta elutähtsat informatsiooni, aidates sel moel kaasa õige diagnoosi suunas liikumisele ja parima vajaliku ravi saamisele. Patsiendid ja nende lähedased saavad olla isegi kõige kogenenumale arstile abiks mõtlemisvigade vältimisel. Selleks on neil tarvis vastuseid samadele küsimustele, mida olen esitanud iseendale ja millele mul kohe vastuseid valmis polnud.

Üsna varsti pärast seda, kui Anne Dodge oli käinud dr Myron Falchuki juures, kohtusin ka mina mehega Bostoni Beth Israeli diakooniahaigla meditsiinikeskuses tema kabinetis. Falchuk on kompaktne, varastes kuuekümnendates mees, kelle pealage ehib suur kiilas laik ning kel on elu täis silmad. Tema aktsendist on raske sotti saada ja ta kõne mõjub vaat et musikaalselt. Mees sündis Venezuela maapiirkonnas ning rääkis lapsepõlves koduse keelena juudi ja külatänavatel hispaania keelt. Ta saadeti poisikesena Brooklynis elavate sugulaste juurde. Seal õppis ta kiiresti selgeks inglise keele. Kõige selle tõttu on ta iseäranis tundlik keele, selle nüansside ja mõjuvõimu suhtes. Falchuki haridustee algas New Yorgis Darthmouth College’is ning jätkus Harvardi meditsiinikoolis; praktikal oli ta Bostonis Peter Bent Brighami haiglas ning tegeles aastaid uurimistöödega riiklikus terviseinstituudis, kus keskendus soolestikuhaigustele. Nüüd, ligi nelikümmend aastat hiljem, pole ta kaotanud elevust, mida patsientidega tegelemine temas tekitab. Anne Dodge’i juhtumit arutama hakates ajas ta end toolil otsekui elektrilöögist sirgu.

„Ta oli kurtunud ja nägi vaevatud välja,“ rääkis mulle Falchuk. „Naise nägu oli kurnatusest kortsus. Ja kuidas ta ooteruumis istus – liikumatult, käed kokku põimitud – ma nägin, kui arglik ta oli.“ Falchuk luges algusest peale Anne Dodge’i kehakeelt. Mehe jaoks peitusid kõikjal võimalikud vihjed, mis kirjeldasid mitte üksnes naise füüsilist, vaid ka emotsionaalset seisundit. Selle naise olid kannatused maadligi muserdanud. Teda tuli hakata sellest seisundist tasapisi välja tooma.

Arstiteaduskonna tudengitele õpetatakse, et patsiendi hindamine peab olema diskreetne ja lineaarne protsess: kõigepealt patsiendi varasem haiguslugu, seejärel füüsiline läbivaatus, analüüsid ja nende tulemuste analüüsimine. Kõigi kogutud andmete põhjal tuleb sõnastada hüpotees selle kohta, mis võib olla valesti. Seejärel toimub hüpoteeside sõõlamine; olemasoleva andmebaasi põhjal omistatakse igale sümptomile, füüsilisele kõrvalekaldele ja laborianalüüsi tulemusele statistiline tõenäosus; see peaks lubama tõenäolise diagnoosini jõudmist. Kirjeldatud protsess kujutab endast Bayesi analüüsi, otsustamismeetodit, mida eelistavad need, kes loovad algoritme ja järgivad rangelt tõenduspõhiseid praktikaid. Aga tegelikult kasutavad seda matemaatilist paradigmat vähesed arstid, kui üldse keegi. Füüsiline läbivaatus algab visuaalse esmamuljega ooteruumis ja taktiilse tagasisidega, mida pakub käepigistus. Hüpoteesid võimalike diagnooside kohta vupsavad arsti teadvuses esile juba enne, kui patsiendi haigusloost rääkida jõutakse. Ja sellistel puhkudel, nagu Anne’i juhtum, on spetsialistil mõistagi diagnoos, mida kinnitavad paljud arstide märkmed haigusloos, juba patsiendi tema juurde suunanud arsti käest saadud.

Falchuk talutas Anne Dodge’i oma kabinetti, käsi naise küünarnukki puudutamas, ning juhatas ta enda laua ette toolile istuma. Naine silmitses umbes kuue tolli kõrgust paberivirna. See sisaldas haiguslugu, mida ta oli näinud oma endokrinoloogide, hematoloogide, nakkushaiguste arstide, psühhiaatrite ja toitumisspetsialistide laual. Ta oli viisteist aastat selle kasvamisele tunnistajaks olnud.

Aga dr Falchuk tegi midagi sellist, mis Anne’i pilku püüdis: mees nihutas paberid laua kaugemasse serva, võttis oma valge kitli rinnataskust pastaka ning sahtlist joonelise paberi ploki. „Enne, kui me räägime sellest, miks te täna siin olete,“ ütles Falchuk, „läheme tagasi algusesse. Rääkige mulle sellest, kuidas te end esimest korda halvasti tundma hakkasite.“

Naine oli hetkeks segaduses. Kas arst siis polnudki ta perearstiga rääkinud ja tema materjalidega tutvunud? „Mul on buliimia ja anorexia nervosa,“ vastas naine vaikselt. Ta kokku pigistatud käed tõmbusid pingule. „Ja nüüd on mul soole ärritussündroom.“

Falchuk naeratas vastuseks leebelt. „Ma tahan kuulda teie lugu, teie enda sõnadega.“

Anne heitis pilgu seinakellale, mille minutiosuti väärtuslikke minuteid loendas. Naise raviarst oli talle öelnud, et dr Falchuk on tunnustatud spetsialist ja tema juurde on pikk ootejärjekord. Naise probleemi ei saanud kuidagi kiireloomuliseks lugeda ja tema oli pidanud ootama vaid kaks kuud, kuna keegi oli jõulueelsel nädalal oma aja ära öelnud. Aga Anne ei märganud arsti juures ainsatki märki kärsitusest. Mees oli nii rahulik, otsekui poleks tal kuskile kiiret.

Niisiis hakkas Anne rääkima, nagu dr Falchuk soovinud oli, alustades pikka ja piinarikast lugu oma esmaste sümptomitega, rääkides paljudest arstidest, kelle juures ta käinud oli, lõpututest tehtud analüüsidest. Sellal, kui ta rääkis, noogutas dr Falchuk aeg-ajalt või lisas omalt poolt mõne lühikese fraasi: „Ahhaa,“ „Saan aru,“ „Jätkake.“

Aeg-ajalt tundis Anne, kuidas sündmuste järjekord käest ära läks. Naisele tundus, otsekui oleks dr Falchuk andnud talle loa lüüsiväravad avada ja nüüd paiskus valulike mälestuste voog paisu tagant valla. Ta liikus kobamisi edasi, minnes vooluga kaasa nagu siis, kui ta oli lapsena Codi neemel ja hoovus ta endaga ootamatult kaasa viis. Korraga ei tulnud talle enam meelde, millal ta oli verevaesuse tõttu pidanud luuüdianalüüsi andma.

„Pole vaja muretseda, kui täpne aeg meelde ei tule,“ tähendas Falchuk. Anne istus tükk aega vaikides, püüdes kuupäeva meelde tuletada. „Ma vaatan hiljem teie haigusloost järele. Räägime viimastest kuudest. Konkreetsemalt sellest, mida te olete teinud kaalus juurdevõtmiseks.“

See oli Anne’i jaoks lihtsam; arst oli talle päästeliini otsa heitnud ja sikutas teda nüüd tasapisi kalda poole, oleviku suunas. Naise rääkimise ajal keskendus Falchuk ta toitumise üksikasjadele. „Nüüd rääkige mulle veel kord, mis iga kord pärast söömist juhtub,“ soovis mees.

Anne’ile tundus, et ta on seda kõike juba selgitanud, see kõik on ta haigusloos üksikasjalikult kirjas. Tema raviarst ju pidi olema dr Falchukile rääkinud, millist dieeti ta järgib. Aga naine selgitas sellegipoolest edasi: „Üritan hommikult võimalikult palju teraviljatooteid tarbida ning seejärel lõunaks ja õhtusöögiks leiba ja pastat.“ Anne ütles, et peaaegu iga söögikorra järel tabas teda kõhuvalu ja -lahtisus. Ta võttis iiveldusvastast ravimit, mis oli oksendamishoogude sagedust oluliselt vähendada aidanud, kuid kõhulahtisuse peletamiseks sellest abi polnud. „Iga päev pean arvet, kui palju kaloreid mul õnnestub tarbida, täpselt nagu toitumisspetsialist mind tegema õpetas. Ja mul õnnestub see kolme tuhande kalori ligi hoida.“

Dr Falchuk vaikis hetkeks. Anne Dodge nägi, kuidas mehe silmad temast korraks mööda vaatasid. Siis keskendus ta taas naisele ja ta juhatas tolle teisele poole koridori läbivaatusruumi. Füüsiline läbivaatus ei sarnanenud sugugi varasematega. Naine oli eeldanud, et mees keskendub ta alakõhule, muljub ja mudib ta maksa- ja põrnapiirkonda, laseb naisel sügavalt hingata ja otsib helli kohti. Selle asemel uuris arst tähelepanelikult tema nahka ja seejärel peopesi. Falchuk silmitses pingsalt naise käejooni, otsekui oleks ta tulevikku ennustav hiromant. Anne oli pisut segaduses, kuid ei hakanud küsima, miks mees seda teeb. Samuti ei pidanud ta vajalikuks uurida, miks mees nii pikalt taskulambiga ta suud uuris, keskendudes mitte üksnes keelele ja suulaele, vaid ka igemetele ja huulte sisekülgede kudedele. Lisaks silmitses arst pikalt nii naise sõrme- kui ka varbaküüsi. „Mõnikord on diagnoosimisel abi naha või suu sisemuse antavatest vihjetest,“ selgitas Falchuk viimaks.

Ühtlasi näis teda huvitavat vedel roe, mis oli naise pärasoolde jäänud. Naine ütles arstile, et oli varakult hommikust söönud ja kõhulahtisus tabas teda enne autosõitu Bostonisse.

Kui füüsiline läbivaatus möödas oli, palus arst tal riietuda ja mehe kabinetti naasta. Naine tundis väsimust. Reisiks kokku võetud energia oli kadunud. Ta pani end mõttes valmis järjekordseks tõsiseks loenguks selle kohta, kuidas ta peab oma halvenevat seisundit arvestades rohkem sööma.

„Ma pole sugugi kindel,“ teatas dr Falchuk, „et teie probleemi põhjuseks on soole ärritussündroom või et kaalulangus on tingitud buliimiast ja anoreksiast.“

Naine polnud kindel, et ta oli õigesti kuulnud. Falchuk paistis ta segadust tajuvat. „Probleem võib olla milleski muus, mis ei lase teie kaalul taastuda. Muidugi võin ma eksida, aga arvestades seda, kui kehv on teie tervis ja kui suured kannatused, peame lahenduses kindlad olema.“

Anne tundis veel suuremat segadust ja soovi nutma puhkeda. Aga see polnud murdumiseks õige hetk. Ta pidi arsti räägitule keskenduma. Mees pakkus välja veel mõned vereanalüüsid, mis polnud kuigi keerulised, kuid seejärel soovitas ta protseduuri, mida nimetati endoskoopiaks. Naine kuulas tähelepanelikult, sellal kui Falchuk kirjeldas, kuidas kiudoptiline instrument, põhimõtteliselt painduva varrega teleskoop, ta söögitorru ning sealt edasi makku ja peensoolde juhitakse. Kui arst märkab midagi ebanormaalset, võtab ta biopsia. Naine oli lõpututest läbivaatustest kurnatud. Ta oli läbi teinud palju, nii palju analüüse ja erinevaid protseduure: röntgenid, luutiheduse hindamine, valus luuüdi biopsia, mis oli tingitud viletsatest verenäitajatest, ning ajukelmepõletiku põdemise ajal mitu peaaju-seljaajuvedeliku võtmist. Vaatamata arsti kinnitustele, et ta on protseduuri ajal narkoosis, kahtles naine, kas endoskoopia on sellega kaasnevat vaeva ja ebamugavustunnet väärt. Ta meenutas oma raviarsti soovimatust teda gastroenteroloogi juurde suunata ja mõtles, et ehk ongi protseduur mõttetu ja seda soovitakse teha vaid tegemise pärast või mis veel hullem, raha teenimise eesmärgil.

Dodge oli juba keeldumas, kuid Falchuk rõhutas, et naise haigus võib olla tingitud millestki muust. „Arvestades seda, kui vilets on teie seisund, kui palju te olete kaalus alla võtnud, mis on aastate jooksul toimunud teie vere, luude ja immuunsüsteemiga, peame täie kindlusega välja selgitama, mis teiega viltu on. Ehk ei tule teie keha toime söödud toidu seedimisega, et need kolm tuhat kalorit lihtsalt kulgevad teist läbi ja seepärast te vaid nelikümmend kilo kaalutegi.“

Kui ma Anne Dodge’iga kuu aega pärast ta esimest dr Falchuki külastamist kohtusin, ütles naine, et arst oli talle teinud parima jõulukingi. Ta oli umbes kümme kilo juurde võtnud. Tugev iiveldus, oksendamisvajadus, krambid ja kõhulahtisus, mis järgnesid igale hommiku-, lõuna- ja õhtusöögile, mil ta püüdis oma kõhtu teravilja-, leiva- ja pastatoodetega täita, olid kadunud. Vereproovid ja endoskoopia olid näidanud, et naine põeb tsöliaakiat. See on autoimmuunhaigus, sisuliselt allergilisus gluteenile, paljude teraviljatoodete põhikomponendile. Tänaseks on selgunud, et haigust, mida kunagi haruldaseks peeti, tuleb ette arvatust palju sagedamini ja moodsad diagnostikavahendid lubavad seda ka paremini diagnoosida. Enamgi veel, on selgeks saanud, et tsöliaakia pole üksnes laste-haigus, nagu eelnevalt arvati; sümptomid võivad avalduda alles hilises teisme- või varases täiskasvanueas, nagu Falchuk arvas olevat juhtunud Anne Dodge’i puhul. Jah, naisel oli tõepoolest toitumishäire. Kuid tema keha reaktsioon gluteenile tõi endaga kaasa soolestiku sisepinna ärrituse ja kahjustumise ja nii ei saanud toitained imenduda. Mida enam naine oma toidulauale teraviljatooteid ja pastat lisas, seda enam kahjustus tema seedeelundkond ning vähenes kehasse jõudvate kalorite ja vitamiinide kogus.

Anne Dodge ütles mulle, et tunneb ühtaegu vaimustust ja segadust. Pärast viitteist aastat paranemise nimel nähtud vaeva oli ta hakanud lootust kaotama. Nüüd oli tal uus võimalus oma tervise taastamiseks. Ta ütles, et lisaks kehale ka mõistuse tervendamine nõuab aega. Ta lootis, et on ühel päeval enda sõnul taas terviklik.

Myron Falchuki kirjutuslaua kohal võtab enda alla suure osa seinast suur raamitud foto. Sellel poseerib rühm ranges riietuses mehi, mõned hoiavad käes kõvakübaraid, teistel on pikad sorgus vuntsid nagu Teddy Rooseveltil; foto seepiakarva toon ja meeste välimus lubavad eeldada, et see ülesvõte on tehtud 1900. aastate alguses. See on veidras vastuolus Falchuki elava loomu ja moekate rõivastega. Aga mehe sõnul on tegu tema etaloniga.

„See foto on tehtud 1913. aastal, kui Brighami haigla avati,“ selgitas Falchuk. „Esimese suure visiidi tegi William Osler.“ Mehe näole kerkis lai naeratus. „See on koopia. Ma ei pannud pearesidendi ametit pidades originaali pihta.“ Osler oli äärmiselt tundlik sõnade mõjuvõimu ja tähtsuse suhtes ning tema kirjatööd avaldasid Falchukile suurt mõju. „Osler väitis põhimõtteliselt seda, et kui patsienti kuulata, avaldab ta ise oma diagnoosi,“ jätkas Falchuk. „Paljud inimesed peavad minusugust spetsialisti tehniliseks töötajaks. Nad tulevad mingi protseduuri ootuses. Kahtlemata on protseduurid olulised, ja eritehnika, mida me tänapäeval kasutame, patsiendi eest hoolitsemiseks elutähtis. Aga mina usun, et kogu see tehnika võtab meilt võimaluse patsiendi lugu ära kuulata.“ Falchuk vaikis hetkeks. „Ja patsiendi lugu unustades lakkame me tegelikult olemast arstid.“

Sellest, kuidas arst mõtleb, saab kõigepealt aimu tema rääkimis- ja kuulamisviisi vahendusel. Lisaks öeldud ja kuuldud sõnadele tuleb mängu ka mitteverbaalne suhtlemisstiil, arsti keskendumine patsiendi kehakeelele ja lisaks tema enda kehakeel: näoilmed, kehahoiak, liigutused. Debra Roter, tervishoiu- ja juhtimispoliitika professor Johns Hopkinsi ülikoolist töötab samas meeskonnas Northeasterni ülikooli sotsiaalpsühholoogiaprofessori Judith Halliga. Tegemist on kahe kõige produktiivsema ja taibukama meditsiinialast suhtlust uuriva teadlasega. Naised on analüüsinud tuhandeid videolinte ja vahetut suhtlust erinevate arstide – sisehaiguste spetsialistid, günekoloogid, kirurgid – ja patsientide vahel, hinnates kasutatavaid väljendeid ja liigutusi. Ühtlasi on nad hinnanud teiste teadlaste kogutud andmeid. Teadlased on kinnitanud, et arstide küsimuste esitamise ja patsiendi emotsioonidele reageerimise viis on mõlemad võtmed patsiendi aktiveerimise ja kaasamise juurde, nagu nad seda nimetavad. Roter mainis meie vestluse ajal, et eesmärgiks on kellegi „äratamine“ viisil, mis annab patsiendile vabaduse ja lausa soovi kaasa rääkida ja dialoogis osaleda. Patsiendi sõnavabadus on oluline, kui arst soovib enda ees olevale meditsiinilisele mõistatusele lahendusi leida. Kui patsient tunneb end pärsituna või teda katkestatakse liiga vara või püütakse mingil kindlal rajal hoida, võivad mõned olulised asjad arstil kuulmata jääda. Vaatlejad on märganud, et keskmiselt katkestab arst oma sümptomeid kirjeldava patsiendi jutu kaheksateistkümne sekundi jooksul.

Kasutame Roteri ja Halli teadmisi Anne Dodge’i juhtumi puhul. Falchuk alustas nende jutuajamist üldise avatud küsimusega selle kohta, millal naise haigus alguse sai. „See, mil moel arst küsimusi esitab,“ ütles Roter, „loob kondikava patsiendi vastustele.“ Kui Falchuk oleks esitanud suletud spetsiifilise küsimuse – „Mis laadi on teie kõhuvalu, kas terav või tuim?“ – oleks ta sellega väljendanud eelarvamust, mille kohaselt Anne Dodge põeb soole ärritussündroomi. „Kui suund on selge,“ ütles Roter, kirjeldades arstide katseid diagnoosini jõuda, „siis on kõige tulemuslikumad suletud küsimused. Aga kui diagnoosi osas kindlus puudub, teevad suletud küsimused kahju, kuna suunavad meid kohe ja pole võimatu, et pöördumatult, valele teele.“ Avatud küsimuste puhul on suureks eeliseks arstile maksimaalse võimaluse andmine uue info kuulmiseks.

„Kuidas avatud küsimustega edu saavutada?“ esitas Roter retoorilise küsimuse. „Arst peab tekitama patsiendis tunde, et on tema jutust siiralt huvitatud. Oma lugu rääkides poetab patsient vihjeid ja niidiotsi, mille peale arst ise ei pruugigi tulla.“

Arsti esitatavate küsimuste tüüp on vaid pool edukast meditsiinilisest dialoogist. „Arst peaks reageerima patsiendi emotsioonidele,“ jätkas Roter. Paljusid patsiente vaevab hirm või ärevus; mõni tunneb oma haiguse pärast häbi. Aga patsiendile empaatiliselt reageerides pakub arst psühholoogilisest kergendustundest midagi enamat. „Patsient ei taha endast tobedat muljet jätta või arsti aega raisata,“ ütles Roter. „Isegi siis, kui arst esitab õigeid küsimusi, ei pruugi patsient oma emotsionaalse seisundi tõttu avatud olla. Arsti eesmärk peab olema asja ivani jõudmine ning selleks peab ta mõistma oma patsiendi emotsioone.“

Falchuk märkas Anne’i puhul silmapilk emotsioone, mis ei lasknud naisel oma lugu rääkida. Mees üritas naise jutule mõistvalt reageerides tema enesetunnet parandada. Lisaks tegi mees veel midagi, mis on Roteri arvates info hankimise seisukohast ülioluline: ta maandas tulemuslikult naise ärevuse ja tõrksuse ning oli kaasav, andes mõista, et kuulab naist tähelepanelikult, soovib rohkem kuulda. Tema lihtsad vahemärkused – „Ahhaa,“ „Saan aru,“ „Jätkake“ – andsid Anne Dodge’ile mõista, et naise räägitu on mehe silmis oluline.

Sotsiaalpsühholoog Judy Hall on arsti ja patsiendi vahelise dialoogi emotsionaalsele mõõtmele veelgi enam keskendunud: ta jälgib seda, millise mulje arst patsiendile jätab ja kas arst meeldib patsiendile. Naine sai teada, et kirjeldatud tunded ei jää kummalgi pool lauda saladuseks. Esmatasandi arstiabi andvate arstide ja kirurgide uurimine näitas seda, et patsiendid teadsid hämmastavalt täpselt, mis tunded arstil nende suhtes on. Mõistagi läheb suur osa sellest mitteverbaalse suhtlemise arvele: arsti näoilmed, asend istumisel, kas tema žestid on soojad ja osavõtlikud või ametlikud ja kauged. „Eeldatakse, et arst suhtub kõigisse emotsionaalse neutraalsuse ja tasakaalukusega,“ ütles Hall, „ja me teame, et tegelikult see pole nii.“

Judy Halli arstide ja patsientide vahelist sidet puudutavad uuringud on olulised ka Anne Dodge’i juhtumi valguses. Hall avastas, et kõige tõsisemalt haiged patsiendid on enamasti arstide jaoks kõige vastumeelsemad ja väga haiged inimesed tajuvad seda vastumeelsust. Üldiselt meeldivad arstidele tervemad inimesed rohkem. Miks see nii on? „Ma ei ole mingi arstide mahategija,“ ütles Hall. „Mõned arstid on väga haigete patsientide suhtes tõrjuvad ja selle põhjused on igati andestatavad.“ Paljud arstid tunnevad end läbikukkunutena, kui peavad tegelema haigustega, mis ka parimale ravile ei allu; sellistel puhkudel haarab neid frustratsioon, kuna nad tajuvad, et kogu nende töö on asjatu. Niisiis lakkavad nad üritamast. Tegelikult on vähe arste, kes Anne Dodge’i suguse patsiendi avalikäsi vastu võtaksid. Mõelge ise: viisteist aastat anorexia nervosa ja buliimiaga, sotsiaalset häbimärki kandva toitumishäirega, haigusega, mida on sageli äärmiselt raske ravida. Mõelgem ka sellele, kui palju aega ja tähelepanu olid Anne’ile viieteistkümne aasta jooksul kulutanud paljud hooldajad, nägemata vähimaidki paranemise märke. Ja 2004. aasta detsembris tema seisund aina halvenes.

Roter ja Hall uurisid sedagi, mil moel mõjutab arsti suhtlemine patsiendiga edukat diagnoosi panekut ja ravi määramist. „Meile jäävad ennekõike ikkagi meelde äärmused,“ ütles Hall, „geniaalne arst, kes käitub patsiendiga autistlikult viisil, või heatahtlik perearst, kes pole just kõige pädevam. Aga head tulemused sünnivad koostöös: heade ravitulemuste saavutamiseks on vaja kahte osapoolt. Head ravitulemused esindavad tervikpaketti. See on tingitud asjaolust, et arstid enamasti räägivad,“ võtab Hall asja kokku, „ja suhtlemise poolt ei ole võimalik eraldada kvaliteetse meditsiiniteenuse pakkumisest. Diagnoosini jõudmiseks on tarvis infot ja parim viis selle info saamiseks on patsiendiga ühele lainele jõudmine. Pädevust ei ole võimalik suhtlemisoskusest eraldada. Selles osas ei ole kompromissid võimalikud.“

Falchuk räägib oma mõtlemist suunates iseendaga. „Naine väitis, et sööb päevas kolme tuhande kalori väärtuses toitu. Küsisin iseendalt: kas ma peaksin teda usukuma? Ja kui see tõesti nii on, siis miks ta juurde ei võta?“ Mees tundis, et peab lihtsa ja loogilise põhjuse uurimisega lõpuni minema: mis siis, kui naine tõepoolest pingutab, sööb tõepoolest teraviljatooteid, leiba ja pastat, mälub ja neelab, püüab mitte oksendada ja kuhtub sellegipoolest, tema verenäitajad aina halvenevad, luud lagunevad koost, immuunsüsteem annab kõigele vaatamata alla. „Ma pean proovima teda uskuda,“ ütles Falchuk endale.

Avatuks jäämine väljendus ka Falchuki avatud küsimustes. Mida enam ta Anne Dodge’i jälgis ja naist kuulas, seda suuremat rahutust ta tundis. „Minu jaoks tundus võimatuna variant, et kõik taandub psühhiaatrilisele poolele,“ selgitas mees. „Kõik olid naise kui neurootilise patsiendi maha kandnud. Aga minu intuitsioon ütles mulle, et miski selle pildi juures ei klapi. Ja kui mul oli selline tunne tekkinud, hakkasin endalt küsima: mis mul kahe silma vahele jääb?“

Kliiniline intuitsioon on keeruline tunne, mis muutub aastaid kestnud praktikaga aina täpsemaks; selle taga on kuuldud tuhandete patsientide lood ja mis kõige olulisem, need korrad, mil eksiti. Falchuk oli riiklikus terviseinstituudis uurinud patsiente, kel oli probleeme toitainete imendumisega, kes ei saanud tarbitud toidust kätte olulisi toitaineid ja kaloreid. Just see taust oli võti, mis aitas mõista, et Anne Dodge ei pruugi põdeda mitte üksnes anorexia nervosa’t või buliimiat, vaid lisaks ka mingit toitainete imendumisega seotud häiret. Mees rääkis mulle, kuidas Anne meenutas talle aastatetagust patsienti, kes oli teda ninapidi vedanud. Ka see naine kaotas kiiresti kaalu ning oli saanud imendumishäire diagnoosi. Patsiendi enda sõnul sõi ta tublisti, kannatas kohutavate kõhuvalude ja kõhulahtisuse all ning paljud arstid uskusid teda. Veidi rohkem kui kuu aega pärast diagnoosi panekut, lõputute vereanalüüside ja endoskoopia järel, leidis Falchuk juhuslikult naise voodi alt pudeli lahtistiga, mis oli tollel korralikult ära peitmata jäänud. Tema seedekulglal polnud häda midagi. Hoopis naise psüühika oli traagiliselt paigast ära. Falchuk sai aru, et arvesse tuleb võtta nii keha kui ka vaimu, mõnikord neid eraldi ja mõnikord komplektis vaadeldes.

Nagu te järgmistes peatükkides näete, omandavad erinevad arstid eri valdkondades oma pädevuse tähelepanuväärselt sarnasel moel, ennekõike oma vigu ära tundes, neid meelde jättes ja nende tagajärgedega seonduvat oma mõtteviisiga liites. Uuringud näitavad, et ekspertteadmisi ei omandata mitte üksnes pideva praktika tulemusel, vaid ka tehniliste vigade ja valede otsustega kaasnevat tagasisidet saades. Oma väljaõppe ajal kohtusin kardioloogiga, kellega ei käinud kaasas mitte üksnes oma valdkonna parimate seas olemise maine, kes polnud mitte üksnes tõeline teadmiste varamu, vaid ka suurepärase otsustusvõimega kliiniline praktik. Ta pidas kirjalikku päevikut kõigi aastakümnete jooksul tehtud vigade kohta ja mõnikord vaatas eriti raske juhtumiga tegeledes selle nimekirja üle. Paljud mehe kolleegid iseloomustasid teda ekstsentrilise ja kinnismõtete käes vaevleva veidrikuna. Anne Dodge’i juhtumi puhul meenus Falchukile silmapilk, kuidas ta oli salaja lahtisteid kasutanud patsiendi räägitut silmapilk uskuma jäänud. Mees teadis, et võimalik on ka vastupidine olukord. Nii või naa nõudis see juhtum põhjalikku mõtlemist ja uurimist.

Kui Falchuk mulle ütles, et midagi oli selle pildi juures viltu, polnud see üksnes metafoor. Donald Redelmeier, Toronto Sunnybrooki terviseteaduste keskuse arst, tunneb erilist huvi füüsilise kognitsiooni ja selle diagnoosiga seotuse vastu. Mees vihjab fenomenile nimega „silmamunatest“, pöördelisele hetkele, mil arst märkab patsiendi esinemises midagi hoomamatut, kuid siiski valvsust tekitavat. Muidugi võib see instinkt osutuda ekslikuks. Aga seda ei tohiks eirata, kuna see võib aidata arstil mõista, et teda püütakse kindlasse lahtrisse surutud informatsiooni pinnalt õnge võtta.

Arstid ise lahterdavad patsiente pidevalt, kirjutades kolleegidele suunatud saatelehtedele märksõnu: „Saadan sulle ühe diabeedi- ja neerupuudulikkuse juhtumi“ või „Mul on siin EMO-s palavikus ja kopsupõletikule viitava köhaga narkomaan“. Sageli valib arst õige lahtri ja kliinilised andmed klapivad sellega täpselt. Aga oma käitumisest teadlik olev arst teab sedagi, et kindla lahtri kasuks otsustamine võib tähendada tõsiseid eksimusi. Anne Dodge oli kahekümnendast eluaastast alates surutud ühte kindlasse kasti, kuhu kuulusid buliimia ja anorexia nervosa. Oli lihtne aru saada, kuidas kõik tema raviarstid said koos haiguslooga selle üheainsa lahtri. Kõik andmed ja sümptomid sobitusid sellesse suurepäraselt. Polnud põhjust hakata naise kliinilist portreed ümber joonistama, seda teise nurga alt vaatama. Välja arvatud üks. „Seda võib võrrelda DNA-ga kuriteopaigas,“ selgitas Falchuk. „Patsient ütles: „Ma ju räägin teile, ma pole midagi teinud.““ Just meditsiinikunsti valdamine, keeletundlikkus ja emotsioonide tajumine teevad meist parema arsti.

Falchuk oleks mulle endoskoopia käigus Dodge’i räsitud peensoolest tehtud ülesvõtteid näidates peaaegu püsti karanud. „See tekitas minus tohutut elevust,“ tunnistas mees. Tema näol peegeldus juhtumi lahendanud detektiivi võluv rõõm, pahategija kindlaks teinud uurija õigustatud uhkus. Aga lisaks intellektuaalsele elevusele ja rahulolule väljendus tema puhul ka rõõm elu päästmise üle.

Tol detsembripäeval said kokku intellekt ja intuitsioon, keskendunud tähelepanu üksikasjadele, aktiivne kuulamine ja psühholoogiline läbinägelikkus. Asjad võinuksid ka teisiti minna. Anne Dodge oleks sel juhul oma anorexia nervosa ja buliimiadiagnoosi arvestades saanud tõepoolest soole ärritussündroomi. Aga selle asemel küsis Falchuk endalt: „Mis selle pildi juures puudu võiks olla? Ja mis oleks kõige hullem asi, mis meil võib märkamata jääda?“

Mis oleks saanud siis, kui mees poleks endale neid küsimusi esitanud? Siis oleksid nende esitajaks võinud olla Anne Dodge, tema elukaaslane või pereliikmed – ehk isegi juba aastate eest. Aga muidugi ei ole patsient või tema lähedased arstid. Neil puuduvad arsti väljaõpe ja kogemused. Ning vähe on tavainimesi, kes julgeksid selliseid küsimusi esitada. Kuid küsimused on igati õigustatud. Patsiendid saavad õppida esitama küsimusi ja kasutama mõtteviisi, mis on omased arstidele. Selle raamatu peatükkides ja epiloogis uurime levinud vigu, mida arstid võivad teha, ja sõnu, mida patsiendid ja nende lähedased selliste kognitiivsete vigade vältimiseks kasutada saaksid.

Anne Dodge’i juhtumi puhul oli Falchuk see, kes esitas lihtsaid, kuid kokkuvõttes elupäästvaid küsimusi ja pidi neile vastuste saamiseks kaugemale minema. Anne Dodge pidi omakorda kaugemale minekuga leppima, nõustuma vereproovide ja invasiivse läbivaatusega. Nõustumiseks pidi ta usaldama mitte üksnes Falchuki oskuseid, vaid ka mehe siirust ja motivatsiooni. See on Roteri ja Halli uuringute teine mõõde: kuidas verbaalne ja mitteverbaalne keel võib anda õige diagnoosi panekuks üliolulist teavet ning veenda patsienti arsti soovitusi järgima. „Kuuletumine“ võib olla negatiivse tähendusega sõna, mis pakatab üleolekust, teeb patsientidest passiivsed rollikandjad, kes teevad seda, mida kõigevägevam arst neil teha käsib. Aga Roteri ja Halli uuringute kohaselt poleks Anne Dodge ilma usalduse ja vastastikuse meeldivuseta ilmselt Falchuki soovitusi täiendavate vereanalüüside ja endoskoopia tegemiseks kuulda võtnud. Naine poleks olnud koostööaldis, kui kliinilist kõnekeelt kasutada. Ja sel juhul oleks ta endiselt hädas, üritades oma arstidele selgeks teha, et hääbub vaatamata sellele, et sööb kolme tuhande kalori jagu toitu päevas.

Minu imetlus Myron Falchuki vastu kasvas veelgi, kui me Anne Dodge’i juhtumi juurest edasi liikusime ja arutasime mitte mehe kliinilisi võite, vaid hoopis tema eksimusi. Veel kord, kõik arstid on ekslikud. Mitte ühelgi arstil ei ole alati õigus. Iga arst, olgu ta nii andekas kui tahes, paneb mõnikord vale diagnoosi või valib valed ravivõtted. See ei ole „meditsiiniliste vigade“ teema. Meditsiinilisi vigasid lahatakse põhjalikult ajakirjanduses ning analüüsitakse riikliku teaduste akadeemia meditsiiniinstituudi raportites. Need hõlmavad vale ravimiannuse määramist või patsiendi röntgeniülesvõtte tagurpidi vaatamist. Valediagnoosi panemise võimalusi on palju. See on aken meditsiinilisse teadvusesse. Näeme, miks arstid ei esita oma eelduste pinnalt küsimusi, miks nende mõtlemine on mõnikord vildakas või piiratud, miks nad oma teadmistes olevatest lünkadest mööda vaatavad. Valeravijuhtumeid uurivad eksperdid jõudsid hiljuti järeldusele, et suurem osa vigadest on tingitud puudustest arsti mõttemallis ja mitte tehnilistest apsakatest. Ühest valediagnoosidele keskendunud uuringust selgus, et patsientidele tõsist kahju põhjustanud juhtumid lähevad suures osas kuhjuvate kognitiivsete vigade arvele, mis iseloomustas ka Anne Dodge’i juhtumit: naine suruti kitsasse raami ja ei pööratud tähelepanu kindlaks kujunenud seisukohale vasturääkivale teabele. Veel üks, sadat valediagnoosi käsitlenud uurimus jõudis seisukohani, mille kohaselt oli viga vaid neljal korral tingitud ebapiisavatest meditsiinilistest teadmistest. Arstid ei komistanud mitte seetõttu, et polnud kursis kliiniliste faktidega; pigem eksisid nad diagnoosiga, kuna sattusid kognitiivsetesse lõksudesse. Sellised vead põhjustavad häirivalt palju valediagnoose. Ühe 1995. aasta raporti kohaselt on ligi 15 protsenti kõigist pandud diagnoosidest ekslikud; konkreetse uuringu puhul keskendusid arstid üksnes patsiendi sümptomite kirjalikule kirjeldusele ning vaatasid läbi erinevaid haigusi simuleerivaid näitlejaid. Ka need tulemused klapivad klassikaliste, lahkamispõhiste tulemustega, mis näitavad, et 10 kuni 15 protsenti diagnoosidest ei ole õiged.

Ma mäletan oma kolmekümne aasta pikkuse karjääri esimest valediagnoosi. See juhtus siis, kui ma olin Massachusettsi üldhaigla sisehaiguste resident; seda selgitab Roteri ja Halli uuring. Üks mu patsient oli pealtnäha lõputute kaebustega keskealine naine, kelle hääl kõlas mu kõrvus otsekui üle klaastahvli veetav nael. Ühel päeval oli naisel uus kaebus, ebamugavustunne rinnus. Üritasin välja selgitada, mis seda põhjustada võiks – söömine, füüsiline aktiivsus, köha – kuid kõik oli asjatu. Siis tellisin tavalised analüüsid, kaasa arvatud röntgen rindkerest ja kardiogramm. Aga mõlemad olid normaalsed. Olin ahastuses. Määrasin naisele antatsiide. Aga tema kaebused jätkusid ja ma muutusin nende suhtes kurdiks. Põhimõtteliselt ei suutnud ma loominguliselt mõelda. Mõni nädal hiljem sain väljakutse erakorralise meditsiini osakonda. Mu patsiendil oli diagnoositud aordi lõhustav aneurüsm, verd südamest ülejäänud kehasse toimetava suure veresoone eluohtlik rebend. Naine suri. Vaatamata sellele, et aordi aneurüsm on ka siis, kui see enne aset leidmist diagnoositakse, patsiendile sageli surmav, pole ma suutmatust seda diagnoosida endale kunagi andeks andnud. Võimalus, et naine jääb ellu, oli ju siiski olemas olnud.

Roeri ja Halli käsitlus poolehoiust ja vastumeelsusest heidab osaliselt valgust ka kolmekümne aasta tagustele sündmustele. Soovin, et mulle oleks õpetatud ja ma oleksin omandanud piisavalt eneseteadlikkust, et mõista, kuidas emotsioonid võivad arsti kuulamis- ja mõtlemisvõimet hägustada. Arstid, kellele nende patsiendid vastumeelsed on, katkestavad neid sümptomite kirjeldamise ajal pidevalt ja keskenduvad võimalikult mugava diagnoosi ja ravi leidmisele. Arstis kasvab veendumus, et tema väär hinnang on tõene, ning tal tekib sellega psühholoogiline side. Ta kasvab oma moonutatud järeldusega kokku. Tema tugevalt negatiivsed tundmused patsiendi vastu muudavad järeldusest loobumise ja kliinilise pildi ümberkujundamise raskemaks.

Selline vildakas mõtlemine muudab arstid hooletuks. Tähelepanuväärsed pole mitte üksnes arstide negatiivsete emotsioonide tagajärjed. Vaatamata sellele, et uuringutulemuste kohaselt tajub enamik patsiente arstide negatiivsust, mõistavad vaid üksikud seda, millist mõju emotsioonid nende ravimisele avaldavad, ja nad ei vaheta seetõttu enamasti arsti. Selle asemel süüdistavad nad iseendid kurtmise ja arsti kannatuse proovilepaneku pärast. Tegelikult peaks patsient teema arstiga viisakalt, kuid avalikult jutuks võtma. „Ma tunnen, et meie suhtlemine ei pruugi olla kõige tulemuslikum,“ võiks patsient öelda. See on arsti jaoks signaaliks suhtlemisprobleemist. Probleemi võib lahendada suhet säilitada sooviva patsiendi otsekohesuse abil. Aga kui ma küsisin teistelt arstidelt, mida nemad teeksid, kui tajuksid – nagu nende endi patsiendid – arsti negatiivset suhtumist, ütlesid nad kõik, et otsiksid endale uue arsti.