Читать книгу Kuidas arstid mõtlevad - Jerome Groopman - Страница 5

Tõmbasin endale lämbel 1976. aasta juunihommikul tärgeldatud valge kitli selga, pistsin stetoskoobi musta pauna ning kontrollisin peeglisse vaadates kolmandat korda, kas lipsusõlm on korralik. Kõndisin palavusele vaatamata kärmelt mööda Cambridge Streeti Massachusettsi üldhaigla sissepääsu juurde. See oli kaua oodatud hetk, minu internatuuri esimene päev – arsti mängimine oli lõppenud, algamas oli päristöö. Olin koos oma kursusekaaslastega veetnud kaks aastat loengusaalides ja laborites, õppinud õpikutest ja käsiraamatutest anatoomiat, füsioloogiat, farmakoloogiat ja patoloogiat, kasutanud eksperimentide tegemiseks mikroskoope ja Petri tasse. Sellele järgnes kaks aastaid õpinguid patsientide voodite ääres. Meile õpetati, kuidas patsiendi haiguslugu üles ehitada: peamised kaebused, kaasuvad sümptomid, varasem haiguslugu, asjassepuutuvad sotsiaalsed andmed, varasem ja praegune ravi. Seejärel näidati meile, kuidas inimesi läbi vaadata: õpetati kuulama, kas südametöö on normis või kõrvalekalletega; maksa ja põrna palpeerima; kaelalt, kätelt ja jalgadelt pulssi otsima; võrkkestalt närvide kontuuri ja veresoonte paiknemist jälgima. Igal meie sammul hoidsid hoolega silma peal ja hoidsid meie kätt meie mentorid, raviarstid.

Ma olin kõigil neil neljal arstiteaduskonnas veedetud aastal usin ja õpihimuline tudeng, kes järgis veendumust, mille kohaselt tuli kõrva taha panna kõik faktid ja üksikasjad, kuna vastutada oli vaja patsiendi elu eest. Istusin auditooriumites esireas ja olin keskendumisest vaat et katatooniline, suutmata isegi pead pöörata. Sisehaiguste, kirurgia, pediaatria, sünnitusabi ja günekoloogia kliiniliste kursuste ajal olin täpselt niisama keskendunud. Kirjutasin loengute ja hiljem visiitide ajal rohkesti konspekte, olles otsustanud kõike meeles pidada. Igal õhtul kirjutasin oma märkmed ümber kartoteegikaartidele, mis mu kirjutuslaual endale teemade kaupa koha leidsid. Nädalavahetustel üritasin neid pähe õppida. Mu eesmärk oli endale pähe tuupida terve entsüklopeedia, et patsientidega suheldes see raamat oma peas lahti teha ning sealt õige diagnoos ja ravi leida.

Värsked internid kogunesid haigla Bulfinch Buildingu konverentsisaali. Bulfinch on 1823. aastal ehitatud elegantne hallist graniidist hoone, mida ehivad kaheksa joonia stiilis sammast ja põrandast laeni ulatuvad aknad. Selles hoones asub kuulus Ether Dome, amfiteater, milles 1846. aastal näidati esimest korda anesteetilise eetri kasutamist. 1976. aastal asusid Bulfinchis endiselt avatud palatid; koobast meenutavad ruumid mahutasid kaksteist patsienti ja voodid olid eraldatud vaid õhukese kardinaga.

Meid tervitas meditsiinivaldkonna juht Alexander Leaf. Tema kommentaarid olid napid: mees ütles meile, et internidena saab meile osaks au õppida ja teenida. Kuigi mees rääkis peaaegu sosinal, kuulsid kõik tema sõnumit selgelt ja konkreetselt: MGH internatuuriprogramm oli äärmiselt selektiivne ja meilt oodati meditsiinikarjääri ajal suuri asju. Seejärel jagas pearesident laiali internide graafikud.

Haiglas oli kolm kliinikut, Bulfinch, Baker ja Phillips ning järgneva kaheteistkümne kuu jooksul käisime rotatsiooni korras kõigist läbi. Kõik kliinikud asusid erinevates hoonetes ja peegeldasid ühiselt Ameerika ühiskonna klassistruktuuri. Bulfinchi avatud palatid olid mõeldud inimestele, kel polnud eraarsti; nendeks olid peamiselt North Endi itaallased ning Charlestowni ja Chelsea iirlased. Internid ja residendid hoolitsesid Bulfinchi palatites lamavate haigete eest raevuka uhkusega; need patsiendid kuulusid „omade“ hulka. Baker Building oli mõeldud osaliselt erateenust kasutavatele patsientidele, kes olid palatis kahe- või kolmekesi; need olid ravikindlustusega töölis- ja keskklassi esindajad. Erateenus Phillips House’is, uhkes üheteistkümnekorruselisesl Charlesi jõele vaateid pakkuvas nägusas ehitises keskendus ühekohalistes palatites või sviitides lamavatele haigetele, kel kuulujuttude kohaselt olid kunagi kaasas olnud ka toapoisid või -tüdrukud. Väga rikkaid võtsid Phillips House’is vastu valitud eraarstid, kellest paljude kabinetid asusid Beacon Hilli jalamil ja kes ise olid otsekui Bostoni brahmiinid.

Mina alustasin Bakeri kliinikus. Meie meeskonda kuulusid kaks interni ja üks resident. Pärast kohtumist dr Leafiga läksime kolmekesi oma korrusele ja asusime patsientide andmeid läbi vaatama. Resident jagas meie hoolealused kolmeks rühmaks ja jättis endale kõige raskemad juhtumid.

Meie valved olid üle kahe öö ja minu oma algas samal õhtul. Me olime valves üksi, vastutasime kõigi patsientide ees omal korrusel ja lisaks uute saabujate eest. Kell seitse järgmisel hommikul andsime koosolekul öö jooksul toimunust ülevaate. „Pea siis meeles, ole vapper ja kaitse kindlust,“ ütles resident mulle ja see klišee oli mõeldud vaid poolnaljana. Internid võisid abi paluda üksnes suures hädas. „Kui sul mind tõesti vaja läheb, siis saada sõnum,“ lisas resident, „aga kuna eile olin mina valves, siis täna on mul kavas kodus magada.“

Puudutasin oma vasakut põuetaskut ja tundsin sõrmede all sinna peidetud kartoteegikaartide pakki. Need kaardid, kinnitasin endale, hoiavad mind üksi jäädes vee peal. Kulutasin suurema osa päevast oma patsientide haiguslugude kokkuvõtteid lugedes ja end neile tutvustades. Kramp kõhus andis tasapisi järele. Aga see andis endast taas märku niipea, kui mu kaasintern ja meie järelevaatajast resident oma patsientidest ülevaate andsid, kirjeldades probleeme, millega võisin oma valve ajal kokku puutuda.

Hämaruse saabudes laskus Bakeri kohale vaikus. Olid jäänud veel mõned patsiendid, kellega ma polnud tutvunud. Läksin palatisse nr 632, kontrollisin, kas uksel ja minu nimekirjas olev nimi klapivad, ja koputasin. „Sisse,“ vastas kellegi hääl.

„Tere õhtust, hr Morgan. Mina olen doktor Groopman, teie uus intern.“ Tiitel „doktor Groopman“ kõlas mu kõrvus ikka eel kummalisena, kuid just sellised sõnad olid kirjas nimesildil mu kitli küljes.

William Morgani haiguslugu kirjeldas teda 66-aastase afroameerika mehena, kel on ravimitega raskesti kontrollitav kõrgvererõhktõbi. Ta oli haiglasse saabunud kaks päeva tagasi, kaebuseks valud rindkeres. Mulle meenus mu „meditsiinientsüklopeedia“ kanne, mille kohaselt afroameeriklastel esineb kõrgvererõhktõbe sageli ning selle muudab keerulisemaks südame laienemine koos neerupuudulikkusega. Mehe erakorralise meditsiini osakonnas läbi viidud triaaž ja hilisemad vereanalüüsid koos EKG-ga ei viidanud pärgarterite ummistusest põhjustatud valudele. Hr Morgan surus tugevasti mu kätt ja muigas: „Esimene päev, mis?“

Noogutasin. „Lugesin teie haigusloost, et te olite postiljon,“ tähendasin. „Minu vanaisa töötas samuti postkontoris.“

„Kas ta oli ka postiljon?“

„Ei, sorteeris kirju ja müüs marke.“

William Morgan rääkis mulle, et tema oli sama koha pealt alustanud, kuid „rahutu tüübina“ tundnud, et eelistab tööle siseruumides ka kõige hullema ilmaga väljas liikumist.

„Ma saan aru, mida te silmas peate,“ vastasin, mõeldes, et sel konkreetsel hetkel eelistanuks minagi siseruumis olemisele – üksi, terve korrusetäie haigete seltsis – väljas viibimist. Viisin hr Morgani kurssi samal päeval tehtud röntgeni tulemustega. Seedetrakti ülesvõtted ei näidanud mingeid kõrvalekaldeid ei söögitorus ega maos.

„Seda on rõõm kuulda.“

Olin just hüvasti jätmas, kui hr Morgan voodis istukile viskus. Ta silmad läksid suureks. Lõug vajus lõdvalt rippu. Mehe rind hakkas ägedalt vappuma.

„Mis lahti, hr Morgan?“

Mees raputas pead; ta ei suutnud rääkida ja ahmis meeleheitlikult õhku.

Püüdsin mõelda, kuid ei tulnud sellega toime. Entsüklopeedia oli kadunud. Mu pihupesad olid korraga märjad, kurk kuiv. Ma ei suutnud end liigutada. Jalad oleksid otsekui põranda külge kleepunud.

„See mees paistab end halvasti tundvat,“ kõmises kellegi hääl.

Pöörasin ringi. Minu selja taga seisis neljakümnendates eluaastates lühikeste tumedate juuste ja lopsakate vuntsidega mees. „John Burnside,“ ütles mees. „Ma olin siin aastate eest praktikal ja tulin vanadele sõpradele külla. Ma olen kardioloog.“

Burnside nägi oma vuntside ja lühikeseks pügatud juustega välja otsekui mõni kodusõjaaegne tegelane. Mulle meenus, et selles sõjas oli kaasa löönud ka samanimeline kindral. Burnside napsas kärmelt mu rinnataskust stetoskoobi ja asetas selle hr Morgani rinnale. Ta kuulas sellega paar nappi sekundit hr Morgani südant ja võttis seejärel otsikud kõrvast. „No nii, kuulake ise.“

Kuulsin heli, mis meenutas korraks täiel võimsusel lahti ja seejärel uuesti kinni keeratud kraani; sama muster aina kordus. „Sellel härral siin rebenes just aordiklapp,“ tähendas Burnside. „Ta vajab südamekirurgi abi. Otsekohe.“

Dr Burnside jäi hr Morgani juurde ja mina tormasin valveõde otsima. Too andis teisele õele korralduse kirurgid välja kutsuda ja jooksis koos minuga palatisse tagasi, elustamisvahendite käru kaasas. Dr Burnside intubeeris kiirustades hr Morgani ja õde alustas talle hapniku andmist. Saabusid teisedki õed. Kohale ilmus südamekirurgia resident. Me toimetasime koos hr Morgani operatsioonisaali. Dr Burnside jättis hüvasti. Tänasin teda.

Pöördusin Bakerisse tagasi ja istusin mõne minuti õdede toas. Viibisin otsekui udus. Toimunu tundus sürreaalsena – meeldiv esimene vestlus ühe minu patsiendiga, seejärel maavärinat meenutav pööre hr Morgani seisundis, siis dr Burnside’i deus ex machina saabumine. Tajusin kaardipaki raskust oma rinnataskus. Tudengina, arsti mängides, oli saanud hindeks üksnes A-sid. Nüüd, pärismaailmas, andsin endale hindeks F.

Sundisin end ülejäänud õhtut oma tavapäraste ülesannetega täitma: kontrollisin kõhulahtisusega patsiendi kaaliumitaset; korrigeerisin insuliinitaset suhkruhaigel, kelle veresuhkrunäit oli liiga kõrge; tellisin aneemiat põdevale naisele ülekande tegemiseks veel kaks ühikut verd. Iga ülesande vahel pöördusid mu mõtted tagasi hr Morgani juurde. Olin füsioloogia loengutes teada saanud, millised on südame väljundvõimsuse ja kopsude gaasivahetuse valemid; farmakoloogialoengutes tutvunud erinevate ravimite poolt südamelihasele avaldatava mõjuga. Haiglates visiite tehes olin kokku tunde patsientide südameid kuulanud. Aga ma polnud üldse aru saanud, mida tähendasid hr Morgani rinnust kostvad helid või mida nende osas ette võtta. Mu head hinded osutusid täiesti mõttetuiks. MGH valikukomisjon oli mulle internikoha pakkudes vea teinud. Pärast ettevalmistusi tehes veedetud aastaid olin ma lihtsalt seisnud, pea tühi ja jalad põranda külge naelutatud.

Õnneks oli ülejäänud öö sündmustevaene. Haiglasse toodi kolm patsienti, kuid ükski neist polnud väga haige ning suure osa nende seisundi hindamise tööst oli EMO enne nende Bakerisse suunamist juba ära teinud. Umbes kella kolme paiku öösel võtsin ühendust opiplokiga. Kuulsin, et hr Morgan oli lahtise südameoperatsiooni üle elanud ja kahjustatud klapp oli uuega asendatud. Mul langes otsekui kivi südamelt.

See esimene öö internina näitas mulle, et ma pean oma arstiteaduskonnas omandatud mõtteviisi muutma – tegelikult pidin ma hakkama mõtlema hoopis teisiti, kui eelnevas elus teinud olin. Ja seda vaatamata sellele, et olin varemgi hr Morgani sarnaste patsientidega kokku puutunud. Arstiteaduskonnas olime õppimisel lähtunud paberil haiguslugudest; patsiente asendasid kirjalikud andmed. Raviarst jagas välja üksikasjalikud ülevaated, mis algasid umbes nii: „66-aastane meessoost afroameeriklane, pensionil postitöötaja, kel on varasemaid probleeme raskesti kontrollitava kõrgvererõhktõvega; haiglasse saabumisel kaebas peamiselt mitu nädalat kestnud tugevnevaid valusid rinnus. Esmane hindamine välistas stenokardia. Kolmandal päeval haiglas tekkisid patsiendil tõsised hingamisraskused.“ Seejärel lisas raviarst mõned põhjalikumad andmed – vererõhuvahemikud, ravimid, millega vererõhku oli varem edutult ohjata püütud – ja analüüsis probleemi koos meiega põhjalikult. Esiteks, peamine kaebus oli antud juhul tugev hingamispuudulikkus. Teiseks, hetkeanamnees, mis välistas stenokardia. Kolmandaks, varasem probleem ehk ravile raskesti alluv kõrgvererõhktõbi. Sel hetkel oleks raviarst kirjeldanud kuuldeleidu stetoskoobiga: hingamiskahin, mis viitab veele kopsudes; teist laadi hingamiskahin ehk „S3“, mis viitab südamepuudulikkusele, ning südameklapi stenoosile iseloomulikud valjenevad/sumbuvad kahinad – mida tekitab läbi vasaku vatsakese arterisse pumbatav, kuid sealt tagasi voolav veri.

Klassis oleks tõusnud probleemile omapoolset põhjust pakkuvate tudengite kätemets. Meie õpetaja oleks hüpoteesid tahvlile kirjutanud ja sel moel tekitanud „diagnooside diferentsiaali“, nimekirja sellise haigusloo ja konkreetsete füüsiliste leidudega mehe ootamatu hingamispuudulikkuse võimalikest põhjustest. Ta oleks nimekirjast välja toonud õige vastuse ja seejärel loetlenud meetmed, millega patsiendi hingamisraskuseid leevendada ja südame funktsioone enne tema operatsioonisaalis tehisvereringega ühendamist taastada.

Viimase kahe arstiteaduskonnas veedetud aasta jooksul, kui me visiite tehes patsientidega kokku puutusime, olid raviarstid meile sarnaseid intellektuaalseid strateegiaid tutvustanud. Nad oleksid meid rahulikult ja läbimõeldult kliinilise informatsiooni lineaarse analüüsi labürindist läbi juhatanud ja ravisoovitusi tutvustanud.

Robert Hamm Boulderis asuva Colorado ülikooli kognitiivsete teaduste instituudist näeb asja irooniat selles, et meie juhendaja, vanem raviarst, ei mõtle päriselus William Morgani suguse patsiendiga kokku puutudes ise sugugi niimoodi. Sellistel hetkedel, kirjutab Hamm, ei paista kuskilt otsast, et keegi üldse mingit kaalutlemist kasutaks. Uuringud näitavad, et didaktilise harjutuse puhul kulub arstid ja tudengitel toimiva diagnoosini jõudmiseks keskmiselt kakskümmend kuni kolmkümmend minutit, sellal kui eksperdist arst saab kahekümne sekundiga sotti, mis patsiendil viga on. Hammi ja teiste kognitiivse meditsiiniga tegelevate teadlaste sõnul oleks John Burnside’il juhul, kui ma oleksin hakanud uurima, mis ta peas toimub, olnud väga keeruline seda kirjeldada. Sündmused lihtsalt toimusid selleks liiga kiiresti.

Dr Pat Croskerry, Nova Scotias asuva Halifaxi erakorralise meditsiini osakonna arst, alustas oma akadeemilist karjääri arengupsühholoogina ja uurib nüüd meditsiinilist kognitsiooni. Ta selgitas mulle, et lihast ja verest inimesi puudutavate otsuste oluliseks momendiks on mustrite äratundmine, nagu tema seda kirjeldas. Peamised viited patsiendi probleemidele – olgu need saadud tema haigusloost, füüsilisest läbivaatusest, röntgenipiltidest või laborianalüüsidest – moodustavad mustri, mille põhjal arst diagnoosib konkreetse haiguse või seisundi. „Mustrite tuvastamine,“ ütles Croskerry mulle, „peegeldab tajumise operatiivsust“. See toimub sekundite jooksul, suuresti ilma teadliku analüüsita; see toetub väga suures osas arsti visuaalsele hinnangule patsiendi kohta. Ja see ei ole üles ehitatud vihjete lineaarsele samm-sammult sidumisele. Teadvus toimib otsekui magnet, mis igast suunast niidiotsi enda suunas sikutab.

Sel minu internatuuri esimesel ööl sain ühtlasi teada sedagi, et mõtlemist ja tegutsemist ei saa eraldi vaadelda. Donald A. Schön, Massachusettsi tehnoloogiainstituudi professor, uurib kognitsiooni rolli erinevate elukutsete puhul. Tema järelduste kohaselt on meditsiinile omane „mõeldes tegutsemine“, mida näiteks ökonoomika puhul ei esine. Ökonomistid koondavad kõigepealt suure andmekogu, seejärel analüüsivad seda hoolikalt ning teevad järeldused ja annavad soovitused alles pärast andmete kogumist ja analüüsimist. Haigevoodi kõrval seisvad arstid ei saa endale lubada suure hulga andmete kogumist ning nende rahulikus tempos analüüsimist ja võimalike diagnooside kaalumist. Selle asemel hakkab arst diagnoosile mõtlema niipea, kui on patsiendiga kohtunud. Juba teda tervitades takseerib ta patsienti, pöörab tähelepanu jumele või jumetusele, pea kaldenurgale, silmade ja suu liikumisele, sellele, kuidas inimene istet võtab või tõuseb, tema hääletämbrile, hingamise sügavusele. Mõtted sellest, mis võiks viltu olla, hakkavad kujunema, kui ta patsiendile silma vaatab, südant kuulab, maksa palpeerib, esmased röntgeniülesvõtted üle vaatab. Uuringud näitavad, et suurem osa arste jõuab juba patsiendiga esmaselt kohtudes kahe-kolme võimaliku diagnoosini – eriti andekad mängivad oma peas koguni nelja või viie variandiga. Kõik jõuavad võrdlemisi ebatäielike andmete põhjal mingite hüpoteesideni. Selleks peavad arstid kasutama otseteid. Neid nimetatakse heuristikuteks.

Croskerry sõnul saavad heuristikud vaba voli, kui arst annab hinnangut uuele patsiendile või peab tegutsema kiiresti või tehniliste ressursside nappuse tingimustes. Otseteed on arsti vastus ebakindlusele ja olukorrast tingitud vajadustele. Need on oluliseks töövahendiks kliinilises meditsiinis, kus arst peab kokku viima mõtte ja teo. Croskerry sõnul on need kiired ja säästlikud, mis on lihast ja verest inimesi puudutavate otsuste puhul kõige tuumaks.

Häda on selles, et arstiteaduskonnas ei õpetata otseteid kasutama. Tegelikult nende kasutamist isegi ei soovitata, kuna need erinevad nii palju loengusaalis pakutavatest didaktilistest ülesannetest või raviarsti visiitidel kogetust. Hr Morgani suguse patsiendi haigusloo korral oleks meil palutud pärast kõigi tema probleemi komponentide süstemaatilist analüüsimist välja tuua akuutse südamepuudulikkusega kaasnevad peamised põhjused. Sellele oleks järgnenud elav arutelu muutustest südamelihase kokkutõmmetes ja klapi rebenemisest tingitud rõhu kõikumisest. Muidugi peavad arstid olema kursis füsioloogia, patoloogia ja farmakoloogiaga. Aga nad peavad saama koolituse ka heuristikute vallas – mõistes otseteede mõju ja vajalikkust, aga ka nendega kaasnevaid lõkse ja ohtusid.

Ma keskendun selles raamatus edaspidi ka heuristikutele kui küpse meditsiinilise mõtteviisi alusele, andes ülevaate, kuidas need võivad elusid päästa ja ühtlasi põhjustada kliinilise otsustusprotsessiga kaasnevaid tõsiseid vigu. Mis kõige olulisem: kasutada tuleb õigeid otseteid ja optimaalse emotsionaalse meeleseisundi tingimustes. Arst peab olema teadlik, milliseid heuristikuid ta kasutab – ja kuidas tema enda sisetunne seda mõjutada võib.

Arsti enese tunnete mõju tema mõtteviisile meditsiinikoolitustel ja otsustamisprotsessi puudutavate uuringute puhul ei käsitleta. „Suurem osa inimesi eeldab, et meditsiinis kujutab otsustamine endast objektiivset ja ratsionaalset protsessi, milles emotsioonidel kohta pole,“ ütles mulle Pat Croskerry. Aga tegelikkus on vastupidine. Arsti sisemine seisund, tema pinged tulevad alati mängu ja mõjutavad tugevasti tema kliinilist hindamisvõimet ja tegevust. Croskerry rääkis Yerkes-Dodsoni aktivatsiooni ja soorituse vahelist empiirilist suhet kajastavast seadusest, mille töötasid välja psühhomotoorseid oskuseid uurivad psühholoogid. Seda väljendatakse kellakujulise kõvera abil.

Vertikaalne telg esindab inimese sooritust, horisontaalne telg aktivatsiooni taset – ehk teisisõnu pingete taset. Enne tõusu, kaare alguses, on pingeid vähe, kui üldse. „Me tahame olla tõusu tipus, kus mõtlemine ja sooritus on parimal tasemel,“ ütles Croskerry. Ta ise nimetas seda punkti „produktiivseks ärevuseks“, pinge ja ärevuse optimaalseks tasandiks, mis aitab mõistust teravustada ning vallandab kiire reaktsiooni.

Kolmkümmend aastat pärast painavat juhtumit hr Morgani palatis jälgisin ma kolme meditsiinitudengit samasuguses äärmusliku ärevuse seisundis. Nad tegelesid neljakümnendates eluaastates mehe Staniga, kes oli pöördunud erakorralise meditsiini osakonda tugevate valudega alakõhus. Mehel oli kerge palavik ja ta vererõhk langes. Kui tudengid teda läbi vaatama hakkasid, karjus mees valust ja palus, et nad tema seisukorda natukenegi kergendaksid. „Palun,“ nõudis Stan, „palun võtke valu ära.“ Tudengid olid suures ärevuses. Üks võttis morfiiniga täidetud süstla ja süstis selle segu kanüüli kaudu Stani käsivarde. Minut hiljem lakkas Stan hingamast. Tudengid palusid tema kardiopulmonaarseks elustamiseks abi.

Õnneks pole Stan vaatamata oma elastsele nahale, ehedalt kõlavale häälele ja tuntavale pulsile randmel siiski elus patsient. Ta on tehnika tipptaset esindav mannekeen. Teda on võimalik programmeerida demonstreerima normaalselt toimivat füsioloogiat või erinevate haiguste sümptomeid ning ravile autentselt reageerima. Dr Nancy Oriol, Harvardi meditsiinikooli õppeprorektor, ütles, et tol päeval Staniga tegelenud tudengid ei erinenud millegi poolest teistest sama teemaga kokku puutunud õpilastest; mitte ükski rühm ei suutnud õiget diagnoosi panna. Stani vererõhk langes seetõttu, et tema kõhunäärmes oli äge põletik. Tudengid ei osanud talle haigusega sobivat ravi määrata ega tellinud vererõhu taastamiseks sobivaid, õiget tüüpi ja vajalikes kogustes veeni kaudu manustatavaid vedelikke. Vastuseks Stani valukarjetele ja palvetele midagi teha süstisid paljud tudengid talle tõenäoliselt letaalse koguse morfiini. „Jerry, Stani ja tudengitega juhtus seesama lugu, mis leidis sinuga aset hr Morgani palatis,“ ütles dr Oriol. „Tekib tunne, otsekui oleks kõik koolis õpitu peast pühitud.“

Staniga läbi viidavad simulatsioonid on mõeldud toimima sillana loengutel omandatud analüütilise teooriaõppe ja Yerkes-Dodsoni kõvera tipus aset leidva mustrite äratundmise vahel. Aga nagu Oriol ja kõik teised varmalt tunnistavad, saabub alati hetk, mil algaja ei saa enam algaja olla, kui ta peab olema see inimene, kes võtab endale vastutuse elava ja hingava, hädasoleva patsiendi eest.

Äärmuslik ärevus ei taba meid mitte üksnes kohtumisel William Morganiga, vaid kogu internatuuri ja residentuuri ajal. Praktilise koolituse ajal õpivad noored arstid vähehaavel Yerkes-Dodsoni kõvera äärealadelt tõhusa soorituse piirkonda liikuma. Internide rühm, kuhu kuulusin ka mina, tegi seda valdavalt nii, nagu internid seda praegugi teevad, järgides maksiimi „Näe ühte asja, tee ühte asja, õpeta ühte asja“. Erakorralise meditsiini osakonnas või intensiivravipalatis või osakonnas võib selleks üheks „nähtavaks“ asjaks olla massiivne südameinfarkt, kopsuemboolia, ajuverejooks või langetõvehoog. Kui tudengil veab ja see juhtub päevasel ajal, siis ei pruugi resident kodus magada, vaid kutsutakse kohale ning ta annab olukorrale kiire hinnangu, jagab korraldusi ja asub patsiendi päästmiseks tegutsema. Internina „ühte asja nähes“ hakkasite te mingil määral „ühte asja tegema“, järgides seejuures residendi korraldusi – kuulates südant või kopse või kontrollides laienenud pupille või toppides intubeerimisvoolikut krampi kiskuvasse suhu. Te kuulasite tähelepanelikult residendi korraldusi, pöörasite tähelepanu meetmetele, mida ta kasutas vigastatud kopsu varustamiseks hapnikuga või vererõhu stabiliseerimiseks ülesütleva südame korral või verejooksu peatamiseks või krambitava aju elektriliste signaalide korrastamiseks. Kui teil väga vedas, siis andis resident vaatamata olukorra pakilisusele paari sõnaga ülevaate toimuvast, selgitas, millist nippi kasutada hingamisvooliku hingetorru viimiseks ja mitte selle kogemata söögitorusse torkamiseks, kuidas korrigeerida hüübimisvastase ravimi koguseid kopsuemboolia korral, millist ravimit ta eelistab kasutada langeva vererõhu taastamiseks või krambihoo lõpetamiseks. Järgmisel korral olite paremini valmis teda imiteerides kõike ise tegema. Te hakkasite samaaegselt mõtlema ja tegutsema.

Dr Burnside’il kulus viisteist sekundit, et mõista, mis on valesti ja mida sellises olukorras William Morgani heaks teha tuleb. Arstidel oli viisteist aastat aega mõelda Anne Dodge’i juhtumi üle. Anne Dodge oli alatoitluse tõttu aegamööda suremas; William Morgan oleks ägeda südamepuudulikkuse tõttu surnud kiiresti. Anne Dodge’i seisukord nõudis vaid üheainsa toitaine, gluteeni kõrvaldamist naise dieedist; William Dodge’i puhul oli vajalik keerulisem sekkumine, mehe südame avamine ja uue klapi paigaldamine. Neid kontraste arvestades võite ette kujutada, et arst kasutab mõtlemisel Anne Dodge’i ja William Morgani puhul erinevat lähenemisviisi. Tõepoolest, aeg ja olukord otsustavad, kui suurel määral on tarvis põhjalikku analüüsi, millele vastandub kiire ja intuitiivne mõtlemine. Aga mina väidan, et olulised sarnasused kaaluvad üles erinevused. Nii Myron Falchuk kui ka John Burnside tundsid ära kliinilise mustri. Ja nad pidid mõlemal juhul moduleerima oma sisemisi emotsioone. Falchuk pidi mööda vaatama negatiivsetest tunnetest, mida arstid tajuvad seoses patsientidega, kes on liigitatud „psühhiaatrilisteks“, nähes selliseid inimesi neurootiliste, imalate, metsa poole olevate ja luulude käes vaevlevatena, koormana, kuna nad ei räägi tõtt, nende füüsilisi kaebuseid pole mõtet tõsiselt võtta, kuna need ei kasva välja nende soolestikust või luudest, vaid peast. On väga palju uuringuid, mille tulemused näitavad, et sisehaiguste arstid, kirurgid ja günekoloogid ei viitsi kuigi pikalt tegeleda patsientidega, kel arvatakse olevat psühholoogilisi häireid. Seetõttu jäävad nende füüsilised hädad sageli diagnoosimata või venib diagnoosimise protsess liiga pikale. Arstide negatiivsed emotsioonid varjutavad nende mõtlemist. Burnside seisis silmitsi teist laadi väljakutsega: tema pidi oma aktivatsioonitaseme kiiresti ja tulemuslikult mõtlemiseks ja tegutsemiseks alla tooma. Mõlemal juhul aitas emotsionaalse temperatuuri õige reguleerimine päästa inimelu. Kognitsioon ja emotsioon on lahutamatud. Need kaks segunevad igal kohtumisel patsiendiga, William Morganile iseloomuliku kliinilise katastroofi korral ägedal, Anne Dodge’i pikaleveninud kroonilise juhtumi puhul mitte nii rõhutatult.

Arsti sisemise seisundi arvestamise tähtsus sattus terava tähelepanu alla siis, kui ma kolleegidele William Morgani palatis juhtunust rääkisin. Minu hirm ja ärevus olid neile tuttavad. Aga ei mina ega mu kolleegid saa tihtipeale aru, kuidas teised emotsioonid arsti vaatenurka ja hinnanguid, tegevust ja reaktsioone mõjutavad; arstid ei räägi sellest kuigi tihti ei meditsiinitudengitena, residentidena ega üldse oma karjääri jooksul. Uskusin pikka aega, et meditsiinis tehtavad vead on peamiselt meditsiinilist laadi: vale ravimiannuse määramine, vale veregrupiga vere ülekandmine, röntgeniülesvõtte tegemisel parema käe märgistamine vasakuna. Aga aina kasvav andmekogum näitab meile, et tehnilised vead moodustavad valediagnooside ja -ravi puhul vaid murdosa. Suurem osa apsakaid on tingitud mõtlemisvigadest. Ja suure osa neist kognitiivsetest vigadest põhjustavad meie sisemised tundmused − tundmused, mille olemasolu me tunnistada ei taha ja mida tihtipeale isegi ära ei tunne.