Читать книгу Kuidas arstid mõtlevad - Jerome Groopman - Страница 7

Tuba City Arizonas asub Halifaxist Nova Scotias 3246 miili läänes. Halifax oli esimene Briti linn Kanadas; see asutati 1849. aastal; suurem osa selle asukatest loeb endiselt oma päritolumaaks Briti saari. Tuba Citys elab vaid 6000 inimest, kuid tegemist on enam kui 100 000-liikmelise navajo ja hopi suguharu jaoks keskse linnaga. Halifaxi sadama ümbruses kerkivad moodsad klaasist ja terasest pilvelõhkujad ja merepinnalt peegeldub tagasi virmaliste valgus. Tuba City kerkib keset kõrgmäestikus asuvat tasandikku; ümbritsevat maastikku katavad võsa ja pehmetes pastelsetes värvitoonides iidsed settekividest kaljud. Halifaxi Dalhousie ülikooli meditsiinkool on tuntud oma akadeemiliste teaduskondade ja teadlaste poolest. Tuba City haigla on madalate kõrbepruunide majade rühm, milles asub indiaanlaste tervisekeskus; lähima magnetresonantstomograafini tuleb tubli tund aega sõitu. Geograafiast, suurusest, vahenditest ja kultuurist tingitud eripäradele vaatamata peab Tuba City erakorralise meditsiini osakonna arst dr Harrison Alter ära tundma neidsamu kliinilisi mustreid ja hoiduma samadest kognitiivsetest vigadest, millega seisab Halifaxis silmitsi Pat Croskerry.

Neljakümne kolme aastane Alter ei näinud end algselt arsti rollis. Ta õppis Brownis võrdlevat kirjandusteadust ning astus alles neli aastat hiljem California ülikooli Berkeley meditsiinikooli. Pärast residentuuri Oaklandi Highlandi haiglas läks ta Robert Wood Johnsoni stipendiumiga Washingtoni ülikooli Seattle’is, et õppida seal meditsiiniliste otsuste tegemist. Pärast kahte aastat selle ülikooli juures tahtis ta töötada koos äärealade alateenindatud kogukondadele pühendunud arstidega, niisiis kolis mees koos naise ja kolme väikese lapsega väikesesse kollasesse krohvitud majja Tuba Citys.

Ühel 2003. aasta aprillipäeval, kui Alter töötas erakorralise meditsiini osakonnas, tõi kiirabi nende juurde kohalikust hopi indiaanlaste koolist kümneaastase poisi Nathan Talumpqewa. Neljanda klassi lastel oli just lõppenud vahetund ning nad valmistusid klassi tagasi pöörduma, kui üks teine poiss klassikaaslasele kaksiratsi selga kargas. Nathan oli kogukas poiss, 142 cm pikk ja kaalus 63 kilogrammi ning talle meeldisid sedasorti karmid mängud. Aga seekord karjatas poiss valust ja kukkus maha. „Nathan toodi haiglasse kanderaamil, seliliasendis ja fikseeritult,“ meenutas Alter, kirjeldades, kuidas patsienti hoitakse sellises olukorras selili, et vältida igasugust survet potentsiaalselt viga saanud närvidele. Alter tegi kiiresti olukorrast ülevaate ning esitas Nathanile mitmeid olulisi küsimusi. „Poiss ütles, et saab käsi ja jalgu liigutada, tema selgroog ei surisenud, ta ei tundnud seljas ega tuharates midagi elektrilööke meenutavat, kõik piirdus vaid kohutava valuga lülisamba keskel.“ Alter tegi selle põhjal järelduse, et lapse kanderaamilt voodisse ümber tõstmine on ohutu.

Kui Alter poisi läbi vaatas ning ta alaseljale vajutas, karjatas Nathan valust. „Saatsin ta röntgenisse ja tõepoolest, hellas kohas oli kiilukujuline kümnenda nimmelüli kompressioonmurd. Kümneaastasel poisil oli luumurd, mida olin harjunud nägema kaheksakümne aasta vanuste naiste puhul. Ja ma mõtlesin omaette: sellised asjad ei peaks ju juhtuma.“

Alter rääkis mulle, et võtab iga patsiendiga kõik ABC-st alates läbi. (Tegelikult tulevad erakorralise meditsiini puhul mängu ka D ja E.) „A on hingamisteed ehk suu, kurk, hingetoru ja bronhid, mis peavad olema avatud; B tähistab hingamise kontrolli, veendumist, et patsiendi kopsud saavad piisavalt hapnikku ja see jõuab edasi vereringesse; C on vereringe, süda, mis verd pumpab, ja vererõhk, mis peab olema piisav selleks, et veri jõuaks elutähtsatesse elunditesse, maksa, neerudesse ja ajju. D tähendab vajadust kontrollida närvifunktsioone, mitte üksnes lihastugevust ja reflekse, vaid ka vaimseid reaktsioone; ja viimaks E – ehk ühtki kehaosa ei tohi jätta tähelepanuta seetõttu, et keskendutakse probleemile ühes kindlas piirkonnas.“ Nathani puhul olid kõik tulemused korras.

Alter tellis veel mõned analüüsid, muuhulgas täieliku vereanalüüside, kaltsiumitaseme ja luuensüümide paketi. Kõikide tulemused olid normis. Seejärel lasi ta teha kompuutertomograafipildid, mis edastati digitaalselt Arizona ülikooli spetsialistile. Üsna pea saabus vastus: „Normaalne, kui välja arvata kompressioonmurd kümnenda nimmelüli juures.“ Alteri hing ei andnud sellegipoolest rahu. Ta pani Nathani kiirabiautosse ja viis poisi pooleteise tunni tee kaugusele Flagstaffi magnetresonantstomograafiat tegema. Veidi hiljem samal päeval sai Alter teada, et magnetresonantsuuringu tulemused klappisid kompuutertomograafi omadega: üksainus pitsunud selgroolüli ja mitte ühtki teist kõrvalekallet.

Alter võttis ühendust kohaliku lastearstiga. Spetsialist kinnitas talle, et midagi hullu pole juhtunud, muretseda pole vaja. „Selliseid asju lihtsalt tuleb mõnikord ette,“ selgitas pediaater. „Ma pidin andmetega leppima,“ ütles Alter, kes endiselt muretses. Mees korraldas asjad nii, et pediaater paar päeva hiljem Nathani läbi vaatas. Nathan tundis end paremini, selg põhjustas talle vaid veidi ebamugavust. Pediaater kinnitas perekonnale, et muretsemiseks pole põhjust; tegemist oli pelgalt mänguväljakul aset leidnud õnnetusjuhtumiga.

Alter oli Seattle’s saanud koolituse ka Bayesi analüüsi alal; see on matemaatiline lähenemine otsuste tegemisele ettearvamatute asjaolude esinemisel. Patsienti nähes arvutab ta välja iga võimaliku diagnoosi esinemise arvulise tõenäosuse. Nathani puhul ei osanud ta seda tõenäosust leida. Mehel lihtsalt polnud andmebaasi, mis andnuks ülevaate kümnenda nimmelüli murdudest ülekaalulistel, kuid muus osas tervetel hopi suguharu poistel. Niisiis otsustas Alter läheneda probleemile mitte keerulise matemaatilise valemi, vaid kaine mõistuse pinnalt. „Sündmus ise oli tühine,“ ütles Alter, „teine õpilane lihtsalt hüppas Nathanile kukile ja see ei paistnud olevat vigastuse selgitamiseks piisav põhjendus.“ Kuid pediaater tundus arvavat, et mingi muu vastuse otsimine on tarbetu. „Ma olin segaduses,“ tunnistas Alter mulle. „Minuga rääkis spetsialist. Ma oleksin pidanud teda kui autoriteeti uskuma.“

Nathani loos oli minu jaoks midagi tuttavlikku, mitte seetõttu, et ma olen saanud väljaõppe erakorralise meditsiini või laste eest hoolitsemise vallas, vaid kuna ma olen kuulnud spetsialiste ütlemas: „Selliseid asju lihtsalt tuleb mõnikord ette“. Sellest lausest uhkab enesekindlust; see väide lähtub pikaajalistest kogemustest ja peaks kõigi õlult tõstma suure koorma, võtma neilt vajaduse asja edasi uurida. Aga sellist lauset tohiks öelda üksnes pärast põhjalikku vastuste otsimist ja patsiendi pidevat jälgimist. Kui seda öeldakse kergelt, väljendub selles lauses kindlustunnet andvate teadmiste asemel hoopis häiriv ignorants. See tähendab, et kõik peaksid mõtlemast lakkama.

Alteril polnud peale edasiliikumise muid valikuid. Ta oli andnud endast parima, teinud Nathani seisukorra hindamisel oluliselt enam, kui teinuksid paljud teised. Aga ta ei suutnud lakata poisile mõtlemast. Mees oli sunnitud ootama, kuni probleem, nagu kliinilises žargoonis öeldakse, „endast ise uuesti märku annab“.

See juhtus mõni nädal hiljem, kui Nathan voodist tõusis ja sealsamas valudes kokku varises. Poiss toodi taas erakorralise meditsiini osakonda. Alter vaatas ta läbi ja veendus, et D osas oli kõik korras: Nathani jalad ei olnud nõrgad ja tema refleksid toimisid. Arst tellis järjekordsed röntgenipildid. Nüüd oli selgroos näha nelja kiilmurdu. Alter lasi Nathani üle viia Phoenixi haiglasse. Sealne ortopeediakirurg tegi luubiopsia ja saatis selle patoloogialaborisse. Mikroskoopi vaadates nägi Phoenixi patoloog luus lehtede kaupa suuri ümmargusi rakke; kõik rakud olid omavahel sarnased, tumesinised ja käändunud tuumadega. Erianalüüside abil selgitati välja, millised ensüümid peitsid end rakkudes ja mis tüüpi valgud asetsesid rakupinnal. Diagnoos oli peagi selge: Nathan põdes ägedat lümfoblastset leukeemiat. Leukeemia oli lülisammast sedavõrd nõrgendanud, et see oli kukil istuva poisi raskuse all kokku varisenud. Nüüd oli kõik korraga loogiline. Nagu Alter oli kahtlustanud, ei pidanud pediaatri öeldu paika. „Mitte keegi – ei arst ega patsient – ei tohiks tõsise juhtumi puhul iialgi esimese asjana leppida vastusega „selliseid asju lihtsalt tuleb mõnikord ette“,“ ütles Alter. „Niisugust lauset kuuldes tuleb vastata: otsime edasi, kuni saame selgeks, milles on asi, või kuni teame, et probleem on lahenenud.“

Ühel talvepäeval, samal aastal, kui Nathan Talumpqewa haigestus, tuli erakorralise meditsiini osakonda kuuekümnendates eluaastates navajo naine Blanche Begaye, kel oli probleeme hingamisega. Proua Begaye oli kompaktne kiltkivihallide krunni keeratud juustega naine, kes töötas reservaadi toidupoes. Viimastel nädalatel oli tihedalt suhtlevas kogukonnas ringi hiilinud võrdlemisi vastik viirus ning paljud patsiendid oli pöördunud haiglasse viirusliku kopsupõletiku tõttu, nagu ka Blanche Begaye. Proua Begaye oli enda sõnul alguses arvanud, et tal on lihtsalt „vastik nohu“. Niisiis oli naine joonud rohkelt apelsinimahla ja võtnud paar tabletti aspiriini, kuid sümptomid muutusid hullemaks ja nüüd tundis ta end väga halvasti.

Alter märkas, et naisel oli kerge palavik, 37,8 °C, ning ta hingas normaalsest kaks korda kiiremini. Mees kuulas ta kopse ning kuulis, kuidas õhk kiiresti kopsudesse ja neist välja voolas, kuid talle ei jäänud kõrva kähedat röginat, mida põhjustab lima kogunemine. Alter lasi teha vereanalüüsid. Blanche Begaye valgeliblede arv ei olnud suurenenud, kuid elektrolüüdid näitasid, et veri oli muutunud veidi happelisemaks, mis ei ole tõsise infektsiooni korral üllatav. Rindkerest tehtud röntgenipilt ei näidanud viiruslikule kopsupõletikule iseloomulikke valgeid jooni.

Alter diagnoosis naisel „subkliinilise viirusliku kopsupõletiku“. Ta ütles proua Begaye’le, et naisel on algstaadiumis kliiniline infektsioon ja seega pole mikroobide jälgi röntgeniülesvõttel veel näha. Ta peaks sarnaselt paljude teiste kopsupõletiku põdejatega, kellega mees oli viimasel ajal kokku puutunud, haiglasse jääma, et talle oleks võimalik tilgutiga manustada palaviku alandamiseks vajalikke vedelikke ja ravimeid. Arst hoiatas naist, et tema vanuses võib viiruslik kopsupõletik olla südamele suureks koormaks ja põhjustada mõnikord südamepuudulikkust, niisiis oli mõistlik ta haiglasse jälgimisele jätta.

Alter andis naise ühele oma internile üle ning hakkas läbi vaatama järgmist patsienti, keskealist navajo meest, kel oli samuti palavik ja hingamisraskused. Mõni minut hiljem astus intern ligi ja kutsus Alteri kõrvale. „See ei ole viiruslik kopsupõletik,“ ütles mees. „Sel naisel on aspiriinimürgistus.“

Isegi seda lugu aastaid hiljem jutustades Alter ägas. „Aspiriinimürgistus, elementaarne toksikoloogia,“ ütles mees, „asi, mida meile oli pähe tambitud kogu õpingute ajal. Naine esindas klassikalist juhtumit: kiire hingamine, elektrolüüditasakaalu muutused veres – ja ma ei märganud seda. Läksin ülbeks.“

Sarnaselt klassikaliste kliiniliste haigustega saame rääkida ka klassikalistest kognitiivsetest eksimustest. Alteri valediagnoos oli tingitud just sellisest veast, „kättesaadavuse“ heuristiku kasutamisest. Amos Tversky ja Daniel Kahnemann, Jeruusalemma Heebrea ülikooli psühholoogid, uurisid selle otsetee kasutamist enam kui kakskümmend aastat tagasi põhjalikus artiklis. Kaneman sai 2002. aastal Nobeli majanduspreemia töö eest, mis valgustas seda, mil moel teatud mõttemustrid põhjustavad turul ebaloogiliste otsuste tegemist; Tversky oleks seda auhinda temaga jaganud, kui ta poleks 1996. aastal enneaegselt surnud.

„Kättesaadavus“ tähistab tendentsi hinnata sündmuse toimumise tõenäosust lihtsuse tõttu, millega asjaomased näited pähe tulevad. Alteri pandud subkliinilise kopsupõletiku diagnoos oli kergesti saadaval, kuna ta oli viimaste nädalate jooksul näinud mitmeid nakkusjuhtumeid. Nagu igas teises keskkonnas, saame ka meditsiiniasutuste puhul rääkida ökoloogiast. Näiteks asustavad alkoholi kuritarvitavad patsiendid rohkearvuliselt selliseid siselinna haiglaid nagu Cook County Chicagos, Highland Oaklandis või Bellevue Manhattanil; suvaline selle haigla intern võib nädala jooksul kokku puutuda kümne väriseva alkohoolikuga, kel on kõigil DT – delirium tremens, metsikud võõrutusnähtudega kaasnevad värinad. Niisiis oletab ta suure tõenäosusega, et ka järgmisel vappuval alkohoolikul on DT, kuna see diagnoos tuleb talle esimese asjana pähe, mis siis, et on terve rida erinevaid võimalikke diagnoose, mis võivad samuti ohjeldamatuid värinaid põhjustada. DT on tema hiljutisi kogemusi arvestades kõige „saadavam“ hüpotees. Ta on DT-ga tuttav ja see tuttavlikkus suunab tema mõtlemist kindlas suunas.

Alter koges olukorda, mida võib nimetada moonutatud mustrite äratundmiseks, mille tingis Begaye juhtumi „taustaökoloogia“. Selle asemel, et võtta arvesse kõiki olulisi andmeid, noppis mees välja üksikud haiguse sümptomid: palavik, kiire hingamine ja vere happe-aluse suhte muutumine. Ta leidis loogilised põhjendused vastuoludele – triipude puudumine rindkerest tehtud röntgeniülesvõtetel, valgeliblede normaalne arv – taandades need infektsiooni algstaadiumile. Tegelikult oleksid need kõrvalekalded pidanud talle mõista andma, et ta hüpotees on ekslik.

Selline kognitiivne valikute tegemine kannab nimetust „kinnituse otsimine“. See arutlusviga, mis kinnitab soovitut informatsiooni valikuliselt aktsepteerides või kõrvale jättes, viib välja heuristikuni, mida Tversky ja Kahneman nimetasid ankurdamiseks. Ankurdamine on mõtlemise otsetee, mille puhul inimene ei kaalu erinevaid võimalusi, vaid valib kiiresti ja kindlalt välja ühe, oles kindel, et ankur on laskunud just sinna, kuhu vaja. Inimene vaatab kaarti, kuid teadvus petab teda – kinnitust otsides – kuna ta näeb üksnes maamärke, mida eeldab nägevat, ning jätab kõrvale need, mis annaksid mõista, et kaldale pole veel jõutud. Kaardi kallutatud lugemine „kinnitab“ ekslikku oletust, mille kohaselt ollakse jõutud sihtpunkti. Afektiivne viga sarnaneb kinnituse otsimisega ja seisneb andmete selektiivses käsitlemises. Esimene on ajendatud soovist jõuda teatud tulemuseni, viimane eeldusest, et esmane diagnoos on õige, olgugi patsiendile kahjulik.

Pärast seda, kui intern oli õige diagnoosi pannud, mängis Alter oma kahekõne Blanche Begaye’iga peas veel kord läbi. Mehe küsimusele, kas naine on võtnud mingeid ravimeid, ka käsimüügi omi, oli too vastanud: „Paar tabletti aspiriini.“ Mees olid selles näinud järjekordset kinnitust oma ankurdunud veendumusele, et naine põeb viiruslikku sündroomi, mis oli alanud külmetusena ja arenenud edasi kopsupõletikuks. „Ma ei täpsustanud, mida „paar“ tabletti tähendab,“ tunnistas Alter. Selgus, et see tähendas paarikümmet.

Asja muudab irooniliseks see, et Alter oli Nathan Talumpqewa diagnoosiotsuse tegemise edasi lükanud, ta polnud oma mõtteid ankurdanud, kuna ei suutnud konkreetse haiguse esinemise tõenäosust hinnata ega välja selgitada lülisamba kokkuvarisemist põhjustavat bioloogilist mehhanismi. See ei olnud tal lasknud pediaatri käepärase selgitusega leppida. Ja ometi oli ta Blanche Begaye puhul ülejala otsusele jõudnud, pidades tema juhtumit 100-protsendiliselt tõenäoliseks. „Õppisin sellest, et alati on tarvis end tagasi hoida, isegi vastuse olemasolu korral täiendavalt kontrollida, tekitada endale lühike nimekiri võimalikest alternatiividest.“ See lihtne strateegia on sageli kõige tõhusamaid kaitsemehhanisme, mis aitab kognitiivseid vigu vältida.

Kujutage end ette erakorralise meditsiini arsti rollis – nagu Harrison Alter või Pat Croskerry. Suurem osa patsiente on teile võõrad inimesed. Niisiis tuleb nende haiguse puhul toetuda hetkeolukorrale – erinevalt kabinetis töötavast sisehaiguste arstist, kes on tuttav nii patsiendi kui ta perega, tunneb nende iseloomu ja käitumist ja saab võimaluse kliinilise probleemi arengut ajas jälgida. Kujutage endale ette, et on tavaline kiire õhtu ja triaažiõde on poole tunni jooksul teie juurde saatnud kolm patsienti. Igal neist on terve nimekiri kaebuseid. Prat Croskerry rääkis mulle, et sellistel hetkedel tundub talle, otsekui keerutaks ta pulga otsas taldrikuid, nagu žonglöör tsirkuses, kes peab taldrikud keerlema panema, laskmata neil kiirust kaotada või maha pudeneda.

Tegelikult on see taldrikute keerutamisest raskemgi, kuna taldrikute keerutamine eeldab ühte pöördliigutust ning kõik taldrikud on sama mõõtu ja ühesuguse kaaluga. Aga patsiendid on kõik mõistagi erinevad ja igaühega neist võib tekkida vajadus erinevad protsessid kiiresti läbi teha, et jõuda esmase diagnoosini, kiiret lahendamist vajavate probleemidega ühele poole saada ja seejärel otsustada, milline tulemus oleks kõige turvalisem: haige haiglasse võtmine, teise asutusse üleviimine või koju laskmine. Mõelgem nüüd sellele, mida tuleb teha, et nende diagnoosimise, ravimise ja lõpplahendusega seotud eesmärkideni jõuda. Kõigepealt tuleb jõuda peamise põhjuseni, mis iga patsiendi erakorralise meditsiini osakonda tõi. See võib tunduda lihtsa ülesandena, kuid ei ole seda. Patsiendid võivad kirjeldada triaažiõele või arstile põhjust, mis varjab tegelikku, palju tõsisemat probleemi, või siis loetleda enda jaoks kõige häirivamaid sümptomeid, mis tegeliku haigusega seotud pole. Kõigil arstidel napib aega ja erakorralise meditsiini osakonnas on ajapuudus eriti terav. Niisiis, nagu Alteri puhul nägime, mõjutavad esitatavad küsimused patsiendi vastuseid ja suunavad meie mõtlemist. Katsed haiguse eellugu liiga kiiresti kätte saada võivad järje käest viia, aga teisi ülesandeid eirates on oht, et probleemini jõudmine nõuab liiga palju aega.

Mulle meenub vana mees, kes tuli erakorralise meditsiini osakonda tänaval komistamise järel valutama hakanud hüppeliigese tõttu. Mees soovis vaid kindel olla, et see pole murtud, ja valuvaigistit saada. Kõik keskendusid tema hüppeliigesele. Kedagi ei huvitanud, miks ta komistada võis. Alles palju hiljem saime teada, et kukkumise põhjuseks oli diagnoosimata aneemiast tingitud nõrkus. Aneemia põhjuseks osutus omakorda käärsoolevähk. Asjalood muudab sageli keerulisemaks seegi, et patsiendid ei pruugi mäletada oma varasema haigusloo olulisi aspekte ja ilma haiglaandmete või ametliku kaardita puudub sõltumatu allikas, mis lünkasid täita aitaks. Ennekõike peab see paika ravimite osas. „Ma võtan oma südame pärast sinist tabletti ja roosat tabletti,“ võib uimane patsient öelda, kuid ta ei mäleta tablettide nimesid ja annuseid ja niisiis ei oska arst öelda, kas tema iiveldus ja peapööritus on seotud raviga.

Kui olete patsiendi peamise kaebuse osas selgusele jõudnud, tuleb otsustada, kas ja milliseid vereanalüüse ja röntgenipilte tarvis läheb. Harrison Alter pöördus pärast kolme Tuba Citys veedetud aastat tagasi Oaklandi Highlandi haiglasse. Ta rääkis mulle, kuidas rõhutab oma erakorralise meditsiini osakonna internidele ja residentidele, et nad ei tohiks tellida ühtki analüüsi, kui ei tea, kuidas analüüs võib mõjuda patsiendile tema oletatava tervisehäda pinnalt. Sel moel saavad nad tulemust oma hinnangu andmisel õigesti kasutada. Võtame näiteks Pat Croskerry kohtumise Evan McKinleyga, metsavahiga, kelle rindkerevalud ei klappinud tavalise stenokardiaga. Nagu Croskerry kolleeg tähelepanu juhtis, tegi mees rohkem kui eeldatud, piirdumata üksnes EKG ja rindkereröntgeniga, vaid lasi teha ka südameensüümide analüüsid. Kõigi tulemuste puhul pidi Croskerry otsustama, kas tulemus on normaalne, ebanormaalne või väär. Mäletan, kuidas ma kord EKG-klemmid patsiendi rinnale valesti kinnitasin ja ise oma viga taipamata järeldasin, et tal on südame elektrilise stimulatsiooni juhteteedega tõsiseid probleeme. Muidugi ei vastanud see tõele; EKG tulemus oli minu eksimusest tingitult vigane. Mõned vead võivad olla sisuliselt märkamatud, näiteks röntgeniülesvõtte tegemine hetkel, mil patsient ei hoidnud hinge kinni. See võib põhjustada valgeid, kopsupõletikule viitavaid triipe kopsude alumises osas.

Iga patsiendi puhul tehakse tema sümptomite, füüsiliste leidude, vereproovide, EKG ja röntgenipiltide pinnalt palju otsuseid. Nüüd korrutage kõik need iga patsiendi osas tehtavad otsused kolmekümne minuti jooksul triaažiõe poolt teie juurde suunatud kolme patsiendiga; kogusumma võib ulatuda mitmesajani. Tsirkuses keerutab žonglöör vaid mõnda taldrikut. Analoogia oleks palju täpsem, kui kujutaksime endale ette üksteise otsa laotud, erineva kuju ja kaaluga taldrikute virna, ja siis veel – ja veel – ühte. Lisame neile teguritele EMO ökoloogia, meid taldrikute keerutamise ajal pidevalt varrukast sikutavad, oma nõudmiste ja soovidega segavad ja katkestavad inimesed. Ja ärme unustame, et me elame kontrollitud ravi ja rahaliste vahendite nappuse ajastul, niisiis tuleb seada prioriteete ja ressurssidega hoolsalt ümber käia; kõik maksab vähem, kui mõned taldrikud virnast kõrvale jätta, mis tähendab, et me piirame analüüse ja püüame patsiendi kiiremini koju saata.

Ehk me isegi hingame kergendatult, kui triaažiõde saadab meie juurde juba tuttava patsiendi. Inimesi, kes pidevalt erakorralise meditsiini osakonnas käivad, nimetatakse „püsikundedeks“. Püsikundedel on erinevalt esmakordse patsiendi ühestainsast leheküljest terve toimik, mis annab piisava ülevaate tema varasemast haigusloost ja analüüsidest, mis võib asja lihtsustada. Muidugi välja arvatud juhul, kui see asjad keerulisemaks teeb.

Maxine Carlson oli varastes kolmekümnendates üksik naine, kes töötas Halifaxis ühes büroos sekretärina. Kaks aastat varem oli naine hakanud tundma teravaid valusid paremal alakõhus. Ta väitis oma perearstile, et see valu erineb sellest, mida ta koges lapsepõlves pimesoolepõletikku põdedes ja pimesoole eemaldamisel järel. Arst vaatas naise läbi, kuid ei märganud midagi murettekitavat. Paari järgmise kuu jooksul oli Maxine Carlsonil mõnel päeval kõht kinni ja siis jälle lahti. Arst soovitas talle tasakaalustatumat toitumist, mis sisaldaks igapäevaselt kiudaineid, kuid valu osas sellest eriti abi ei olnud. Viimaks suunati Maxine gastroenteroloogi juurde. Esialgu oletas spetsialist, et naine põeb mingit põletikulist soolestikuhaigust, näiteks haavandilist koliiti või Crohni tõbe. Aga arst ei leidnud midagi ebanormaalset põhjalikul läbivaatusel, mis hõlmas arvukaid vereanalüüse, röntgeniülesvõtteid ning täielikku endoskoopiat, mis keskendus ta söögitorule, maole, kaksteistsõrmik- ja käärsoolele. Gastroenteroloog kinnitas, et patsiendil on soole ärritussündroom, ning rõhutas suure kiudainetesisaldusega dieedi tähtsust. Naise vaatas läbi ka psühhiaater, kes kirjutas välja ärevusvastaseid ravimeid, et leevendada stressi, mis võib soole ärritussündroomi võimendada.

Aasta pärast alakõhuvalude algust hakkas Maxine Carlson tundma vaevuseid vaagnapiirkonnas. Esialgu väitis tema perearst, et need on tingitud soole ärritussündroomist, kuid Maxine kinnitas, et valu on teistsugune, pitsuv ja pidev, mitte juba tuttav terav ja põgus valu. Naine saadeti günekoloogi juurde, kes vaatas ta läbi ning lasi teha emaka ja munasarjade ultraheli. Ka see arst ei leidnud mingeid kõrvalekaldeid.

Maxine’i vaagnapiirkonna valud tulid ja läksid ja kadusid viimaks. Siis, kaks nädalat enne seda, kui ta EMO-sse pöördus, muutusid pidevad valud paremal pool alakõhus tugevamaks. Oli augustikuu ja naise perearst puhkas, niisiis läks Maxine haiglasse. Erakorralise meditsiini osakonnas oli ootel naise kaheköiteline haiguslugu. Naine vaadati läbi, tehti vereanalüüsid ja öeldi talle seejärel, et kõik on korras. Tegemist oli üksnes tema soole ärritussündroomi ägenemisega.

Dr Pat Croskerry oli EMO-s tööl, kui Maxine Carlson sinna seitsme päeva jooksul juba kolmandat korda pöördus. „Triaažiõde pööritas mulle juhtumist rääkides silmi,“ meenutas Croskerry. „Ütles, et tegu on noore naisega, kel pole mingit käegakatsutavat probleemi, kellele tema perearst, gastroenteroloog ja günekoloog on põhjalikud uuringud korraldanud, ning tegu on funktsionaalse diagnoosiga.“ Kliinilises meditsiinis tähendab eufemism „funktsionaalne“ psühhosomaatilist. „Ta on täiesti sassis,“ ütles õde Croskerryle. „Ja muudkui käib EMO vahet.“