Читать книгу Kuidas arstid mõtlevad - Jerome Groopman - Страница 6

Mõne aasta eest, ühel kevadisel pärastlõunal oli Evan McKinley Nova Scotias Halifaxi lähedal metsas matkamas, kui valu rinnus ta peatuma sundis. McKinley oli neljakümnendates eluaastates metsavaht, väga heas füüsilises vormis, õlgkollaste juuste ja selgepiiriliste näojoontega. Mees oli viimastel päevadel rinnus midagi imelikku tundnud, kuid varem polnud see nii hulluks läinud. Ta ei higistanud, tema pea ei käinud ringi ja palavikutunnet samuti polnud. Aga iga hingetõmbega läks valu hullemaks. McKinley liikus aegamööda läbi metsa tagasi kuuri juurde, mida ta oma kontorina kasutas. Mees võttis istet ja ootas valu taandumist, kuid seda ei juhtunud. Metsavahina oli ta harjunud lihasevaluga, mida põhjustas järskudel mägiradadel ronimine või seljakott seljas jooksmine. Aga seekord oli valu teistsugune ja mees otsustas kohe arsti juurde minna.

Juhuse tahtel oli sel päeval erakorralise meditsiini vastuvõtus tööl dr Pat Croskerry. Ta silmitses McKinleyt: sitke ja lihaseline mees, seljas erksat oliivitooni lendurijakk ja püksid, mis ei erinenud kuigivõrd Ameerika metsavahtide vormiriietusest. McKinley nägu oli punetav, nagu tööpäeva suures osas õues veetvatel inimestel ikka, ning tema laubal polnud higipisaraid. Croskerry kuulas tähelepanelikult, kuidas McKinley kirjeldas viimastel päevadel tugevamaks muutunud rindkerevalusid ja nende halvenemist konkreetsel päeval. Croskerry esitas sümptomitest põhjalikuma ülevaate saamiseks täpsustavaid küsimusi. McKinley sõnul püsisid valud rinnakorvi keskel, kiirgumata käsivartesse, kaela või selga. Asendi muutmisel valu hullemaks ei läinud ja isegi sügava sissehingamisega ei kaasnenud minestustunnet.

Croskerry võttis läbi südame- ja kopsuhaiguste riskitegurite kontroll-lehe. McKinley polnud kunagi suitsetanud ja tema suguvõsas polnud esinenud südameinfarkti, rabandust ega diabeeti. Ta naeris koos Croskerryga, kui viimane kasutas väljendit „väheaktiivne eluviis“. Mc-Kinley lisas, et tema elu pole eriti stressirohke, pereeluga on kõik korras ja ta armastab oma tööd ning lisaks polnud mees kunagi olnud ülekaalus. Seejärel vaatas Croskerry mehe läbi. Kõigepealt kontrollis arst, kas triaažiõe poolt kirja pandud elulised näitajad on õiged. McKinley vererõhk oli 110/60, pulss 60 ja ühtlane, nagu sportlikus vormis mehe puhul eeldada võiski. Tema lihased olid hästi arenenud ja kui Croskerry vajutas punkti McKinley roidekorvi ja rinnakuluu vahel, ei tundnud McKinley valu. Tema sääremarjad ega reied polnud paistes ega hellad. Viimaks tellis arst EKG, röntgeniülesvõtte rindkerest ja vereanalüüside paketi, mis sisaldas vere hapnikutaseme ja südame kahjustustele viitavate südameensüümide analüüsi. Kõik oli normaalne, nagu ta oletanud oligi.

„Teie valud rinnas ei anna mingit põhjust muretsemiseks,“ ütles Croskerry McKinleyle. „Küllap pingutasite end väljas töötades üle ja venitasite mõne lihase ära. Minu meelest on võimalus, et see on südamega seotud, null.“ Suurt kergendust tundev metsavaht läks koju.

Croskerryl oli järgmine hommik vaba ja ta luges romaani, mida tahtis lõpetada. Mees oli innukas sportlane ja Kanada 1976. aasta Montreali olümpiamängude sõudemeeskonna liige. Ta hoiab end vormis ning oli tol päeval ümber Halifaxi sadama neljamiilise jooksuringi teinud. Kui ta õhtupoolikul oma valve ajaks erakorralise meditsiini osakonda jõudis, kohtus ta seal ühe kolleegiga. „See mees, kelle sa eile läbi vaatasid, osutus huvitavaks juhtumiks,“ ütles valves olnud arst. „Ta toodi täna hommikult akuutse müokardiinfarktiga sisse.“

Croskerry oli rabatud. Ta vaatas oma erakorralise meditsiini osakonnas tehtud märkmed veel kord üle. Kolleeg püüdis teda rahustada. „Kui mina oleksin selle mehe läbi vaadanud, poleks ma isegi kõiki neid analüüse tellima hakanud.“ Aga Croskerry jaoks ei olnud see kuigi lohutav. Asi polnud selles, nagu pidanuks ta ennast eksimatuks. Pigem taipas mees, et ta oli teinud tavalise kognitiivse vea, mis võinuks metsavahile elu maksma minna. „See jäi mul ilmselgelt märkamata,“ ütles Croskerry mulle pärast KcKinley juhtumist ülevaate andmist. „Ja miks see mul märkamata jäi? Mitte üleoleva käitumise või hooletuse tõttu. See jäi mul kahe silma vahele, kuna ma lasin end selle mehe tervest väljanägemisest liigselt mõjutada.“ Croskerry hääl hakkas korraks värisema. „Õnneks ta ei surnud.“

Valu rinnus on patsientide erakorralise meditsiini sattumise levinud põhjuste nimekirjas teisel kohal (esimesel on kõhuvalud). Ameerika Ühendriikides ja Kanadas vaadatakse EMO-des igal aastal läbi enam kui kuus miljonit samasuguste kaebustega patsienti kui McKinley. Aga esinemissagedusele vaatamata on valu rindkeres arsti jaoks üks kõige raskemini lahendatavaid mõistatusi. Tagantjärele Croskerry muidugi mõistis, et metsavaht Evan McKinley vaevles parasjagu ebastabiilse stenokardia käes – see oli pärgarterite haigusest põhjustatud, harilikult infarktile eelnevate rindkerevalude kõrgpunkt. „Ebastabiilset stenokardiat ei ole EKG-l näha, kuna viiekümnel protsendil juhtudest jääb see märkamatuks,“ ütles Croskerry tooniga, mis jättis mulje, otsekui peaks ta iseendale loengut. „Mehe ebastabiilset stenokardiat ei näidanud ka südameensüümid, kuna südamelihas oli veel kahjustamata, ning röntgeniülesvõte ei sisaldanud samuti mingeid vihjeid, sest süda suutis veel verd ringi pumbata ja vedelik polnud hakanud kopsudesse kogunema.“

Croskerry tehtud viga nimetatakse representatiivsus- ehk esindusveaks: inimene lähtub oma mõtlemisel prototüübist, niisiis jäävad kahe silma vahele võimalused, mis on prototüübiga vastuolus ning seega seoksid sümptomid vale juhtumiga. Croskerry rääkis mulle, kuidas ta pilk oli kinnitunud McKinley suurepärasest vormis kehale ning elegantsele oliivirohelisele metsavahivormile ning kuidas metsavahi füüsis ja selged näojooned olid talle meenutanud noort Clint Eastwoodi – mis kõik seostuvad tugevalt tervise ja elujõuga. Jah, McKinley stenokardiale olid omased ebatavalised aspektid: tema valud ei olnud pärgarterite haigustele iseloomulikud, samuti ei viidanud südamehädadele ei füüsiline läbivaatus ega ka kontrollitulemused. Aga just selles asi ongi, nagu Croskerry rõhutas: „Me peame olema mõttes valmis arhetüüpidest möödavaatamiseks ning ei tohi ei ennast ega patsienti nii kiiresti veenda, et kõik on hästi.“ Nüüd, mil Croskerry tudengeid ja interne selliseid vigu ära tundma õpetab, kasutab ta näitena Evan McKinleyt.

Kõige sagedamini teevad arstid omistusvigu siis, kui patsiendid klapivad mingi negatiivse stereotüübiga. Dr Donald Redelmeier Toronto ülikoolist, kes samamoodi nagu Croskerry arstide kognitsiooni uurib, rääkis mulle hiljuti visiiti tehes nähtud juhtumist. Charles Carver oli seitsmekümnendates eluaastates, kaubalaevastikust erru läinud ja üksi väikses korteris elav mees. Ta oli viimastel kuudel tundnud kurnatust ning tema kõht oli paisuma hakanud. Kui Carver erakorralise meditsiini osakonda tuli, haistis intern ta hingeõhus alkoholi ning Carver ei salanudki, et võtab igal õhtul klaasikese rummi. Mehe sääred ja jalalabad, lisaks alakõht, olid turses. Carveri habe oli ajamata; mehe riided vanad ja kulunud. Intern küsis endalt mõttes, millal mees end viimati pesnud oli.

Esmane ülevaade patsiendist, mida dr Redelmeier visiidil kuulis, oli napp. „Charler Carver, seitsekümmend kolm aastat vana, pensionil kaubalaevastiku madrus, pikka aega alkoholi tarbinud, kaebab pidevat väsimust ja vedelikupeetust.“ Intern palpeeris Carveri maksa ja ütles Redelmeierile, et see on suurenenud, kõva ja sõlmiline. Redelmeier hakkas Carveri probleemi kohta internile küsimusi esitama. Peagi selgus, et praktikant keskendus oma peas vaid ühele võimalikule diagnoosile: alkoholist tingitud tsirroos. Redelmeier palus oma tudengite rühmal Carveri probleemidele veel mingeid võimalikke seletusi pakkuda. Ta nägi nende silmist, et see koormas neid; nende meelest raiskas juhendaja väärtuslikku visiidiaega, mida saanuks kulutada huvitavamate juhtumite arutamisele, vanale, haisvale, rummi larpivale madrusele. „Internil oli kavas lasta mehel peatäis välja magada, anda talle nõrgatoimelisi vedelikuväljutajaid ja ta seejärel nii kiiresti kui võimalik koju kupatada,“ ütles mulle Redelmeier.

„Me tunneme tülgastust,“ ütles Redelmeier, kui arutasime tundeid, mida Charles Carveri sugune mees arstides tekitab. See tülgastus sunnib meid teda tõrjuma. Mõistagi on arsti ülesanne panna õige diagnoos ja määrata sobiv ravi, kuid me tahame seda ülesannet kas teadlikult või alateadlikult kiiresti kaelast ära saada ja mees minema saata. Ennekõike leiavad arstid, et inimesed, kes pealtnäha enda eest ei hoolitse – tsirroosiga alkohoolikud, lõppstaadiumi emfüseemiga kõvad suitsetajad, suhkurtõbe põdevad ülipaksud inimesed – pole nende aega ja tähelepanu teistega võrdselt väärt. Teisisõnu, sarnaselt psühhiaatrilise patsiendi stereotüübi rüüga, mis varjas Anne Dodge’i, nähakse neis inimesi, keda ei saa uskuda, kuna nad ei järgi tohtrite korraldusi. Arstid tahavad, et nende määratud ravi oleks edukas ja selle edu seisukohast on oluline komponent patsiendipoolne koostöö. Üks arst ütles mulle, et patsiendid, kes endi eest ei hoolitse, tekitavad temas Sisyphose tunde.

Ka Redelmeieri enda jaoks ei ole selline sügav vastumeelsustunne võõras. Ta on end õpetanud seda ära tundma ja, nagu ta ise kirjeldab, „oma teadvuses punase lipukesega tähistama“. Niisiis ei jätnud Redelmeier tol päeval suurt visiiti tehes jonni. Ta avaldas internidele ja residentidele survet, et nood Carveri maksahaigusele alternatiivseid põhjuseid välja pakuks. Ta nõudis ebaharilike seisundite, nt alfa-1 antitrüpsiini vaeguse – kaasasündinud, kopsu- ja maksaprobleeme põhjustava haiguse – ning Wilsoni tõve, samuti päriliku haiguse, mis toob kaasa maksa- ja ajukahjustusi põhjustavate vasekoguste ladestumise organismis, määramiseks vajalike analüüside tegemist.

Kõigi, Redelmeier ise kaasa arvatud, suureks üllatuseks diagnoositi Charles Carveril Wilsoni tõbi. „Nad ütlesid, et ma olen geniaalne arst,“ meenutas Redelmeier naeru kõhistades. „Aga asi polnud sugugi geniaalsuses. Ma lihtsalt sundisin end hoiduma omistamisvea tegemisest ja asja käigu pealt alkoholiprobleemina sinnapaika jätmist.“ Redelmeier lisas, et tegelikult ei olnud Carver alkohoolik. Ta võttis tõesti päevas klaasikese rummi, kuid piirdus tõepoolest vaid klaasiga, nagu kinnitas ka Carveri tütar. Nüüd võtab Carver koos oma õhtuse joogiga vase kelaatijaid, ravimeid, mis eemaldavad tema kudedest liigsed metallid.

Croskerry prototüübiviga seevastu iseloomustab emotsiooniskaala teist, vastumeelsusele vastanduvat otsa. Croskerryle endale on omased paljud Evan McKinley omadused: nad mõlemad on energilised ja kirglikud mehed, kes armastavad oma tööd ja kelle jaoks füüsiline aktiivsus õues moodustab olulise osa elust. Tugevalt positiivsed tunded patsiendi suhtes on enamasti head, lausa humanitaarmeditsiini nurgakivi. Me kõik tahame tunda, et arstile tõepoolest meeldime ning talle läheb meie probleem emotsionaalses plaanis korda, et teda ei paelu mitte niivõrd meie haiguse bioloogiline pool kui see, kes me oleme inimestena. Reeglina tugevdavad sellised positiivsed tunded meie suhet arstiga ja parandavad meile osaks saava abi kvaliteeti. Aga mitte alati.

Arstid peavad oma kõhutunde järgimisel ettevaatlikud olema, eriti siis, kui tegu on tugeva – ka positiivse – patsienti puudutava emotsiooniga. Mõistagi hoolivad arstid oma patsientidest sügavalt ja soovivad head tulemust, mis võib kaasa tuua liiga kesise probleemi tagamaadesse süvenemise. Arstid teevad selliseid otsuseid, mis segavad kaardipakki nii, et saaks jagada võidukaarte nende jaoks iseäranis meeldivale, imetlusväärsele või muul viisil samastumisväärsele patsiendile. Croskerry otsustas lähtuda esmastest andmetest – normaalne EKG, rindkere röntgeniülesvõte ja vereanalüüsid – mis kõik viitasid sellele, et diagnoos peaks olema McKinley jaoks positiivne. Ta ei kavandanud mingit järelkontrolli või täiendavaid analüüse.

Me kõik eelistame seda loota, et ebameeldivamad alternatiivid ei realiseeru; see on loomulik kalduvus, mida nimetatakse afektiivseks ehk emotsioonidega seotud eksimuseks. Ühtlasi sunnime end mõtlema, et soovitu toimub niipea, kui näeme esimest vihjet, olgu see nii pisike kui tahes, mis lubab eeldada, et meie soov realiseerub. Lühidalt, me hindame liiga kõrgelt informatsiooni, mis meie soovidele vastab. Sedalaadi viga võib mõjutada isegi niivõrd põhjalikke arste nagu Pat Croskerry.

Evan McKinley juhtum tõi mu tagasi dr Myron Falchukiga peetud jutuajamise juurde. Pärast seda, kui Falchuk oli mulle Anne Dodge’ist rääkinud, küsisin mehe käest, kas ta on hiljuti mõne valediagnoosi pannud. Mehe nägu muutus hetkeks morniks. Seejärel rääkis ta mulle sama aasta alguses tema juures käinud eakast juudi mehest. „Ta oli imeline, suurepärane vanast maailmast pärit mees,“ rääkis Falchuk. Joe Stern oli ligi üheksakümneaastane, kuid sellegipoolest igati naksis, sõitis mööda Brookline’i ringi ja osales erinevatel täiskasvanute koolitustel. Stern kurtis mitu nädalat vaevanud seedehäireid ja ennekõike kõrvetisi. Sellised sümptomid on tavalised; enamasti tegeleb nendega perearst või intern. Aga Falchuk tundis Sterni perekonda ja niisiis sai Joest tema patsient. Mees ravis teda neli kuud antatsiidide ja muude ravimitega. See tõi patsiendile vaid õige pisut kergendust.

Falchukile meeldis Joe Sterniga suhtlemine sedavõrd, et ta kulutas mehele iga tolle visiidi ajal ettenähtust rohkem aega. „Tal oli suurepärane huumorimeel ja me rääkisime omavahel juudi keeles,“ meenutas Falchuk. „Me klappisime imeliselt. Ütlesin endale: kas ma pean tõepoo-lest teda invasiivsete analüüsidega piinama hakkama? Niisiis lihtsalt korrigeerisin neli kuud tema ravimiannuseid.“ Falchuk vaikis hetkeks. „Seejärel tuli ta mulle ütlema, et tunneb end kurnatult ja nõrgana ja oli selge, et midagi on teisiti. Ta oli korraga aneemiline.“ Falchuk tegi talle endoskoopia, sama protseduuri, mille oli läbi teinud Anne Dodge – suunas kiudoptilise instrumendi Sterni kõri kaudu söögitorru ja makku. See, mida ta nägi, oli kole: suured moodustised, millele oli omane söögitoru lümfoomile iseloomulik kurruline pind. Biopsia kinnitas diagnoosi. Vähk oli ilmselgelt seal juba pikka aega olnud ning põhjustas ka Sterni seedehäireid ja maohappe refluksi.

„See on ravitav vähk,“ tunnistas Falchuk, „kuid ma aina süüdistasin ennast. Ma lihtsalt ei tahtnud sellises vanuses patsienti, kes mulle nii väga meeldis, sundida sedavõrd ebameeldivat ja pingelist protseduuri läbi tegema. Ja seetõttu eksisin diagnoosiga.“ Õnneks oli lõpptulemus sarnaselt Evan McKinleyga hea. Diagnoosiga hilinemine ei teinud Joele kahju; ta paranes. Kui Falchuk oli lõpetanud, rääkisin mina talle omakorda enda aastatetagusest loost: Brad Milleri juhtumist.

Brad Miller armastas juba väikese poisina joosta. Poisi ema ütles ikka naljaga pooleks, et vahet pole, kus või millal, olgu ketsidega või ilma. Lapsepõlves Lõuna-Californias elades jooksis ta kolm miili kooli ning nädalavahetustel sõitis bussiga Culver Cityst lääne pool asuvasse randa, et soojal liival joosta. Brad läks ida poole kolledžisse. New Haveni lörts ja auklikud kõnniteed ei heidutanud teda, ta jooksis iga päev ülikoolist vaksalini ja tagasi. Brad ei liitunud oma kolledži jooksumeeskonnaga ning ei uskunud, et tema kiirus oleks võistlemiseks vajalikul tasemel. Kuid see polnudki oluline, sest jooksmine näis olevat tema elu oluline osa. Brad oli kolledži ja ülikooliga kaasneva stressi maandamiseks alati jooksmist kasutanud. Ta pöördus Los Angelesse tagasi doktorikraadiga; mehe väitekiri oli täis piinliku hoolega sisse kantud joonealuseid James Joyce’i töid mõjutanud iidsete ja kaasaegsete naiste arhetüüpide kohta. Ta tundis, et on kohaliku kolledži inglise keele õppejõu kohale asudes oma elus hea stardi teinud.

„Te näete tuttav välja,“ ütles Brad mulle esimesel päeval, kui ma UCLA meditsiinikeskuses ta palatisse sisenesin. Oli 1979. aasta talve algus ja mina oma hematoloogia- ja onkoloogiaalast teaduskraadi tegemas. Silmitsesin Bradi, kuid tema nägu ei tulnud tuttav ette.

„Ma näen teid koos kahe või kolme sõbraga ümber ülikooli jooksmas,“ ütles mees. „Mina olen samuti jooksja – või vähemalt olin.“

Rühm noori arste käis peaaegu igal õhtul Westwoodi küngastel jooksmas. Higland Avenue tõus, haiglast kuni ülikoolilinnakuni, oli eriti järsk. „Küllap olin mina see, kes õhku ahmis,“ arvasin. „Ehk sellepärast ma teile meelde jäingi.“

Bradi naeratus oli napp.

„Me anname endast parima, et te taas joosta saaksite,“ lubasin. „Keemiaravi on raske, ma ei hakka ilustama, kuid võib palju abiks olla.“

Brad oli umbes kuus nädalat varem hakanud tajuma valu vasakus põlves. Esialgu pani ta selle lihtsalt ees ootava maratoniga seotud intensiivse treeningugraafiku arvele. Aga valu ei taandunud ka valuvaigisteid ja põletikuvastaseid ravimeid võttes. Mees pöördus spordiarsti juurde, kes jala üle vaatas ning soovitas venitusharjutusi ja jooksmise ajal põlvetoe kasutamist. Brad täitis kohusetundlikult soovitusi, kuid valu muutus hullemaks ja jalg kangemaks. Arst lasi teha röntgeni. Ta ütles Bradile, et see näitab mingit kasvajalaadset moodustist põlve kohal, reieluu otsa ümber. Tema sõnul ei kuulunud see probleem tema valdkonda ja soovitas Bradil spetsialisti poole pöörduda. Arst ei suutnud nähtu tõsidust eufemismidega ilustada.

Kasvaja Bradi jalas osutus osteosarkoomiks, luuvähiks. UCLA kirurgilise onkoloogia osakond, üks parimaid riigis, oli seda tüüpi vähivormide jaoks välja töötanud eksperimentaalprogrammi. Varem oleks Bradi probleemiga inimestel jalg amputeeritud, kuid nüüdseks välja töötatud keemiaraviks kasutatav ravim adriamütsiin kahandas sageli kasvajaid. Onkoloogid nimetasid seda jõhvikapunase värvitooni ja äärmise toksilisuse tõttu „punaseks surmaks“. See mitte üksnes ei põhjustanud tõsist iiveldust, oksendamist, villide teket suu limaskestale ja ei viinud verenäitajaid alla, vaid võis korduval kasutamisel kahjustada südamelihast ja kaasa tuua südamepuudulikkuse. Patsientidel tuli silma hoolega peal hoida, kuna südamekahjustuse korral ei olnud mingit head võimalust selle töövõime taastamiseks. UCLA katseline strateegia nägi ette patsientide ravimist adriamütsiini mitme doosiga, lootuses, et kasvaja kahaneb selle kirurgiliseks eemaldamiseks ilma amputatsioonita piisavalt väikeseks.

Me alustasime raviga samal pärastlõunal. Vaatamata oksendamisvastasele ravimile veetis Brad mitu tundi ohjeldamatult öökides. Nädala jooksul langes ta vere valgeliblede arv ohtlikult madalale. Kuna immuunsüsteemi kaitsevõime käis alla, ohustasid Bradi infektsioonid. Nende vältimiseks paigutasime ta isolatsiooni; teda tohtisid külastada üksnes maski, kitlit ja kindaid kandvad inimesed. Mehe dieeti muudeti, et välistada kokkupuudet toortoidus sisalduvate bakteritega.

„Ei vasta vist teie maitsele,“ tähendasin kandikule jäetud puutumata toitu silmitsedes.

„Mu suu on valus,“ sosistas Brad. Ta suu sisepinda katsid mitu keemiaravist põhjustatud haavandit. „Ja isegi kui ma suudaks närida, näeb see ikkagi võrdlemisi maitsetu välja.“

Me andsime Bradile valude vaigistamiseks spetsiaalset tuimestava toimega suuvett, kuid ilmselgelt polnud sellest eriti abi. Nõustusin, et toit näeb tõepoolest vilets välja.

„Mis teile maitseks? Praetud neerud?“

Brad vaatas mulle mõistvalt otsa.

„Miski ei tõsta tuju paremini kui Joyce.“

Olin mehele meie tutvumisel rääkinud, et lugesin esmakursuslasena ühel seminaril „Ulyssest“. Õppejõud selgitas meile Iiri ajaloo, ennekõike Parnelli ja Lihavõttemässuga seonduvat: peened vihjed katoliiklikule liturgiale ja rohkesti muid viiteid, mis oleks meist muidu mööda läinud. Leopold Bloom, üks raamatu tegelastest, armastab praetud neerusid.

Brad oli osakonnas mu lemmikpatsient. Igal hommikul residentide ja tudengitega visiiti tehes tegin tema sümptomitest kokkuvõtte, vaatasin ta raviarstide tähelepanekud ja laborianalüüside tulemused üle. Seejärel jäin veidi pikemaks tema juurde, püüdsin ta tuju tõsta ja mõtteid piinarikkalt ravilt kõrvale juhtida.

Protokoll nägi kolmanda adriamütsiinikuuri järel ette kompuutertomograafiuuringut. Kui kasvaja oli piisavalt kahanenud, järgnes operatsioon. Kui mitte või kui kasvaja oli keemiaravile vaatamata kasvanud, ei olnud lisaks amputatsioonile mingeid erilisi valikuid. Ja isegi pärast amputatsiooni saatis patsiente pidev oht, kuna vähk võib siirded kopsudesse või teistesse elunditesse ajada.

Kolm keemiaravikuuri avaldasid Bradile ränka mõju. Mees muutus tuimaks ning teda oli raske vestlusse kaasata. Siis, ühel hommikul, tekkis tal kerge palavik. Residendid ütlesid mulle hommikuse visiidi ajal, et vere ja uriiniproovid olid juba võetud ning tema füüsiline läbivaatus oli „näitudeta“ ehk teisisõnu, nad ei leidnud midagi, mis otseselt nakkusele viitaks. Keemiaravi saavatel inimestel tekib sageli kerge palavik, eriti valgeliblede arvu kahanemise järel; kui palaviku põhjust ei ole võimalik tuvastada, peab arst otsustades, kas antibiootikume kasutada või mitte, lähtuma oma sisetundest.

„Niisiis tunnete te end tavalisest veelgi enam otsas olevat?“ küsisin Bradi käest.

Ta noogutas. Vaatasin tema sümptomid taas üle, et nakkuse allikat leida: oli tal peavalu, nägemisraskuseid, survet ninakoobastes, kurguvalu, hingamisprobleeme? Kõik vastused olid eitavad. Kas köha oli rögane? Taas eitav vastus. Valu alakõhus, kõhulahtisus, valu urineerimisel? Ei midagi sellist.

Brad ütles, et ta ei jaksa end ise istuli ajada, niisiis toetas resident teda ühest ja tudeng teisest õlast ning nad upitasid ta koos istuma. Bradil oli pikamaajooksja pikk ja kõhn keha. Adriamütsiini annuste määramisel lähtutakse keha pindalast, mitte kaalust, niisiis sai Brad oma suurt kehapindala arvestades suuri annuseid. Mehe alles jäänud tumedad juuksesalgud olid higist pulstis ja ta nägu tuhakarva hall.

Uurisin ta silmi, nina ja kurku ega leidnud midagi märkimisväärset, kui välja arvata väikesed haavandid põskede sisekülgedel; ravi kõrvaltoime. Brad nägi sügavalt hingamiseks kõvasti vaeva, kui ta kopse kuulasin – need olid puhtad – ja ka südamelöögid olid tugevad, neist ei kostnud südamepuudulikkusele viitavat galopeerimist. Alakõht oli pehme ja põiepiirkond polnud valulik.

„Tänaseks piisab,“ ütlesin. Brad nägi nii vilets välja, et tundus mõistlik tal puhata lasta. Ta noogutas tänulikult.

Sattusin sama päeva teisel poolel hematoloogialaborisse, et leukeemiat põdeva patsiendi luuüdianalüüside tulemustele pilk peale visata, kui mu peiler tööle hakkas. „Brad Milleri vererõhk on ohtlikult madal,“ ütles resident, kui ma talle helistasin. „Tema palavik on tõusnud 40 kraadini ja me viime ta üle intensiivravisse.“

„Kas põhjus on teada?“ küsisin.

„Paistab, et tal on vasakul tuharal abstsess,“ vastas resident.

Patsiente, kelle valgeliblede tase on madal ja kelle keha ei suuda bakteritega võidelda, tabavad sageli bakteriaalsed infektsioonid kohtades, mis pidevalt saastuvad, näiteks tuharatevahelisel alal.

Jäin vait ja lasin oma peast veel kord läbi Bradi hommikuse läbivaatuse. Abstsess oli kindlasti juba sel ajal olemas olnud. „Tänaseks piisab,“ olin ma öelnud. Aga tegelikult ei piisanud. Ma polnud palunud tal end kõhuli keerata, et saaksin tuharad ja päraku ümbruse üle vaadata.

„Võtsime kultuurid ja alustasime laiatoimeliste antibiootikumide andmist,“ ütles resident. „Intensiivravi omad võtavad nüüd üle.“

„Väga hea. Hästi tehtud.“ Telefonitoru ära pannes kirusin ennast edasi. Suur viga. Väga lohakas töö.

Mu süda valutas Bradi pärast ja see tunne oli olnud piisavalt tugev, et panna mind nõudeid rikkuma. Reeglina järgisin ma süsteemi, mis nägi ette iga immuunpuudulikkusega patsiendi põhjalikku ülevaatust, alustades pealaest ja lõpetades varbaotstega; vahepeal käisin ma üle iga lohu ja prao ja avause ja elundi. Mina ei olnud tahtnud Bradi olemist ebamugavamaks muuta. Ma polnud linu ta kehalt eemaldanud. See võis osutuda saatuslikuks veaks.

Tegin oma viimased ülesanded ära ja kiirustasin kohe pärast vabanemist intensiivraviosakonda. Bradi nägu kattis hapnikumask ja ta ajas silmad teretuseks pärani. Lisaks soolalahusele anti talle vererõhu hoidmiseks südame kokkutõmbeid tugevdavaid ja veresoonte toonust parandavaid ravimeid. Ta süda pidas vaatamata adriamütsiinile vastu. Mehe vereliistakute arv oli langenud, nagu seda septilise šoki korral tihti ette tuleb, ja talle kanti neid üle. Intensiivravi tohtrid olid Bradi vanemaid olukorra tõsidusest juba teavitanud. Nägin neid longuspäi palati ukse juures istumas. Kaalusin alguses mööda astumise võimalust, kuna nad polnud mind märganud, kuid sundisin end nende juurde astuma ja paari julgustavat sõna lausuma. Nad tänasid mind oma poja eest hoolitsemise eest.

Pärast rahutut ööd jõudsin järgmisel hommikul vara tööle, enne residente, et oma patsientide andmed üle vaadata. Visiit venis seekord tund aega pikemaks, kuna ma kontrollisin iga oma rühma pakutud infokübeme korduvalt üle. Nägin, kuidas nad aina rahutumaks muutusid, kuid mina pidin oma tasakaalu tagasi saama ja teisiti ma seda saavutada ei osanud.

Brad Miller jäi ellu. Tema valgeliblede arv tõusis aegamööda ja nakkus taandus. Kui ta intensiivravist välja sai, ütlesin talle, et oleksin pidanud ta põhjalikumalt läbi vaatama, kuid ei selgitanud, miks ma seda teinud polnud. Kompuutertomograafiauuringu tulemused näitasid, et sarkoom on piisavalt kahanenud ja seda saab ilma jalga amputeerimata eemaldada. Kuid koos kasvajaga tuli eemaldada suur osa reielihasest. Operatsiooni järel osutus jooksmine liiga raskeks. Mõnikord näen Bra-di ülikoolilinnakus rattaga sõitmas ja tänan mõttes selle eest taevast.

Üks kliinilise meditsiini kõige kuulsamatest väidetest on pärit Harvardi meditsiinikooli õppejõu dr Francis Weld Peabody 1925. aastal peetud loengust: „Patsientidest hoolimise saladus seisneb patsientidest hoolimises“. See vastab kahtlemata tõele, kuid sellega ei arvestata nii palju, nagu võiks. Peabody soovitas arstidel silmad lahti hoida selle suhtes, milliseks koolitus nad muudab. Me õpime vajadusest tingitult alla suruma oma emotsioone, tõrjuma loomulikku reaktsiooni paljude nähtavate jubeduste ja kohutavate asjade suhtes, mida me tegema peame.

Mõelge sellele, mis juhtub erakorralise meditsiini osakonnas, kui me püüame päästa auto alla jäänud või tules põletada saanud inimese elu. Kui arst mõtleb liiga palju enda ees olevale inimesele, ei suuda ta kinnastatud käsi veritsevasse kõhukoopasse torgata või hingamistoru söestunud ihust mööda juhtida. Isegi lihtsamates olukordades – kaugele levinud siiretega rinnavähki põdevale noorele naisele keemiaravi andes või siis neerupuudulikkusega pimedale suhkurtõvehaigele dialüüsikanüüli käsivarde torgates – peame end kaasnevast piinast distantseerima, et see meie tööd takistama ei hakkaks. Aga tunnete suhtes immuunseks muutumine, nagu Peabody mõista andis, pisendab arsti kui ravitseja rolli ning taandab ta oma ameti üheainsa mõõtme järgijaks, taktikuks. Kui me oma emotsioone sügavuti tunnetame, riskime eemale põrkumise või kokkuvarisemise ohuga. Aga emotsioone välja lülitades ei suuda me enam patsiendist hoolida. Niisiis seisame silmitsi paradoksiga: tunded ei lase meil patsiendi hinge suhtes pimedaks muutuda, kuid samas võime pimedaks muutuda tema vaevade põhjuse suhtes.

Pöördusin selle paradoksi küsimuses dr Karen Delgado poole. Delgado on tunnustatud endokrinoloogia- ja metabolismispetsialist suures linnas asuvas õppehaiglas, kus keskendutakse hormonaal- ja ainevahetushäiretega – diabeet, viljatus ja hüpotüreoidism – patsientide ravile. Minu arvates on ta eeskujulik arst, äärmiselt hästi kursis meditsiiniteadustega ning samas patsientide suhtes kaastundlik, empaatiline ja suuremeelne. Kui ma küsisin Delgado käest, kas ta on kunagi teinud omistamisviga, tuletas ta meelde patsienti, kellega ta puutus kokku praktikandina 1970. aastatel. Öösel toodi haigla erakorralise meditsiini osakonda noor mees. Politsei oli ta leidnud kohaliku kunstimuuseumi trepil magamas. Mehe habe oli ajamata, riided väga räpased ning ta polnud sugugi koostööaldis ega tahtnud ärgata ja triaažiõe küsimustele selgeid vastuseid anda. Dr Delgado oli tol ööl hõivatud teiste patsientidega, niisiis põrnitses ta meest ja otsustas, et too võib jääda koridori kanderaamile, pidades teda järjekordseks kodutuks hipiks, kes hommikul süüa saab ja seejärel tänavatele tagasi pöördub. Mõned tunnid hiljem tundis naine, kuidas õde teda varrukast sikutas. „Ma tahaksin väga, et te läheksite ja selle mehe läbi vaataksite,“ palus õde. Delgado ei tahtnud seda teha, kuid oli õppinud erakorralise meditsiini osakonna õdesid usaldama, kui nood arvasid, et patsiendil on midagi tõsist viga.

„Tema veresuhkur oli pööraselt kõrge,“ meenutas Delgado. Noor mees oli diabeetilisse koomasse langemas. Ta oli nõrkuse ja letargia tõttu kunstimuuseumi juurde magama jäänud, kuna ei jaksanud tagasi oma korterisse minna. Selgus, et ta polnud hulgus, vaid tudeng ja suutmatus politseile ja triaažiõele selgelt vastata kajastasid ainevahetuses kontrolli alt väljunud suhkurtõve korral toimuvaid muudatusi.

„Arstiameti juures on kõige raskem see,“ ütles Delgado, „et me õpime vigadest, elusate inimeste peal tehtud vigadest.“ Sellest kogemusest kainestatuna manas ta noormehe pildi vaimusilma ette iga kord, kui kutsuti erakorralise meditsiini osakonda mõnd sakris ja koostööst keelduvat inimest läbi vaatama. Aga, jätkas Delgado, see on vaid üks kogemus, seotud ühe stereotüübiga. „On võimatu koostada kataloogi kõigist stereotüüpidest, mida tuleks oma peas kaasas kanda,“ tunnistas naine, „või pidevalt endale teadvustada, et me lahterdame inimesi enda ees stereotüüpselt. Aga samas ei taha me iga stereotüübi puhul õppimiseks vajalikke vigu teha.“ Delgado usub, et pigem peaksid patsiendid ja nende lähedased teadma, et arst lähtub oma töös mustrite äratundmisest ning arusaadavalt ehitab oma otsused üles stereotüüpidele. Seda teades aitavad nad tal omistamisvigade tegemist vältida.

Küsisin, kas selline asi on tõepoolest võimalik.

„Muidugi, tavainimesel ei ole seda lihtne teha,“ tunnistas Delgado, „kuna patsiendid ja nende perekonnad seavad arstide mõtteviisi eriti suure vastumeelsusega kahtluse alla, kuna selline käitumine võib vihjata, et arsti suhtumine on kantud isiklikust eelarvamusest või hoiakust.“ Sellele vaatamata leiab Delgado, et tavalised inimesed võiksid siiski diplomaatiliselt juhtida arsti tähelepanu liigsele stereotüüpidesse laskumisele, kuna ka üks tema enda patsient seda tema puhul tegi.

Ellen Barnett pöördus hiljuti dr Delgado poole seoses mitmete häirivate sümptomitega. Paljudel Delgado poole pöördujatel esineb sümptomeid, millest on raske sotti saada – näiteks madal energiatase või ootamatu kaalutõus – ja nad oletavad, et selle taga on hormonaalsed või ainevahetuslikku laadi häired. Enamasti see siiski nii pole. Ellen Barnett oli juba konsulteerinud viie arstiga ja tundis, et kõik viis olid teda tõrjunud. „Mul on hood, mida ma ise nimetan plahvatusteks, ma lähen üleni kuumaks ja üle mu naha otsekui roomaks keegi. Ma pean silmas tõelist roomamist, otsekui oleks tegu sipelgatega, ja mõnikord kaasnevad sellega jubedad peavalud,“ ütles naine Delgadole. „Tõsiselt, mu kehas otsekui plahvataks pomm. Ma tean, et mul on menopaus ja kõik viis arsti väitsid mulle, et just see ongi mu probleemi põhjus. Ja kaks tükki nimetasid mind segaseks. Kui aus olla, siis eks ma ole ka natuke sassis,“ ütles Barnett hapult naeratades. „Jajah, ma olen menopausis naine, kel käivad kumahood. Aga minu meelest on see midagi muud, ma ei tunne üksnes kuumahoogusid.“

Naist kuulates taipas Delgado, kui lihtne oleks teha omistamisviga, pidada patsienti pidevalt kaeblevaks melodramaatiliseks menopausis naiseks, kes kirjeldab iseend igati täpselt põrununa. Niisiis lakkas ta Ellen Barnetti nägemist stereotüüpselt ning eeldas minutiks, et patsient räägib talle midagi olulist, midagi tähendusrikast, et need „plahvatused“ erinevad tõepoolest tavalistest menopausiga kaasnevatest kuumahoogudest ja hormonaalsest tasakaalutusest tingitud migreenist.

„Vaatasin ta väga põhjalikult läbi,“ tunnistas Delgado, „ja selgus, et ta oli tõepoolest menopausis; jah, tõepoolest ta oli kummaline inimene paljude kiiksudega, kuid see, mille me ta uriinist leidsime, polnud kuidagi menopausi või kiiksudega seotud. Tema katehhoolamiinitase oli taevastes kõrgustes, kompuutertomograafiuuring näitas, et naise vasaku neeru kohal oli feokromotsütoom. Feokromotsütoom on suhteliselt haruldane sisenõristusnäärmekasvaja, mis tekitab katehhoolamiini-nimelisi kemikaale, mis panevad sarnaselt adrenaliiniga vererõhu pööraselt kõikuma. Sellised muudatused võivad sarnaneda menopausile omaste kuumahoogudega ja põhjustada tõsiseid migreenilaadseid peavalusid. Ühtlasi tekitavad katehhoolamiinid psühholoogilisi sümptomeid – ärevus, ahastus ja isegi agressiivsus. Kui patsient ravi ei saa, võib ta saada rabanduse või südame- või neerupuudulikkuse.

Naine läks operatsioonile ja kasvaja eemaldati. Nüüd ei ole tema kuumahood enam nii tugevad ja peavalud vastavad neile, mida menopausi ajal oodata,“ lõpetas Delgado. „Aga Ellenil on endiselt üksjagu kiikse, nagu ta isegi tunnistab.“

Delgado usub, et patsiendid või nende lähedased peaksid asjale lähenema samamoodi nagu Ellen Barnett. Naine andis relvitukstegeva huumoriga teada, et on kursis oma vastavusega teatud sotsiaalsele stereotüübile, ning just selle stereotüübi tõttu polnud arstid ta kaebuseid tõsiselt võtnud. „Minu jaoks ei olnud Ellen ei ebameeldiv ega üleolev,“ ütles Delgado, „ja ma ei reageerinud tema vastu vaenulikuks muutumise või pahaseks saamisega. Tema öeldu suurendas ta tõsiseltvõetavust ja aitas mul omistamisviga vältida.“

Negatiivsed tunded, mida Ellen Barnetti sugused patsiendid arstides esile kutsuvad, ootavad reeglina pealispinna lähedal oma aega. Samas on positiivseid tundeid, neid, mis olid Croskerryl Evan McKinley, Falchukil Joe Sterni ja minul endal Brad Milleri suhtes, raskem ohtlikeks pidada. Kuna Delgado on arst, kes tunneb paljude oma patsientide suhtes siirast kiindumust, küsisin temalt, kas ta on samuti kunagi langenud lõksu – afektiivse eksimuse lõksu. Ta arvas, et oli. „Mul oli kilpnäärmevähki põdev eakas patsient ja ma kaalusin tema ravimist radioaktiivse joodiga. Selle teraapiavormiga on seotud tõsised logistilised probleemid ja see võib inimese elu täiesti pea peale pöörata. Olin just otsustamas, et ei kasuta selle mehe puhul antud ravi, kui ta mulle korraga ütles: „Ärge jätke midagi minu jaoks ebameeldivat tegemata vaid seetõttu, et me oleme sõbrad.““ Tõsises olukorras, kui patsiendi sõbrad või lähedased taipavad, et arsti kiindumus patsienti võib tema otsustusvõimet halvata, võiksid nad sellest märku anda, öeldes näiteks: „Tahan, et teaksite, kui väga ma teie hoolitsust hindan. Palun teadke sedagi, et ma mõistame, kui peate tegema asju, mis põhjustavad ebamugavustunnet või valu.“

Selliseid märkuseid peaks tegema üksnes tavainimene, kes teab, kuidas niisugused tundmused võivad arsti otsustusvõimet varjatud, kuid siiski olulisel viisil mõjutada. Delgado räägitule mõeldes taipasin, et Brad Miller poleks iialgi suutnud endast leida energiat, et mõelda meie varasemale suhtlusele ning mind niimoodi tol hommikul visiidi ajal hoiatada. Läbivaatuse lõpuleviimine oli minu ülesanne ja minu kohustus oli ohjata ka tundeid, mis võinuksid distsipliinile halvasti mõjuda.

Patsiendid ja nende lähedased võivad koos arstiga tunnetemeres supelda. Nad kõik peavad hoidma pilku neutraalsel kaldal, kuhu püstitatud lipud ohtlike emotsionaalsete hoovuste eest hoiatavad.