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Capítulo 4. Cuidado del paciente con lesiones por presión (LPP) y otras lesiones causadas por la dependencia

Juan C. Restrepo M.

Lesiones por presión

Definición

Las lesiones por presión (LPP) son definidas, según el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), como una lesión localizada en la piel o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión o presión en combinación con cizalla.1 A este tipo de lesiones se asocian un sinnúmero de factores, muchos de los cuales no tienen una importancia clara.2-4

Epidemiología de las lesiones por presión (LPP)

Las LPP se han convertido en un importante problema de salud pública debido al gran número de complicaciones que traen. Así lo demuestran diversos estudios5,6 que sitúan la prevalencia de las UPP entre un 8% y un 28%. Se tiene como referencia a España y toman el segundo estudio nacional de prevalencia de UPP realizado por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas). El 39% de las lesiones se encontraba en hospitales, el 27% en centros de atención primaria y un 34% en centros sociosanitarios. La prevalencia en hospitales fue del 8,91%, en atención primaria fue de 9,11% y en centros sociosanitarios de 10,9%. Las localizaciones más frecuentes en todos los niveles asistenciales analizados fueron en sacro y talones, así las lesiones que más se encontraron según el estadificación fueron el estadio I con el 23,2%, el estadio II con el 37,5%, el estadio III con el 27% y el estadio IV con el 11,8%.5 En unidades de cuidado intensivo se concretó en un 12,7% y un 6,8% de UPP iatrogénica.7

En el ámbito comunitario5 la prevalencia en atención primaria fue del 0,11%, en la población adulta del 0,42%, y en los mayores de 64 años del 7,3% En el caso de residentes de centros sociosanitarios, la prevalencia fue de 4,8%. En países desarrollados como Canadá, por ejemplo, la prevalencia es de 26% en todas las instituciones de salud, 25% en pacientes agudos, 30% en pacientes crónicos y 15% en la comunidad.

En EE.UU., la prevalencia hospitalaria de LPP, hace algunos años, era del 14,8%.8 En los países bajos, la prevalencia es del 23,1%. En Europa, a partir de un estudio piloto realizado por el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), y al tener como base a Bélgica, Italia, Portugal, Suecia y el Reino Unido, se encontró una prevalencia global del 18,1% con algunas diferencias entre países. En Holanda está entre el 5% y el 15% y en América latina es del 7%; en nuestro país esta prevalencia no está muy clara todavía y los pocos estudios que existen son centralizados y no permiten extrapolarse a la población. Aunque se estima que la prevalencia es mucho mayor debido a los problemas existentes de acceso a la salud, poca disponibilidad de recursos asistenciales y de información sistematizada de los pacientes. Estos estudios hacen patente la magnitud del problema, en términos epidemiológicos. Quizá un elemento que haya causado esto es la ausencia generalizada de políticas de salud encaminadas hacia la resolución de este problema,9-11 si se tiene en cuenta que el 95%, al menos, pueden ser prevenibles.

Características clínicas de las lesiones por presión, cizalla o su combinación

Al revisar la literatura científica sobre el origen de las úlceras por presión, lesiones por presión y si se producen de adentro hacia afuera o viceversa, se puede decir que ambas situaciones son posibles; esto depende del origen de las fuerzas que la produzcan, es decir, cuando el componente principal sean las fuerzas de presión solas, por lo general serán lesiones que se generan desde afuera hacia adentro; por el contrario, si se dan las fuerzas en combinación, van de adentro hacia afuera por el daño tisular profundo.

Cuando el componente principal es la presión, las lesiones se presentan redondeadas u ovaladas,12 usualmente sobre prominencias óseas; igualmente, pueden presentarse sobre tejidos blandos cuando están sometidos a una presión externa por algún dispositivo médico (figura 4-1) como sondas nasogástricas, gafas nasales, etc.; estas lesiones pueden afectar la piel y las membranas mucosas y se caracterizan por presentar la forma del dispositivo clínico (generalmente como eritema simple, en sus primeras fases, cuando la piel aún está íntegra).

Por el contrario, si las lesiones son combinadas, tienden a presentarse de forma mucho más13,14 irregular que las primeras, además de que tienen un doble eritema (el segundo más oscuro dentro del primero) y están desplazados entre 30° a 45° sobre la perpendicular de las prominencias óseas. 15

Lesiones causadas por la humedad

Estas lesiones siempre a través de la historia han sido clasificadas como úlceras por presión y su clasificación en los últimos años ha cambiado, separándolas de las LPP.

Para el tratamiento clínico las lesiones por humedad se definen según el Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP) como:16,17 «lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (por ejemplo: orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)».

Características clínicas de las lesiones por humedad

Las principales características de estas lesiones son:

•Se presentan como una inflamación en la piel.

•Puede aparecer sola o con erosiones o infecciones cutáneas.

•Se pueden detectar de forma tardía acompañadas de maceración o erosión de la piel.

•Lesiones superficiales que se presentan por lo general en zonas sin prominencias óseas.

Dentro de estas lesiones las más frecuentes en clínica son:18

1.Dermatitis asociada a la incontinencia: que se suele localizar en zona perianal y genital y cuyo origen está en el contacto de la orina y heces con la piel. Es la más frecuente de las lesiones por humedad.

2.Dermatitis intertriginosa o dermatitis por transpiración: se produce por el sudor en pliegues cutáneos (figuras 4-2 y 4-3). Se define como una dermatosis inflamatoria causada por la humedad en superficies opuestas de la piel que contactan entre sí, frecuente entre pliegues de piel en las zonas inframamarias, axilares, inguinales y debajo de abdómenes globulosos, cuello, etc. En estas lesiones, la sobreinfección por bacterias y hongos es frecuente.

3.Dermatitis perilesional: asociada al exudado procedente de las heridas en la piel perilesional y cuya localización está en relación con la lesión primaria (figura 4-4).

4.Dermatitis cutánea asociada a exudado: en estas lesiones el exudado no procede de heridas sino de otros procesos como la insuficiencia cardíaca severa o el linfedema entre otros, y se suele localizar en las extremidades inferiores o en la zona afecta del linfedema (figura 4-4).

5.Dermatitis periostomal: ocasionada por los efluentes procedentes de ostomías (saliva, efluente intestinal u orina) (figura 4-5).

6.Dermatitis por saliva o mucosidad procedente de la boca o fosas nasales. Estas lesiones por humedad suelen ir acompañadas de síntomas como ardor, prurito u hormigueo. El dolor también es frecuente en este tipo de lesiones (figura 4-5).

Clasificación de las lesiones por humedad

La GNEAUPP propuso hace poco clasificar las lesiones por humedad de la siguiente manera:

Figura 4-1. Lesiones por presión. A. Lesión por presión sobre sacro con forma redondeada u ovalada situada perpendicularmente sobre prominencias óseas. B. Lesión por presión sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por distintos materiales o dispositivos clínicos: lesión en antebrazo por sistema de sueroterapia.

Tomado de: 19

Figura 4-2. Lesiones causadas por humedad. Lesión por humedad que es presenta como inflamación de la piel, que puede ocurrir sola o con la presencia de maceración o erosiones situadas sobre zonas muy expuestas a la humedad como glúteos, pliegues intermamarios, etc. Se caracteriza por presentar bordes difusos e irregulares, con forma de espejo acompañada de importante eritema y solución de continuidad de la piel.

Tomadas de: 19

Figura 4-3. A. Dermatitis asociada a la humedad, por incontinencia B. intertriginosa.

Tomado de: 19

Figura 4-4. A. Dermatitis perilesional y B. Asociada al exudado.

Tomadas de: 19

Figura 4-5. A. Dermatitis periostomal y B. Por mucosidad.

Tomadas de: 19

Categoría I: eritema sin pérdida de la integridad cutánea. Piel íntegra con enrojecimiento, que puede ser no blanqueable, de un área localizada, generalmente sometida a humedad. A su vez y en función del eritema, puede clasificarse como:

•1A. Leve, moderado (piel rosada).20

•1B. Intenso (piel rosa oscuro o rojo).

Las lesiones por humedad de esta categoría pueden confundirse con frecuencia con las lesiones por presión o por fricción.

Categoría II: eritema con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una lesión abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo rosado. Los bordes de la piel perilesional suelen estar macerados y presentan un color blanco amarillento. En lesiones extensas compuestas por multitud de lesiones satélites pueden entremezclarse ese color rojo rosado con el blanco amarillento.

A su vez, y en función del grado de erosión o denudación, puede clasificarse como:21

•2A. Leve, moderado (erosión menor al 50% del total del eritema).

•2B. Intenso (erosión del 50% o más del tamaño del eritema).

Es necesario tener en cuenta otros tipos de lesiones que pueden hacer confuso el diagnóstico.21

Lesiones por roce o fricción

Este es uno de los factores de riesgo junto con la cizalla que más se asocia a las úlceras por presión, lo que hace que muchas escalas de valoración evalúen dicho ítem. La investigación ha demostrado que las lesiones por fricción solo afectan la capa superficial de la piel, que no se corresponde a la fuerza de presión, por lo cual no deben de entrar dentro en categoría.

Según la GNEAUPP se definen de la siguiente manera:18 «La lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) provocada por las fuerzas derivadas del roce fricción entre la piel del paciente y otra superficie paralela, que en contacto con él, se mueven ambas en sentido contrario».

El factor principal de estas lesiones son el rozamiento y fricción, por el coeficiente de fricción tan alto que maneja la piel cuando está bajo estas circunstancias, el cual se «aumenta» cuando la piel esta húmeda y hace que se adhiera a la superficie en la que se encuentra; el aumento de este coeficiente dependerá entre muchos factores del tipo de superficie de apoyo, la humedad del ambiente y la humedad de la piel.

Características clínicas de las lesiones por fricción

Se presentan sobre cualquier zona sometida a fricción (que puede ser o no una prominencia ósea) y que fundamentalmente se producen cuando el enfermo, sentado o acostado con la cabecera elevada, se desliza y provoca un roce de la piel, generalmente a través de una sábana con el sillón o cama; la forma más común de producirla es cuando se cambia de posición al paciente de la cama.

Las lesiones de fricción se presentan de tres formas:22

•Como eritema de formas lineales que no palidece a la presión (en esta fase es difícil distinguirlas de las lesiones por presión).

•Como flictena (vesícula o ampolla en función del tamaño), que determina claramente que la lesión tiene por origen la fricción.

•Como úlcera; cuando se rompe la flictena, deja una lesión abierta con pérdida de sustancia.

Clasificación de las lesiones por fricción

Categoría I: eritema sin flictena. Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada, generalmente una zona sometida a fricción, donde el eritema presenta formas lineales. El área puede ser dolorosa, estar más caliente en comparación con los tejidos adyacentes y puede presentar edema. En esta fase puede confundirse con las úlceras por presión.

Categoría II: presencia de flictena. Flictena (vesícula o ampolla en función del tamaño de la misma) que se mantiene intacta, sin solución de continuidad rellena de suero o líquido claro, indica lesión en la epidermis o en la dermis superficial. La piel de la flictena es fina y fácil de retirar. En ocasiones hay contenido hemático por lesión de la dermis profunda, aunque no se ven afectados los tejidos subyacentes.

Categoría III: lesión con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una úlcera abierta, poco profunda, con un lecho de la herida rojo rosado (aunque también pueden existir restos de hematoma o sangre coagulada). Pueden quedar en la zona perilesional restos de la piel que recubría la flictena y los bordes de la piel que rodea a la lesión pueden estar levantados, dentados o ambos.

Lesiones combinadas o mixtas

En la clínica, estos factores mencionados anteriormente se pueden presentar solos o acompañados y producir, lo que se conoce como lesiones mixtas o multicausales, las cuales tienen un abordaje mucho más complejo que las lesiones en forma individual.

Estas lesiones se presentan de diversas formas:23

•Lesiones combinadas de humedad y presión,

•Lesiones combinadas de presión y fricción,

•Lesiones combinadas de humedad y fricción

•Lesiones multicausales, en las que todos los componentes (presión, cizalla, roce fricción y humedad) pueden interactuar conjuntamente.

Causas

Las UPP se originan por cuatro factores, todos son de alto riesgo para los pacientes y al combinarlos entre sí, pueden resultar extremadamente peligrosos, estos son: (en el último consenso de la NPUAP, solo aparecen dentro de la causa los factores de cizallamiento y presión, más adelante se profundizará en cada uno de ellos):

Aumento de la presión local. Superior a 32 mm de Hg con una variabilidad de 20 a 40 mm de Hg. Hace referencia a que un aumento de esta en una región determinada del organismo llevará a una isquemia mantenida, y si se mantiene con una media de dos horas (según constitución del individuo) sobre un tejido blando y sano, que se encuentra entre dos planos generalmente duros (colchón y prominencia ósea), hace que superada la presión capilar, exista con ello un fracaso circulatorio periférico, lo que origina una isquemia tisular (falta de oxígeno a los tejidos) y, por consiguiente, la famosa «placa negra» o tejido necrótico mortificado.

Esta presión está ejercida por la propia fuerza de gravedad del cuerpo y una fuerza de deslizamiento,24 lo que origina una fuerza que se transmite en profundidad y multiplicada esta presión de 3 a 5 veces en tejidos más profundos como el adiposo y el muscular.

La fricción. Es una de las causas involucradas en la aparición de UPP,25 aunque propiamente dicho, no es una herida aguda que evoluciona a úlcera crónica, sino que la lesión originada por esta, estaría incluida dentro de las quemaduras.

Esta fricción o roce entre la piel y un objeto externo al organismo (sábanas, tubos de drenaje, etc.) da como resultado un aumento de la temperatura local y por consiguiente la aparición de ampollas y destrucción de la epidermis.

El cizallamiento, desgarro o destrucción de los tejidos subcutáneos. Es debido a una fuerza de deslizamiento originada, por lo general, por el arrastre del cuerpo sobre la cama del paciente, bien cuando involuntariamente el paciente se desliza hacia los pies de la cama por tener sobrelevado el cabezal o viceversa cuando este lo intentamos subir hacia el cabezal; es entonces cuando los tejidos son desprendidos de la fascia muscular (figura 4-6).

La humedad en la piel. Puede tener varios orígenes: orina, heces, jugo gástrico, sudor, mal secado del paciente lavado, da como resultado una maceración de la piel y desprendimiento más rápido de las células superficiales y protectoras de la piel, que dejan al descubierto la piel más frágil y con un continuo contacto con la humedad, involucionará hacia lesiones más profundas.

Figura 4-6. Posición a evitar.

Tomado de: Úlceras.net. Úlceras por presión: Etiopatogenia. En: Úlceras.net [en línea] 2018 [consultado en el 2019]. Disponible en: https://www.ulceras.net/monografico/109/97/ulceras-por-presion-etiopatogenia.html

Factores de riesgo

Más que establecer una serie de factores de riesgo,26 los consensos americanos y europeos (NPUAP- EPUAP),1 plantean una valoración detallada del riesgo de que aparezcan estas lesiones, consideran el impacto de los siguientes factores de un individuo de desarrollar LPP (estos se basan en amplios estudios que usaron métodos multivariantes e intervalos de confianza y resultados estrechos); estos son:

•Los indicadores nutricionales: numerosos estudios han identificado indicadores nutricionales como predictores del desarrollo de las UPP. Dentro de estos se incluye la hemoglobina, la anemia y la albumina sérica, las mediciones de la ingesta nutricional y el peso.

•Los factores que afectan a la perfusión y a la oxigenación: los resultados de estudios epidemiológicos que emplearon análisis multivariantes indicaron que varios factores afectan la perfusión, incluida la diabetes, la inestabilidad cardiovascular, el uso de norepinefrina, el índice tobillo brazo, la baja presión de sangre y el uso de oxígeno incrementa el riesgo de desarrollar LPP.

•La humedad de la piel: se cree que las lesiones que se catalogan como UPP por humedad están mal clasificadas, ya que se deberían clasificarse como úlceras por humedad.

Según el NPUAP, la piel debe protegerse de la humedad excesiva con un producto de barrera para reducir el riesgo de daño por presión.27 El daño producido por humedad no es una LPP, pero la presencia de tejido dañado por la humedad si puede incrementar el riesgo de que estas lesiones aparezcan. Esto debido a que las propiedades mecánicas del estrato corneo de la piel cambia por la presencia de humedad como una función de temperatura. La rigidez del estrato corneo con un 20% de humedad es un factor 1000 veces menor que 100% de humedad. El exceso de humedad incrementa el coeficiente de fricción entre la piel y la superficie de contacto, esto hace que aumente el riesgo de daño por cizalla.

•La edad avanzada.

•Percepción sensorial.

•Temperatura corporal: existe poca evidencia de que el aumento de la temperatura incremente el riesgo de que aparezcan LPP.

•Estado de salud general.

Prevención

Medidas locales

Se recomienda que el profesional encargado del cuidado realice la valoración de la piel, para lo cual el NPUAP y el EPUAP recomiendan lo siguiente:28

•Utilizar las escalas de valoración de riesgo de LPP (EVRUPP), aplicándolas en función del protocolo establecido y cuando se detecte cualquier cambio en el estado de salud que afecte al individuo y que lo lleve a padecer una lesión crónica. Actualmente, dos de las escalas más utilizadas son la de Bradem (tabla 4-1). y la EMINA (tabla 4-2).

•Educar al profesional para la puesta en marcha de una valoración global de la piel que incluya las técnicas para la identificación de la respuesta al blanqueamiento, el calor localizado, el edema y la induración (dureza).

•Inspeccionar la piel regularmente en busca de signos de enrojecimiento en los individuos que se detecten que están en riesgo de padecer LPP.

•La inspección de la piel debería incluir una evaluación de la existencia de cualquier tipo de calor localizado, edema o induración (dureza), especialmente en individuos de pigmentación oscura.

•El calor localizado, el edema y la induración son señales de advertencia del desarrollo de LPP. Como no resulta siempre posible ver las señales de enrojecimiento en las pieles oscuras estas señales adicionales deberían utilizarse para su evaluación.

•Algunos estudios han identificado el dolor como un factor importante en los individuos con lesiones por presión. En varios estudios también se indica que el dolor en el lugar en cuestión era precursor de la degeneración de los tejidos.

• Observar la piel en busca de daños ocasionados por los dispositivos médicos.

Tabla 4-1. Escala de Braden.

Percepción sensorialCapacidad de respuesta a estímulos dolorosos	1. Limitado completamente	2. Muy limitado	3. Limitado levemente	4. Sin impedimento
Humedad Grado de humedad en la piel	1. Constantemente hímeda	2. Muy húmeda	3. Ocasionalmente húmeda	4. Raramente húmeda
ActividadGrado de actividad física	1. Confinado en la cama	2. Confinado a la silla	3. Ocasionalmente camina	4. Camina frecuentemente
Movilidad Control de la posición corporal	1. Completamente inmóvil	2. Muy limitada	3. Levemente limitada	4. Sin limitaciones
NutriciónPatrón de ingesta alimentaria	1. Completamente innadecuada	2. Probablemente inadecuada	3. Adecuada	4. Excelente
Fricción y roceRoce de la piel con sábanas	1. Presente	2. Potencialmente presente	3. Ausente

Se considera como riesgo de desarrollar úlceras un puntaje menor o igual a 16.

Tomado de: Blümel M JE, Tirado K, Schiele C, Schönffeldt G, Sarrá S. Validez de la escala de Braden para predecir úlceras por presión en población femenina. Rev. méd. Chile [Internet]. 2004 Mayo [citado 2019 Sep 20]; 132( 5 ): 595-600. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872004000500009&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004000500009.

Tabla 4-2. Escala EMINA.

	Estado mental	Movilidad	Humedad R/A* incontinencia	Nutrición	Actividad
0	Orientado	Completa	No	Correcta	Deambula
1	Desorientado o	Ligeramente limitada	Urinaria o fecal ocasional	Ocasionalmente incompleta	Deambula con ayuda
2	Letárgico o hipercinético	Limitación importante	Urinaria o fecal habitual	Incompleta	Siempre precisa
3	Comatoso	Inmóvil	Urinaria y fecal	No ingesta	No deambula
Puntuación total
Sin riesgo: 0 puntos. Bajo riesgo: 1 a 3 puntos. Medio riesgo: 4 a 7 puntos. Alto riesgo: 8 a 15 puntos.

*R/A: Relacionado o asociado

Tomado de: Saperas LA., Díaz EC., Grau NG., Zapata EM., Biosca AR., Guillén MV. (2009). La educación como pieza clave en la prevención y buena evolución de las úlceras por presión. Enfermería intensiva, 20(1), 19-26.

•Apósitos: hidrocoloides extrafinos y espumas que permitan la inspección de la zona y el alivio de la presión.

•Manejo de la presión: utilización de superficies para el manejo de la presión (SEMP).

•Superficies estáticas: cojines y colchones de fibras especiales, fibras siliconizadas, espumas viscolastica, espumas de alta densidad, sistemas estáticos de aire, sistemas estáticos de gel, apósitos de espuma

•Superficies dinámicas: cojines y colchones de aire alternante de celdas pequeñas, medianas y grandes.

•No realizar masajes para prevenir las úlceras por presión.

•Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO): aplicar de dos a tres veces al día en zonas de riesgo o con lesiones de estadio I.

Medidas generales

Se recomienda valorar en el paciente la nutrición:

•Examinar y evaluar el estado nutricional de cada individuo que corra el riesgo de padecer LPP en cada uno de los espacios de atención sanitaria.29 Además, realizar un correcto abordaje nutricional, por ejemplo el Mini Nutritional Assesment (MNA). Establecer una dieta acorde a las necesidades individuales caloricoproteicas e hídricas. Valorar la utilización de suplementos nutricionales.

•Control de enfermedades de base: cardíacas, respiratorias y endocrinas (diabetes).

•Administrar suplementos nutricionales orales o alimentación por sonda entre comidas para evitar la reducción de la ingesta normal y líquidos durante las horas de las comidas regulares.

Cambios posturales

Antes de realizar los cambios posturales es necesario tener en cuenta las siguientes características:

•Los cambios son importantes en los pacientes con riesgo y son una de las más importantes herramientas en la prevención de las lesiones por presión.

•Los cambios posturales se realizan sobre todo para reducir la duración y la magnitud de la presión sobre las zonas vulnerables del cuerpo.

•Para realizar los cambios posturales en el paciente es necesario tener en cuenta el estado del paciente y la superficie de apoyo.

•La frecuencia de los cambios posturales dependerá del individuo, por lo cual si este no responde a los mismos habrá que reconsiderar su periodicidad.

•La frecuencia de cambios posturales vendrá determinada por la tolerancia del tejido del individuo, su grado de actividad y movilidad, su estado de salud general, los objetivos globales del tratamiento y una evaluación del estado de la piel del individuo.

En cuanto a la técnica de los cambios posturales:

•Deberán llevarse a cabo en la posición semifowler de 30 grados o la posición tumbado y la posición tumbado de lado con una inclinación de 30 grados (alternar el estar tumbado del lado derecho, de espaldas y del lado izquierdo) si el individuo puede tolerar esta posición y sus condiciones médicas lo permiten. Evitar las posturas que incrementen la presión como la de Fowler de más de 30 grados o la posición tumbado de lado de 90 grados,30 o la posición semirrecostado.

•Si es necesario que el paciente se siente en la cama, evitar la elevación de la cabecera de la cama y una posición de hombros caídos que provoque presión y cizalla en el sacro y el coxis.

•Evitar colocar al individuo sobre prominencias óseas que ya presenten eritemas no blanqueantes (estadio I).

Superficies de apoyo para el manejo de la presión (SEMP)

Es necesario tener algunas consideraciones antes de utilizar estas herramientas:

•El uso de las SEMP se da hasta que disminuye el riesgo de LPP en el paciente.

•Verificar que la superficie de apoyo esté dentro del período de vida útil, por medio del método de comprobación específico del fabricante (u otro método de comprobación industrial reconocido) antes de que se utilice la superficie de apoyo.

•Examinar la adecuación y funcionalidad de las superficies de apoyo en cada visita.

•Utilizar preferentemente colchones de espuma con una mayor especificación antes que colchones de espuma de hospital estándares en todos los casos de individuos que se ha comprobado que están en riesgo de desarrollar lesiones por presión.

•Utilizar una superficie de apoyo activa (sobrecolchón o colchón) en el caso de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar lesiones por presión donde no sea posible efectuar una recolocación manual frecuente.

•No usar colchones o sobrecolchones de aire de presión alternante formado por pequeñas células.

•Los dispositivos de protección de los talones deberían elevar el talón completamente (librándolo de toda carga) de modo que se distribuya el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin que se ejerza presión sobre el tendón de Aquiles. La rodilla debería estar ligeramente flexionada.

•Es importante que se tenga especial cuidado con los pacientes en el quirófano.28

Clasificación de las lesiones por presión según el NPUAP - EPUAP

Categoría o estadio I: eritema no blanqueante en piel intacta

Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor también pueden estar presentes. Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez visible.

Todo lo anterior se explica mejor en la figura 4-7.

Otras características: el área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La categoría estadio I puede ser difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel. Puede indicar personas «en riesgo» de desarrollar una úlcera por presión.

Categoría o estadio II: pérdida parcial del espesor de la piel o ampolla (figuras 4-8 y 4-9)

La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfacelos. También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta, rota, llena de suero o de suero hemorrágico.

Otras características: se presenta como una úlcera superficial brillante o seca, sin esfácelos o hematomas. Esta categoría o estadio no debería emplearse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, dermatitis asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación.

Figura 4-7. Factores que influencian la susceptibilidad de un individuo para desarrollar úlceras por presión.

Tomado de: National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP-EPUAP). (2009). Prevention and treatment of pressure ulcer: clinical practice guideline. Washington DC: NPUAP.

Figura 4-8. Úlceras por presión categoría II.

Tomado de: GNEAUPP. Úlcera por presión categoría II. En: GNEAUPP [en línea] 2018 [consultado en el 2019]. Disponible en: https://gneaupp.info/ulcera-categoria-2/

Figura 4-9. Úlceras por presión categoría II.

Tomado de: GNEAUPP. Úlcera por presión categoría II. En: GNEAUPP [en línea] 2018 [consultado en el 2019]. Disponible en: https://gneaupp.info/ulcera-categoria-2/

Categoría o estadio III: pérdida total del grosor de la piel (grasa visible)

Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones (figura 4-10).

Otras características: la profundidad de las LPP de categoría o estadio III varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de categoría o estadio III pueden ser poco profundas.31 Por el contrario, las zonas con adiposidad significativa pueden desarrollar lesiones por presión de categoría o estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son visibles ni directamente palpables.

Figura 4-10. Lesión por presión categoría III.

Tomado de: Enfermeriabuenosaires.com [homepage on Internet]. España [updated 2019 jan 8; cited 2019 sep 2]; Disponible en: https://enfermeriabuenosaires.com/ulceras-por-presion-fotos-contenido-educativo

Categoría o estadio IV: pérdida total del espesor de los tejidos (músculo, hueso visible)

Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o escaras. Incluye, a menudo, cavitaciones y tunelizaciones (figura 4-11).

Figura 4-11. Lesión por presión categoría IV.

Tomado de: ulceras.net. [homepage on Internet]. España [updated 2018 jan 8; cited 2019 Sept 20].disponible en: https://www.ulceras.net/monografico/110/98/ulce-ras-por-presion-categorias.html

Otras características: la profundidad de la LPP de categoría o estadio IV varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas lesiones pueden ser poco profundas. Las lesiones de categoría o estadio IV pueden extenderse al músculo, a las estructuras de soporte, o ambos, (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pueden provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El hueso o el músculo expuesto es visible o directamente palpable.

Categorías adicionales para los EE. UU.

Inclasificable o sin clasificar: pérdida total del espesor de la piel o los tejidos, profundidad desconocida. Pérdida del espesor total de los tejidos, donde la profundidad real de la úlcera está completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, de color bronceado, grises, verdes o marrones) o escaras (de color bronceado, marrón o negro) en el lecho de la herida.

Otras características: hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos o escaras para exponer la base de la herida, no puede determinarse su verdadera profundidad; pero será bien de categoría o estadio III o IV. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como «cobertura natural (biológica) del cuerpo» y no debe ser eliminada.

Sospecha de lesión en los tejidos profundos, profundidad desconocida. Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión, cizallamiento, o ambos.

Otras características: el área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. Su evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida de coloración oscura. La herida puede evolucionar y llegar a cubrirse por una fina escara. Su evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso aunque se la trate médicamente.

Tratamiento

Para el tratamiento de las UPP se darán pautas generales, ya que en el capítulo de «Cómo elegir un apósito para las heridas» se ampliará más este punto.

La primera medida con un paciente que padece una LPP es el alivio de la presión de forma inmediata valorar de forma completa las características del paciente, de la lesión y aplicar las Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) más adecuada, además se hace necesario colocar en práctica los cuidados locales y generales recomendados en la literatura mundial y recomendado por grupos como el GNEAUPP. Asimismo, es necesario el registro, la notificación y por ende el correcto diagnóstico de la lesión de acuerdo con sus características principales: dimensiones, tipo de tejido en el lecho de la herida, presencia de tejido de maceración, bordes, profundidad y signos de infección, además de otras características como: presencia de tejido necrótico, estado de la piel perilesional, nutrición entre otras y en lo posible un índice de medida del proceso de cicatrización.

El tratamiento de las LPP se debe basar en tres pilares fundamentales: el primero de ellos hace referencia a la terapia causal, es decir, se enfoca en restablecer el suministro sanguíneo a la zona dañada a través de una completa eliminación de la presión sobre la lesión, ya que si esto no se hace, la curación de la lesión no se hace posible,29 además de mantener una correcta descompresión durante todo el tratamiento o, de lo contrario, el daño que se provoca y el retroceso en el proceso de curación son mayores.

El segundo pilar se enfoca en la terapia local de la lesión donde se incluye el desbridamiento quirúrgico, con lo que se trata de estimular la continua limpieza de la lesión con la ayuda de apósitos hidroactivos de granulación con los que se logra la formación de tejido de granulación, así como la epitelización definitiva. Por estadios, el tratamiento local seria así:

•Estadio I: en este estadio se recomienda la aplicación tópica de hidrocoloides extrafinos, AGHO y apósitos de espuma (CITA libro teresa).31

•Estadio II: dependerá en gran parte de la extensión de la lesión de la profundidad y de la presencia de restos epiteliales, para este estadio la bibliografía recomienda utilizar apósitos hidrocoloides, apósitos de hidrofibra y apósitos de espuma o alginatos.

•Estadio III y IV: en ambos estadios el desbridamiento del tejido necrótico es prioritario, empieza con el cortante, seguido con el enzimático o autolítico, pero pueden combinarse de acuerdo con las necesidades de la lesión.

Según las necesidades de la lesión, existe en el mercado un abanico grande de productos, cuya efectividad depende del uso que se adecuado de cada uno de ellos y de la idoneidad de la persona que los utiliza, colocándolos en el momento indicado del proceso de cicatrización. En ese orden de ideas, los productos a utilizar de acuerdo con los objetivos del tratamiento son:

•Desbridamiento: colagenasa e hidrogeles.

•Controlar el exudado: hidrofibra de hidrocoloides, alginato, apósitos de espuma o varios de los mensionados.

•Reducir la carga bacteriana: apósitos con plata.

•Promover la granulación: hidrocoloides o hidrofibra de hidrocoloides.

•Proteger tejidos frágiles: hidrocoloides extrafinos y apósitos de espuma.

El tercer pilar terapéutico del tratamiento de las LPP se basa en las terapias coadyuvantes para mejorar el estado general, la situación alimentaria y el dolor. Es importante considerar el aspecto nutricional en los pacientes de edad avanzada, ya que el deficiencia de ciertos componentes puede aumentar el tiempo de cicatrización en el doble,31 porque a estos pacientes se les debe realizar un correcto cribaje nutricional, brindar una adecuada ingesta de alimentos con un alto valor proteínico y suficientes vitaminas y componentes minerales.

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