Читать книгу Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия - Каллум Хопкинс, Коллектив авторов, Сборник рецептов - Страница 15

Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, связанное с избыточной секрецией гормона роста и выражающееся диспропорциональным ростом костей, мягких тканей, поражением внутренних органов.

В отличие от гигантизма, акромегалия очень редко встречается в детском возрасте.

Основными способствующими факторами могут быть травмы головы, хронические воспалительные процессы в полости носа, опухоли в гипоталамусе, опухоли поджелудочной железы. Имеет значение и наследственный фактор. Наиболее частой причиной развития акромегалии является гиперфункция соматотропного гормона гипофиза, связанная с эозинофильной аденомой гипофиза, это может возникнуть и при хромофобной аденоме, а также при других опухолях, выделяющих вещества с соматотропной активностью, способствующих гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза.

Вторичная акромегалия может развиваться при нарушениях функции щитовидной, поджелудочной, половых желез, коры надпочечников. В случае, если зоны роста закрыты, развивается акромегалия. У детей до закрытия зон роста развивается сначала гигантизм. Акромегалия характеризуется непропорциональным увеличением костей и некоторых внутренних органов. Все это приводит к диспропорциональным изменениям, возникают обменные нарушения.

На возникновение акромегалии могут влиять колебания гормонального фона при родах, абортах, в климактерическом периоде, а также опухоли с эктопированной секрецией соматолиберина, опухоли желудочно-кишечного тракта, бронхолегочный рак легких, опухоли поджелудочной железы и опухоли других локализаций.

При избыточном выделении соматолиберина происходит гиперсекреция соматотропного гормона гипофиза и, соответственно, развитие симптомов акромегалии.

Клинические симптомы

Акромегалия встречается редко и прогрессирует в возрасте 30 – 40 лет. Встречается как у мужчин, так и женщин. При отсутствии адекватного лечения гигантизма признаки акромегалии констатируются в более молодом возрасте при открытых зонах роста. Акромегалия характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Заболевание формируется на протяжении нескольких лет и характеризуется разнообразными симптомами в зависимости от стадии.

В развитии акромегалии различают ряд стадий.

Преакромегаличная стадия. В эту стадию заболевания развернутая картина появляется редко.

Во вторую стадию, гипертрофическую, происходит развитие характерных симптомов. Появляются типичные жалобы на: упорную головную боль, часто сопровождающуюся рвотой; вялость, слабость; онемение в руках; сухость во рту; боль в суставах; ограничение и болезненность при движениях; нарушение менструального цикла у женщин.

Кроме этих симптомов, появляются характерные симптомы: увеличение надбровных, скуловых дуг; развитие прагматизма – увеличение нижней челюсти и расстояния между зубами; утолщение всех костей черепа, в том числе костей носа; утолщение пяточной кости, фаланг пальцев рук и ног; увеличение ушных раковин, губ, языка и укрупнение черт лица; утолщение костей всего скелета; разрастание мягких тканей лица с образованием грубых складок; увеличение волосяного покрова на туловище и конечностях; утолщение голосовых складок, вследствие чего отмечается изменение тембра голоса; гипертрофирование сальных и потовых желез, возникновение акне и фолликулитов.

При опухолевых процессах в гипофизе отмечаются головные боли, связанные с увеличением внутричерепного давления и давлением растущей опухоли.

Часто при акромегалии возникают изменения со стороны кожных покровов в виде гиперпигментации в местах трения и кожных складок. Появляется повышенная жирность и влажность, лихенизация и гипертрихоз.

Возникает гипертрофия мышечной ткани и разрастание соединительной ткани. По мере прогрессирования заболевания возникает перегрузка мышечной ткани и развивается прогрессирующая миопатия.

Артромиалгическая артропатия возникает при гипертрофии хрящевой ткани в суставах.

При прогрессировании заболевания возникают отклонения в работе многих внутренних органов, вплоть до серьезной легочной и печеночной недостаточности. Увеличение сердца происходит при гипертрофии мышечной ткани. Оно увеличивается в размерах. Однако клапаны сердца не поражаются. Постепенно развивается миокардиодистрофия с ухудшением внутрисердечной проводимости. Быстро прогрессируют изменения сосудов с формированием атеросклеротических изменений.

Если болезнь прогрессирует, то присоединяются нарушения функции других желез внутренней секреции. Это может проявляться в гиперфункции щитовидной железы, надпочечников, а затем в гипофункции. Нередко наблюдается снижение функции половых желез.

Соматотропин способствует обменным нарушениям, которые характеризуются активизацией липолиза, увеличением окисления жиров в периферических тканях, повышением в сыворотке крови холестерина, кетоновых тел и других обменных продуктов.

У больных может нарастать масса тела, но резко выраженного ожирения не бывает.

При акромегалии разрастается в ширину весь скелет, утолщаются ребра, увеличиваются межреберные промежутки.

Органы зрения поражаются при акромегалии при давлении опухоли на перекрест зрительного нерва. Офтальмологические расстройства могут быть самыми разнообразными – от слепоты на один глаз до полной слепоты. При исследовании глазного дна обнаруживают атрофию зрительных нервов и другие изменения. При отсутствии лечения это приводит к необратимому процессу.

При росте опухоли в сторону присоединяются такие симптомы, как сонливость, жажда, полиурия, резкие подъемы температуры.

Фронтальный рост приводит к поражению обонятельного нерва.

Если опухоль врастает в кавернозные синусы, может развиться поражение III, IV, V пар черепно-мозговых нервов.

Может в связи с этим развиться птоз, офтальмоплегии, диплопии, лицевая аналгезия.

Диагностика

Основой диагностики является клиническая картина. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются: периостальный гиперостоз; явления остеопороза; истинный прагматизм; расхождение зубов; увеличение придаточных пазух черепа, затылочного бугра; утолщение свода черепа; увеличение размеров турецкого седла; характерные утолщения мягких тканей концевых фаланг с увеличением ширины внутрисуставного хряща, появлением кистозных изменений в костях запястья; наличие кифосколиоза; раннее окостенение реберных хрящей.

С помощью компьютерной томографии определяется опухоль гипофиза.

Радиоиммунологический метод дает возможность определить концентрацию соматотропина в крови, которая является стойкой (7 – 10 мкг/л).

Большое значение для диагностики имеет определение уровня гормона роста в сыворотке крови. Его рекомендуется определять в течение 3-х дней, а среднее значение соответствует обычно базальной концентрации гормона роста в крови. Концентрация гормона роста в течение суток меняется – днем она находится на нижней границе. А в полночь и последующие ночные часы его концентрация повышена. При акромегалии эта периодичность нарушается, показатели остаются стабильно высокими. Уровень соматотропного гормона при акромегалии превышает в 1,5 – 3 раза показатели у здоровых лиц.

Более адекватным является определение инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Результат является показателем секреции соматотропного гормона за 24 ч.

Для диагностики имеют значение различные тесты и функциональные пробы, стимулирующие выделение соматотропного гормона гипофиза. Для стимуляции гормона роста используются: тиролиберин, соматолиберин, инсулин.

Пробы с инсулином

Инсулин вводят внутривенно одномоментно из расчета 0,2 – 0,3 ЕД/кг массы тела. Кровь берут за 30 мин до введения инсулина, через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после введения. Содержание гормона роста в сыворотке крови к 60-й мин после введения инсулина повышается и остается повышенным к 120-й мин исследования на фоне снижения уровня глюкозы в крови.

Проба с тиролиберином

У больных с акромегалией после введения 200 или 500 мкг тиролиберина увеличение СТГ отмечается уже на 30-й мин, это повышение может достигать высоких цифр (800 – 900%), в несколько раз по сравнению с нормальными показателями.

Проба с соматолиберином

Сначала берут пробу для определения гормона роста, затем одномоментно вводят 100 мкг соматолиберина, затем пробы берут через 15, 30, 60, 90 и 120 мин. Эта проба является обычно резко положительной.

Кроме этих проб, обычно осуществляются пробы с нагрузкой глюкозой и пробы с агонистами дофамина.

Глюкозотолерантный тест

У больного, находящегося в покое, берут пробу крови для определения уровня глюкозы и уровня соматотропного тиреоидного гормона (СТГ) и глюкозы. После этого больной принимает охлажденный раствор глюкозы. Через 30, 60, 90 и 120 мин берут образцы крови для определения тех же показателей. Обычно содержание гормона роста снижается на 60-й мин. Уровень гормона роста повышается при акромегалии. Для постановки этого теста проводится внутривенное введение глюкозы.

Пробы с агонистами дофамина

Снижение СТГ в сыворотке крови регистрируется при акромегалии за 30 мин до приема препарата и после его приема через 2 и 4 ч. В период постановки пробы больной не принимает пищи и занимает горизонтальное положение.

Для акромегалии при проведении биохимических анализов выявляется наличие неорганического фосфора в сыворотке крови. Гиперфосфатемия и гиперкальциемия способствуют реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения акромегалии и характеристики течения опухолевидного процесса. Лечение способствует стабилизации процесса, возникающего после нейрохирургического лечения, а также облучения аденом гипофиза. Кроме того, назначают антагонисты дофамина.

Лечение

Лечение предусматривает устранение повышенной секреции гормона роста гипофизом методом проведения следующих мероприятий:

1) оперативного вмешательства;

2) облучения гипофизарной области;

3) имплантации радиоактивных веществ;

4) криогенного разрушения гипофиза;

5) медикаментозного лечения с дофамином или аналогами соматостатина.

Хирургическое лечение назначается по следующим показаниям:

1) при нарушениях зрения;

2) при неврологических расстройствах;

3) при прогрессировании заболевания.

Хорошие результаты достигаются при облучении гипофиза с общей дозировкой 45 – 50 ГР. Эффективность лечения достигает 75%.

Медикаментозное лечение предусматривает восстановление нормального уровня соматотропина. Для этого назначается аналог соматостатина – сандостатин (октреотид), высвобождающий гормон роста. При его применении у больных снижается СТГ и ИФР-1 в сыворотке крови. Дозировка сандостатина до 100 мкг подкожно 3 раза в день через 2 – 3 ч после приема пищи для предупреждения образования камней в желчном пузыре и других побочных действий.

При необходимости назначаются половые гормоны, одноразовая лучевая терапия.

Для восстановления менструального цикла женщинам показана гормональная терапия эстрогенами или прогестероном.

Осложнения предупреждаются заместительной терапией гормонами эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы) и другими средствами симптоматического лечения.