Читать книгу Обязательные диагностические исследования при медико-социальной экспертизе - Коллектив авторов - Страница 4

2.1.1. Необходимый объем экспертно-реабилитационного обследования для освидетельствования больных и инвалидов с эссенциальной артериальной гипертензией (I10)

Клинические данные:

– выявление медицинских факторов риска (неблагоприятная наследственность, ожирение);

– длительность АГ;

– характер течения АГ;

– сопутствующая ИБС;

– одышка;

– аритмия;

– оценка функционального класса состояния в МЕТ по опроснику – см. приложение 1;

– типичные и атипичные приступы стенокардии;

– проба с шестиминутной ходьбой – см. приложение 1;

– определение ФК стенокардии – см. приложение 1;

– определение стадии ХСН – см. приложение 1;

– определение функционального класса ХСН – см. приложение 1;

– характер медикаментозного лечения;

– эффективность реабилитационных мероприятий.

Показатели лабораторно-инструментального обследования:

– определение содержания в плазме крови глюкозы, креатинина;

– ЭКГ (покоя), суточное мониторирование ЭКГ – см. приложение 1;

– суточное мониторирование АД – см. приложение 1;

– ЭхоКГ – см. приложение 1;

– определение толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, тредмил-теста – см. приложение 1;

– вариационная кардиоритмография (по показаниям) – см. приложение 1;

– реоэнцефалография – см. приложение 5;

– обследование глазного дна;

– определение стадии ХПН – см. приложение 4;

– определение степени нарушения функции центрального кровообращения – см. разд. 2.1.3.

Дополнительные показатели диагностики:

– психологической – см. приложение 8;

– социальной – см. приложение 9;

– профессиональной – см. приложение 10.

2.1.2. Необходимый объем экспертно-реабилитационного обследования для освидетельствования больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца (I20–I25)

Клинические данные:

– выявление медицинских факторов риска (неблагоприятная наследственность, ожирение, артериальная гипертензия, алкоголь, курение);

– длительность ИБС;

– наличие перенесенного острого инфаркта миокарда;

– частота острой сердечной недостаточности (сердечной астмы);

– наличие АГ;

– одышка;

– акроцианоз;

– аритмия;

– типичные и атипичные приступы стенокардии;

– определение ФК стенокардии напряжения – см. приложение 1;

– проба с шестиминутной ходьбой – см. приложение 1;

– оценка функционального класса состояния в МЕТ по опроснику – см. приложение 1;

– определение стадии ХСН – см. приложение 1;

– определение функционального класса ХСН – см. приложение 1;

– характер медикаментозного лечения;

– эффективность реабилитационных мероприятий.

Показатели лабораторно-инструментального обследования:

– определение содержания в плазме крови глюкозы, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, креатинина, ЭКГ (покоя), суточное мониторирование ЭКГ – см. приложение 1;

– ЭхоКГ – см. приложение 1;

– оценка резервов коронарного кровообращения при пробах с физической нагрузкой по СМЭКГ;

– определение толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, тредмил-теста – см. приложение 1;

– вариационная кардиоритмография (по показаниям) – см. приложение 1;

– определение степени нарушения функции центрального кровообращения – см. разд. 2.1.3.

Дополнительные показатели диагностики:

– психологической – см. приложение 8;

– социальной – см. приложение 9;

– профессиональной – см. приложение 10.

2.1.3. Степени нарушения функции центрального кровообращения

1-я степень – незначительные нарушения.

Определяют при не резко выраженной симптоматике (одышке, сердцебиениях, болях в области сердца, нарушениях ритма), возникающей на физические нагрузки высокой интенсивности, выполняемые длительно (беге, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу в быстром темпе), или на стрессовые ситуации. Лабораторные и функциональные исследования обнаруживают незначительно выраженные изменения. В условиях покоя – эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки > 100 Вт/мин; величина «двойного произведения» ≥ 278. Реакция на нагрузку адекватная (прирост ЧСС, САД, УО на 15 %), восстановление через 3 мин. За 6 мин. возможно прохождение дистанции до 426–550 м. Максимальное потребление кислорода на высоте нагрузки к количеству его в покое – в пределах 7 МЕТ. При СМЭКГ выявляют умеренные нарушения ритма и проводимости, адекватные интенсивности физической нагрузки, отсутствие ишемии на нагрузку. Показатели ЭхоКГ не отклонены от нормы.

2-я степень – умеренные нарушения.

Определяют при достаточно четко наблюдаемой клинической симптоматике в ответ на умеренные физические или нервно-психические нагрузки. Больные сокращают объем работы по ведению домашнего хозяйства и самообслуживанию, они испытывают затруднения и вынуждены замедлять темп ходьбы, останавливаться при подъеме по лестнице на 2–3-й этаж, ограничивают досуговую деятельность. Лабораторные и инструментальные исследования с функциональными пробами выявляют существенные отклонения от нормальных показателей. В условиях покоя – гиперкинетический или эукинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки ≥ 75 Вт/мин, двойное произведение – 218–277. На нагрузку нет адекватного прироста ЧСС, САД, УО (увеличение < 15 %). Восстановление дольше 3 мин. При тесте шестиминутной ходьбы (ТШХ) возможно достижение 300–425 м. Потребление кислорода 5–7 МЕТ. При СМЭКГ выявляют умеренные нарушения ритма и проводимости, неадекватные интенсивности физической нагрузки, ишемию миокарда на нагрузку. Стенокардия II ФК, ХСН II ФК по NYHA. На ЭхоКГ: увеличение полостей и утолщение стенок камер сердца ≤ 25 % нормальных величин; отсутствие выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики – стенозов или недостаточности клапанов; зоны гипо-, акинезии миокарда сегментарного характера ≤ 25 % площади левого желудочка, уменьшение фракции выброса 36–50 %.

3-я степень – выраженные нарушения.

Определяют при выраженной клинической симптоматике. Четкие признаки недостаточности кровообращения (одышка, тахикардия, застойные изменения в легких, увеличение печени, отеки) выявляют уже в покое, значительно усиливающиеся при малейшем физическом напряжении; стойко высокие показатели диастолического давления, кардиомегалия. В условиях покоя – гипокинетический тип кровообращения, значительно снижена толерантность к физической нагрузке (≤ 25 Вт/мин). Двойное произведение – 151–217. Реакция на нагрузку недостаточная (ЧСС, САД, УО не нарастают либо снижаются). Восстановление наступает позже, чем через 10 мин. При 6-минутной ходьбе – преодоление 150–300 м. Переносимость физической нагрузки – потребление кислорода ≤ 4 МЕТ. При СМЭКГ выявляют выраженные нарушения ритма и проводимости, распространенную ишемию миокарда на нагрузку. На ЭхоКГ: увеличение полостей и утолщение стенок камер сердца более чем на 25 % от нормальной величины или истончение стенок; кальциноз клапанов, нарушение их функции с признаками выраженного нарушения внутрисердечной гемодинамики – выраженной недостаточности клапанов; увеличение конечного диастолического объема; распространенные гипокинезии, акинезии (> 25 % площади), аневризмы, тромбозы; утолщение или уплотнение перикарда, расширение более 0,5 см перикардиальной полости в пределах одной – двух стенок; уменьшение фракции выброса ≤ 35 %.

4-я степень – значительно выраженные нарушения.

Определяют при резко выраженной клинической симптоматике. Кахексия, трофические изменения кожи и слизистых, тотальная сердечная недостаточность, рефрактерная к проводимой терапии. Характерны резкий акро- и диффузный цианоз, постоянная одышка, приступы сердечной астмы, кровохарканье, кардиомегалия, гепатомегалия, асцит, анасарка. Потребление кислорода < 3 МЕТ. На ЭКГ диагностируют выраженную гипертрофию и перегрузку обоих желудочков, при СМЭКГ – значительно выраженные сочетанные нарушения ритма и/или полная синоатриальная и атриовентрикулярная блокады. На ЭхоКГ – значительное увеличение камер сердца; признаки тотального фиброза и кальциноза, резко выраженное нарушение внутрисердечной гемодинамики – резко выраженная недостаточность клапанов; акинезии и гипокинезии миокарда распространенного характера; признаки легочной гипертензии; утолщение или уплотнение перикарда, расширение > 0,5 см перикардиальной полости; резкое снижение фракции выброса < 30 %.