Читать книгу Обязательные диагностические исследования при медико-социальной экспертизе - Коллектив авторов - Страница 5

2.2.1. Необходимый объем экспертно-реабилитационного обследования для освидетельствования больных и инвалидов с хроническим обструктивным бронхитом (J44)

Клинические данные:

– выявление медицинских факторов риска (курение, ожирение);

– длительность заболевания;

– частота и длительность обострений;

– течение процесса;

– кашель;

– одышка: увеличение частоты и/или глубины дыхания;

– отеки;

– диффузный цианоз;

– эмфизематозная грудная клетка;

– участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

– дыхание с удлиненным выдохом (в норме соотношение вдоха к выдоху – 1,0: 1,1);

– пробы с физической нагрузкой (приседания, наклоны туловища, подъем по лестнице);

– определение переносимости физической нагрузки в МЕТ по опроснику ВНИИП – см. приложение 2;

– определение степени дыхательной недостаточности – см. приложение 2;

– клинические признаки легочного сердца – см. приложение 2.

Показатели инструментального обследования:

– ЭКГ признаки легочного сердца – см. приложение 2;

– ЭхоКГ признаки легочного сердца;

– исследование функции внешнего дыхания – см. приложение 2;

– рентгенография грудной клетки;

– определение степени нарушения функции кровообращения – см. разд. 2.1.3;

– определение степени нарушения функции дыхания – см. разд. 2.2.3.

Дополнительные показатели диагностики:

– психологической – см. приложение 8;

– социальной – см. приложение 9;

– профессиональной – см. приложение 10.

2.2.2. Необходимый объем экспертно-реабилитационного обследования для освидетельствования больных и инвалидов с бронхиальной астмой (J45)

Клинические данные:

– выявление медицинских факторов риска (неблагоприятная наследственность, ожирение, курение);

– длительность бронхиальной астмы (БА);

– частота и длительность обострений;

– частота и длительность приступов удушья;

– частота астматического статуса;

– течение процесса;

– необходимость постоянного приема бронхолитических препаратов;

– гормонозависимость;

– кашель;

– одышка: увеличение частоты и/или глубины дыхания;

– отеки;

– диффузный цианоз;

– эмфизематозная грудная клетка;

– участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

– дыхание с удлиненным выдохом (в норме соотношение вдоха к выдоху – 1,0: 1,1);

– сухие, свистящие хрипы при аускультации;

– клинические признаки легочного сердца – см. приложение 2;

– наличие АГ;

– определение переносимости физической нагрузки по опроснику ВНИИП – см. приложение 2;

– пробы с физической нагрузкой (приседания, наклоны туловища, подъем по лестнице);

– определение степени дыхательной недостаточности – см. приложение 2.

Показатели инструментального обследования:

– ЭКГ признаки легочного сердца – см. приложение 2;

– ЭхоКГ признаки легочного сердца;

– исследование ФВД в динамике, с медикаментозными пробами (беродуал, сальбутамол);

– рентгенография грудной клетки;

– определение степени нарушения функции кровообращения – см. разд. 2.1.3;

– определение степени нарушения функции дыхания – см. разд. 2.2.3.

Дополнительные показатели диагностики:

– психологической – см. приложение 8;

– социальной – см. приложение 9;

– профессиональной – см. приложение 10.

2.2.3. Степени нарушения функции дыхания

1-я степень – незначительные нарушения.

Определяют при не резко выраженной симптоматике (слабости, утомляемости, умеренной одышке), возникающей на физические нагрузки высокой интенсивности – беге, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу в быстром темпе. Внешне возможна тенденция к патологическому варианту строения грудной клетки. Показатели перкуссии и аускультации обусловлены особенностями патологического процесса. В покое проявления дыхательной недостаточности отсутствуют, ЧД в пределах нормы – 16–19 в минуту. Реакция на нагрузку адекватная (прирост ЧД на 15 %), восстановление исходного уровня в течение 3 мин. После физической нагрузки не резко выраженный диффузный цианоз.

Лабораторные и функциональные исследования обнаруживают незначительно выраженные изменения. Незначительно уменьшены (в пределах 15 %) показатели функциональных проб Штанге и Генча. Незначительное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до 70–79 % от должных значений, объема форсированного выдоха (ОФВ)₁≤ 70 % от должных значений. Снижена максимальная объемная скорость выдоха (МОС)_{25, 50, 75} до 53–42 %. Признаки компенсаторной гипертрофии миокарда правого желудочка. Толерантность к физической нагрузке с помощью функциональных проб (ВЭМ, степ-тест, спировелоэргометрия) выявляет запаздывание возвращения к исходным показателям (3–5 мин).

2-я степень – умеренные нарушения.

Определяют при достаточно четко наблюдаемой клинической симптоматике. Периоды обострения – усиления кашля, одышки – чаще двух раз в году. Одышка при умеренном физическом напряжении. ЧД в покое в пределах нормы. Реакция на физическую нагрузку неадекватная (учащение ЧД до 24–26 в минуту). Восстановление до исходного уровня – позже 5 мин. Изменено соотношение между ЧСС и ЧД за счет учащения дыхания (2,5–3,5): 1. После нагрузки умеренный диффузный цианоз.

В пределах 16–30 % отклонены от нормы показатели функции внешнего дыхания и других функциональных методов исследования. Умеренное снижение ЖЕЛ (до 56–69 % от должных значений). При наличии бронхоспазма – уменьшен индекс Тиффно (до 74–55 %), ОФВ₁ 50–69 % от должных значений. ПОС составляет 80–90 %. Снижение МОС _{25, 50, 75} до 41–32 %. Восстановление показателей функциональных проб запаздывает более чем на 5 мин. На ЭКГ – увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V₁, V₂). В отведении V₁ комплекс QRS может быть представлен формами qR, R, Rs. По данным ЭхоКГ – гипертрофия правых отделов сердца.

3-я степень – выраженные нарушения.

Определяют при выраженной клинической симптоматике заболевания. Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Значительно выражен в покое диффузный (теплый) цианоз. Одутловатость лица. Пастозность, небольшие отеки нижних конечностей. Одышка (экспираторная или инспираторная) в покое – 21–25 в минуту. Одышка, цианоз значительно усиливаются при малейшем физическом напряжении (движениях, разговоре). При этом в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Выраженная деформация грудной клетки, гипоксические остеопатии (пальцы рук в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»). На вдохе видна отчетливая эпигастральная пульсация. Значительное учащение ЧД после физической нагрузки (прирост ЧД до 28–30 в минуту). Восстановление наступает позже 10 мин. Соотношение между ЧСС и ЧД изменено за счет учащения дыхания (2,0–2,5): 1. Увеличен компенсаторно гемоглобин, типична полиглобулия, полицитемия, замедлена скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Показатели функции внешнего дыхания значительно отклонены от нормы. ЖЕЛ уменьшена до 50–55 % от должной. При наличии бронхоспазма снижен индекс Тиффно (30–50 %), ОФВ₁ 30–50 % от должных значений. ПОС составляет менее 60–80 %. Снижение МОС_{25, 50, 75} до 30–19 %.

На ЭКГ – выраженная гипертрофия правого предсердия и правого желудочка. Рентгенологически – усиление легочного рисунка, пневмосклероз, застойные изменения в легких. По данным ЭхоКГ выявляют гипертрофию и дилатацию правых отделов сердца, нарушение легочной гемодинамики.

4-я степень – значительно выраженные нарушения.

Определяют при резко выраженной клинической симптоматике. Резко выражена одышка. ЧД в покое 30 и более в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Резко выражен диффузный цианоз и акроцианоз, приступы кашля, удушья, кровохарканье, кардиомегалия, кахексия, трофические изменения кожи и слизистых, тотальная сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии. Набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, одутловатость лица, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. Выраженная тахикардия, пульс малого наполнения, аритмичный. Гипотония. Снижение ЖЕЛ ≤ 50 % от должного. Уменьшение индекса Тиффно < 30 %, ОФВ₁< 30 % от должных значений. Снижение МОС_{25, 50, 75} до 18–3 %. На ЭКГ – выраженные признаки гипертрофии с перегрузкой обоих желудочков сердца, сочетанные нарушения сердечного ритма и проводимости. По данным ЭхоКГ, увеличение всех камер сердца, нарушения внутрисердечной гемодинамики – выраженная недостаточность клапанов сердца, значительное снижение сократительной способности миокарда. Рентгенологически – увеличение всех отделов сердца, застой в легких.