Читать книгу Choroby wirusowe w praktyce klinicznej - Группа авторов - Страница 92

Możliwy przebieg zakażenia serca jest wypadkową współoddziaływania właściwości biologicznych wirusa i charakteru odpowiedzi immunologicznej w obrębie narządu o zdecydowanie unikalnej budowie i funkcji. Uszkodzenie mięśnia sercowego może wynikać z bezpośredniego działania cytolitycznego wirusów, reakcji zapalnej, martwicy lub autofagii. Skutkiem zakażenia wirusowego serca może być całe spektrum zespołów chorobowych, począwszy od ostrego ZMS z pełnym powrotem do zdrowia, kończąc na przewlekłej kardiomiopatii prowadzącej do schyłkowej niewydolności serca.

Najistotniejsze wirusy kardiotropowe można zaliczyć obecnie do jednej z 2 grup: wirusy wykazujące zdolność zakażenia kardiomiocytów (enterowirusy oraz adenowirusy) oraz wirusy zakażające inne komórki w obrębie serca. Do 2. grupy zalicza się B19V, który zakaża przede wszystkim komórki śródbłonka naczyń krwionośnych oraz herpeswirusy (CMV, EBV i HHV-6), zdolne do zakażenia zarówno śródbłonka, jak i limfocytów lub makrofagów. Podejrzewa się także, że parwowirus B19 może zakażać fibroblasty serca. Wirusy kardiotropowe przejawiają oprócz tego zróżnicowane oddziaływanie na zakażone komórki: naturalnym skutkiem replikacji enterowirusów, adenowirusów i B19V jest cytoliza, przy czym w przypadku parwowirusa B19 obserwuje się także uwalnianie wirionów potomnych na drodze egzocytozy autolizosomów powstających w przebiegu autofagii zakażonej komórki. Herpeswirusy wskutek swej replikacji mogą powodować zarówno zniszczenie komórek na drodze lizy, jak i mogą być uwalniane przez pewien czas z komórki, w której zachodzi replikacja wirusa.

Warunkiem koniecznym do zakażenia mięśnia sercowego jest pojawienie się wirusa w krwiobiegu. W pewnym odsetku infekcji pierwotnych lub nawet nawracających, po namnożeniu wirusa w miejscu początkowego zakażenia, rozsiewa się on drogą chłonki lub krwi (wiremia pierwotna) i ulega wtórnemu namnożeniu w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, co prowadzi do znacznie bardziej masywnej wiremii wtórnej. Im dłużej wirus występuje we krwi i im większe jest jego miano, tym większe jest prawdopodobieństwo zakażenia serca. Mechanizm ten, uwzględniający przede wszystkim wiriony pozakomórkowe, jest wspólny dla wszystkich wirusów kardiotropowych. Oprócz tego wirusy mogą docierać do tkanek serca wewnątrz zakażonych leukocytów, głównie limfocytów i makrofagów, co jest zjawiskiem charakterystycznym dla herpeswirusów. Wirusowe zakażenie mięśnia sercowego można podzielić na:

• fazę ostrą – związaną z replikacją wirusa;

• fazę podostrą – związaną z odpowiedzią immunologiczną;

• fazę pozapalną – przewlekłą (kardiomiopatia).

Najlepiej poznany jest przebieg zakażenia powodowanego przez enterowirusy (w szczególności CV-B3) oraz adenowirusy. Faza ostra rozpoczyna się wraz z zakażeniem kardiomiocytów za pośrednictwem białka CAR oraz klatryny i dynaminy (CV-B3) lub integryn α_vβ₃ i α_vβ₅ (HAdV). Replikacja wirusów w zakażonych kardiomiocytach może doprowadzić do ich szybkiego zniszczenia, co objawia się gwałtownie narastającą niewydolnością serca, przy czym zjawisko takie obserwowane jest rzadko. Zakażenie wirusowe komórek w obrębie mięśnia sercowego uruchamia kaskadę sygnałów wewnątrzkomórkowych, inicjujących szereg mechanizmów ograniczających poziom replikacji wirusa i skutkujących syntezą cytokin prozapalnych.

Uznaje się, że trwający około tygodnia 1. etap zakażenia mięśnia sercowego kończy się wraz z pojawieniem się limfocytów w tkankach serca; może przebiegać bezobjawowo lub mogą mu towarzyszyć objawy nieswoiste (gorączka, osłabienie, wysypka, bóle głowy, stawów i mięśni). W niektórych przypadkach w tym czasie można obserwować jeszcze objawy wirusowego zakażenia pierwotnego, np. ze strony układu oddechowego lub pokarmowego. Wyzdrowienie bez dalszych następstw, dzięki efektywnej eliminacji wirusa z mięśnia sercowego i odbudowy uszkodzonych tkanek, dotyczy 50–57% pacjentów. Jak wspomniano wcześniej, w rzadkich przypadkach może dochodzić do niewydolności serca w wyniku uszkodzenia narządu przez namnażające się wirusy lub do postaci nadostrej, będącej skutkiem niekontrolowanej reakcji zapalnej.

Odpowiedź ze strony reagujących swoiście na antygeny wirusowe limfocytów T i B rozpoczyna podostrą fazę zakażenia, która może utrzymywać się tygodniami, a nawet miesiącami. Prawidłowo działająca odpowiedź komórkowa (przede wszystkim aktywność cytotoksycznych limfocytów T) doprowadza do eliminacji lub znaczącego zmniejszenia liczby komórek zakażonych wirusem, a przez to zapobiega uszkodzeniu tkanek serca w wyniku przedłużającej się odpowiedzi komórek Tc. Uważa się, że ryzyko rozwoju przewlekłego ZMS zależne jest od nasilenia pierwotnego uszkodzenia mięśnia sercowego spowodowanego replikacją wirusa, a także kontekstu i poziomu syntezy cytokin prozapalnych.

Przedłużająca się aktywność limfocytów cytotoksycznych może skutkować nasilonym włóknieniem oraz pojawieniem się ognisk martwicy w obrębie mięśnia sercowego, co w rezultacie przekłada się na końcowe obniżenie wydolności narządu. Objawy towarzyszące tej fazie ZMS mogą obejmować napady duszności, męczliwość, bóle w klatce piersiowej, kołatanie serca, nadmierną potliwość oraz omdlenia.

W przebiegu 3. etapu zakażenia, czyli fazy pozapalnej (określanej także jako faza remodelowania) rzadko wykrywa się wirusowy DNA lub RNA w próbkach mięśnia sercowego; stan ten utrzymuje się miesiącami lub nawet latami. Poziom nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego, a co za tym idzie – nasilenie objawów, uwarunkowane jest z jednej strony przebiegiem wcześniejszych faz zapalnych, a z drugiej wystąpieniem i intensywnością odpowiedzi autoimmunologicznej. Skutkiem może być odbudowa struktur serca i poprawa parametrów klinicznych lub też ewolucja stanu zapalnego w stronę pozapalnej kardiomiopatii przewlekłej (idiopatycznej, rozstrzeniowej).