Читать книгу Szczepienia ochronne. Obowiązkowe i zalecane od A do Z - Группа авторов - Страница 5

Realizacja szczepień ochronnych uwarunkowana jest stanem zdrowia w momencie planowanego szczepienia. Zgodnie z zaleceniami WHO oraz rekomendowanymi przez tę organizację szczegółowymi zaleceniami Komitetu Chorób Zakaźnych Amerykańskiej Akademii Pediatrii (Red Book, 2018) szczepienia ochronne powinny być realizowane zgodnie z następującymi zaleceniami (tab. 1) [1]:

Tabela 1.1.

Tabela 1.2.

Szczepienia powinny być odroczone do momentu ustąpienia ostrych objawów chorobowych, a w chorobach przewlekłych niezwłocznie podjęte w okresie stabilizacji przewlekłego procesu chorobowego.

Rozszerzony Program Szczepień WHO, WHO/EPI/GEN/95.3 określa stany i jednostki chorobowe, w których szczepienia można wykonać (tab.1.2).

Odstępy między szczepieniami

Jednoczesne stosowanie kilku szczepionek

W związku z wprowadzaniem nowych szczepionek do kalendarza szczepień istnieje konieczność jednoczesnego podania kilku szczepionek. Większość z nich można bezpiecznie podawać jednocześnie w różne, odległe od siebie miejsca. Szczepionki w ten sposób podawane wykazują wysoką immunogenność. Gdy dziecko nie jest szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień, możliwe jest podanie kilku szczepionek w tym samym czasie.

Następujące szczepionki: BCG, DTP, DTaP, IPV, MMR, przeciwko ospie wietrznej, przeciwko żółtej gorączce, przeciwko HBV, skojarzona szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, mogą być podane jednocześnie, jednakże w różne miejsca ciała (ryc. 1.1 i 1.2). Skuteczność szczepionek nawet wzrasta przy ich jednoczesnym podaniu. Liczba reakcji niepożądanych w takich sytuacjach jest taka sama jak w wypadku stosowania pojedynczej dawki szczepionki [1].

Komitet Chorób Zakaźnych Amerykańskiej Akademii Pediatrii nie zaleca zmniejszania dawek szczepionki, takie postępowanie nie redukuje bowiem ilości reakcji ubocznych, a powoduje jedynie, że szczepienie jest nieefektywne, co sprawia, że konieczne staje się powtórzenie pełnego cyklu szczepień pełną dawką.

Szczepionki skojarzone

Większość szczepionek można bezpiecznie podawać jednocześnie w różne, odległe od siebie miejsca ciała. Szczepionki w ten sposób podawane zachowują swoją immunogenność. Jednak wzrastająca liczba nowych szczepionek w obowiązkowym i zalecanym kalendarzu szczepień coraz wyraźniej wskazuje na zasadność stosowania szczepionek skojarzonych zastępujących szczepionki monowalentne. W wielu badaniach klinicznych wykazano w odniesieniu do większości szczepionek przeciw krztuścowi, błonicy i tężcowi, inaktywowanej szczepionki polio oraz skoniugowanej szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b, podobnie jak szczepionki przeciwko HBV, że gdy podawane są oddzielnie lub w jednej iniekcji (według zaleceń producenta), stopień bezpieczeństwa oraz ich immunogenność są podobne.

Według ekspertów zajmujących się strategią szczepień ochronnych wprowadzenie szczepionek skojarzonych, które zawierać będą więcej antygenów szczepionkowych, staje się koniecznością, a powszechne ich stosowanie jest tylko kwestią czasu.

Proponowane odstępy czasowe między podaniem preparatów zawierających przeciwciała a szczepieniami przeciwko odrze i ospie wietrznej (ACIP-MMWR 2006, 55, RR-15 oraz AAP 2018)

Krew oraz produkty krwiopochodne zawierają swoiste przeciwciała wobec wielu chorób zakaźnych. Znane są doniesienia dotyczące braku odpowiedzi immunologicznej na szczepienie przeciwko odrze i ospie wietrznej wówczas, gdy dziecko lub osoba dorosła otrzymała preparaty gammaglobulin.

Tabela 1.4 zawiera proponowane przez ACIP (grudzień 2006) odstępy czasowe między podaniem preparatów zawierających przeciwciała a szczepieniem przeciwko odrze i ospie wietrznej. Ze względu jednak na potencjalny wpływ przeciwciał na odpowiedź poszczepienną należy również wziąć pod uwagę przestrzeganie proponowanych odstępów czasowych w odniesieniu do rzadko stosowanych szczepionek monowalentnych przeciwko różyczce i śwince (nagminne zapalenie ślinianek przyusznych). Natomiast odpowiedź poszczepienna będzie pełna, gdy podamy jedną z wyżej wymienionych szczepionek 2 tygodnie przed przetoczeniem krwi lub preparatów krwiopochodnych.

Tabela 1.4.

* Standardowe preparaty gammaglobulin.

** Hiperimmunizowane preparaty gammaglobulin.

Szczepienia po przebytych zakażeniach

Tabela 1.5 przedstawia propozycje postępowania w określonych sytuacjach, z którymi spotykają się każdego dnia lekarz i pielęgniarka w gabinecie szczepień.

Tabela 1.5.

Realizacja szczepień ochronnych u dzieci w okresie stosowania immunoterapii

Zalecenia ACIP dotyczące odstępów między podaniem różnych szczepionek (tabela 1.3) w znacznym stopniu ułatwiają wykonywanie szczepień ochronnych u osób z alergią. Prowadzenie terapii podtrzymującej w trakcie długotrwałego odczulania nie zaburza prawidłowej odpowiedzi poszczepiennej na szczepionki z obowiązującego kalendarza szczepień. Można również wykonywać dodatkowe szczepienia, które mają chronić przed wirusowymi i bakteryjnymi zakażeniami dróg oddechowych. Najwłaściwszym czasem ich podawania będzie okres między kolejnymi dawkami aplikowanego co miesiąc preparatu odczulającego, w dowolnym czasie. Jest to lepszy sposób niż podanie szczepionki i preparatu odczulającego w tym samym dniu, ze względu na możliwe ewentualne wątpliwości co do tego, czy ewentualne niepożądane objawy związane były ze szczepieniem, czy z dawką preparatu odczulającego.

Podawanie preparatów immunostymulacyjnych, takich jak: Ribomunyl, Polyvaccinum, IRS-19, Luivac czy Broncho-Vaxom, nie jest przeszkodą w wykonywaniu obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych, niemniej brakuje dostępnych danych z badań klinicznych na temat interakcji poszczególnych szczepionek z tą grupą leków.

Szczepionki różnych producentów

Obecnie dostępne wyniki badań dotyczące bezpieczeństwa i immunogenności szczepionek wskazują, że szczepionki skoniugowane przeciwko Haemophilus influenzae typu b, HBV i HAV różnych producentów podawane w schemacie uodpornienia pierwotnego niemowląt stymulują ochronne miana przeciwciał, podobnie jak szczepionki tego samego producenta. Ze względu na ochronne stężenia przeciwciał przeciwkrztuścowych szczepionki DTaP w uodpornieniu podstawowym powinny pochodzić od tego samego producenta, natomiast dawki szczepionki innych producentów mogą być stosowane w szczepieniu uzupełniającym.

Dobór igły do wkłuć podskórnych i domięśniowych

Długość igły i mięsień wykorzystywany do szczepienia należy każdorazowo dobierać indywidualnie, uwzględniając wiek i masę ciała osoby szczepionej (tab. 1.6). Szczepienie domięśniowe zawsze wykonuje się prostopadle do powierzchni skóry. Szczepienie podskórne zawsze wykonuje się pod kątem 45º do powierzchni skóry, igłą o długości 16 mm.

Ryciny 1.1 i 1.2 wskazują prawidłowe okolice iniekcji: w udo u niemowląt i w ramię u dzieci starszych.

Tabela 1.6.

Rycina 1.1. U niemowląt i małych dzieci zaleca się szczepienie w przednio‐boczną okolicę uda. Uwaga: nie zaleca się szczepienia w pośladek.

Rycina 1.2. Dzieci i dorosłych szczepi się w mięsień naramienny (centralna część okolicy naramiennej).

Ruchy antyszczepionkowe

Większość informacji o niekorzystnym wpływie szczepień na organizm ludzki opartych jest na wątpliwych, nieudowodnionych naukowo podstawach. Publikowane są one w mało wiarygodnych czasopismach medycznych oraz w popularnych opracowaniach, szeroko cytowanych w Internecie. Są też często przechwytywane przez ruchy antyszczepionkowe i pseudoekologiczne organizacje, które rozpowszechniają zmanipulowane informacje o wzroście zachorowań po szczepieniach w programach radiowych, TV i popularnych czasopismach, szczególnie tych przeznaczonych dla rodziców. Niezwykle ważne zadanie w zakresie wydawania opinii o konkretnych działaniach niepożądanych związanych ze szczepieniami przypada krajowym i międzynarodowym grupom eksperckim, w tym desygnowanej przez WHO grupie ekspertów Światowego Komitetu Doradczego ds. Bezpieczeństwa Szczepień (GACVS) oraz Centrum Kontroli Chorób Zakaźnych w Atlancie.

Towarzystwa naukowe, a w ślad za nimi również inne organizacje pozarządowe oraz stowarzyszenia rodziców i pacjentów, powinny przedstawiać rzetelny, oparty na dowodach naukowych obraz profilu bezpieczeństwa szczepień.

Dobrym rozwiązaniem jest podjęcie współpracy z dziennikarzami, którym należy wyjaśnić obiektywne fakty i prosić o pomoc w ich rozpowszechnianiu. Powszechnym zwyczajem powinno się stać zapraszanie ich do udziału nawet w małych sympozjach.

Piśmiennictwo

1. Raport o chorobach zakaźnych Amerykańskiej Akademii Pediatrii, Red Book, 2018, wyd. 28 (MMWR, 2006, 55, RR-15).

2. Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report. MMWR, 1, 2006, 55, RR-15.