Читать книгу Psychoterapia dziś - Группа авторов - Страница 5

Tomasz Stawiszyński pyta Zofię Milską-Wrzosińską o to, skąd wiadomo, że psychoterapia rzeczywiście może komuś pomóc

Zacznijmy od kwestii fundamentalnej. Czym jest według ciebie psychoterapia? Praktycznym zastosowaniem wiedzy – w mocnym, naukowym sensie tego słowa – o tym, jak działa ludzka psychika, czy też pewnego rodzaju praktyką reedukacyjną, która przywraca społeczeństwu niedostosowane, nieproduktywne jednostki?

Twoje dwie wykładnie nie są sprzeczne. Na przykład ja swój sposób myślenia o psychoterapii wiążę głównie z tym, co opisujesz jako pierwszą możliwość – rozumiem psychoterapię jako praktyczne zastosowanie nauk o człowieku, w szczególności psychologii. Ale w rezultacie tak rozumianej psychoterapii może też zdarzyć się to, co powiedziałeś – „nieproduktywna, niedostosowana jednostka” zacznie żyć lepiej dla siebie i będzie mniej cierpieć. I, prawdę mówiąc, nie widziałabym w tym nic złego. Przystosowanie niekoniecznie jest czymś psychologicznie szkodliwym. Nie musi oznaczać zniszczenia aspiracji jednostki w imię domniemanych celów społeczeństwa. Przeciwnie – na przykład osobie lękowej, wycofanej, bez kontaktu ze swoją złością, może pomóc tę złość rozpoznawać i z pożytkiem jej używać.

Problemem jest jednak status tej wiedzy, na której ma się opierać rzetelna psychoterapia. Modalności terapeutycznych istnieje kilkaset, wszystkie odwołują się do jakichś mniej lub bardziej dopracowanych teorii, tyle że znaczna ich część wzajemnie się wyklucza. Także w obszarze, w którym działasz, czyli w psychoterapii psychodynamicznej, istnieje równolegle bardzo wiele podejść odmiennie definiujących najważniejsze mechanizmy psychologiczne. I nie ma żadnych kryteriów, które pozwoliłyby ustalić, które podejście jest słuszne, a które to produkt fantazji swojego twórcy. Czy w kwestii źródeł nerwicy rację miał Zygmunt Freud czy raczej Melanie Klein – nie sposób sprawdzić, bo jemu się wydawało, że jest tak, a jej, że właśnie inaczej.

Zestawiasz ze sobą dwie osoby, których zasługi dla dzisiejszej psychoterapii są zupełnie nieporównywalne. Założę się chętnie, że za sto lat Freud wciąż będzie inspiracją (i niezłym pisarzem, przy okazji), a o Klein nikt nie będzie pamiętał; mam nadzieję, że nawet szkody, których narobili w psychoterapii ona i jej kontynuatorzy, przejdą do historii. O tych szkodach pisał między innymi wybitny psychoanalityk polskiego pochodzenia Emanuel Berman. Natomiast wracając do Twoich wątpliwości – zgodziłabym się pewnie, gdyby dotyczyły pierwszych pięćdziesięciu, sześćdziesięciu lat rozwoju psychoterapii. Musimy odróżnić historię od tego, co dzieje się dziś. Psychoterapia ma ledwie sto lat, a sama psychologia niewiele więcej. W porównaniu do innych nauk, a także procesu wdrażania ich praktycznych zastosowań, jest to naprawdę krótko. I rzeczywiście, masz rację, że początki psychoterapii, a przede wszystkim psychoanalizy, oparte były na arbitralnych założeniach, na jakichś osobistych, jednostkowych pomysłach, na bazie których próbowano tworzyć powszechne prawa. Dobrym przykładem jest tu Freudowska idea kompleksu Edypa czy anima i animus Junga albo teoria dążenia do mocy Adlera. To były arbitralne założenia psychoanalityków, wynikające – jak twierdzą biografowie – przynajmniej po części z ich osobistych doświadczeń, na podstawie których budowali oni wielkie teorie. Dlatego kiedy uczę studentów psychoterapii o historii nurtów psychodynamicznych, staram się pokazać, w jaki sposób biografia autora mogła wpłynąć na jego myślenie. Przez pierwsze kilkadziesiąt lat w obszarze nurtów psychoanalitycznych mamy do czynienia z nieszczególnie udokumentowanymi i bardzo od siebie różnymi pomysłami, czasami zresztą ze znamionami genialnej intuicji – jak u samego Freuda, Ferencziego czy Fairbairna (wygląda na to, że w psychoterapii dobrze jest nazywać się na „F”). Skądinąd wszystko to było inspirujące dla współczesnej kultury, ale dzisiejszy psychoterapeuta nie powinien traktować tych teorii jako opisu funkcjonowania psychicznego ludzi (a już na pewno nie wszystkich) i prowadzić psychoterapii na ich podstawie. Te wczesne koncepcje mają także wadę niefalsyfikowalności, mówiąc językiem Karla Poppera. Zwracał na to uwagę Kołakowski, pisząc o psychoanalizie. Niefalsyfikowalność teorii oznacza, że nie można wymyślić takiego badania, które przyniosłoby dowód na nieprawdziwość całości lub części tej teorii. Na przykład gdyby ktoś chciał dowieść, że niemowlę nie ma wrodzonej wiedzy o stosunku seksualnym (czyli podważyć jedną z tez Melanii Klein), jak niby miałby to zrobić? Co do możliwości badań – jeszcze nie tak dawno głoszono, że psychoanalizy w ogóle nie można badać, bo samo badanie tak dalece zmieniłoby jej przebieg, że to wtedy przestałaby już być psychoanaliza – badane byłoby coś zupełnie innego! Albo że jeśli ludzie przez kilkadziesiąt lat poddają się psychoanalizie i dalej są kolejni chętni, to tym samym dowiodła ona swojej skuteczności. To co najmniej nieoczywisty argument. Skądinąd trzeba być sprawiedliwym: rzeczywiście trudno jest za pomocą klasycznych metod eksperymentalnych (np. porównanie z grupą kontrolną) badać wieloletni proces. Natomiast, co mnie cieszy i znacznie bardziej interesuje, to fakt, że w ciągu ostatnich kilkunastu lat opublikowano bardzo wiele badań potwierdzających skuteczność psychoterapii, i nie tylko w obrębie dość łatwych do badania nurtów poznawczo-behawioralnych, ale też psychoterapii psychodynamicznej, czyli wywodzącej się z różnych odmian psychoanalizy.

Chcesz powiedzieć, że dziś wszyscy psychoterapeuci się ze sobą zgadzają i nie ma na tym polu żadnych konkurencyjnych teorii czy sporów? Mnie się wydaje, że jest bardzo podobnie, jak było sto lat temu…

Jeżeli mówimy o profesjonalnej psychoterapii, potwierdzonej klinicznie i badawczo (nie o jakimś autorskim wynalazku pana X lub pani Y, którzy jeżdżą po świecie i prowadzą dwudniowe warsztaty zmieniające życie), to nie ma wielkiej niezgody pomiędzy zwolennikami różnych koncepcji. Na przykład w tak kluczowym obszarze jak przyczyny cierpienia psychicznego zgoda co do podstawowych założeń jest zaskakująco duża. Ujmę je tu w wielkim uproszczeniu: w umyśle (albo, jak kto woli, w mózgu czy też w duszy) zaistniał zapis będący odpowiedzią na sytuację, w której ktoś się znalazł. Ten „zapis” jest neurologiczno-psychologicznym oznaczeniem często powtarzającego się (lub szczególnie traumatycznego) doświadczenia oraz optymalnego w tamtej sytuacji sposobu jego przeżywania i radzenia sobie z nim. Zazwyczaj dzieje się to w dzieciństwie – pewnie będziesz chciał do tego wrócić, zdaje mi się, że nie jesteś entuzjastą eksponowania roli dzieciństwa – bo jednak mamy powody sądzić, że podstawowe dla rozwoju osobowości doświadczenia następują właśnie wtedy. Możliwości poznawcze są słabe, mózg jest niedojrzały, a niedojrzały mózg nieprawidłowo uogólnia i nie zawsze trafnie rozpoznaje relacje przyczynowo-skutkowe. Dziecko reaguje inaczej niż dorosły, postrzega rzeczywistość w sposób nie do końca adekwatny, a na dodatek jest egocentryczne poznawczo, czyli przypisuje sobie przyczyny wielu sytuacji, w których uczestniczy. Załóżmy, że trafił się dziecku układ rodzicielski, w którym ojciec często krzyczy na matkę. Chłopczyk boi się takich sytuacji, nie wie, co dalej z nich wyniknie, ale też łatwo uznaje, że to pewnie jego wina („jakbym był grzeczny, to tata by się nie denerwował”) – bo po prostu tak funkcjonuje kilkuletni umysł. Podobnie dzieje się na przykład, kiedy mama ma depresję, a pięcioletnia córka myśli: „to przeze mnie, muszę się postarać, bo jak będę miła, wesoła i śmieszna, to ona nie będzie taka smutna”. Ojciec wyjeżdża na euroemigrację, sumiennie zarabia pieniądze na dom dla rodziny, a kilkulatek przeżywa to emocjonalnie jako odrzucenie („tatuś nas nie kocha, dlatego go nie ma z nami”). Mamy tu klasyczny tzw. błąd atrybucji, czyli nieadekwatne przypisanie sobie odpowiedzialności, a także niezrozumienie sytuacji (której zaaferowani sobą dorośli nie wyjaśnili dziecku, czasem nawet wspierali jego obwinianie się, na przykład mówiąc: „znowu się tatuś na nas rozgniewał i poszedł do kolegów”, chociaż matka wie, że „tatuś” poszedł się napić nie z powodu jakiegokolwiek rozgniewania, tylko swojego nałogu i jej bezradności). W rezultacie dziecko tworzy pewien sposób przeżywania świata, emocjonalnego i poznawczego, rodzaj mapy, która pozwala mu orientować się w rzeczywistości. Jeśli dorastało w sytuacji niesprzyjającej rozwojowo, jego wewnętrzna mapa tę sytuację odzwierciedla. W dorosłych relacjach człowiek nadal się nią posługuje, co rzutuje na jego sposób widzenia oraz przeżywania sytuacji (również nowych), w których się znajduje. Na przykład: pracownik reaguje smutkiem i lękiem na perspektywę ocen okresowych, przewiduje nieuchronne odrzucenie, chociaż nic takiego w rzeczywistości się nie wydarzyło. Kobieta sądzi, że wszyscy traktują ją jako obiekt seksualny, jednocześnie uważa atrakcyjność fizyczną za swą jedyną zaletę. Ktoś wierzy, że tylko uległość i podporządkowanie zapewnią mu przetrwanie w groźnym świecie, a jeśli czymkolwiek będzie się wyróżniać, spotka go nieprzychylna reakcja. Właściwie we wszystkich teoriach psychoterapeutycznych występuje ten bazowy scenariusz. Terapeuta poznawczo-behawioralny powie, że to są schematy poznawcze, terapeuta behawioralny położy nacisk na warunkowanie, terapeuci z nurtu teorii relacji z obiektem nazwą to uwewnętrznionymi relacjami z obiektem, terapeuci Gestalt niedomkniętym Gestaltem, a terapeuta narracyjny – dominującą narracją. Ale istota jest podobna: aby orientować się w świecie, człowiek posługuje się czymś, co nie jest adekwatne, bo w istocie odzwierciedla to, co przeżył na wczesnym etapie swojego życia, ponadto nie modyfikuje tego pod wpływem nowych doświadczeń, czyli można by znowu po popperowsku powiedzieć, że jego prywatne (często nie całkiem uświadomione) teorie na temat siebie i świata są niefalsyfikowane – cokolwiek się zdarza, nie wpływa na zmianę tych „teorii”, człowiek jest trzymany przez nie w klinczu. Dlatego jest mu trudno – jego utrwalone niegdyś spostrzeganie, myślenie, emocje i zachowania mogą ściągać na niego takie doświadczenia, jakich właśnie usiłuje uniknąć.

Kwestia dzieciństwa jest jednak zasadnicza i sporna. W nurtach psychoanalitycznych i postpsychoanalitycznych dzieciństwo to fundamentalny czas tworzenia się osobowości, rodzaj alchemicznej retorty, w której wytapia się rdzeń naszej tożsamości. Później, przez całe życie organizuje on z ukrycia nasze doświadczenie, relacje, fantazje, pragnienia, potrzeby itd. Żeby coś w sobie zmienić, trzeba do tego okresu powrócić i niejako przeżyć wszystko na nowo, tyle że w bezpiecznej sytuacji terapeutycznej, która symbolicznie odzwierciedla tę pierwotną strukturę rodzicielsko-dziecięcą. Tymczasem w nurcie poznawczo-behawioralnym nikt się szczególnie dzieciństwem nie interesuje, bo zaburzenie jest definiowane jako nieprawidłowy nawyk czy szlak poznawczy, który w procesie terapeutyczno-treningowym zmienia się na prawidłowy. Dzieciństwo jest do tego w ogóle niepotrzebne. Moim zdaniem to istotna różnica.

Tu akurat mamy mocne informacje od naukowców. Od prawie czterdziestu lat prowadzone są liczne badania tzw. podłużne (czyli analizujące dany proces na przestrzeni wielu lat); najbardziej znane z nich to Minnesockie Badanie Podłużne Czynników Ryzyka i Adaptacji, realizowane przez wybitnego badacza Alana Sroufe’a, a bazujące na jednej z najbardziej inspirujących koncepcji XX wieku, czyli teorii przywiązania Johna Bowlby’ego. Na podstawie tych pasjonujących badań można jednoznacznie powiedzieć, że kształtujący się w pierwszym okresie życia wzór przywiązania znacząco wpływa na to, co dzieje się potem – na przykład w ciągu następnych trzydziestu lat życia. Oczywiście wpływa nie tylko bezpośrednio, ale też w sposób zwany kaskadowym – czyli przez kształtowanie kolejnych poziomów doświadczenia, na przykład lepszego lub gorszego radzenia sobie w relacjach rówieśniczych czy w nauce szkolnej – a to z kolei ma znaczenie dla dalszych etapów życia.

A we wspomnianej przez ciebie, a szanowanej przeze mnie terapii poznawczo-behawioralnej nie ma założenia, że nieprawidłowe schematy poznawcze nie tworzą się w dzieciństwie. Mówi się mniej więcej tak (oczywiście podaję to w uproszczeniu): „dla nas jako psychoterapeutów nie ma znaczenia, kiedy te schematy się stworzyły, my nie patrzymy na ten problem od tej strony”.

Jak większość badań tego typu, tak i Minnesockie nie daje stuprocentowych odpowiedzi, bo mamy tu stosunkowo niewielką grupę badanych, a w grze jest mnóstwo czynników, na przykład społeczno-politycznych, które mogą wpływać na wyniki. Nie neguję tych ustaleń, ale dopóki się takiego badania wielokrotnie nie powtórzy pod rygorami metodologii, pozostaje ono po prostu ciekawym doniesieniem. Wracając jednak do dzieciństwa – wciąż jednak się upieram, że mówimy o różnicy fundamentalnej. W teorii psychodynamicznej masz wyraźnie określone źródło psychologicznej tożsamości – jest nią czas dzieciństwa i relacja z rodzicami (albo opiekunami). W tym sensie jesteś więźniem i produktem przeszłości, bo to, co się wydarzyło, już cię na zawsze ukształtowało. Tymczasem w podejściu poznawczo-behawioralnym nawyki mogą się tworzyć przez całe życie i przez całe życie można je modyfikować.

W obu podejściach twierdzi się, że zapis jest błędny. To jest wspólne we wszystkich właściwie poważnych nurtach psychoterapeutycznych. Coś zostało błędnie zapisane, a człowiek jest w jakimś sensie ofiarą tego nieadekwatnego zapisu. Nie zgadzam się z tobą, że ta różnica jest fundamentalna. No i oczywiście zapisy mogą być modyfikowane przez całe życie, nie jesteśmy więźniami dziecięcej percepcji, we współczesnym nurcie psychodynamicznym niczego podobnego się nie twierdzi. Tyle że zapisy najwcześniejsze są najtrwalsze, a do tego człowiek nieświadomie tak prowadzi swoje życie, że ono mu te wczesne zapisy potwierdza.

Ale jeśli przyjrzymy się wciąż jeszcze popularnym kierunkom terapeutycznym, które zwłaszcza w kulturze amerykańskiej odegrały bardzo istotną rolę w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych, czyli psychologii humanistycznej Abrahama Maslowa i terapii zorientowanej na klienta Carla Rogersa, to może się okazać, że Twoja bazowa definicja niekoniecznie tu pasuje. W myśl tych koncepcji człowiek jest istotą dążącą do realizacji pełni swojego ukrytego potencjału, ale coś mu po prostu ten proces uniemożliwia – i stąd problemy.

A dlaczego uniemożliwia? Dlatego, że coś poszło nie tak i trzeba mu pomóc tę sytuację zmienić. Posłużmy się przykładem z terapii Gestalt, bliskiej kierunkom, o których wspomniałeś. Człowiek wyrósł w przekonaniu, że kobiety gardzą nim i traktują go źle. Miał matkę albo starszą siostrę, które były zmęczone, nie miały dla niego czasu, bywały szorstkie czy brutalne – i tak mu się utrwaliło. Mamy tutaj dokładnie ten sam schemat: wczesne doświadczenie spowodowało, że ktoś postrzega inne relacje zgodnie z ukształtowanym w przeszłości modelem, ciągle mu wskakuje w jego przeżywanie świata matka z jej nieustannym „ale gapa z ciebie”. Czyli ma on „niedomknięty Gestalt”, używając tej terminologii. I teraz chodzi o to, żeby zmienić Gestalt, domknąć go. Skądinąd sposoby domykania były niegdyś różne, bardzo malownicze, na przykład symboliczne zabijanie matki w obecności uczestniczącej w zajęciach grupy zagrzewającej do czynu. We współczesnej terapii Gestalt wygląda to oczywiście inaczej. Albo weźmy zasady formułowane przez Carla Rogersa – że terapeuta ma być empatyczny, skoncentrowany na kliencie. Dlaczego to było takie istotne? Dlatego, że dzięki temu człowiek miał możliwość doświadczenia jakiejś zupełnie innej, nowej sytuacji. Nikt ważny w jego życiu do tej pory nie był tak na nim skupiony, nie był wobec niego tak empatyczny, nie był tak nieoceniający – choćby tylko przez 50 minut raz na tydzień. Między innymi dzięki temu jego utrwalony wzorzec miał szansę się zmieniać. W tamtych czasach rozkwitała w psychoterapii także tzw. praca z ciałem. Dostrzeżono, że ten zapis, o którym mówimy, utrwala się nie tylko w mózgu, ale także w ciele, konkretnie w mięśniach, tworząc tzw. zbroję mięśniową. „Pracowano” więc z ciałem, zakładając, że istnieją w nim rozmaite blokady, że wskutek jakichś doświadczeń prawidłowy sposób funkcjonowania uległ zaburzeniu i trzeba go teraz na nowo przywrócić. Z tym że nurty, o których wspomniałeś, zakładały często, że człowiek jest dobry, ale wskutek różnych blokad i traum, a także ograniczeń społecznych, nie potrafi w pełni tego swojego dobra doświadczyć i ujawnić. Klasyczna psychoanaliza przyjmowała raczej, że człowiek jest skazany na konflikt pomiędzy wrodzonymi pragnieniami (zwierzęcymi, groźnymi i mającymi charakter aspołeczny) a wymogami kultury, w której żyje. Dzisiaj patrzy się już na te kwestie w sposób znacznie bardziej zniuansowany i bodaj żaden ze znaczących współczesnych psychoterapeutów nie powiedziałby, że człowiek jest z natury dobry albo z natury zły czy z natury przeżywający konflikt.

Pobrzmiewa mi w Twoim opisie jakaś tęsknota za sformułowaniem czegoś w rodzaju filozofii wieczystej psychoterapii. Czyli uniwersalnego rdzenia obecnego w każdej terapeutycznej szkole i każdym terapeutycznym nurcie, choćby nawet one same nie zdawały sobie z jego istnienia sprawy. Niegdyś poszukiwano czegoś takiego w różnych religiach, dzisiaj być może poszukiwania trwają na obszarze terapeutycznym. Obawiam się tylko – po pierwsze – że Twoja charakterystyka jest tak ogólna, iż wypełnia pewien rzeczywiście odwieczny i powszechny schemat zawarty w niemal każdym programie edukacji czy rozwoju. Peter Sloterdijk pisze w książce Musisz życie swe odmienić, że tytułowa fraza – skądinąd zaczerpnięta z wiersza Rilkego – jest naczelnym hasłem każdej kultury od najdawniejszych czasów. Istota tego przesłania streszcza się w przekonaniu, że w ludzim życiu coś kiedyś zostało zepsute, utracone i zaprzepaszczone – dlatego człowiek cierpi na najrozmaitsze dolegliwości. Oto jednak w sukurs przychodzą liczne mity, rytuały, religie, filozofie, systemy edukacyjne, kultury, sposoby organizacji społecznej itd., które przynoszą możliwość dokonania jakichś skutecznych napraw. Twój uniwersalny schemat terapeutyczny – mam wrażenie – doskonale odtwarza tę mityczną opowieść o upadku w dawnych czasach (dzieciństwo) i metodach naprawy pierwotnego grzechu (skuteczna modyfikacja błędnego zapisu). Po drugie zaś – nawet jeśli ten uniwersalny rdzeń istnieje wszędzie, praktyka terapeutyczna wygląda kompletnie inaczej. Ten sam człowiek, który zgłosi się do ciebie, dowie się, że aby dokonać pożądanej zmiany, musi przyjść na, powiedzmy, kilkadziesiąt sesji, w trakcie których modyfikacji ulegną negatywne zapisy z dzieciństwa, wciąż determinujące jego aktualne doświadczenie. Będziecie spotykać się raz w tygodniu, przez ograniczony czas, siedzieć na fotelach naprzeciwko siebie i rozmawiać. Jeśli jednak ten sam człowiek wybierze się następnie do ortodoksyjnego psychoanalityka – a są tacy, wiemy o tym dobrze – usłyszy, że powinien na terapii bywać cztery albo i pięć razy w tygodniu, przez nieokreślony czas, może nawet i dwadzieścia lat, a podczas spotkań terapeuta będzie siedział, on zaś leżał na wygodnej kozetce. Także diagnozy oraz interpretacje, które usłyszy od ciebie i od tego psychoanalityka, będą zupełnie różne. Podobnie jeśli wybierze się do specjalisty od modnego ostatnio ISTDP albo terapii poznawczo-behawioralnej – znowu usłyszy kompletnie coś innego i inna będzie propozycja pracy. Więc ten uniwersalizm, wybacz, to jest moim zdaniem jakiś raczej abstrakcyjny konstrukt, a nie rzeczywistość.

Oczywiście, masz do pewnego stopnia rację. Powiedziałam, że można uwspólnić widzenie tego, skąd się bierze cierpienie psychiczne i czym jest, choć są tu rozmaite odmienności – dotyczące na przykład kwestii tego, jak dużą rolę grają czynniki wrodzone (choćby temperament czy niski lub wysoki próg stymulacji), a jak dużą nabyte, albo czy większe znaczenie ma pojedyncza trauma czy też wieloletnie warunki niesprzyjające rozwojowi (np. nierozumienie emocji dziecka przez rodziców). Choć tu powoli też pojawia się konsensus. Czym innym jest jednak pytanie, co z tego wynika dla procesu leczenia czy pomocy. Rozmaite nurty psychoterapii odpowiadają na nie bardzo różnie, choć – znowu – pojawiają się pewne obszary podobieństw. Jest dużo podejść, które zakładają integrację – nie chodzi mi przy tym o tzw. terapię integracyjną (na domiar złego u nas często określaną niezgodnie z duchem języka polskiego jako „integratywną”), bo nie ma moim (i nie tylko moim) zdaniem czegoś takiego w znaczeniu jednego nurtu psychoterapii – ale o świadome łączenie pozornie odległych podejść, choćby poznawczego z psychodynamicznym. Istnieje na przykład szkoła proponująca terapię analityczno-behawioralną, jej reprezentantem jest wybitny psychoterapeuta i teoretyk Paul Wachtel, który najpierw był psychoanalitykiem, a potem zetknął się z nurtami poznawczo-behawioralnymi i docenił ich wartość. Nawiasem mówiąc, twierdzi też, że terapeuci poznawczo-behawioralni byli wobec niego znacznie bardziej otwarci, niż analitycy bywają zwykle wobec przedstawicieli innych nurtów. Rezultat jest taki, że stworzył podejście, które łączy jedno i drugie. W tym podejściu rozumie się przyczynę problemu w sposób psychodynamiczny – wczesne doświadczenia coś spowodowały – natomiast pracuje się z tym problemem, stosując koncepcję behawioralną. Założenie jest zresztą podobne – jeżeli w określonych (bezpiecznych) warunkach człowiek będzie stopniowo eksponowany na takie doświadczenie, które wywołało w nim lęk, osiągnie się działanie leczące. Tyle że u Wachtela pacjent jest eksponowany nie na bodźce zewnętrzne (jak np. pająk, wąż czy winda), tylko wewnętrzne – w bezpiecznej relacji z psychoterapeutą doznaje uczuć i ma myśli, których przedtem bał się doświadczać.

Ale nawet w kwestii tego, co jest warunkiem skutecznej pomocy w obszarze psychoterapii, wyklarowała się odpowiedź ponad podziałami – w terapii muszą być obecne emocje. Jak zaleca wybitna współczesna psychoterapeutka psychoanalityczna Karen Maroda – gdy pacjent pyta, o czym ma mówić, odpowiadajmy: „o tym, co w tej chwili wzbudza najwięcej emocji”. Inni psychoterapeuci rekomendują, by zawsze „iść za energią”. Otto Kernberg, który w ostatnich latach, już jako osiemdziesięciolatek, przeszedł znaczącą ewolucję poglądów, zaleca pracę z uwzględnieniem relacji z psychoterapeutą, ale nie po to, by skupiać się tylko na przeniesieniu (byłaby to sztuka dla sztuki), lecz dlatego że zajmowanie się relacją wzbudza emocje, a jeśli mamy pomóc pacjentowi w zmianie, to emocje są niezbędne. Autorzy książki o terapii koherencji, Bruce Ecker, Robin Ticic i Laurel Hulley, nieprzypadkowo nadali jej tytuł Odblokowywanie mózgu emocjonalnego. Emocje mogą wiązać się z nasyconymi uczuciami treściami wnoszonymi na sesję, ale też z intensywną relacją z drugim człowiekiem – innym uczestnikiem (w terapii grupowej, wciąż nie dość docenianej), partnerem (w terapii par) czy psychoterapeutą albo pojawiać się w realnym („pozapsychoterapeutycznym”) świecie pacjenta. Nie chodzi jednak o samo wzbudzenie emocji – to mogłoby przynieść równie dobrze szkodę, jak pożytek. Chodzi o to, by takie doświadczenie (czasem nazywane doświadczeniem korekcyjnym) przychodziło w bezpiecznych warunkach profesjonalnej psychoterapii, miało dla pacjenta sens i nie przekraczało możliwości zrozumienia poznawczego i emocjonalnalnego.

Problem polega jednak na tym – wrócę do tego, co mówiłem wcześniej – że nie ma żadnych kryteriów, które pozwoliłyby zweryfikować wartość tych równolegle istniejących podejść. Człowieka, któremu Ty zalecisz pięćdziesiąt sesji raz w tygodniu na siedząco, psychoanalityk położy na kozetkę cztery razy w tygodniu na dwadzieścia lat. Człowieka, z którym Ty będziesz aktywnie rozmawiać, psychoanalityk będzie głównie słuchał, co jakiś czas wtrącając tylko jakieś drobne uwagi. Takie podejścia funkcjonują w najlepsze obok siebie i nazywają się psychoterapią – tymczasem są czymś kompletnie innym. A choćby nawet i jakiś uniwersalny rdzeń z obu tych praktyk dało się wyekstrahować – to i tak więcej je dzieli, niż łączy. I nie ma żadnej metody, z pomocą której dałoby się ustalić, kto ma rację, bo nie ma zgody nawet na poziomie tego, jaką metodę do takiego ustalania należałoby zastosować. Dlatego w świecie psychoterapii panuje anarchia – bo anarchia jest tam, gdzie nie ma reguł.

Wyobraźmy sobie, że do ortopedy przychodzi pacjent, który ma bóle kolana. Może się okazać, że ortopeda przepisze mu najpierw jakiś lek i powie: proszę brać ten lek, zobaczymy, jak będzie. Inny powie: „mój kolega właśnie otworzył prywatną klinikę, świetnie operuje kolana i ma znakomite wyniki”. A kiedy pójdzie do fizjoterapeuty, usłyszy, że kolano wymaga przede wszystkim rehabilitacji. Z kolei specjalista od terapii powięziowej zaproponuje działanie manualne, a inny lekarz zaproponuje, by wstrzykiwać kwas hialuronowy itp., itd. Zwróć uwagę, że wymieniam tylko sposoby uznawane przez medycynę, nie mówię o odczynianiu uroków albo nakładaniu rąk. Jeśli ktoś ma szczęście, to trafi do dobrego specjalisty pierwszego kontaktu, który niekoniecznie umie wszystko sam zrobić, ale wie, dokąd pacjenta skierować, zastanowi się, co rzeczywiście dla tego człowieka jest najlepsze i kierując się swoim najuczciwszym wyobrażeniem i wiedzą – oczywiście, zawsze też może się pomylić – coś zaproponuje. Dlatego jest bardzo ważne, żeby psychoterapeuta był wszechstronnie wykształcony. Chodzi o to, żeby mógł spojrzeć na człowieka, który do niego przychodzi, pod różnymi kątami, a także ocenić jego motywację, zorientować się, jaki rodzaj terapii jest dla niego optymalny. Trzymam się reguły sformułowanej jeszcze w latach czterdziestych przez Donalda Winnicotta, który powiedział, że w psychoanalizie zazwyczaj sprawdza się, jak dużo można zrobić, a w jego klinice rozważa się, jak mało trzeba zrobić („how little need to be done”). Oczywiście, czasem oznacza to, jak podkreśla inny współczesny wybitny modyfikator psychoanalizy, Peter Fonagy (też na „F”), jednak dość dużo, ale chodzi o pewne minimum, także minimum kosztów dla pacjenta. Nie jestem zwolenniczką bardzo długich terapii w ogóle, chyba że chodzi o jakieś naprawdę nienaprawialne sytuacje, na przykład upośledzenie umysłowe albo chorobę, która wymaga przyjmowania leków do końca życia. W naszym ośrodku mamy pacjentów, którzy przychodzą bardzo długo, ale albo odbywają spotkania w formie cykli (czyli kilkanaście spotkań co jakiś czas), albo już nie co tydzień.

A z jaką częstotliwością?

Powiedzmy raz na kilka miesięcy. A to i tak głównie po to, żeby ich bardziej zmotywować i sprawdzić, czy na przykład nie mają nagle jakiejś zwyżki nastroju, w związku z czym istnieje niebezpieczeństwo, że nagle odstawią leki. W przypadku par – w formie wizyt kontrolnych, trochę na zasadzie „przeglądu serwisowego”. Zasadniczo uważam, że terapia powinna być ograniczona w czasie. Te wieloletnie posiedzenia, a czasem poleżenia, mają to do siebie, że trudno w ich przypadku sprawdzić, czy przynoszą korzystne efekty, albo przewidzieć, kiedy je przyniosą. Amerykański psychoterapeuta Jon Frederickson (na „F”) powiedział kiedyś, że „terapia może trwać wiecznie, ale życie nie”. Mnie wydaje się niezwykle ważne, żeby terapia rozgrywała się w przewidywalnym czasie.

To jest zasadnicza kwestia: jak sprawdzić, czy terapia działa, i co to w ogóle w tym przypadku znaczy „działa”.

Oczywiście to nie jest proste. Możemy się na przykład zastanowić, czy jeśli ktoś wskutek terapii doświadczył, przykładowo, rozczarowania swoim ojcem, którego dotąd uważał za nieskazitelny wzór pod każdym względem, i relacja z ojcem nieco się rozluźniła, to jest to korzystny czy niekorzystny efekt terapii. Ale to już jest właściwie problem filozoficzny. Generalnie w terapii chodzi przecież o to, żeby człowiek żył lepiej i czuł się lepiej. To jest główne kryterium, zdroworozsądkowe, ale w zdecydowanej większości przypadków nie wzbudza wątpliwości. Oczywiście w poważnych badaniach nad psychoterapią próbuje się to sprecyzować, żeby było mniej więcej wiadomo, po czym poznać, że terapia przyniosła skutek. Czasem jest to „tylko” trwałe ustąpienie objawów albo subiektywna poprawa samopoczucia, ale mamy już też badania pokazujące, że psychoterapia zmienia mózg…

Wróćmy do przykładu z ortopedą, bo jest bardzo ciekawy, ale nie wiem, czy do końca trafiony. Ostatecznie niezależnie od tych różnych możliwości leczenia, od tych różnych predylekcji poszczególnych lekarzy i terapeutów istnieją zobiektywizowane standardy zarówno diagnozy, jak i leczenia. Medycyna jako pewna dyscyplina praktyczno-teoretyczna jest integralną całością, wiadomo, co jest tutaj szarlatanerią, a co uzasadnioną metodą leczniczą – nie licząc oczywiście przypadków granicznych, które istnieją w każdej bodaj dziedzinie nauki. Niemniej – jeśli istnieją graniczne przypadki, to wiadomo, że są one graniczne, i wiadomo dlaczego. Oczywiście, mogą istnieć także różnice w ocenie jakiegoś skomplikowanego przypadku, niemniej one wynikają po prostu z naturalnych ograniczeń ludzkich możliwości poznawczych. Słowem – nie ma w medycynie równolegle funkcjonujących szkół i podejść, spośród których wszystkie określają się mianem leczniczych, wszystkie twierdzą, że są medycyną, a tymczasem generują radykalnie odmienne diagnozy i proponują radykalnie odmienne zalecenia terapeutyczne.

Medycyna wcale nie jest takim monolitem, jak sugerujesz. Weźmy prosty i częsty dylemat: czy leczymy zachowawczo, czy operacyjnie. Bardzo często są różne zdania w tej sprawie, a pacjent ma mętlik w głowie, nie wie, którego lekarza posłuchać. Jeden mówi, że interwencja chirurgiczna potrzebna jest natychmiast, drugi, że można poczekać jeszcze kilka lat, a trzeci, że z tym można żyć długi czas i nie ma sobie w ogóle czym głowy zawracać, bo zabieg wiąże się ze znacznym ryzykiem. Lekarz położnik sugeruje, że najlepszy będzie poród naturalny, ale zmienia się obsada dyżuru i pacjentce wykonuje się cesarskie cięcie w trybie pilnym. Na pewno znasz takie sytuacje albo w ciągu życia twojego i twoich bliskich będziesz miał szanse je poznać. Standardy leczenia w medycynie ciągle się zmieniają. Zmieniają się także normy. Jeszcze trzydzieści lat temu prawidłowe ciśnienie skurczowe to było 100 plus wiek. Dzisiaj żaden pięćdziesięciolatek z ciśnieniem 150 nie wyjdzie z gabinetu bez zaleceń, w jaki sposób je obniżyć.

Ale mimo wszystko mamy tutaj uwspólnione kryteria zdrowia oraz choroby, a do tego jasne wytyczne co do wypracowywania oraz standaryzowania sposobów leczenia. Cokolwiek się w tym nie mieści, prędzej czy później wypada po prostu z medycyny, tak jak wypadły z niej upuszczanie krwi czy lobotomia. Tymczasem w psychoterapii jest zupełnie inaczej, a co więcej, spora część nurtów okołopsychoanalitycznych – na przykład ortodoksyjna psychoanaliza freudowska albo jeszcze bardziej ortodoksyjna psychoanaliza lacanowska – często w ogóle odżegnuje się od wszelkiego „leczenia”. Wcale nie o to chodzi – powiedzą tacy psychoanalitycy – żeby leczyć. Chodzi o to, żeby osiągnąć pewnego rodzaju wgląd. Jeśli symptomy przy tym znikną i człowiek będzie żył lepiej – to w porządku. Ale nie to jest głównym celem.

Nawet więcej, mówili czasami, że wręcz lepiej, żeby objawy nie znikały za szybko, bo wraz z nimi mogłaby zniknąć motywacja do prowadzenia psychoanalizy. Myślę jednak, że mówimy o pewnym już marginesie. Sam Freud twierdził, że psychoanaliza to przede wszystkim „metoda badania umysłu”. Otóż, badać umysł można na różne sposoby, nawet chodząc na psychoanalizę przez całe swoje życie jak Woody Allen. I w porządku, nic w tym złego. Wątpliwość pojawia się, kiedy zaczynamy takie praktyki określać mianem psychoterapii. Jeśli powiada się człowiekowi, że ma przychodzić na analizę pięć razy w tygodniu przez wiele lat i wydawać na to mnóstwo pieniędzy, a wskutek tego zapewne kiedyś osiągnie jakiś wgląd – ale nie na sto procent, bo może być negatywna reakcja psychoterapeutyczna albo opór, albo „wewnętrzny gang” zwycięży, albo siła destrukcji jest zbyt wielka – a ten ewentualny wgląd może, ale nie musi spowodować poprawy samopoczucia, to byłoby to uczciwe postawienie sprawy, a człowiek mógłby sam zdecydować, czy nie woli w tym samym czasie medytować, uczyć się japońskiego albo uprawiać triatlon. Może psychoanaliza rozwija struktury poznawcze, ale mowa jest przecież o pomocy w cierpieniu.

Moje doświadczenie licznych dyskusji z psychoanalitykami wygląda tak: kiedy pytasz o prawomocność stosowanych przez nich metod leczenia, odpowiadają, że to nie jest leczenie, tylko sposób poznania siebie, a kiedy pytasz o prawomocność stosowanych przez nich metod poznania siebie, odpowiadają, że zajmują się przede wszystkim leczeniem.

Z pewnością mówi się w psychoanalizie również o leczeniu, ale podkreśla się zarazem, że to leczenie nie może być powierzchowne, cokolwiek to znaczy. W latach sześćdziesiątych wewnątrz środowiska psychoanalitycznego zaczęły pojawiać się tendencje, by wypracować jakieś strategie przyspieszenia, bo okazało się, że przedstawiciele niższej klasy średniej, którzy chcieliby skorzystać z terapii, po pierwsze musieliby poświęcać na nią lata – a często nie mieli na to czasu ani środków – a po drugie, jeśli jakakolwiek firma ubezpieczeniowa miałaby taką usługę refundować, wymagana byłaby informacja, ile to potrwa, czyli ile będzie kosztowało, a także jaka jest szansa, że pomoże – siedemdziesiąt pięć procent czy piętnaście. Zaczęła się rozwijać psychodynamiczna psychoterapia krótkoterminowa czy ograniczona w czasie. Ale na innowatorów spadła fala krytyki ze strony kolegów i koleżanek. Pojawiały się zarzuty, że mamy tu do czynienia z rozcieńczaniem czystego złota psychoanalizy – użyto więc niegdysiejszego określenia samego Freuda. Albo że poprawa następująca po – dajmy na to – dwudziestu sesjach jest po prostu „ucieczką w zdrowie”, bo pacjent aż tak się przestraszył potencjalnie głębszego wglądu, że od razu poczuł się lepiej. Albo że to jest tylko poprawa objawowa i za chwilę pojawią się jakieś nowe symptomy. Te zarzuty pojawiają się także w odniesieniu do podejścia poznawczo-behawioralnego. Rzeczywiście czasami praca z samymi objawami omija głębszą przyczynę, która za jakiś czas daje o sobie znać w postaci kolejnego objawu. W podejściu psychodynamicznym, nawet krótkoterminowym, pracuje się na poziomie przyczyn właśnie. Ale nawet jeżeli przez wiele lat żadnego następnego objawu nie było i człowiek dobrze funkcjonował – to jednak nie zmieniało to istoty tej krytyki, bo gdy się dobrze przyjrzeć, zawsze jakiś objaw czy kłopot się znajdzie. Mówiono także, że poprawa wydarzyła się tylko „w przeniesieniu” (czyli np. ze względu na identyfikację z psychoterapeutą), co miałoby tę poprawę unieważnić. No, ja przepraszam, ale jeśli pacjentka w ciągu trwania terapii złożonej z trzydziestu sesji wyrzuciła z domu sadystycznego męża, postawiła mu granice, poszła do pracy, przestała słuchać rodziców, którzy uważali, że kobieta sama syna nie wychowa – to jest niezbyt istotne, czy wzięło się to wyłącznie z przeniesienia. Powtarzam moim studentom, że to mniej więcej wszystko jedno, czy ktoś zmienia swoje życie na lepsze w przeniesieniu czy nie w przeniesieniu. Ale niektórzy psychoterapeuci nie bardzo lubią, żeby się w terapii zajmować realnym życiem.

No przecież realne życie pacjenta nie istnieje. A przynajmniej znika, kiedy przekracza on próg gabinetu psychoanalityka. Od tego momentu istnieją wyłącznie jego fantazje. Relacja terapeutyczna też się wydarza w fantazji pacjenta, dlatego to właśnie on ponosi za nią całkowitą odpowiedzialność.

Bo świat fantazji to głębokie życie pacjenta, a cała reszta to tzw. socjologia. Kiedyś psychoanalitycy używali tego terminu lekceważąco. Chodziło o to, że oni się tą socjologią czy, inaczej mówiąc, „bieżączką” nie zajmują. Kiedy przychodził pacjent i opowiadał o tym, co się dzieje u niego w pracy, albo na cokolwiek się skarżył, przyjmowano założenie, że zawsze dotyczy to jego relacji z psychoterapeutą. No, ale tak było kiedyś, a dzisiaj jest tego naprawdę coraz mniej. Ostatnio podczas posiedzenia Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapeutów (EAP) w Wiedniu miałam ciekawą rozmowę. W obrębie tego stowarzyszenia istnieje agenda, która nazywa się ECPP, czyli Europejska Konfederacja Psychoterapeutów Psychoanalitycznych i Laboratorium Psychoedukacji do niej należy. Zaproponowałam im ostatnio, żeby dorzucić do tej nazwy zwrot „i psychodynamicznych”. Bardzo się zdziwili – dlaczego? Powiedziałam, że w innych krajach chyba też, ale w Polsce na pewno jest dość ostry podział. Mamy tutaj mianowicie środowisko, które twierdzi, że jest prawowicie psychoanalityczne, więc my, terapeuci psychodynamiczni, nie chcemy i nie potrzebujemy się pod nich podszywać. Na co kolega z Belgii pyta mnie, czy – jako psychoterapeuci psychodynamiczni – zakładamy, że człowiekiem w sporej części rządzą mechanizmy nieświadome, że jest istotą wewnętrznie skonfliktowaną, że problemy mają źródło we wczesnym dzieciństwie, bo wówczas kształtują się negatywne wzorce, z którymi – na ogół w przeniesieniu, ale niekoniecznie – pracuje się w psychoterapii. Odpowiadam, że wszystko się zgadza. „No więc jak to nie jesteście psychoanalityczni?” – pyta zdziwiona koleżanka z Irlandii. „Słuchaj”, odpowiadam, „w Polsce są stowarzyszenia psychoanalityczne, które kształcą psychoterapeutów psychoanalitycznych i psychoanalityków, terapię można przechodzić tylko u nich – i to musi być psychoanaliza, a nie terapia psychodynamiczna”. Na co kolega mówi, że chyba jesteśmy bojaźliwi, bo przecież równie dobrze moglibyśmy powiedzieć, że to my jesteśmy psychoanalityczni, a nie oni. I że być może oni uprawiają jakąś bardzo archaiczną formę psychoanalizy.

Ta scena przywodzi mi na myśl jakieś ekumeniczne spotkanie przedstawicieli rozmaitych denominacji chrześcijańskich, którzy żywo dyskutują ze sobą, kto tak naprawdę ma prawo nazywać siebie chrześcijaninem i na czym polega autentyczne chrześcijaństwo. W pewnym momencie jeden z nich zabiera głos i pyta: „czy wierzycie, że Jezus jest zbawicielem, że umarł za ludzkość, i że nie ma innej drogi do nieba, jak tylko przez niego? Skoro tak – macie prawo nazywać się chrześcijanami”. Ale ktoś inny powiada: „zaraz, zaraz, nieprawda, bo żeby nazywać siebie chrześcijaninem, trzeba wierzyć także w święty Kościół powszechny”. Jak rozstrzygnąć tę kwestię? Otóż nie ma takiego sposobu. To jest czysto uznaniowe. Dlatego właśnie historia chrześcijaństwa to historia ciągłych rozłamów i tworzenia nowych kościołów czy zborów – za każdym razem, kiedy ktoś miał zdanie inne niż jego współwyznawcy. I dlatego historia psychoterapii to historia ciągłych rozłamów i tworzenia nowych nurtów oraz subnurtów – za każdym razem, kiedy ktoś miał inne zdanie niż jego koledzy i koleżanki.

To prawda, że taki rodzaj rozszczepienia czy rozproszenia istnieje, ale dzisiaj wiadomo już znacznie więcej na temat tego, co sprzyja, a co nie sprzyja zdrowieniu. Na przykład pozycja leżąca (tzw. na kozetce), z kimś niewidocznym (analitykiem) siedzącym za głową pacjenta nie dla wszystkich jest odpowiednia. Zbadano bardzo rzetelnie, że dla pacjentów z cięższymi zaburzeniami, borderline’owych, albo – mówiąc językiem Johna Bowlby’ego – z pozabezpiecznym (nasyconym nieufnością) wzorcem przywiązania, taka sytuacja jest zdecydowanie niekorzystna, bo oni wtedy mają przed oczami twarz ze swoich wspomnień – wykrzywioną złością, smutną czy szyderczą. Czy na przykład tzw. interpretacje przeniesienia, o których mówiliśmy. Badania dowiodły, że jeśli wszystko, z czym pacjent przychodzi, jest traktowane przez analityka jako odniesienie do relacji terapeutycznej, to jest to szkodliwe dla pacjenta, zwłaszcza pacjenta bardziej zaburzonego. Tym tłumaczy się wiele przypadków porzucenia terapii. A tymczasem kolejny wielki rewizjonista psychoterapii, Morris Eagle, na podstawie wielu badań twierdzi jednoznacznie, że przeniesienie (które skądinąd jest wszechobecne w społecznym funkcjonowaniu człowieka) niekoniecznie przejawia się w relacji psychoterapeutycznej w taki sposób, że warto i trzeba o nim rozmawiać. Czasem nośniejsze psychoterapeutycznie wątki toczą się w realnych relacjach pacjenta, a psychoterapia jest forum do zgłębiania tego.

To pomówmy chwilę o tym, co to znaczy, że coś jest dla pacjenta dobre. Pojawia się tutaj cały szeroki kontekst kulturowy. Związany z miejscem, jakie psychoterapia zajmuje we współczesnej kulturze, zwanej przez niektórych socjologów – na przykład Philipa Rieffa czy Evę Illouz, a w Polsce Małgorzatę Jacyno – kulturą terapeutyczną. Najkrócej mówiąc, kultura terapeutyczna to suma narracji tożsamościowych opartych na wzorcach zaczerpniętych z myśli psychoterapeutycznej. A narracje tożsamościowe to po prostu sposoby, z pomocą których opowiadamy sobie siebie, postrzegamy innych ludzi, tworzymy modele rzeczywistości, hierarchie wartości, celów itp. Psychoanaliza i psychoterapia w ogromnym stopniu je współcześnie ukształtowały. Myślimy dziś, mówimy i przeżywamy zgodnie z pewnymi teorematami psychoanalitycznymi, nawet jeśli nie mamy o tym zielonego pojęcia. Długo by można o nich opowiadać, ale najistotniejsze elementy to po pierwsze przekonanie, że tożsamość kształtuje się w dzieciństwie w relacji z rodzicami, i że zahamowania, trudności czy problemy biorą się właśnie stamtąd. Że – innymi słowy – to sfera relacji rodzinnych, a nie na przykład relacji społecznych, jest najważniejszą sferą konstytuującą moje doświadczenie. Jest to w każdym razie pewna koncepcja teoretyczna, pewna filozofia, a nawet ideologia, która się nader często podaje za obiektywny, naukowy wgląd. W tym sensie właśnie mamy tu do czynienia z ukrytą politycznością psychoterapii.

Myślę, że wszyscy, niezależnie od zawodu, jesteśmy kulturowo uwarunkowani. Czy psychoterapia jest tego szczególnie nieświadoma albo czy psychoterapia sprzyja, czy nie sprzyja określonym procesom społecznym? Nie ma na to pytanie jednej odpowiedzi. Zwróć uwagę, że wzrost popularności psychoterapii – nie tylko psychoanalizy – po drugiej wojnie światowej wziął się również z tego, że bardzo wielu mężczyzn z urazami powojennymi potrzebowało pomocy. Niektórzy doznali ulgi pod wpływem takiej czy innej psychoterapii. Otóż, demagogicznie można by powiedzieć, że z tego powodu został zaprzepaszczony pewien potencjał pokojowy. Bo gdyby psychoterapeuci nie pomogli skutecznie ofiarom traum wojennych, to być może szeroka opinia publiczna dowiedziałaby się więcej o tym, jakim koszmarem jest wojna. I nawet może nie byłoby więcej wojen, bo mężczyźni przerażeni tymi skutkami widocznymi u swoich ojców czy starszych braci przestaliby te wojny wywoływać. Dość to chyba jednak nonsensowne rozumowanie…

PTSD, czyli Zespół Stresu Pourazowego, pojawia się jako zdefiniowana kategoria diagnostyczna dopiero w latach osiemdziesiątych.

Sama nazwa tak, ale rozpoznawano objawy i diagnozowano taki syndrom u żołnierzy tuż po drugiej wojnie światowej. A sam fakt niszczenia psychiki przez udział w wojnie jest znany i opisywany od wielu lat, również w literaturze pięknej.

W każdym razie jest to przykład niezwykle interesujący. Przez wielu krytyków współczesnej kultury terapeutycznej podawany jako wręcz wzorcowa forma medykalizacji problemów społecznych i politycznych. Otóż w momencie, kiedy ta kategoria pojawiła się w DSM – czyli w klasyfikacji zaburzeń psychicznych opracowywanej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne – Ameryka nie mogła sobie już od dłuższego czasu poradzić z narastającym problemem weteranów z Wietnamu. Powracali oni z wyczerpującej i przerażającej dla nich wojny do państwa przenikniętego ideami pacyfistycznymi, witani byli jako zbrodniarze, nie potrafili się kompletnie odnaleźć w panujących ówcześnie warunkach, państwo nie miało na nich żadnego pomysłu. Lądowali więc często na marginesie albo na ulicy, wikłali się w przestępczość, popadali w uzależnienia, trafiali do zakładów psychiatrycznych. To był naprawdę palący społeczny problem. Ci ludzie stawali się obcy we własnym kraju, by posłużyć się tytułem bardzo aktualnej książki amerykańskiej socjolożki Arlie Hochshield, która mierzy się skądinąd z zupełnie innymi zjawiskami. Pokazuje to między innymi film Rambo – mówię tylko o pierwszej części – a współcześnie na przykład wyprodukowany przez HBO świetny serial Zamęt. Co w każdym razie się stało? Otóż zamiast przygotować sensowne strategie włączenia tych ludzi ponownie do społeczeństwa, zamiast wziąć za nich odpowiedzialność, słowem, uczciwie przyjrzeć się, w jaki sposób funkcjonuje wspólnota, i wprowadzić odpowiednie korekty – zmedykalizowano cały problem i wytworzono nową jednostkę psychiatryczną. Allan Horwitz, socjolog medycyny i autor świetnej książki Creating Mental Illness, pokazuje, że od lat siedemdziesiątych mamy do czynienia z systematyczną medykalizacją zjawisk, którymi wcześniej zajmowało się państwo, czyli po prostu opieka społeczna.

Zgadzam się w pełni, że medykalizacja jest niepokojąca. Jedna z najwybitniejszych współczesnych psychoterapeutek i nauczycielek psychoterapii, ceniona i wydawana w Polsce Nancy McWilliams, wielokrotnie wypowiadała się z niepokojem na temat koncentracji na objawie w diagnozie i leczeniu, podczas gdy ten sam objaw (np. depresja czy zachowania obsesyjne) może mieć zupełnie odmienne przyczyny u pacjentów z różnymi typami osobowości albo właśnie w różnych kontekstach społecznych. Dlatego nie powinno się diagnozować ani ustalać formy pomocy tylko na podstawie objawu. Jak powiedział wybitny badacz psychoterapii John Norcross: „Nie pytaj, jaką chorobę ma pacjent, tylko jaki pacjent ma chorobę”. A co do medykalizacji, dotyczy ona chyba nie tylko aspektów ściśle psychologicznych, ale również zdrowia somatycznego. Pojawiają się coraz to nowe choroby. Wygląda to czasem tak, jakby ktoś opisywał jakiś sposób funkcjonowania (psychologicznego czy cielesnego) jako schorzenie, a potem firmy farmaceutyczne dostarczały na nie lekarstwo. To doskonale widać na przykładzie ADHD, ale też „zespołu niespokojnych nóg”, „chronicznego zmęczenia”, „patologicznej żałoby” i dziesiątków innych nowych „chorób”.

W Stanach Zjednoczonych psychiatrzy otwarcie mówią, że dzieciom z nizin społecznych, których problemem tak naprawdę jest bieda i brak jakiegokolwiek wsparcia, dają leki na ADHD, bo to statystycznie poprawia ich wyniki w nauce, a zatem stwarza większą szansę awansu społecznego. Diagnoza medyczna to tylko etykieta, w której desygnat – czyli owo mityczne schorzenie – ci ludzie nie wierzą albo wierzą w ograniczonym, ściśle zdefiniowanym zakresie. „Ponieważ jednak” – mówią – „państwo nie ma tym dzieciom nic do zaoferowania, faszerujemy je lekami, bo tylko w ten sposób choć odrobinę możemy im pomóc”. To jest naprawdę wstrząsające. Psychoterapia może działać podobnie.

Nie szłabym aż tak daleko. Nie można mówić, że nie ma absolutnie żadnych biologicznych podstaw takiej diagnozy. Dziecko rzeczywiście może się rodzić z trudniejszym temperamentem, a niesprzyjające sytuacje w toku rozwoju mogą to uwarunkowanie wzmacniać. Z drugiej strony widać w badaniach, że dzieci ze zdiagnozowanym trudniejszym temperamentem wychowujące się z rodzicami, którzy potrafią sobie z tym radzić, funkcjonują potem znacznie lepiej niż dzieci, u których tej diagnozy nie było, a warunki, w jakich wyrastały, pozostawiały wiele do życzenia. I tu chciałabym wspomnieć wybitną badaczkę polskiego pochodzenia Grażynę Kochańską, która od lat na uniwersytecie w Iowa bada wpływ wzorców przywiązania na dalszy rozwój dziecka aż do dorosłości. Wpływ ten jest nie do zakwestionowania. Między innymi Kochańska swoimi projektami badawczymi wielokrotnie potwierdziła i rozwija wyniki Minnesockiego Badania Podłużnego, o co się wcześniej tu upomniałeś. Przy okazji prof. Kochańska to moja koleżanka z roku z psychologii na UW. Zatem pomoc psychologiczna, w tym psychoterapia, to raczej próba zmniejszenia ograniczającego wpływu trudnych doświadczeń z dzieciństwa, a nie forma pacyfikacji buntu społecznego, jak czasem można usłyszeć.

To faktycznie popularny zarzut. Tyle że sprawa sięga głębiej. Chodzi o dominujący w dzisiejszej zachodniej kulturze indywidualizm, czyli o przenoszenie ciężaru odpowiedzialności za własne życie wyłącznie na jednostkę. Zamiast zmieniać system, dajesz dzieciom leki albo wysyłasz je na terapię. Oczywiście, czasem nie ma innego wyjścia i dobrze, że w ogóle istnieje dla nich jakieś, choćby farmakologiczne, wsparcie. To casus wspomnianego amerykańskiego psychiatry, który dobrze wie, że państwo się o dzieci z biednych rodzin nie zatroszczy, więc jedyne, co może zrobić, to przepisać im leki. Ale jednak przyznasz, że jest to położenie mocno problematyczne – i że przez to psychoterapia czy psychiatria służą za polityczne narzędzie. W miejsce innych politycznych narzędzi, które być może byłyby droższe albo wymagałyby większego zaangażowania.

A jeśli nie zmieniasz systemu społecznego, ale zmieniasz system rodzinny – jak w terapii rodzin? Też niedobrze? Ale oczywiście, zdarza się, że psychoterapeuci mniej lub bardziej świadomie, mniej lub bardziej wprost, przekazują komunikat „zajmij się sobą”. Weźmy przykład pacjenta, którego czyściciel kamienic zmusza na różne sposoby do opuszczenia mieszkania…

No właśnie, już widzę tę sesję. Człowiek opowiada o dramacie tej jawnej niesprawiedliwości czy po prostu przestępstwa w białych rękawiczkach, a psychoterapeuta go pyta: „co pan w związku z tym czuje?”. A następnie zaczyna poszukiwać analogii pomiędzy złym czyścicielem kamienic a ojcem, który w zamierzchłych czasach zachowywał się strasznie wobec pacjenta.

To jest absurd i nie wyobrażam sobie takich interwencji. Ale czy kwestionowałbyś także poszukiwanie razem z pacjentem, jak rozumie to, że przeżywa w tej sytuacji przygniatający lęk? Albo że pobił się na klatce schodowej z przedstawicielem właściciela? Albo że biernie czeka na rozwój wydarzeń i uważa, że wszystko się jakoś ułoży? Ludzie naprawdę na takie sytuacje bardzo różnie reagują. Jedni wpadają w głęboką depresję, inni walczą, a są też tacy, którzy szybko się reorganizują, sprawnie wykorzystują okazję, wyciągają maksimum pieniędzy od właściciela i kupują sobie coś, o czym marzyli. Niektórzy stają się przywódcami buntu. Zależy to oczywiście od mnóstwa różnych czynników. Własnych zasobów, kontekstu prawnego, wsparcia innych itd. Innymi słowy, sama sytuacja społeczna nie przesądza o tym, jak ktoś zareaguje.

Ale kto wyznacza granicę, za którą kończy się tylko indywidualne uwarunkowanie dzieciństwem, a zaczyna sprawa istotna społecznie, w którą realnie można się zaangażować? Skąd wiadomo, że moja reakcja na kamienicznika nie jest po prostu przeniesieniem złości na ojca – i w związku z tym powinienem nad nią pracować w zaciszu gabinetu terapeutycznego, pogrążając się w prywatnej historii mojej rodziny, a nie zakładając komitet obrony lokatorów?

Takie podejście, o którym – jak rozumiem, ironicznie – tutaj mówisz, jest jednak cokolwiek zabytkowe. Może ktoś mówi: „nie wiem, co się zdarzyło rzeczywiście, wiem tylko, jak pacjent to widzi i co przeżywa, i tym się możemy zajmować”. Ale nie należy oceniać psychoterapii przez pryzmat dogorywających dogmatów; a poza wszystkim to właściwie kolejny problem filozoficzny, czyli coś dla ciebie bardziej niż dla mnie: co to znaczy, że rzeczywistość istnieje, i w jaki sposób możemy ją poznać.

Ale zupełnie współcześni i nowocześni terapeuci psychodynamiczni też często podkreślają, że rzeczywisty wpływ w gabinecie mają tylko na emocje pacjenta i w związku z tym nie będą się zajmować społeczno-politycznymi realiami.

W psychoterapii nie zajmujemy się tym, na co mamy realny wpływ, tylko tym, co ma znaczenie dla naszego pacjenta. Jeśli ktoś na sesji mówi o przygniatającej bezradności i smutku, bo nie mógł w żaden sposób zapobiec ekshumacji ciała bliskiej osoby, to nie traktuję tego, dajmy na to, jako przejawu wewnętrznego konfliktu czy deficytu pacjenta, ale jako skutek niezwykle dramatycznej sytuacji, w której się znalazł bez swojego udziału. Czasami młody terapeuta na superwizji z dumą opowiada, jak to żona na sesji rozprawia wyłącznie o mężu, na co on interweniuje: „proszę pani, pani męża tu nie ma, nie możemy się nim zajmować”. Pytam wówczas – jak to nie ma? No przecież jest, pacjentka z nim przychodzi! To oczywiście nie oznacza, że teraz należy się zająć szczegółową diagnostyką męża na podstawie tego, co mówi żona. Nie widziałam tego człowieka na oczy, obcuję wyłącznie z jakimś przetworzonym przez nią obrazem, ale słyszę, co ona mówi, wiem, na ile jest wiarygodna, i mogę sobie przecież wyrobić pogląd na to, czy jest na przykład poddawana jakiejś drastycznej opresji. Więc kiedy słyszę na konsultacji, powiedzmy, iż partner ma zwyczaj zażywać co piątek narkotyki, a potem wozić dzieci samochodem, to wówczas staram się jej uświadomić, że jeśli jest tak, jak mówi, to znajduje się w sytuacji bezpośredniego zagrożenia. I że coś powinna z tym zrobić. Albo zachęcam pacjentkę, aby namówiła męża na konsultację. Jeśli jako psychoterapeutce naprawdę chodzi mi o to, żeby ludzie żyli lepiej, nie mogę ograniczać się wyłącznie do świata ich uczuć i wyobrażeń i traktować je jako mające dość odległy związek z rzeczywistością.

Pytanie, co to znaczy żyć lepiej. Ostatecznie mój dyskomfort może być właśnie istotnym sygnałem, który informuje mnie, że to ze światem, w którym żyję, jest coś nie tak, a nie ze mną. Jeśli poczuję się lepiej – wskutek farmako- albo psychoterapii – po prostu się znieczulę, stracę wrażliwość. To oczywiście jest zawsze wybór, także wybór etyczny. Niemniej myślę, że ideologia terapeutyczna – której nie utożsamiam stuprocentowo z psychoterapią – może świadomość tego wyboru skutecznie niwelować. Działać znieczulająco.

Psychoterapia jako środek uspokajający, który ma cię znieczulić na fatalną sytuację, w jakiej się znajdujesz? Ja tak psychoterapii nie widzę. Zdajesz się sądzić, że gdyby poddać psychoterapii na przykład bohaterkę filmu Trzy billboardy z Ebbing, Missouri, to zostałaby spacyfikowana, pogodziłaby się ze światem i przestałaby się buntować przeciwko doznanej krzywdzie. Tymczasem ja wierzę, że gdyby miała dobrą psychoterapię, to buntowałaby się skuteczniej i mniej przy tym niszczyła siebie.

Może przesadzam. Ale myślę, że zamiana dyskomfortu związanego z życiem w kraju pełnym niesprawiedliwości, krzyczących różnic klasowych, brzydkiej architektury, monotonnej ideologii i siermiężnej religijności na dyskomfort związany z trudnymi relacjami z rodzicami jest po pierwsze dość atrakcyjna, a po drugie w sumie prosta do realizacji. Zwłaszcza jeśli stać cię na psychoterapię – co oznacza, że już w punkcie wyjścia znajdujesz się w grupie uprzywilejowanej, z czego możesz w ogóle nie zdawać sobie sprawy. A psychoterapia ci tego z pewnością nie wyświetli.

Przede wszystkim muszę sprostować: psychoterapia już dawno nie jest domeną prywatnych gabinetów, propozycją wyłącznie dla uprzywilejowanych. Na pewno nie w rozwiniętych krajach europejskich, gdzie w ramach ubezpieczenia społecznego można korzystać z dobrej oferty psychoterapeutycznej. Naprawdę nie jesteśmy ani w Wiedniu lat dwudziestych, ani w Londynie lat czterdziestych. Nawet w dzisiejszej Polsce jest możliwość korzystania z refundowanej psychoterapii, mam nadzieję, że będzie się to poszerzać. Nie mówmy więc tylko o prywatnych gabinetach, bo to jest obraz w krzywym zwierciadle. Natomiast z całą pewnością nie chodzi o zamianę dyskomfortu wynikającego z otaczającej brzydoty i niesprawiedliwości na dyskomfort z powodu relacji wczesnodziecięcych. Moje negatywne uczucia, na przykład żal czy złość, gdy dostrzegam ludzi niesprawiedliwie potraktowanych czy cierpiących, nie biorą się z moich doświadczeń wczesnodziecięcych. Nikt tak nie twierdzi. Ale sposób, w jaki na to reaguję, już może mieć z tym związek. Jeśli na przykład w ogóle sobie z tym nie radzę, nie mogę spać, mam dolegliwe objawy…

No to może po prostu jesteś wrażliwa i empatyczna, masz zmysł społeczny.

Wrażliwa, owszem, ale wrażliwa w sposób dysfunkcjonalny.

Dysfunkcjonalny z perspektywy tego porządku społecznego, który sankcjonuje nierówności i niesprawiedliwości. A z perspektywy porządku, w którym równość i sprawiedliwość to wartości istotne, wręcz przeciwnie. Może jest więc dokładnie odwrotnie – może to właśnie ludzie, którzy świetnie śpią, podczas gdy Ty nie możesz zasnąć, są tak naprawdę zaburzeni? To jest wielkie pytanie, które już w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych stawiali – na różne sposoby oczywiście – R.D. Laing i Thomas Szasz.

Ale jeśli nie mogę spać i mam straszne lęki – i tak nie będzie ze mnie w tej sprawie żadnego pożytku. Nie pójdę na barykady, bo nie mam na to siły.

Może jesteś sama wśród tych świetnie zasypiających i stąd poczucie bezsiły? Dlatego, zamiast na barykady, idziesz na psychoterapię.

Ale ja w tej hipotetycznej wersji siebie nie mogę pójść na barykady, bo kiedy widzę ludzi cierpiących, doświadczam takiego lęku, przerażenia i bezradności, że mnie to kompletnie paraliżuje, obezwładnia po prostu. Rzecz nie w tym, że dostrzegam coś w rzeczywistości, ale że moja reakcja uniemożliwia mi jakiekolwiek działanie. Pamiętam różnych swoich pacjentów, którzy w rezultacie terapii zdobyli się wreszcie na to, żeby powiedzieć komuś albo czemuś „nie”. Wizja psychoterapii pacyfikującej sprzeciw społeczny wydaje mi się bardziej figurą polemiczną niż czymkolwiek realnym.

Myślę, że tutaj chodzi przede wszystkim o pewną generalną cechę późnego kapitalizmu, w którym mamy tendencję do postrzegania tego, co się z nami dzieje, różnych niepowodzeń i trudności, raczej w kategoriach naszych wczesnodziecięcych traum niż efektu stosunków społeczno-politycznych, w jakich funkcjonujemy. To znaczy, jeśli będę miał depresję, to odruchowo poszukam źródeł albo w zaburzonych proporcjach neuroprzekaźników w mózgu, albo w trudnościach w relacjach z rodzicami. Brzydota krajobrazu, w którym wyrastam, kult sukcesu panujący w kulturze, w której żyję, wyidealizowane wzorce szczęścia obowiązujące dookoła – tego wszystkiego nie będę brał raczej w pierwszej kolejności pod uwagę.

Jest dokładnie odwrotnie. Przeciwnie niż w dzieciństwie, zdecydowana większość ludzi ma skłonność, by umieszczać przyczyny i odpowiedzialność na zewnątrz – jeśli źle się czuję, trudno mi wchodzić w dobre relacje z innymi, a do tego cierpię na bezsenność, to wszystko przez żonę, szefa, „dobrą zmianę”, brak pieniędzy, smog, kurs franka. Wszystko to może być oczywiście prawdą, ale w terapii zajmujemy się próbą odzyskania (a czasem uzyskania po raz pierwszy w życiu) własnego sprawstwa, wpływu. Czyli – jak ja się mam do tego, czy współodpowiadam za którąś ze swoich opresji, dlaczego ją przeżywam akurat tak, co mogę zrobić, by ją zmniejszyć.

Tylko że czasem, jak sama mówisz, przyczyna naprawdę tkwi na zewnątrz. Na koniec pomówmy jednak trochę o samej relacji terapeutycznej. W moim przekonaniu psychoterapeuta jest tu fundamentalnie uprzywilejowy – definiuje jej warunki brzegowe i jest kimś w rodzaju absolutnego arbitra w każdej niemal sprawie. Jeśli pacjent jest niezadowolony, może co najwyżej zmienić terapeutę. Ale to nie zawsze jest takie proste. Bo kiedy zgłasza wątpliwości co do tego, na przykład, czy terapia jest skuteczna, słyszy w odpowiedzi, że stawia opór, że nie chce wyzdrowieć, a wreszcie – last but not least – że przenosi na terapeutę jakieś swoje wczesnodziecięce wzorce. W tym układzie terapeuta jest zawsze z góry wygrany, bo cała struktura tej relacji pracuje na jego rzecz. No chyba że jest akurat człowiekiem na tyle uczciwie traktującym swoją pracę, że potrafi się ustrzec przed licznymi pokusami.

Po pierwsze, tego rodzaju nadużyć jest jednak niewiele, coraz mniej. Po drugie, to nie jest specyficzne dla psychoterapii, bo dotyczy wielu zawodów zaufania społecznego. Duchowny, nauczyciel, trener gimnastyki czy ktokolwiek, kto jest w roli autorytetu, ma potencjalnie podobny rodzaj władzy. A często większy, ponieważ działa w gronie dzieci albo dorastającej młodzieży.

Nie chodzi mi tu o zwykłe nadużycia, które się wszędzie zdarzają. Chodzi mi o to, że w samej relacji terapeutycznej, w tym, jak zbudowane jest to pole, istnieje zasadnicza nierównowaga pomiędzy terapeutą a pacjentem, który właściwie nie istnieje jako autonomiczny podmiot zdolny do oceny tego, co się dzieje pomiędzy nim a terapeutą. Terapeuta bowiem już na wejściu ma przewagę, bo – po pierwsze – pacjent jest przecież zaburzony, po drugie terapeuta jest specjalistą od tego, jak żyć, a po trzecie nie wiadomo, co to jest nieudana terapia i co to jest nadużycie w terapii. Granice są niezwykle płynne, język terapeutyczny umożliwia zracjonalizowanie każdego scenariusza, nie ma żadnych dookreślonych parametrów ani pojedynczej sesji, ani całego cyklu terapeutycznego, które by można jakkolwiek ewaluować. Powtórzę: zawsze może się pojawić argument, że pacjent nie chciał poprawy, że stawiał opór albo że przenosi na terapeutę jakieś negatywne wzorce z dzieciństwa i stąd jego pretensje.

Nie sądzę, że psychoterapia stanowi wyjątek pod tym względem. Jeżeli na przykład lekarz, ordynator oddziału, bierze do szpitala osobę, która nie wymaga hospitalizacji, ale on akurat ma kontrakt z funduszem i jeżeli nie wykorzysta trzech łóżek do końca kwartału, to oddział straci pieniądze, także mamy do czynienia z sytuacją ewidentnego nadużycia. To widać wszędzie. Nierzetelny adwokat, specjalista od rozwodów, może być zainteresowany wzbudzaniem jak największej złości i nieufności u swojego klienta wobec byłej żony, bo chce skorzystać finansowo na ich niemożności porozumienia. Zgadzam się, że zjawiska, o jakich mówisz, się zdarzają, ale myślę, że to raczej – przynajmniej, jeśli chodzi o profesjonalnych psychoterapeutów – rzadkość. Oni się wystarczająco długo szkolą, żeby na tego rodzaju sytuacje zostać uwrażliwieni. Co nie oznacza oczywiście, że mamy tutaj stuprocentową gwarancję ich uczciwości.

Ale w innych obszarach istnieją jakieś warunki brzegowe, a w psychoterapii nie. Czy potrafiłabyś na przykład zdefiniować nieudaną sesję? Co to takiego? I czy po nieudanej sesji mam – jako pacjent – prawo do zwrotu pieniędzy?

Nieudana sesja to nie jest wielkie nieszczęście. Zdarza się w każdym procesie terapeutycznym, natomiast nieudana, ciągnąca się wieloletnia psychoterapia – to jest kłopot. Jeśli chodzi o zwrot pieniędzy, to jest tu podobnie jak w innych zawodach czy relacjach, bo zawód psychoterapeuty nie funkcjonuje przecież w społecznej próżni. Czy jeśli uczeń miał korepetycje z fizyki, a mimo to nie zdał do następnej klasy, to korepetytor powinien zwracać pieniądze? Albo drogi adwokat, który przegrał sprawę. Ma zwracać? Co zrobić, jeśli ktoś pracował jak najrzetelniej, ale jednak nie powiodło mu się z rozmaitych przyczyn i nie da się jednoznacznie powiedzieć, że to jego wina? A co z psychoterapią w placówkach publicznych, nieodpłatną, czyli finansowaną między innymi z podatków pacjenta? Jeśli nie pomogła, to kto komu co i skąd ma zwrócić? Nawet najlepszy i najuczciwszy psychoterapeuta może czasem nie pomóc, ale ważne, by dostrzegł to wystarczająco szybko, nie obwiniał pacjenta, nie marnował jego czasu i zaangażowania.