Читать книгу Psychoterapia dziś - Группа авторов - Страница 6

O tym, co współczesne badania mówią nam o ludzkiej psychice i jak psychoterapeuci z tego korzystają, mówi Cvecie Dimitrovej Anna Król-Kuczkowska

Co to znaczy, że coś jest „nowym odkryciem” w psychoterapii? Co sprawia, że przypisujemy czemuś taki status?

Odkryciem możemy nazwać nowo opisane zjawisko, które dostarcza nam istotnej wiedzy w kontekście rozumienia człowieka i klinicznej pracy z nim. Jego wiarygodność wymaga wypracowania odpowiedniej metodologii badawczej. Tej dostarcza w ostatnich latach między innymi rozwój neuronauki, która rozjaśnia niektóre mechanizmy funkcjonowania naszej psychiki.

Na przykład jakie?

Mark Solms, wybitny współczesny badacz mózgu, opisał dokładnie warunki, jakie muszą być spełnione, aby w procesie terapii zachodził proces uczenia się – powinien mu towarzyszyć odpowiedni poziom napięcia, ani za duży, ani za mały. Pacjent nie może być – generalnie – ani zbyt długo w stanie pozbawionego energii relaksu, ani też zbyt często w stanie bardzo dużego niepokoju. Terapeuci zazwyczaj uzyskują ten stan przez – jak trafnie pisze wybitna współczesna psychoterapeutka Martha Stark – stawianie wyzwań tam, gdzie to tylko możliwe, i wspieranie tam, gdzie to konieczne. Wiemy dzisiaj, że czujne monitorowanie tej dynamiki przez terapeutę jest podstawą głębokiej i trwałej zmiany w psychoterapii. Mark Solms pisał również, że istotną rolę pełni tu element zaskoczenia czy zdziwienia. Nasz mózg zaczyna inaczej pracować, jeśli zetknie się z czymś, czego się nie spodziewa. Może to być jakaś nowa perspektywa, komentarz itd. Poczynione przez tego samego badacza odkrycia podważyły psychoanalityczną koncepcję dziecięcego wyparcia (czyli nieświadomego „zapominania”), dotyczącego zwłaszcza dziecięcych przeżyć o charakterze głębokiego urazu, traumy. W klasycznej psychoanalizie miałoby dochodzić do powracania takich wspomnień do świadomości. Otóż Solms udowodnił, że gdy na wczesnym etapie życia spotyka nas coś traumatycznego, hipokamp (odpowiadająca między innymi za pamięć struktura mózgu) zostaje zalany taką ilością glikokortykosteroidów (czyli tzw. hormonów stresu), że nie jest w stanie stworzyć i zachować śladu pamięciowego danego zdarzenia. Nie możemy więc ani w procesie psychoterapii, ani w ogóle „przypomnieć sobie” czegoś, czego nigdy nie zapamiętaliśmy. Czym innym jest tu oczywiście pamięć ciała czy ślad emocjonalny. Nie powstaje jednak wtedy możliwe do ubrania w słowa wspomnienie epizodyczne (czyli zdanie typu „byłem tam i to się wydarzyło”).

Z kolei inny wybitny badacz, Jaak Pankseep, odkrył, że lęk jest powiązany z dwoma różnymi obszarami w mózgu. Każdy z nich odpowiada za inny rodzaj przeżywania: jeden aktywizowany jest przez lęk przed odrzuceniem i opuszczeniem, drugi przed pustką i nicością. Wbrew pozorom to nie jest to samo. Dzięki temu odkryciu możemy jako terapeuci trafniej dobierać interwencję do rodzaju przeżycia pacjenta. Takich odkryć, nośnych dla praktyki psychoterapeutycznej, jest bardzo wiele. Podczas wieloletniego szkolenia terapeutów staramy się co roku wprowadzać nową wiedzę, uznając, że bez niej trudno właściwie skutecznie pomagać naszym pacjentom. Nie da się uprawiać skutecznej psychoterapii, odnosząc się tylko do Freuda czy – zwłaszcza – Melanii Klein, której poglądy na teorię i praktykę psychoanalizy nie znajdują potwierdzeń we współczesnej wiedzy.

Istnieje jakiś obszar wspólny dla tych wszystkich odkryć?

Tym, co wydaje mi się dla nich wspólne, i co mnie szczególnie interesuje, jest rola więzi. Wiemy, że więź jest podstawą dobrego rozwoju dziecka, a także dobrego przebiegu terapii. Czy nam się to podoba, czy nie, wszyscy jesteśmy elementem większej całości, owocem relacji, jakich doświadczyliśmy i jakie budujemy w naszym życiu . Nasz mózg jest organem społecznym, regulowanym przez mózgi innych ludzi i regulującym ich mózgi. Żaden człowiek nie jest tu niezależny, nawet jeśli stara się pielęgnować taką iluzję. Ludzie potrafią się nawzajem koić i uspokajać, ale potrafią się też rozregulowywać do granic możliwości. Luis Cozolino pisze, że możemy to zjawisko nazywać „socjostazą”. Więzi stanowią matrycę naszego życia, na szczęście plastyczną, poddającą sie modyfikacjom. Są tym, co może nas najbardziej uszkodzić i zranić, a zarazem tym, co może nas najbardziej uleczyć.

Na ile skuteczną metodą pomocy jest wówczas psychoterapia?

Eric Kandel, laureat Nagrody Nobla, już lata temu pisał, że „psychoterapia jest leczeniem biologicznym, terapią mózgu. Skutkuje (…) trwałymi możliwymi do zbadania, fizycznymi zmianami w mózgu, podobnie jak proces uczenia się”. Dzisiaj dysponujemy rzetelnie sprawdzonymi w sensie metodologicznym badaniami, które nie tylko potwierdzają skuteczność psychoterapii, lecz także pokazują, jakie rodzaje terapii są szczególnie efektywne pod względem intensywności i trwałości oddziaływania. Jeśli chodzi o psychoterapię psychodynamiczną, tych badań – wbrew popularnemu mitowi – jest bardzo dużo. W 2010 roku Jonathan Shedler zebrał je w jednym miejscu, pisząc świetny tekst o skuteczności i specyfice działania psychodynamicznego. Dziś jednak bardziej nurtuje nas pytanie, co w psychoterapii działa.

Czy o tych badaniach można w ogóle myśleć w kategoriach naukowych? Istnieje przecież wiele bardzo różnych praktyk terapeutycznych. Na jakiej podstawie można sformułować jednolite kryteria pomiaru ich skuteczności?

Dotychczas głównym kryterium skuteczności było ustąpienie objawów. Jeśli określone dolegliwości, na przykład obniżony nastrój albo natrętne myśli bądź czynności takie jak ciągłe mycie rąk, ustępowały, to dowodziło, że terapia daje odpowiednie rezultaty. Właśnie ze względu na to kryterium w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych w czołówce skutecznych nurtów znalazło się podejście poznawczo-behawioralne, bo było najłatwiejsze do zbadania. Żeby uzyskać wyniki, wystarczyło zebrać grupę osób z depresją i za pomocą na przykład kwestionariusza Becka, czyli narzędzia stworzonego do oceny skali depresji u danej osoby, sprawdzić, czy pod koniec terapii objawy zmalały. Do tych badań podchodzono zgodnie z tzw. złotym standardem badań klinicznych, czyli standardem badań, który zakładał istnienie grupy kontrolnej (niepoddawanej danemu oddziaływaniu) i grupy eksperymentalnej. Kłopot w tym, że taka metodologia daje się zastosować tylko do krótkich terapii i względnie zdrowych i dobrze funkcjonujących ludzi, prezentujących trudności określonego rodzaju i na konkretnej płaszczyźnie. Zazwyczaj dotyczyło to jednego wyodrębnionego objawu, bez innych towarzyszących.

A tacy nieczęsto trafiają do gabinetu.

Tak, obraz kliniczny pacjentów często bywa znacznie bardziej złożony. U osób z zaburzeniami osobowości może występować duża depresja, której towarzyszą objawy obsesyjno-kompulsyjne lub wiele innych. Dla takich pacjentów nie sposób stworzyć spójnej i stabilnej grupy eksperymentalnej. Trudno też ich prowadzić według prostego manualu, czyli podręcznika psychoterapii łatwego do zastosowania przez nawet niedoświadczonych psychoterapeutów i dlatego często stosowanego w badaniach. Leczenie pacjentów z zaburzeniami osobowości wymaga bowiem dużej elastyczności i znajomości różnych technik. Chcąc zrównać psychoterapię z medycyną, badacze wpadli w pułapkę i zaczęli przeszczepiać procedury medyczne na obszar, który się znacząco od medycyny różni. Wybitny reprezentant idei integracji w psychoterapii, Paul Wachtel, świetnie to ujął – kiedy badamy skuteczność leku na wrzody żołądka, wystarczy zrobić eksperyment z tzw. podwójnie ślepą próbą: pacjent nie wie, co dostaje, a lekarz nie wie, co podaje (czy skuteczny lek, czy też tabletkę bez żadnej substancji leczniczej), i w ten sposób możemy sprawdzić skuteczność leku oraz efekt placebo w obrębie poszczególnych grup badanych. Trudno jednak wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent na przykład przychodzi na terapię trzy razy w tygodniu i kładzie się na kozetce albo pokazuje mu się zdjęcia węża, potem film o wężu, a na koniec żywe węże w terrarium – i nie wie, jakiej terapii jest poddawany. Nie wspominając o terapeucie, który miałby nie wiedzieć, jaką konkretnie metodę psychoterapeutyczną stosuje.

Czy powstały alternatywne sposoby przeprowadzania badań?

Opracowanie odpowiedniej i bardziej adekwatnej metodologii to jedno z największych stojących przed nami wyzwań. Dzisiaj wiemy, że musimy skupić się bardziej na procesie terapeutycznym, na tym, co dokładnie dzieje się w relacji pacjent – terapeuta. Dotąd przeprowadzone badania pokazują, że takie elementy pracy, jak uznanie nieświadomości, koncentrowanie się na doświadczeniu emocjonalnym i praca nad relacją z pacjentem, czyli podstawowe elementy psychoterapii psychodynamicznej, stanowią czynnik leczący również w pracy psychoterapeutów innych nurtów, jeśli tylko są oni skłonni te aspekty uznawać, nauczyć się ich i poprawnie je stosować.

Koncentrować się na doświadczeniu emocjonalnym, relacjach czy niejasnych i niedostępnych obszarach naszego życia możemy w wielu innych sytuacjach, niekoniecznie z pomocą terapeuty.

Świetnie, jeśli to komuś pomaga. Daleko mi do żywienia przeświadczenia, że wszyscy powinni poddać się psychoterapii. Czasem jednak dobre wydarzenia czy relacje nie wystarczą do zmiany czyjegoś stanu. Zdarza mi się spotykać w gabinecie ludzi, którzy teoretycznie mieli szansę poradzić sobie z traumą dzięki dobrym doświadczeniom z innymi. A jednak cały czas wpadają w destrukcyjne wzorce – tak jakby cała troska i dobre doświadczenia z innymi odbijały się od jakiejś niewidzialnej zewnętrznej powłoki. Wtedy niezbędne jest specjalistycznie leczenie. Wyobraźmy sobie na przykład mężczyznę, który budzi zainteresowanie różnych kobiet. Również tych z natury życzliwych, lojalnych i ciepłych. A jednak, nawet jeśli wejdzie z taką w relację, prędzej czy później z niej zrezygnuje na rzecz innej, która jest dla niego raniąca i frustrująca.

Skoro o leczeniu mowa – w psychiatrii są jednak jasne kryteria diagnozowania na podstawie symptomów, na przykład według klasyfikacji DSM. Trudniej myśleć tak o wzorcach relacyjnych.

Z tym że we współczesnej psychoterapii psychodynamicznej zniesienie symptomów to tylko jeden z elementów leczenia. Oczywiście, chcemy wyeliminować objawy, z powodu których cierpią pacjenci, ale chcemy też, żeby w przyszłości inaczej sobie radzili z życiowymi trudnościami, których nie da się uniknąć. Porządna terapia wzmacnia i wyposaża człowieka w zasoby, które pomagają mu samodzielnie funkcjonować. Sprawia, że znacznie lepiej radzi sobie – już po zakończeniu terapii – z nieuniknionymi trudnościami. Jest w stanie czuć się dobrze we własnej skórze, lepiej rozumieć i samego siebie, i innych, czerpać satysfakcję z własnych sukcesów i osiągnięć, łączyć te sukcesy w własną pracą i wysiłkiem, widzieć różne sytuacje i ludzi w sposób bardziej złożony i wielowymiarowy. Już bez pomocy terapeuty. Słynna psychoanalityczka Paula Heimann mawiała, że terapia jest po to, żeby pacjent ją skończył. Czyli żeby pacjent już terapeuty nie potrzebował.

W tym celu trzeba było do niego chodzić latami.

Współcześnie dominuje przekonanie wyrażone na przykład przez wybitnego psychoterapeutę i badacza Petera Fonagy’ego, że terapia powinna trwać tak krótko, jak to możliwe. Co czasem może jednak oznaczać dość długo, bo takiego leczenia potrzebują niektóre osoby. Ale tak jak dobrzy rodzice zdają sobie sprawę z tego, że nie wychowują dzieci dla siebie, ale dla nich samych i dla świata, tak terapeucie powinna przyświecać podobna myśl o pacjencie – należy go wyposażyć na tyle dobrze, żeby był w stanie odejść. Gdyby proces terapii trwał latami i to przez większą część tygodnia, to ile tak naprawdę zostałoby pacjentowi przestrzeni na życie?

Mówi się, że sama relacja terapeutyczna jest lecząca.

Tak, ale o tyle, o ile umożliwia komuś dobre korzystanie z innych niż terapeutyczna relacji, a jeśli takich w danym momencie nie ma, to o ile pomaga w ich nawiązaniu. Najbardziej leczące w naszym życiu są codzienne doświadczenia z innymi ludźmi, a nie interakcja trwająca pięćdziesiąt minut, raz w tygodniu. Oczywiście, podczas pracy przyglądam się, czy dana osoba zaczyna być wobec mnie bardziej otwarta, czy łatwiej jest jej mi zaufać, czy ma odwagę odsłaniać swoje niepiękne cechy, które przecież każdy z nas ma. Ale ważniejsze jest dla mnie to, czy jej relacje z otoczeniem się zmieniają. Czy na przykład nauczyła się mniej destrukcyjnie lub impulsywnie reagować na odmowę albo czy w momencie silnego kryzysu w związku potrafi przywołać w pamięci dobre momenty z partnerem, co zapobiega gwałtownym odejściom i zerwaniu więzi. Najważniejsze owoce psychoterapii zbieramy poza gabinetem, choć to relacja terapeutyczna je katalizuje.

Czyli nie tylko likwiduje objawy, ale…

Prowadzi do większej dojrzałości wewnętrznej, zdolności do lepszego radzenia sobie w życiu, większej refleksyjności. Co więcej, jak pokazują badania, nawet krótkoterminowa (np. 20 sesji) psychoterapia psychodynamiczna przynosi coraz większe korzyści jeszcze przez pół roku do roku po jej zakończeniu. Potem efekt się utrwala i zazwyczaj nie zanika. Inaczej niż w terapii poznawczo-behawioralnej, gdzie wskaźniki poprawy są najwyższe zaraz po ukończeniu terapii, a później stopniowo maleją.

Skąd ta różnica?

Jeśli zmiana zaszła nie tylko na poziomie symptomów, ale całego funkcjonowania osobowości, to dana osoba nie tylko ma lepszy nastrój – czyli na przykład zmniejszyły się u niej objawy depresyjne – ale lepiej też rozumie siebie i zyskuje do siebie większy szacunek. Co z kolei ułatwia rozumienie innych i prowadzi do poprawy relacji z nimi. To działa jak samonapędzający się mechanizm, kontynuacja procesu, który rozpoczął się podczas terapii. Pacjent gromadzi coraz więcej dobrych doświadczeń, i to nie tylko w dosłownym sensie. Bo dobre doświadczenie niekoniecznie musi oznaczać doświadczenie pozytywne. Poddana leczeniu osoba zyskuje umiejętność wyciągania wniosków także z rzeczy trudnych, na przykład uczy się zaopiekowania się sobą albo proszenia o pomoc innych. Nawet jeśli te nowe kompetencje chwilami ulegają osłabieniu, to trwa to o wiele krócej i łatwiej się z takiego stanu wydobyć.

Jak to dokładnie działa?

Proszę sobie wyobrazić pacjentkę o strukturze osobowości borderline z bardzo zdezorganizowanym wzorcem tworzenia więzi. Wzorzec ten można pokrótce opisać jako równoczesne przeżywanie przeciwstawnych tendencji – pragnienia bycia razem i przerażenia tym byciem, dużą impulsywność – słabe rozumienie świata wewnętrznego swojego oraz innych i ogromny lęk przed porzuceniem. W chwili zgłoszenia na terapię jej życie jest nie do zniesienia, bo wszędzie dostrzega sygnały tego, że jest niechciana, niekochana i odrzucana. Na przykład leży wieczorem w łóżku ze swoim partnerem i mówi mu, że chce z nim porozmawiać, a on na to odpowiada, że jest zmęczony i odwraca się od niej. W psychice takiej osoby pojawia się wtedy tyle nieznośnych uczuć, których ona sama nie potrafi ani zrozumieć, ani ukoić, więc aby je rozładować, na przykład wdaje się w gwałtowną awanturę albo robi sobie jakąś krzywdę. Jeśli po przejściu terapii ta sama osoba zareaguje na takie zdarzenie mniej impulsywnie, to różnica, która zajdzie w jej życiu osobistym, będzie ogromna. To będzie oznaczało, że nauczyła się na terapii zatrzymywać się i tłumaczyć sobie, że takie zdarzenie można interpretować różnorako, powiedzieć sobie na przykład: „no dobrze, wiem, że mam z tym kłopot, poczułam się odrzucona, jak się odwrócił, ale może rzeczywiście jest po prostu zmęczony, miał ciężki dzień, a wczoraj przecież okazywał mi dużo czułości; może nie ma siły teraz rozmawiać, chyba też ma do mnie żal, że tak nakrzyczałam dziś na jego siostrę przez telefon; może rzeczywiście trochę przesadziłam, zobaczymy, co będzie jutro”.

I to od razu będzie oznaczało, że lepiej się z mężem dogada. Ale co musi się wydarzyć w gabinecie, żeby taka pacjentka zdołała pomyśleć i zareagować inaczej, niż zawsze reagowała?

Musi nauczyć się rzeczy, których z różnych powodów nie miała możliwości nauczyć się wcześniej, zazwyczaj w okresie dzieciństwa i dorastania. Kiedy zaczynam pracę z pacjentami, wyobrażam sobie sytuacje, które sprawiają im trudność, staram się wychwycić momenty, które prowadzą ich do kłopotów. Pacjenci nie dlatego wikłają się w problemy, że się nie starają, są złośliwi albo im się nie chce. Oni po prostu nie potrafią inaczej sobie radzić z różnymi okolicznościami. Nie możemy robić czegoś, czego wcześniej się nie nauczyliśmy, powtarzamy na ogół to, czego zostaliśmy nauczeni. A to z kolei bywa pokłosiem trudnych doświadczeń, bagażu, którego nie włożyliśmy sobie sami na plecy, choć to my dźwigamy go całe życie. To, że ktoś ma ograniczony dostęp do swoich emocji, nie umie nawet ich rozpoznać, a tym bardziej rozumieć i wyobrażać sobie, jak mogą na nie reagować inni, nie jest kwestią jego złej woli. Pacjent nie tyle jest kimś chorym, ile kimś, kto utknął na pewnym etapie swojego rozwoju, bo czegoś nie dostał.

Od rodziców?

Po prostu od tzw. pierwszych figur przywiązania. Zdarza się, że to też inni opiekunowie. Pomijam tu zespół stresu pourazowego, czyli reakcję na bardzo traumatyczne doświadczenie w dorosłości. Klinicyści mają dziś najczęściej do czynienia z zatrzymaniem w jakiejś fazie rozwojowej. Terapeuta powinien pomóc przez nią przejść, nauczyć pacjenta kontaktu z uczuciami, rozumienia emocji swoich i innych, łączenia zdarzeń w związki przyczynowo-skutkowe, wielowymiarowego, a nie czarno-białego postrzegania rzeczywistości. Te wszystkie umiejętności określane są jako zdolność do mentalizowania i są jedną z podstaw zdrowia psychicznego.

Brzmi prosto, nauka jak każda inna.

To wcale nie jest takie proste, zwłaszcza dla osób, które doświadczyły poważnych traum. Niekoniecznie chodzi o bicie czy seksualne nadużywanie w dzieciństwie, wystarczy, że doświadczyły przewlekłego emocjonalnego zaniedbania.

Co to znaczy?

Nieadekwatne odzwierciedlenie może wystąpić z różnych powodów. Rodzice mogli być bardzo zaabsorbowani swoimi sprawami, czasem dlatego, że borykali się z własnymi problemami psychicznymi. Dzieje się tak, gdy rodzice mają trudność z nieprzepracowanymi traumami i przez to nie mogą widzieć dziecka takim, jakie jest; staje się ono dla nich ekranem różnych projekcji ich własnych demonów. Wtedy potrzebują pomocy, bo inaczej ich nierozwiązane problemy są przekazywane transgeneracyjnie. Czyli dorosły, który jako dziecko nie był rozumiany w kontekście emocjonalnym, będzie miał trudność w rozumieniu w dorosłości siebie i innych ludzi. Trudności te staną się szczególnie wyraźne, gdy przyjdzie czas na związki, potem na rodzicielstwo. I jeśli nic się nie zmieni, dzieci w jakimś sensie powrócą do dzieciństwa swojego własnego rodzica. Nawet jeśli zewnętrzna forma będzie pozornie inna.

Przez wiele lat ludzie radzili sobie bez terapii.

Być może. To, że żyli jednak w nieco innym świecie, mieli więcej relacji i żyli krócej, pewnie paradoksalnie sprawę ułatwiało. Dziś nie mamy wątpliwości, że osoby, które doświadczyły poważnych i przewlekłych trudności w pierwszej relacji, mają zaburzony wzorzec tworzenia więzi. Dla nich bliskość nie jest czymś, co kojarzy się z bezpieczeństwem, ale z czymś niepewnym, a nawet zagrażającym. A to, że ludzie wiążą się ze sobą, jest osiągnięciem ewolucyjnym, podstawowym wrodzonym instynktem, tym, co nami rządzi wbrew Freudowskiej teorii o instynkcie seksualnym czy popędzie śmierci. Więź miłosna z matką czy rodzicami jest niezbędna, żeby rodzice nie porzucili dziecka, wykarmili je, chronili – kiedyś przed drapieżnikami, dzisiaj przed innymi zagrożeniami.

Czyli akcent przesunął się z myślenia o człowieku w kategoriach popędowych w stronę rozpatrywania osobowości w kontekście doświadczenia pierwszej relacji?

Tak, doświadczenie bycia przyjętym w relacji jest kluczowe dla naszego rozwoju. Oczywiście jakieś rozminięcia pomiędzy dzieckiem a rodzicem są nieuniknione, a ich brak byłby szkodliwy. Nie da się zapobiec pewnemu poziomowi frustracji, jest on nawet pożądany – uczy nas od początku znoszenia rozczarowań, dopominania się o swoje, żegnania się z iluzją idealnej jedności. Chodzi o to, żeby dobre doświadczenia dominowały nad złymi. Również o to, aby rodzic potrafił te złe naprawić, czyli przeprosić, ukoić dziecko. Podobnie jak potem terapeuta.

Dotychczas, na przykład w szkole kleinowskiej, przyglądano się głównie fantazjom i impulsom, które pacjent przeżywał jako dziecko, a te są w pewnym stopniu naszym wyobrażeniem, ponieważ nie mamy dostępu do umysłu na tak wczesnym etapie życia. Zrozumienie znaczenia więzi sprawiło, że realne doświadczenia zyskały w psychoterapii nowy status, ślady, które po sobie pozostawiły, mają ogromny wpływ na życie danej osoby, a także na przebieg terapii.

Co się dzieje, jeśli takiego bezpiecznego przywiązania zabraknie?

Trudniej nam wykształcić coś, co Peter Fonagy nazywa pierwotnym zaufaniem do rzeczywistości. Dzięki niemu możemy uczyć się i przyswajać nowe rzeczy. Osoby, którym tego zabrakło, mają pierwotne doświadczenia w niewielkim stopniu dające się odkształcać pod wpływem nowych bodźców, a tym samym dostarczać alternatywy dla niszczącego działania bolesnych przeżyć z pierwszej relacji.

Przez to zniekształcają rzeczywistość?

Tak, świetnie to ilustruje eksperyment w zakresie neurobiologii przeprowadzony przez amerykańskiego psychiatrę Daniela Siegela. Nagrał film, na którym zarejestrował swój spacer po pięknej hawajskiej plaży, ale opatrzył go dwiema zupełnie różnymi ścieżkami muzycznymi. W jednym przypadku mamy do czynienia ze spokojnym i pięknym fragmentem muzyki klasycznej, w drugim towarzyszy mu ścieżka dźwiękowa z filmu Szczęki. Stąd za pierwszym razem mamy poczucie, że świat jest przyjemny i przyjazny, a po zmianie muzyki zaczynamy przeżywać jakieś ogromne napięcie, przewidując, że za chwilę wydarzy się jakaś tragedia. Mimo że za każdym razem oglądamy to samo miejsce. Tak właśnie doświadczana jest rzeczywistość przez osoby z zaburzeniami osobowości. Mają swoją emocjonalną ścieżkę muzyczną i bez względu na to, co się wokół nich dzieje, zawsze towarzyszą temu te straszne dźwięki.

Taka osoba wszystko interpretuje, jakby patrzyła na siebie i otoczenie przez ciemne okulary.

W terapii chodzi o to, żeby widzieć w miarę realnie, bo zarówno ciemne, jak i różowe okulary zniekształcają rzeczywistość. Gdy ktoś cały czas zniekształca zdarzenia i ma dostęp tylko do swojej perspektywy, zwykle dopowiada sobie czyjeś intencje i nieświadomie powtarza takie relacje, które sprawiają, że czuje się samotny, oszukany i źle potraktowany. Zadaniem terapeuty jest stworzenie na tyle bezpiecznej bazy i środowiska, żeby pacjent odzyskał zdolność uczenia się nowych rzeczy. To rola podobna do roli rodzica, który pomaga w różnych momentach rozwojowych i oswaja z podstawowym zaufaniem do rzeczywistości.

Czy osoba, której go brakuje, ma jakikolwiek powód, żeby zaufać terapeucie, skoro i tak nauczyła się interpretować wszystko według swojego klucza?

Nie ma. Pacjenci rozpoczynają terapię z mieszaniną nadziei na zmianę i absolutnego przekonania, że zmiana jest niemożliwa, a terapeuta będzie kolejną osobą, która zrobi im krzywdę, zawiedzie, rozczaruje, opuści.

Terapeuci muszą wierzyć w swoją skuteczność za dwoje?

Trochę tak, zwłaszcza na początku. Bardzo długo się szkolą, żeby się nauczyć rozumieć tę dynamikę i odpowiednio z nią pracować. Na szczęście mamy dziś oparcie w neuronauce i – inaczej niż czterdzieści lat temu – wiemy, co sprzyja naszej pracy, a co ją utrudnia. Nie tylko w kwestii budowania początkowego przymierza, ale również w samej technice pracy. Na przykład wiemy, że w zdolność do mentalizowania zaangażowane są konkretne obszary w mózgu. Kiedy pacjent odczuwa bardzo duży lęk albo nadmierne pobudzenie emocjonalnie, te obszary nie mogą działać w odpowiedni sposób. Te odkrycia prowadzą do wniosku, że u osób z zaburzeniami osobowości klasycznie analityczny, interpretacyjny styl pracy nasila lęk, a to zmniejsza podatność na zmianę i oddziaływanie terapeuty. To ważna dla techniki psychoterapii informacja.

Przecież interpretacja to jedno z najważniejszych narzędzi terapeutycznych.

Współcześnie sądzi się, że co najmniej tak samo ważne jest emocjonalne doświadczenie korekcyjne w relacji z psychoterapeutą i jeśli go nie ma, to żadna, nawet najgenialniejsza interpretacja nie zostanie przyjęta. Wiele zależy od tego, w jaki sposób interpretacja jest formułowana. Interpretacja klasycznego typu może łatwo zamienić się w replikę nieadekwatnego odzwierciedlenia z dzieciństwa. Czyli takiej sytuacji, w której rodzic bardziej przypisuje dziecku różne uczucia, niż chce się dowiedzieć, co rzeczywiście ono czuje. W relacji dziecko–rodzic wystarczająco dobre odzwierciedlanie jest spójne w czasie, dostrojone do dziecka: czyli matka reaguje na bieżąco – wciąż najczęściej pierwszą osobą jest matka, ale może to być ojciec lub inny opiekun – i dość trafnie rozpoznaje jego emocje. Jeśli widzi, że dziecko się złości, mówi: „słuchaj, zezłościłaś się, może to przez to, że jesteś głodna, a nie ma jeszcze obiadu?”. I pozostaje otwarta, pod wpływem reakcji dziecka, na modyfikację tej obserwacji. Nie zakłada, że wie na pewno. To jest trafne nazwanie emocji dziecka, ale równie ważne jest to, aby odzwierciedlenie było naznaczone, czyli podane w taki sposób, by dziecko wiedziało, że to nie emocja rodzica, a coś, co dzieje się w nim. Rodzic jedynie mu to opisuje, czyli wysyła ważny komunikat, który pozwala dziecku lepiej rozumieć siebie.

Co dokładnie pomaga dziecku odróżnić własny stan od stanu innych?

Tak zwane komunikaty uwypuklone, na przykład przerysowany ton głosu – „ooojeju, naprawdę, aaaale się zasmuciłeś!”. Albo uwypuklony konkretny aspekt wypowiedzi – „słuchaj, wydaje mi się, że teraz to ty jesteś zły i dlatego nie chcesz się z nikim bawić, czy sądzisz, że coś w tym jest?”. Dzieci nie zawsze odpowiadają, ale ta informacja wiele ułatwia. Odzwierciedlenie nienaznaczone budzi z kolei ogromny zamęt, bo dziecko nie wie, czyje są dane emocje. Gdy na błąd dziecka matka zareaguje złością, ono jest zdezorientowane, myśli: „aha, właśnie się skaleczyłem i czuję ból, więc sprawiam mamie tym przykrość, bo ona się złości”. Następnie wyciąga z tego wniosek, że lepiej bólu nie czuć. Oczywiście nie jest to proces w pełni świadomy. W terapii jest tak samo – możemy podsuwać pacjentom różne hipotezy na temat tego, co czują, ale sposób, w jaki to zrobimy, przesądza o rezultacie. Jeśli pozostajemy emocjonalnie wycofani i chłodno informujemy pacjenta, że jest zły albo że w danej chwili przeżywa smutek z powodu swojej matki z powodu czegoś, co mu zrobiła, to zarazem odbieramy mu dostęp do ważnej umiejętności.

Terapeuta narzuca wtedy pacjentowi własną interpretację jego uczuć?

Kreuje iluzję, że możemy zajrzeć do umysłu drugiej osoby i wiedzieć, co w nim jest. To bardzo niebezpieczne, zwłaszcza dla pacjentów z zaburzeniami osobowości, bo oni i tak bywają takimi iluzjami przepełnieni. Często kierują się przeświadczeniem, że wiedzą, co jest w czyjejś głowie, na przykład że ktoś nimi pogardza albo ich ocenia, więc nasilamy takim komunikatem ich wewnętrzny dramat. Albo uważają, że inni powinni wiedzieć, co oni mają w głowie. Skoro potwierdzamy, że można dokładnie znać czyjeś myśli, to znaczy, że nie muszą swoich automatycznych reakcji poddawać refleksji, bo są przeżywane jako jedyne słuszne, a stąd już tylko krok do ataku na siebie lub innych. Nie chcemy w terapii powielać tych schematów.

Czy tym właśnie jest przewijające się w naszej rozmowie pojęcie mentalizacji?

Mentalizacja to oparta na funkcji wyobraźni zdolność do rozumienia zarówno siebie, jak i innych w kategoriach emocji, myśli, intencji, wierzeń itp., czyli tego wszystkiego, czego nie możemy zaobserwować gołym okiem. Jest to zdolność do elastyczności w myśleniu, łączenia w swoim umyśle różnych punktów widzenia. Przekonanie, że umysł nie jest przezroczysty, że nawet jeśli kogoś doskonale znamy, to nie zajrzymy w jego myśli czy uczucia, i że zawsze możemy w naszym osądzie się pomylić, jest tu niezbędne. Może za dziesięć lat ten pogląd się zmieni, ale w świetle tego, co dziś wiemy o terapii, zdolność do mentalizowania to kamień węgielny zdrowia psychicznego człowieka.

Skoro nie możemy zajrzeć do czyjegoś umysłu, to na jakiej podstawie terapeuta konstruuje obraz tego, co przeżywa pacjent? Subiektywnej opowieści pacjenta o dzieciństwie?

Do zrozumienia sposobu, w jaki pacjent funkcjonuje, niezbędne jest uświadomienie mu dotychczas nieprzeżytych uczuć do pierwszych ważnych osób – rodziców, rodzeństwa, innych znaczących osób z otoczenia. Sama umiejętność opowiedzenia sobie, co czuliśmy, co rozmaite rzeczy dla nas oznaczały, pewien rodzaj uczciwości emocjonalnej, jest bardzo pomocna. Czasem trudno nauczyć się rozumienia siebie i innych bez powrotu do wczesnych doświadczeń. Wiemy z neuronauki, że zaniedbania emocjonalne, przewlekła bądź jednostkowa trauma uszkadzają ośrodek Broki – obszar w mózgu związany z mową. W związku z tym spójna narracja o własnym życiu łącząca świadomość faktów, rozumienie ich i związane z nimi uczucia jest niezwykle trudna. Już na samym poziomie biologicznym spójne opowiedzenie sobie faktów i emocji jest dla tych pacjentów niemożliwe. Nawet jeśli przed zgłoszeniem się na terapię wielokrotnie mówili o swoich doświadczeniach, to w sposób odłączony od emocji lub w takim ich zalewie, że ich możliwość myślenia była bardzo ograniczona. Zarówno w jednym, jak i drugim przypadku jakiś ważny aspekt przeżywania – refleksja lub czucie – jest wycięty.

Nie można tej narracji zbudować samemu? W końcu tylko my sami mamy dostęp i do naszych wspomnień, i do naszych przeżyć.

Jon Allen, słynny terapeuta reprezentujący nurt psychoterapii opartej na mentalizacji, powiedział kiedyś pacjentowi: „umysł potrafi być przerażającym miejscem, prawda?”, na co pacjent odpowiedział: „tak, i dlatego nie chce się tam wchodzić samemu”. Terapia czasem jest niezbędna, bo bywa, że pewne obszary w naszym umyśle w pojedynkę są nie do przejścia.

W towarzystwie terapeuty mniej się boimy?

Przede wszystkim nie odtwarzamy traumy. Trauma nie sprowadza się wyłącznie do tego, że wydarzyło się coś strasznego, ale też do tego, że straszny był kontekst tego wydarzenia. Gdy nie pojawia się w życiu dziecka ktoś, kto powie „to musiało być dla ciebie okropne, pewnie jest ci smutno, źle, ale ja teraz jestem z tobą, porozmawiajmy”, to ono nie ma szansy poukładać w sobie doznanej krzywdy. Często zaprzecza swoim uczuciom, bo gdy pozostawione jest z takim doświadczeniem samo, nie ma innego dostępnego sposobu na przetrwanie. Przepracowanie traumy polega właśnie na tym, że doświadczamy czegoś, co było nie do wytrzymania, w sposób, który jest do wytrzymania, czyli w bezpiecznym środowisku, w towarzystwie osoby zapewniającej bezpieczeństwo.

To może w jakiś sposób przekształcać uszkodzenia w mózgu?

Skoro nawet pójście do restauracji pozostawia ślad w mózgu, to tym bardziej terapia, gdzie mamy do czynienia nie z jednostkowym wydarzeniem, ale powtarzalnym, w miarę stałym procesem, pozbawionym nadmiaru lęku i cały czas monitorowanym przez terapeutę. Stan zbyt głębokiego relaksu albo zbyt dużego napięcia stanowi przeszkodę dla przeprowadzenia zmiany w psychoterapii. Terapeuta nie zawsze mówi łatwe rzeczy, ale mogą być one bardzo pomocne, o tyle, o ile pacjent czuje, że terapeuta jest osobą mu życzliwą, zachęca do poznawania siebie i gotowy jest mu w tym towarzyszyć. Forsowanie jakiejś absolutnej prawdy jest przeciwskuteczne, zresztą jakakolwiek prawda podana bez miłości to czyste okrucieństwo. Umiejętność wyobrażenia sobie, jak to jest być daną osobą, przy jednoczesnym szacunku do niej, jest formą terapeutycznej miłości, która pozwala wspólnie pracować nad zmianą.

Nowe odkrycia naukowe są pomocne w pracy terapeutycznej?

Ogromnie. Uwzględnianie ich jest niezbędne do tego, aby nasza praca kliniczna była w zgodzie ze współczesną wiedzą. Abyśmy byli w stanie pomagać pacjentom w najlepszy obecnie dostępny sposób. Dysponujemy naukowymi wyjaśnieniami zachowań pacjenta, w których możemy na sesji zaobserwować coś niepokojącego. Na przykład gdy poprzednie doświadczenie było na tyle pobudzające, że pacjent nie jest w stanie przyswajać najbardziej wnikliwych interpretacji. Zresztą różne sytuacje mogą wzbudzać lęk. Karen Maroda, współczesna analityczka relacyjna, zwróciła uwagę, że gdy pacjent ma do czynienia z nieprzeniknionym i wycofanym terapeutą, to wkłada większość swojej energii w wypełnianie pustki i niepokoju z tym związanego, zamiast skupić się na swoich przeżyciach. Zaangażowany psychoterapeuta autentycznie zaciekawiony pacjentem jest odpowiednim towarzyszem do leczącej podróży w głąb siebie.

Zmienił się styl pracy, a jak zmieniła się opowieść o pacjencie? Kiedyś mówiono o histeryczkach, o osobowości neurotycznej… Jaki obraz pacjenta wyłania się z teorii więzi?

Bardzo niepokojący obraz człowieka, który znacznie mniej rozumie siebie i cierpi jeszcze bardziej niż pacjent neurotyczny. Jeśli trzymać się kategorii diagnostycznych, moglibyśmy mówić o osobowości borderline, czyli takim człowieku, który ma trudność z integrowaniem różnych aspektów tego samego zjawiska, bywa bardzo impulsywny (w stosunku do innych lub do samego siebie), trudno mu samemu regulować i kontrolować własne uczucia. Do tego dochodzi szczególny rodzaj zniekształcania rzeczywistości.

Co to znaczy?

Coraz więcej ludzi zaprzecza temu, że życie nieodłącznie wiąże się z ponoszeniem strat i że wszyscy mamy swoje ograniczenia. Oczywiście, niektóre z nich da się przekraczać, ale innych nie. Trudno nam dziś uznać, że się męczymy, że jakieś pokłady zapału w nas ulegają wyczerpaniu, i poszukujemy wszelkich możliwych środków, by temu zapobiegać. Można sztucznie napędzać energię, ale to też ma swoje granice i konsekwencje. Te zjawiska są często przemilczane nie tylko w psychopatologii jednostki, ale w psychopatologii społecznej. Podobnie kuleją nasze relacje. Współczesny pacjent to często osoba, która całkiem nieźle, a czasami świetnie, radzi sobie w życiu zawodowym, zwłaszcza jeśli to nie wymaga angażowania się w głębsze albo długotrwale relacje, natomiast jej życie wewnętrzne i osobiste jest pasmem wstrząsów i cierpień. To zresztą główna przyczyna zgłoszeń na terapię.

To paradoks, że trafiamy na terapię, bo w świecie, który nas otacza, trudno o bliskość i więź.

W psychoterapii wciąż mało uwagi poświęcamy szerszemu kontekstowi społecznemu, w jakim żyjemy. Oczywiście żaden terapeuta nie powie, że rodzina i wczesne doświadczenia nie są istotne, ale przecież ta rodzina jest osadzona w konkretnej rzeczywistości, której skalę oddziaływania trudno przeoczyć. To, jaki w danych czasach obowiązuje wizerunek człowieka, co jest cenione, jaką społeczną rolę przypisuje się kobietom, a jaką mężczyznom, kształtuje nasz świat. Nie mniej ważny jest sposób postrzegania dzieci. Tym bardziej jeśli ich rolą jest realizowanie scenariuszy rodziców i uczestnictwo w konkursie na zaprzeczanie utratom. Dziecku łatwo przypisać rolę osoby odzyskującej utracone szanse i niespełnione pragnienia rodziców. Łatwo wykorzystywać je do podtrzymywania iluzji, że można w życiu nic nie stracić, że żałoby po tych stratach nie istnieją albo że trzeba je szybko obejść. Stąd prosta droga do narcystycznych zaburzeń osobowości, bardzo poważnych i trudnych do leczenia. Oczywiście możemy się pocieszać, że ludzie nie tyle bardziej dziś cierpią czy są bardziej chorzy, ile po prostu częściej są diagnozowani, ale nie mam wątpliwości, że dzisiejsze pokolenie nastolatków jest w znacznie gorszej kondycji psychicznej niż ich rówieśnicy sprzed kilku lat.

Dlaczego?

Psychiatrzy, z którymi rozmawiam, mówią, że dzisiejsi nastolatkowie częściej przejawiają wczesne symptomy rozwijających się zaburzeń osobowości, występuje u nich mnóstwo różnych uzależnień, a liczba ich prób samobójczych w naszym kraju nieustannie rośnie. To tylko zewnętrzny sygnał, że coś zmierza w złym kierunku.

To może być pokłosie zaniku więzi, atomizacji społecznej, mitu, że wszystko możemy osiągnąć sami?

Zdarza się, iż pacjenci przychodzą z oczekiwaniem, że będą nową osobą, że się zmienią, by stać się kimś innym. Trudno wtedy nie zauważyć ogromnej pogardy i nienawiści do samego siebie, do tego, kim się jest w danej chwili, jakiejś bezrefleksyjnej chęci pozbycia się samego siebie wraz ze swoimi doświadczeniami i uczuciami. Może to rodzaj uwewnętrznionego złego odzwierciedlania powoduje, że trudno zbliżyć się do kogoś, będąc takim, jakim się jest. Ktoś taki widzi siebie jako bestię, a bestia nie wychodzi na światło dnia.

To pokazuje ogromny rozdźwięk między wewnętrznym przeżyciem a przedmiotem aspiracji, wyraża potworny konflikt współczesnego człowieka.

To pewien rodzaj głębokiego braku zaufania do rzeczywistości i do siebie samego. Również do wagi więzi. Dziś wielu ludziom wydaje się, że nic nie jest prawdziwe, że żyją, w sensie psychologicznym, w baumanowskiej płynnej rzeczywistości, dającej wiele złudzeń, na przykład że wszystko jest możliwe i trzeba się tylko postarać. Paradoksalnie, taka wizja generuje nie nadzieję, lecz ogromny lęk, że nic nie jest prawdziwe i stabilne, a w takim stanie nie wierzymy ani światu, ani sobie samym.

Taki człowiek nie umie sam siebie rozpoznać?

Tak, jest bardzo kruchy wewnętrznie, zmienny emocjonalnie i brakuje mu poczucia stabilności. To może sprawiać, że podatny jest na wpływy tych, którzy oferują jedyną prawdziwą opowieść o nim samym i o świecie. Ogromną trudność sprawia mu widzenie szerszej perspektywy, uznanie, że poczucie samotności i rozczarowania to nieodłączna część bliskich relacji. Na przykład w intymnych związkach łatwo dochodzi do wniosku, iż skoro czuje oddalenie i przygnębienie, to sygnał, że natychmiast należy coś zmienić, bo ta relacja uczuciowa już się wypaliła.

Być może jest w tym jakiś sens.

Jak najbardziej, można nieustająco unikać rozczarowań i pozostawać w stanie nieustającej ekscytacji. Tylko jaki jest bilans na koniec? Nasze życie nie jest wyłącznie ekscytacją. Jest również szkołą utrat, świadomości nieodwracalności i rozczarowań. Zdolność do łączenia rzeczy pozornie przeciwstawnych – że rozczarowują nas ci, którzy są nam najbliżsi, że my sami rozczarowujemy tych, których najbardziej kochamy, że można być bardzo złym na tych, na których najbardziej nam zależy, że zyskując życie i doświadczenie, nieustannie coś tracimy – to wszystko buduje nas jako ludzi. Szkoda z tego rezygnować. Przeżywanie życia bez zaufania, bez wiary, że coś udało mi się zbudować, że mogę być blisko i się tym z kimś dzielić, to rozpaczliwy wybór tych, którzy są obezwładnieni własnymi trudnymi uczuciami. Wiemy już na pewno, że psychoterapia może im pomóc.