Читать книгу Пропедевтика внутренних болезней - Группа авторов - Страница 5

Основоположниками русской школы терапевтов принято считать профессоров Московского университета С. Г. Зыбелина и Ф. Г. Политковского, которые заведовали кафедрой практической медицины (XVIII в.).

Матвей Яковлевич Мудров, живший в конце XVIII – начале XIX в., был их учеником и прямым продолжателем дела. Придавая знаниям смежных дисциплин – физики, химии и т. д. большое значение, М. Я. Мудров всегда помнил, что основным объектом врачебной науки является живой человек. Поэтому он уделял большое внимание разработке системы детального опроса и осмотра больного с учетом его индивидуальных свойств. Мудров придерживался системы подробного осмотра больного, учитывая анатомические знания того времени. Большое внимание он придавал исследованию пульса, выделяя кризисный и симптоматичный варианты. Им же исследованы и описаны более тринадцати различных форм аритмий. Значительным достижением Мудрова явилось введение новой классификации болезней. В основу ее автор положил два основных принципа – физиологический (повышенная или пониженная раздражительность органов) и анатомический. М. Я. Мудров впервые четко сформулировал положение о необходимости лечения больного, а не болезни.

Заслугой Мудрова является также введение подробной истории болезни. По существу, он первый уделил внимание правилам написания истории болезни в сегодняшнем понимании слова. Велика роль Мудрова как педагога. Заведуя кафедрой в Московском университете, он воспитал целое поколение русских врачей. Неоспорим вклад ученого в развитие военной медицины и эпидемиологии. Он был истинным патриотом. После Отечественной войны 1812 г. им на собственные средства выстроен клинический институт и открыт факультет при университете.

Необходимо упомянуть о И. Е. Дядьковском и Г. И. Сокольском, активная врачебная деятельность которых протекала в первой половине XIX в. Г. И. Сокольский вошел в историю медицины как замечательный исследователь болезней сердца. Полностью восприняв методы физикального обследования больных – аускультацию и перкуссию, он выявлял изменения размеров сердца и динамику шумовых явлений. С его именем связано изучение ревматического поражения сердца.

Г. А. Захарьин (1829–1897 гг.) вошел в историю как педагог, уделявший большое внимание физиологическим методам исследования сердца. Им впервые было описано сифилитическое поражение сердца.

Среди представителей московской терапевтической школы XX в. следует упомянуть С. П. Виноградова, который активно занимался изучением болезней сердца и впервые предложил строгое соблюдение режима при инфаркте миокарда. Имя М. С. Вовси в истории медицины связано с изучением патологии почек. Его монография по этому вопросу с интересом воспринимается и современными врачами. Следующая крупная фигура – А. Л. Мясников, являясь воспитанником ленинградской школы, большую часть жизни провел в Москве, уделяя значительное внимание изучению болезней сердца – атеросклероза и гипертонической болезни.

Большим эрудитом и педагогом являлся Е. М. Тареев, в научные интересы которого входили изучение патологии печени, системные заболевания соединительной ткани и многое другое. Необходимо отметить, что Тареев – организатор и руководитель российских (в то время советских) нефрологов. Им была организована в Ленинграде первая учредительная конференция нефрологов, после чего такие съезды и конференции проводились при его жизни практически ежегодно.

Огромно влияние на развитие отечественной терапии Сергея Петровича Боткина. Являясь врачом широкого профиля, он придавал большое значение патофизиологической сущности болезни. Замечательный клиницист, он впервые ввел в лечебную практику лабораторные методы исследования. При руководимой С. П. Боткиным клинике создана большая исследовательская лаборатория, где некоторое время работал И. П. Павлов. Сложно найти отрасль терапии, где Боткин не оставил бы следа. Его замечательные лекции по сей день читаются с большим интересом. Выступая против узколокалистических концепций Вихрова, он пытался выявить зависимость течения болезни от окружающей среды. Показателен в этом отношении разбор С. П. Боткиным истории болезни пациентки с ювенильным хлорозом. Пытаясь подойти к этиопатогенезу заболеваний, он уделял большое внимание инфекционной сущности болезней. Так, на основании клинических данных им впервые была высказана мысль, что эпидемический гепатит является инфекционной болезнью. Признавая заслугу Боткина в этом отношении, мы называем эту патологию его именем (болезнь Боткина). Он считается основоположником военно-полевой терапии. Велика роль Боткина как педагога – он воспитал самую большую школу терапевтов в нашей стране.

С. П. Боткин родился в Москве, однако всю жизнь провел в Санкт-Петербурге. Он работал в Медико-хирургической академии, заведуя кафедрой факультетской терапии. Впоследствии большинство терапевтических кафедр в Санкт-Петербурге возглавили ученики Боткина. Так, в 1897 г. организован женский медицинский институт, где кафедрой терапии заведовал ученик С. П. Боткина – профессор М. М. Волков. Позднее на кафедру факультетской терапии был приглашен Г. Ф. Ланг – крупный кардиолог и организатор здравоохранения. Им впервые четко была разработана концепция гипертонической болезни, многие положения которой сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Г. Ф. Ланг активно занимался изучением болезней системы крови и эндокринной системы.

Кафедрой госпитальной терапии в 1-м Ленинградском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова в течение нескольких десятков лет заведовал М. В. Черноруцкий, который значительное внимание уделял вопросам конституции, а его ученики – вопросам пульмонологии.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней была организована в 1924 г. путем слияния двух небольших кафедр – диагностики и частной терапии, и с 1929 г. в течение 30 лет ею заведовал М. Д. Тушинский. Человек большой клинической эрудиции, он активно занимался различными вопросами внутренней патологии – от инфекционных болезней до заболеваний системы крови. Глубокие наблюдения Тушинского нашли отражение в описании ряда симптомов (симптом Битторфа – Тушинского и др.) патологии внутренних органов.

Изучение терапии начинается на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Пропедевтика и семиотика являются основными составными частями диагностики.

Пропедевтика – от греч. propaideuo – подготовительный, вводный. Следовательно, первоначально студенты проходят вводный курс в терапию, изучают основные методы исследования больного. Поэтому в течение первого полугодия происходит ознакомление с правилами поведения у постели больного и методами его обследования. Первоначально это может показаться скучным и малоинтересным. Однако только освоив эти азы, можно заниматься чем-либо более сложным. Полученные знания понадобятся на протяжении последующего обучения в институте и в дальнейшей работе.

Семиотика – от греч. semeion – знак, признак. Под семиотикой в медицине подразумевается наука о признаках и симптомах. Каждая болезнь проявляется по-разному, т. е. симптомы заболеваний отличаются. Можно выделить общую семиотику – она рассматривает те признаки и свойства, которые должны быть оценены независимо от заболевания. Это общая характеристика больного, оценка лихорадки и т. д. Для патологий каждой системы характерны свои определенные симптомы. Поэтому необходимо изучить симптомы и отдельных патологических форм заболевания.

Диагноз – от греч. diagnosis – распознавание, определение. В медицине означает определение характера и существа болезни на основании полученных методов исследования. Студенты знакомятся с основными нозологическими формами болезней, получают представление о частной терапии.

Итак, на III курсе будут изучены диагностика, семиотика и основы частной терапии.

До 1924 г. преподавание терапии на III курсе велось на двух кафедрах – диагностики и частной терапии. В 1-м ЛМИ им. акад. И. П. Павлова кафедры в это время возглавляли профессора А. М. Левин и Н. Я. Чистович. С 1929 г. в течение 30 лет объединенной кафедрой руководил профессор М. Д. Тушинский.

На IV курсе студенты попадают на кафедру факультетской терапии, где занимаются изучением основных вариантов течения болезни. Получив пациента, они разбирают причины развития, проявления и методы лечения болезни, пишут историю болезни.

На V курсе студенты занимаются на кафедре госпитальной терапии – изучают варианты течения различных заболеваний, анализируют исходы заболевания в зависимости от применяемых методов лечения. Здесь станет понятно, что варианты течения заболевания, описанные в учебниках, встречаются относительно редко, и необходимо развивать клиническое и аналитическое мышление, чтобы правильно лечить больного.

В связи с накоплением новых знаний терапия все больше распадается на отдельные составные части. Началось это в эру великих микробиологических открытий, когда Р. Кох доказал инфекционную сущность сначала сибирской язвы, а затем и туберкулеза. Это потребовало изоляции бациллоносителей от других больных. Появились специалисты-инфекционисты, затем фтизиатры, из терапии достаточно рано выделились и специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением нервных болезней. Такая дифференциация продолжается и в настоящий момент: из терапии выделились специалисты по заболеваниям сердца (кардиологи), легких (пульмонологи), почек (нефрологи) и желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерологи). Эта тенденция является прогрессивной, и необходимо помнить, что любой специалист должен первоначально детально познакомиться с основами общей терапии, поработать по этой специальности 2–3 года, и только затем думать об узкой специализации.

При изучении терапии студенты получают знания об основных навыках обследования больного, используемых в других клиниках, прежде всего в хирургии. В связи с этим знакомство с болезнями человека начинается именно с терапии. Она – основа всей медицины, и только изучив терапию, возможно стать специалистом другого профиля. Поэтому вне зависимости от того, кем хочет быть студент – терапевтом, акушером или окулистом, – необходимо в первую очередь познакомиться с основными приемами обследования больного, научиться рассуждать, обсуждать совокупность симптомов (т. е. мыслить клинически) и только затем уже специализироваться в узкой области. Еще один аспект связи терапии с другими специальностями – зависимость патологии других органов от патологии внутренних органов. Это можно проследить на примере связи ангины с ревматизмом. У больного ангиной часто развивается поражение суставов и сердца. Лор-врач должен знать об этом и при малейшем подозрении связаться с терапевтом. Другой пример – ряд заболеваний крови (лейкозы) впервые проявляется (¹/₃ случаев) поражением полости рта, поэтому пациенты обращаются к врачу-стоматологу, который должен знать о таких вариантах и вовремя их распознать. В противном случае он применит неправильное лечение, и больной может погибнуть. Существует множество других примеров. Но и этого достаточно, чтобы понять: изучение терапии необходимо врачам всех специальностей.