Читать книгу Пропедевтика внутренних болезней - Группа авторов - Страница 8

Анамнез — это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.

Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза. Путем расспроса удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, которые И. М. Сеченов назвал «темными ощущениями».

Крупнейший кардиолог XX в. Поль Уайт писал: «Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может его рассказать, – оба находятся в большой опасности: первый – от назначения, второй – от применения неудачного лечения». Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза – это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.

Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану. Для правильной постановки необходимых вопросов в должной последовательности требуется врачебный опыт. Однако общие принципы сбора анамнеза могут быть усвоены и начинающими.

Порядок сбора анамнеза

1. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).

2. История жизни больного (anamnesis vitae):

а) биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, военная служба, местонахождение во время войны;

б) перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;

в) хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);

г) аллергологический анамнез – выяснение информации о наличии в прошлом у больного, а также у его близких родственников аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу, производственную пыль, различные запахи и т. п. Спектр аллергических реакций может быть достаточно широк – от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока;

д) опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);

е) семейно-половой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;

ж) социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); регулярность, качественная характеристика питания;

з) страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

3. Опрос по системам и органам (status functionalis).

Важно помнить, что сбор анамнеза – это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для того чтобы получить максимум информации и не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым расспросом врач должен расположить к себе пациента, заручиться его доверием. В значительной мере это достигается в тех случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе и болезни, видит желание прийти к нему на помощь. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15–20 мин контакта врача с больным.

Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.