Читать книгу Пропедевтика внутренних болезней - Группа авторов - Страница 52

Митральный стеноз. Двухмерный режим ЭхоКГ позволяет видеть створки митрального клапана. Наиболее ярким признаком МС является диастолический прогиб створок, возникающий вследствие наличия так называемых комиссуральных сращений. В ряде случаев вместо прогиба может наблюдаться расположение створок в диастолу под углом друг к другу, которое сочетается со значительным их уплотнением. Более выраженные анатомические изменения створок, их кальциноз, деформация, вовлечение в процесс подклапанного аппарата изменяют вид клапана до неузнаваемости. Вместо клапана на эхокардиограмме может наблюдаться бесформенный конгломерат интенсивных эхо-сигналов, отражающий наличие жесткой воронкообразной структуры.

Дополнительную информацию о клапане дает локация парастернального поперечного сечения. В данном сечении может быть визуализировано митральное отверстие и измерена его площадь путем обведения контура на экране. При хорошем качестве визуализации и правильной форме отверстия результат надежен, при других обстоятельствах точность измерения недостаточна, в связи с чем данный метод уступает допплеровским методам оценки.

При прохождении через суженное отверстие скорость кровотока увеличивается. Записанный в постоянноволновом допплеровском режиме спектр митрального кровотока предоставляет возможность рассчитать площадь митрального отверстия по так называемому времени полуспада градиента давления (T_1/2). Площадь отверстия рассчитывается по формуле: S_мк = 220 / T_1/2. Подобный способ является стандартным. Результаты, полученные с его помощью, точнее тех, которые могут быть получены планиметрически, особенно при малых величинах отверстий. Площадь отверстия менее 1 см² указывает на тяжелый МС.

Дополнительным важным количественным показателем МС является средний диастолический градиент давления на клапане, который измеряется путем обведения всего спектра митрального кровотока, зарегистрированного с помощью постоянноволнового допплеровского режима.

Помимо прямых данных о состоянии митрального клапана, при помощи эхокардиографического метода получают дополнительную информацию о размерах левого предсердия, наличии тромбов в его полости, рассчитывают величину ДЛА. Таким образом, ЭхоКГ способна дать практически всю необходимую информацию о данном пороке.

Митральная недостаточность (МН). В связи с наличием нескольких причин МН, ее эхокардиографическая диагностика распадается на решение двух независимых задач – оценку анатомии клапана и оценку степени регургитации. Первая из них решается при помощи одномерной и двухмерной ЭхоКГ.

Ревматическое поражение клапана соответствует картине, которая была описана выше для МС.

Пролапс митрального клапана имеет специфические проявления. Двухмерная ЭхоКГ позволяет наблюдать утолщение и удлинение створок в связи с их миксоматозной дегенерацией. Пролабирование створок проявляется их систолическим прогибом и смещением в предсердие.

ИЭ митрального клапана может быть диагностирован путем выявления на клапане вегетаций – крупных образований различной формы.

Разрывы створок, хорд и папиллярных мышц не всегда могут быть дифференцированы друг от друга. Однако во всех подобных случаях створка или ее часть в систолу выпадает в левое предсердие – «молотящая», или «болтающаяся», створка.

При относительной МН отсутствуют какие-либо существенные морфологические изменения створок, но наблюдается их неполное закрытие.

Кальциноз кольца митрального клапана отображается на эхокардиограмме в виде ярких пятен, располагающихся в местах прикрепления створок. Излюбленной локализацией процесса является задний сегмент кольца, т. е. основание задней створки клапана.

Помимо информации о морфологии клапана, двухмерная и одномерная ЭхоКГ способна выявить и другие изменения, возникающие при значительной МН. К подобным изменениям можно отнести увеличение полостей желудочка и предсердия, а также увеличенную амплитуду движения стенок ЛЖ, что является отражением имеющейся объемной перегрузки желудочка.

Вторая диагностическая задача – обнаружение и оценка степени выраженности регургитации – решается преимущественно с помощью допплеровской ЭхоКГ. С помощью цветового допплеровского режима регургитация может быть выявлена по наличию во время систолы пестрых сигналов в левом предсердии, исходящих из клапана. Ширина потока (vena contracta) измеряется после визуализации его «шейки». При vena contracta более 7 мм регургитация считается тяжелой.

Существуют и количественные способы оценки МН. Один из них базируется на уравнении непрерывного потока путем сравнения потоков, проходящих через митральный и аортальный клапаны. При наличии МН поток, проходящий через митральный клапан, больше потока через аортальный клапан на величину объема регургитации. Объемы рассчитываются на основе измерения диаметров соответствующих участков и интегралов наблюдающихся там потоков.

Аортальный стеноз. Двухмерная ЭхоКГ в парастернальном продольном сечении позволяет оценить морфологические изменения клапана и в ряде случаев судить о возможной этиологии порока. В частности, при ревматическом поражении преимущественно поражаются края полулуний, в результате чего может наблюдаться систолический прогиб полулуний или их расположение под углом друг к другу. Идиопатический кальциноз в первую очередь поражает основания полулуний. Врожденная аномалия клапана – двухстворчатый аортальный клапан – может быть визуализирована в парастернальном поперечном сечении.

При любом из перечисленных вариантов возможно развитие выраженного кальциноза клапана, и вид последнего резко меняется. Клапан лоцируется в виде единого конгломерата интенсивных эхо-сигналов, в котором не наблюдается какой-либо подвижности, не имеется возможности дифференцировать полулуния и даже оценить их количество.

Допплеровская ЭхоКГ дает наибольшие возможности для количественной оценки степени выраженности АС. Постоянноволновой допплеровский режим оказывается наиболее применимым. Простейшим способом оценки является измерение максимальной скорости кровотока в области клапана и расчет максимального градиента давления. Его величина более 70 мм рт. ст. указывает на тяжелый АС.

Вторым стандартным показателем количественной оценки АС является средний трансаортальный градиент давления. Его получают путем обведения всего потока. Указанием на тяжелый АС считается градиент 50 мм рт. ст. и более.

Наконец, совместное использование двухмерной и допплеровской ЭхоКГ позволяет рассчитать площадь аортального отверстия по уравнению непрерывного потока. Признаком тяжелого стеноза является величина отверстия менее 1 см².

Помимо прямой оценки степени выраженности АС, следует уделить внимание и косвенным признакам, таким как толщина миокарда, размер левого предсердия, постстенотическое расширение аорты.

Аортальная недостаточность. При помощи двухмерной ЭхоКГ проводится визуальная оценка аортального клапана. При этом могут наблюдаться вышеописанные характерные изменения при ревматизме, идиопатическом кальцинозе и врожденной аномалии. ИЭ аортального клапана проявляется образованием относительно крупных вегетаций. Пролапс клапана выражается в избыточном диастолическом прогибе одного из полулуний в сторону желудочка. Патологические изменения аорты также оцениваются преимущественно при помощи двухмерной ЭхоКГ. Наибольшее значение имеет ее расширение.

Цветовой допплеровский режим выявляет регургитацию в виде пестрого потока в ЛЖ, выходящего из клапана. Для количественной оценки может использоваться измерение ширины потока в клапане (vena contracta). Регургитация расценивается как тяжелая, если vena contracta составляет более 6 мм.

Для полной количественной оценки аортальной регургитации может быть рассчитан ее объем. Это становится возможным после определения объема крови, входящей в желудочек через митральный клапан, и объема, выбрасываемого в аорту. Все действия выполняются так же, как при расчете объема митральной регургитации.

Кроме прямых методов оценки регургитации, большое значение имеет измерение полости ЛЖ, размер которой имеет прямую патогенетическую связь со степенью выраженности АН. При хронической АН нормальный размер полости исключает наличие тяжелой регургитации.

Трикуспидальный стеноз. При нем изменения клапана аналогичны тем, которые имеются при МС, но степень их выраженности обычно значительно меньшая. При двухмерной ЭхоКГ чаще всего наблюдаются диастолический прогиб створок, утолщение и ограниченное расхождение краев. Допплеровская ЭхоКГ выявляет ускоренный диастолический кровоток через клапан и позволяет измерить средний градиент давления, являющийся основным количественным показателем трикуспидального стеноза.

Трикуспидальная недостаточность. Двухмерная и одномерная ЭхоКГ позволяют наблюдать морфологические изменения створок трикуспидального клапана, что нередко дает возможность установить этиологию порока. Характерные изменения можно обнаружить при ревматизме, ИЭ, пролапсе, врожденных изменениях клапана, опухолях. В остальных случаях предполагается относительная природа регургитации. Кроме прямой оценки клапана, метод дает информацию о расширении ПЖ, правого предсердия, легочного ствола и вен большого круга кровообращения. Допплеровская ЭхоКГ выявляет и позволяет оценить поток регургитации аналогично тому, как это делается при МН. Количественные методы расчета объема регургитации при данной патологии обычно не применяются.

Пульмональный стеноз. Эхокардиографическое исследование пульмонального клапана в двухмерном режиме при данном пороке, который обычно является врожденным, позволяет увидеть уплотненные полулуния клапана и ограничение их подвижности. Допплеровская ЭхоКГ используется для оценки кровотока через клапан. Основным количественным показателем, используемым для оценки выраженности порока, является максимальный транспульмональный градиент давления.

ЭхоКГ также легко выявляет наличие пульмональной недостаточности, однако в связи с ее небольшим клиническим значением обычно ограничиваются констатацией факта регургитации, не оценивая степени ее выраженности.