Читать книгу Пропедевтика внутренних болезней - Группа авторов - Страница 43

Измерение артериального давления (АД) является обязательным в обследовании больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Различают систолическое (максимальное), диастолическое (минимальное) и пульсовое давление.

Систолическое артериальное давление крайне вариабельно. В значительной мере оно отражает силу сердечных сокращений и их частоту. Поэтому при различных эмоциональных нагрузках наблюдается его повышение. В норме у здорового взрослого человека величина систолического давления колеблется от 110 до 145 мм рт. ст. Однако она может изменяться в зависимости от возраста, пола, массы тела, времени приема пищи и т. д. Считается, что у новорожденного систолическое давление составляет 80 мм рт. ст. Затем оно постепенно повышается вплоть до 15–18 лет, достигая к этому возрасту 110 мм рт. ст. В дальнейшем у мужчин систолическое давление повышается более существенно, чем у женщин.

Диастолическое артериальное давление (ДАД) отражает истинное (основное, базальное) давление в сосудах в момент диастолы ЛЖ. Поэтому принято считать, что это давление характеризует сопротивление току крови, которое преодолевается в момент следующей систолы. На величину диастолического давления не влияют внешние факторы. Оно стабильно и не подвержено влиянию эмоций. Для суждения о различных патологических состояниях величина ДАД имеет большее диагностическое значение, чем систолического. Диастолическое давление у взрослого человека колеблется от 70 до 90 мм рт. ст. У новорожденного величина ДАД равна 45 мм рт. ст., к 15–18 годам она достигает 70 мм рт. ст. и далее меняется очень незначительно.

По классификации величин ВОЗ, Международной организации кардиологов (МОК) 1999 г. нормальные величины АД подразделяют:

1. Оптимальное АД:

– систолическое: < 120 мм рт. ст.;

– диастолическое: < 80 мм рт. ст.;

2. Нормальное:

– систолическое: < 130 мм рт. ст.;

– диастолическое: < 85 мм рт. ст.;

3. Повышенное нормальное АД:

– систолическое: < 130–139 мм рт. ст.;

– диастолическое: < 85–89 мм рт. ст.

Пульсовое давление — разность между систолическим и диастолическим. Величина пульсового давления в значительной степени определяется количеством крови, выброшенной во время сердечного сокращения. Поэтому оно в некоторой степени отражает сократительную активность миокарда. Пульсовое давление в норме колеблется от 40 до 70 мм рт. ст. Его повышение отмечается при увеличении систолического (при гипертонии) или снижении диастолического (при недостаточности аортальных клапанов). Снижение пульсового давления выявляется при нарушении сократительной активности миокарда (инфаркт). Величина АД изображается дробью, числитель которой отражает систолическое, а знаменатель – диастолическое давление.

Нормальная величина АД – от 110/80 до 140/85 мм рт. ст.

В клинической практике используется только непрямой метод измерения АД. Для этого на руку (плечо) накладывают манжетку и заполняют ее воздухом, после чего, постепенно выпуская воздух, устанавливают первоначально максимальное, а затем минимальное давление. Максимальное (систолическое) давление определяется в момент прохождения первой порции крови через пережатый сосуд. Минимальное (диастолическое) определяют в тот момент, когда кровь начинает свободно проходить через сосуд. Поэтому вся суть измерения давления состоит в том, чтобы уловить все моменты. Для этого существуют три способа: пальпаторный, слуховой и осциллометрический.

Пальпаторный метод разработан и введен в практику итальянским педиатром Рива-Роччи (Riva-Rocci) в 1896 г. Суть его сводится к следующему: манжетку накладывают на плечо или бедро и дистальнее этого места (на руке – на лучевой артерии или локтевой ямке, на ноге – в подколенной ямке или на тыле стопы) нащупывают пульс. Нагнетая воздух в манжетку, определяют момент исчезновения пульса, затем давление в манжетке повышают еще на 20–30 мм рт. ст., после чего воздух начинают постепенно выпускать и следят по манометру, при каком давлении появляются слабые пульсовые волны. Давление воздуха в манжетке в этот момент будет соответствовать систолическому давлению. При дальнейшем выпускании воздуха из манжетки пульсовые волны становятся все более ощутимыми, иногда при этом отмечаются вибрация и прерывистый пульс. Наконец в какой-то момент вибрация исчезает, и пульсовые волны становятся полноценными. Это говорит о том, что давление в манжетке сравнялось с минимальным давлением крови в сосудах, оно соответствует диастолическому. Однако пальпаторный метод довольно субъективен, и поэтому в настоящее время самостоятельно не применяется. Кроме того, давление, измеренное этим способом, обычно на 10–15 мм рт. ст. ниже, чем определенное слуховым методом.

Слуховой метод был разработан и описан в 1905 г. профессором Н. С. Коротковым. Суть метода состоит в том, что время появления пульсовой волны определяется аускультативно. При наложении манжетки и наполнении ее воздухом движение крови по сосуду прекращается. Если уменьшить давление до предела, когда небольшая часть крови сможет проходить, то аускультативно это будет восприниматься в виде довольно резкого шума, так как кровь движется через суженное место. При появлении этого тона определяется величина систолического давления. В процессе дальнейшего снижения давления в манжетке аускультативные явления будут меняться. Принято различать пять фаз звуковых феноменов: 1-я – систолические тоны; 2-я – систолические шумы; 3-я фаза – звучные, звенящие, отрывочные, хлопающие тоны; 4-я – менее интенсивные тоны, утратившие свою звучность, постепенно слабеющие и исчезающие; 5-я фаза – полное исчезновение звуков.

ДАД отмечают в 4-й фазе, т. е. в момент исчезновения звуков или при резком уменьшении их интенсивности. Слуховой метод измерения давления является одним из наиболее точных и распространенных. Иногда рекомендуют контролировать его пальпаторным методом (главным образом систолическое давление). Необходимо указать, что иногда между систолическим и диастолическим давлением отмечается «аускультативный провал», когда все звуковые феномены исчезают на протяжении спуска давления в пределах 10–20 мм рт. ст. Механизм возникновения этого «провала» неизвестен, но о нем необходимо помнить, так как можно неправильно определить давление. «Провал» возникает при первых трех фазах звуковых феноменов.

При использовании пальпаторного и слухового методов необходимы ртутные или пружинные тонометры.

Осциллометрический метод основан на том, что пульсовые колебания артериальной стенки передаются на манжетку, сжимающую плечо, и улавливаются с помощью чувствительного манометра. Если возникающие при этом осцилляции записать, то получится картина, где можно различить четыре фазы:

1-я фаза – мелкие, почти равномерные осцилляции, регистрирующиеся в то время, когда артерия полностью сжата и пульс ниже манжетки не прощупывается. Эти осцилляции возникают вследствие ударов пульсовой волны о стенку пережатой артерии, откуда они передаются на манжетку, и называются супрамаксимальными;

2-я фаза – возрастающие осцилляции вплоть до появления колебаний максимальной амплитуды;

3-я фаза – быстро уменьшающиеся по амплитуде осцилляции;

4-я фаза – малые осцилляции приблизительно постоянной амплитуды, называемые инфраминимальными, не исчезающие вплоть до очень низкого давления – порядка 30 мм рт. ст.

Систолическое давление при этом методе определяется по моменту появления первой большой осцилляции, диастолическое – по моменту окончания фазы быстро уменьшающихся осцилляций. Как показали наблюдения и сопоставления с прямым методом, осциллометрический метод не очень точен.

Условия измерения артериального давления. Артериальное давление должно измеряться в условиях основного обмена, т. е. утром, натощак, лежа. Тогда можно говорить о базальном, или основном, для данного человека давлении. При однократном, эпизодическом измерении узнают случайное давление, которое выше базального. Измерять давление необходимо несколько раз, так как у лабильных и нервных людей оно резко колеблется. Брать нужно наиболее низкое. Рука больного должна быть на уровне плечевого сустава, плечо обнажено, одежда не должна мешать. После наложения манжетки необходимо прощупать пульсацию артерии и наметить место, куда будет поставлен стетоскоп.

Систолическое давление контролируется по пульсу на лучевой артерии. После исчезновения пульса давление в манжетке повышают еще на 20–30 мм рт. ст., после чего приступают к измерению давления путем аускультации. Воздух из манжетки необходимо выпускать медленно и плавно.

Исследование венозного давления. Величина венозного давления характеризует венозный возврат к сердцу. Исследование данного показателя производится у тяжелых больных с терапевтическими заболеваниями при застойной сердечной недостаточности, выраженном отечном синдроме различной этиологии, при полицитемии и прочих состояниях, когда имеется значительное увеличение ОЦК. Наоборот, снижение венозного давления сопровождает обезвоживание любой этиологии, кровотечение, кахексию. По динамике величины венозного давления можно судить об эффективности проводимой коррекции вышеперечисленных состояний.

Длительное время основной методикой измерения венозного давления служила методика профессора В. А. Вальдмана, когда данный показатель исследовался посредством одноименного прибора в кубитальной вене. Основными недостатками метода являлись невозможность длительного манометрирования давления и погрешность, обусловленная измерением давления в периферической вене. В настоящее время предпочтение отдают исследованию венозного давления в центральных венах (яремной, подключичной), так как именно эти вены используются в повседневной клинической практике для постановки постоянных катетеров, необходимых для многократных инфузий. Венозное давление измеряется на выдохе, линейка ставится вертикально (у пациента, находящегося в положении лежа на спине) на уровне m. pectoralis major. Величины давления отражаются в сантиметрах водного столба. Нормальным считается венозное давление в пределах 6—12 см водн. ст.

Косвенным методом определения венозного давления или давления в правом предсердии является метод, основанный на заполнении подкожных вен – рука больного поднята над головой, подкожные вены спадаются. При медленном опускании руки, когда доходят до определенного уровня, вены начинают заполняться – в этом месте измеряют перепад высоты между рукой и правым предсердием, который равен давлению в правом предсердии в сантиметрах водного столба.