Читать книгу Пропедевтика внутренних болезней - Группа авторов - Страница 27

Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна из гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.

Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра – тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком (рис. 1.12).

Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра – средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии (рис. 1.13, 1.14, 1.15).

Рис. 1.12. Перкуссионный молоточек (а) и плессиметр (б) (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.13. Правильная техника опосредованной перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.14. Правильное положение перкутирующего пальца по отношению к положению пальца-плессиметра (Милькаманович В. К., 2006)

В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем. Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца (рис. 1.16).

Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии (рис. 1.17). Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

Рис. 1.15. Техника движения кисти при перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.16. Техника перкуссии по методу В. П. Образцова (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.17. Техника тишайшей (пороговой) перкуссии. Положение пальца-плессиметра по способу Плеша (Милькаманович В. К., 2006)

При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких). Характеристика вышеперечисленных типов перкуторного тона представлена в табл. 1.1.

Таблица 1.1

Характеристика перкуторных тонов

Рис. 1.18. Зоны перкуссии (Милькаманович В. К., 2006): 1 – ясного легочного звука; 2 – тимпанического звука; 3 – тупого звука

Расположение основных типов перкуторного тона на теле человека представлено на рис. 1.18.

Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.