Читать книгу Пропедевтика внутренних болезней - Группа авторов - Страница 40

Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки свойств пульса.

Пульс необходимо детально исследовать при любой патологии сердечнососудистой системы. При этом обращают внимание на его симметричность, частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, состояние сосудистой стенки лучевой артерии вне пульсовой волны.

Симметричность пульса на обеих руках имеет определенное значение. Разность пульса может отмечаться и в норме, что бывает связано с неодинаковым развитием рук – на правой он более энергичный (у левшей – наоборот). Однако у здоровых лиц эта разница незначительна. В патологических условиях различия выявляются более резко. Иногда пульс вообще не определяется на одной из конечностей (болезнь Такаясу). При резком стенозе левого АВ-отверстия отмечается расширение левого предсердия, которое иногда давит на подключичную артерию, и пульс на левой руке резко ослабевает или может исчезнуть (симптом Попова). Если снижение величины пульса на одной из рук прослеживается от лучевой до подключичной артерии, то причиной p. differens являются патологические процессы в грудной клетке. Аневризма дуги аорты может сдавливать находящиеся рядом артериальные стволы и уменьшать приток крови в одну из конечностей.

Частота пульса у здорового человека колеблется в пределах 60–80 ударов в 1 мин, при этом учитывают возраст и пол, так как у женщин и пожилых лиц частота пульса больше.

Ритм пульса зависит от ритма сокращений левого желудочка (ЛЖ). Пульс может быть правильным (pulsus regularis), когда наполнение артерии происходит через равные промежутки времени, и неправильным (pulsus irregularis), когда эти промежутки становятся неравномерными.

Напряжение пульса определяется сопротивлением артерии нажиму пальца. Для этого пульс прощупывают тремя пальцами. Усиливая давление на артерию проксимально расположенным пальцем, выявляют, когда исчезают пульсовые колебания под дистально расположенными пальцами.

Наполнение пульса определяется наполнением пальпируемой артерии кровью и разницей между максимальным и минимальным объемом артерии. Пульс, дающий ощущение обильного наполнения, называется полным (pulsus plenus), малого – пустым (pulsus inanis).

Величина пульса является наиболее важным его свойством и зависит от перечисленных выше величин – напряжения и наполнения. Пульс хорошего наполнения и напряжения называется большим (pulsus magnus), слабого – малым (pulsus parvus). Очень слабый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis).

Форма (характер) пульса зависит от скорости и ритма нарастания и падения отдельных пульсовых волн. При этом скорость нарастания подъема не следует путать с частотой пульса (т. е. с количеством ударов в 1 мин). Различают пульс скорый (pulsus celer), при котором отмечаются быстрый подъем и быстрое падение, медленный (pulsus tardus) – замедленные подъем и падение пульсовой волны. Подобный характер пульса наблюдается при стенозе устья аорты, когда замедляется поступление крови в аорту и отток ее в капиллярную сеть начинается еще до окончания систолы желудочка, поэтому подъем и спуск пульсовой волны растянуты (замедлены).

В патологических условиях выявляется дикротический пульс (pulsus dicroticus), когда вслед за главной волной отмечается вторая, следующая, как эхо, за первой. Если вторая волна запаздывает или пульс частый, то наблюдается наслоение второй волны на следующую главную (основную). Такой пульс называется анакротическим (pulsus anacroticus). Происхождение дикротической волны обычно объясняют отражением крови от полулунных клапанов, после того как захлопывание их вызвало небольшой обратный ток крови. При полноценном тонусе сосудов этого не ощущается, а при ослаблении сосудистой стенки, как это отмечается при инфекциях, этот феномен может появляться.

Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны оценивается следующим образом: проксимально расположенным пальцем лучевая артерия пережимается до того момента, пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать ее пульсацию. Затем пальпируется артерия. В норме лучевая артерия вне пульсовой волны не пальпируется. При выраженном атеросклерозе у пожилых пациентов стенка a. radialis вне пульсовой волны пальпируется в виде плотного тяжа. Тонус сосудистой стенки изменяется при разных заболеваниях. При инфекциях тонус снижается, при ГБ – повышается. Это связано с тем, что лучевая артерия относится к сосудам с выраженной мышечной оболочкой, состояние которой изменяется при различных заболеваниях.

Помимо исследования пульса на лучевых артериях (рис. 2.1), последовательно определяют наличие пульсации на артериях стопы (рис. 2.2), подколенных (рис. 2.3) и бедренных артериях (рис. 2.4). Следует помнить, что, в связи с большой частотой заболеваемости облитерирующим эндартериитом, нару шения проходимости артерий нижних конечностей встречаются весьма часто. Исследование капиллярного пульса производится путем нажатия на конец ногтя больного до образования белого пятна. У пациентов с АН край ногтя будет пульсировать, поскольку предкапиллярные артериолы при этом расширяются в большей степени, чем в норме.

Рис. 2.1. Исследование пульса на лучевой артерии (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 2.2. Исследование пульса на тыльной артерии стопы (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 2.3. Исследование пульса на подколенной артерии (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 2.4. Исследование пульса на бедренной артерии (Милькаманович В. К., 2006)

Пальпация области сердца

При пальпации области сердца определяют верхушечный толчок, ретростернальную и эпигастральную пульсацию.

Верхушечный толчок (ограниченное выпячивание в области межреберных промежутков) образуется во время систолы желудочков, когда происходит наиболь шее приближение сердца к грудной стенке и уплотняется мышца сердца (рис. 2.5).

Это приводит к появлению видимого глазом и ощущаемого пальпаторно ограниченного выпячивания грудной стенки, локализованного в V межреберье слева. В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье, на 1–2 см кнутри от срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку он смещается влево на 1–2 см, при положении на правом – на такое же расстояние вправо. С диагностической целью определяют: 1) локализацию; 2) ширину (разлитой, ограниченный); 3) силу (приподнимающий, куполообразный) верхушечного толчка.

Рис. 2.5. Механизм образования верхушечного толчка (Шелагуров А. А., 1975): 1 – ребра; 2 – межреберные промежутки; 3 – диафрагма; 4 – положение сердца во время диастолы; 5 – положение сердца во время систолы

Согласно данным критериям, можно ориентировочно диагностировать следующие изменения ЛЖ сердца:

1. Гипертрофия левого желудочка (ГЛ Ж). Верхушечный толчок становится по силе приподнимающим (сильным, высоким), его локализация и ширина не изменяются.

2. Сочетание гипертрофии и дилатации ЛЖ характеризуется ослаблением верхушечного толчка, его умеренным расширением. При этом смещение верхушечного толчка не должно пересекать l. medioclavicularis sin.

3. Дилатация левого жедудочка отличается резким снижением силы верхушечного толчка. Он становится ослабленным, его ширина увеличивается (разлитой верхушечный толчок), смещение влево за l. medioclavicularis sin. В случаях выраженной дилатации ЛЖ верхушечный толчок смещается влево и вниз до l. axillaries ant. и до VI–VII межреберий. Может наблюдаться так называемый диастолический верхушечный толчок, обусловленный ударом струи крови при систоле левого предсердия в атоничную стенку ЛЖ.

Сердечный толчок определяют, положив ладонь в зоне III–IV межреберья слева у грудины (рис. 2.6). В норме он отсутствует, появление его обусловлено гипертрофией правого желудочка (ПЖ). Однако в ряде случаев причиной сердечного толчка может быть передаточная пульсация резко гипертрофированного ЛЖ.

Усиление верхушечного толчка отмечается при усилении сердечных сокращений, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, во время выдоха, при высоком стоянии диафрагмы, оттеснении сердца кпереди, сморщивании (фиброзе) легких.

Ослабление верхушечного толчка наблюдается при ослаблении сердечных сокращений, ожирении, при узких межреберных промежутках, во время вдоха, при низком стоянии диафрагмы, оттеснении сердца от грудной клетки (плеврит), при эмфиземе легких.

Рис. 2.6. Обнаружение сердечного толчка (Милькаманович В. К., 2006)

Н. Д. Стражеско отметил возможность появления диастолического верхушечного толчка. Он наблюдается в случае, когда мускулатура ЛЖ ослабевает, становится дряблой, и при быстром наполнении его в период диастолы происходит выпячивание, которое воспринимается в качестве второго (диастолического) верхушечного толчка.

При сращении перикарда с грудной стенкой (или окружающими тканями) наблюдается западение (втягивание) межреберных промежутков в момент систолы. Такой верхушечный толчок называется отрицательным.

Наконец, в ряде случаев (при некоторых поворотах сердца, ожирении и т. д.) верхушечный толчок может вообще не определяться.

«Кошачье мурлыканье» – ощущение дрожания грудной клетки, напоминающее таковое при поглаживании мурлыкающей кошки. Выявляется в III–V межреберьях слева и может определяться в обеих фазах сердечного цикла (систоле и диастоле). Систолическое «кошачье мурлыканье» выявляется у пациентов с аортальным стенозом (АС), диастолическое – у больных с МС. В обоих случаях шумы низкочастотны, поэтому хорошо ощущаются. Образуется «кошачье мурлыканье» при движении крови мимо деформированных клапанов, в результате чего возникают завихрения, передающиеся на грудную клетку.

Ретростернальная пульсация определяется у верхнего края рукоятки грудины. Ее появление может быть связано с расширением (аневризмой) аорты. В норме ретростернальная пульсация иногда выявляется у астеников. Ее следует дифференцировать от пульсации сонных артерий. Последняя передается в боковые отделы пальца, помещенного за яремную вырезку, а пульсация аорты направлена в кончик пальца.

Эпигастральная пульсация определяется у мечевидного отростка. Ее возникновение связано с наличием дилатации ПЖ. Эпигастральную пульсацию следует дифференцировать от пульсации брюшного отдела аорты. Пульсация в кончик пальца, направленного под мечевидный отросток, присуща увеличенному ПЖ, а пульсация, направленная в ладонную поверхность пальца, обусловлена брюшным отделом аорты.