Читать книгу Атлас по оперативной хирургии верхней конечности - - Страница 14

1.СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Показания

Дефекты кожи ладонной поверхности большого и других пальцев кисти без сопутствующих повреждений сухожилий и костей, с сохранением кровообращения в мягких тканях на дне раны могут быть устранены путём выполнения свободной кожной пластики.

Ход операции

Неосложнённые дефекты кожи ладонной поверхности большого или других пальцев кисти вначале подвергаются ПХО.

(1) Неосложнённый продольный дефект ладонной поверхности пальца

(2), (3) во время хирургической обработки придаём ране ромбовидную форму. Разрезы проходят от верхнего конца раны до латеральных концов поперечной кожной складки пальца или боковых сторон пальца и встречаются у нижнего конца раны

(4) в паховой области выкраиваем донорский расщеплённый или полнослойный кожный лоскут. Вторичный дефект донорской области ушиваем наглухо; (5), (6) кожный лоскут поместить на реципиентную зону, наложить швы. Наложить давящую повязку

Рис. 3–1. Свободная кожная пластика при неосложнённом дефекте кожи ладонной поверхности пальцев кисти

Если направление раны по отношению к пальцу продольное и пересекает поперечную кожную складку, то необходимо иссечь края раны и превратить её в ромбовидную. Таким образом мы сможем предотвратить послеоперационную рубцовую деформацию пальца. Далее мы выполняем пластику расщеплённым или полнослойным кожным лоскутом. Накладываем давящую повязку и фиксируем кисть гипсовой шиной. Швы снять через 2 недели (рис. 3–1).

2.ПЕРЕСАДКА КОЖНОГО ЛОСКУТА С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА

Показания Данный способ операции подходит не только для закрытия простого косого дефекта кончика пальца или дефекта подушечки пальца либо дефектов кончика пальца с сопутствующим повреждением сухожилий и кости, но и при дефектах средней и дистальной фаланги ладонной поверхности пальца, а также дефектах проксимальной и средней фланги ладонной поверхности пальца с сопутствующим повреждением сухожилий и кости. Также при подобных дефектах ладонной поверхности указательного или среднего пальцев можно применить пластику иннервированным кожным лоскутом с соседнего пальца (подробнее см. главу 2 «Повреждения кончика пальца кисти»).

Ход операции

(1)дефект кожи ладонной поверхности средней и дистальной фаланг указательного пальца; (2) линия разреза на тыльной поверхности среднего пальца; (3) выкраивание кожного лоскута на тыльной поверхности среднего пальца

(4)подшивание края свободного кожного лоскута к реципиентной зоне;(5), (6) укладываем свободный кожный лоскут на донорскую зону и накладываем швы, оставляя длинные концы лигатур. Подшиваем кожный лоскут с соседнего пальца к реципиентной зоне. На донорскую зону накладываем давящую повязку

Рис. 3–2. Восстановление дефекта кожи ладонной поверхности пальца кожным лоскутом с соседнего пальца кисти

При кожной пластике относительно больших дефектов ладонной поверхности пальца необходимо соблюдать те же правила, что и при пластике дефектов кончика пальца. Ввиду того, что дефект относительно большой, выкраиваемый лоскут также будет большим. Во время пересадки обычно не возникает проблем с кровообращением в кожном лоскуте, но возникают повышенные требования к восстановлению донорской зоны на соседнем пальце. Если в послеоперационном периоде возникнет нагноение или некроз кожного лоскута донорской зоны, это может сказаться на функции пальца – вызвать серьёзные нарушения функции пальца. Поэтому во время выкраивания кожного лоскута на соседнем пальце необходимо оставить нетронутыми мягкие ткани, окружающие сухожилие тыльного разгибателя пальца. На донорскую зону пересадить средней толщины расщеплённый кожный лоскут. Наложить давящую повязку и зафиксировать кисть гипсовой шиной (рис. 3–2).

Пересадку кожного лоскута с соседнего пальца можно выполнять и при дефектах дистальной фаланги большого пальца. Ввиду недостаточной чувствительности донорского лоскута, если позволяют обстоятельства, желательно пересадить его вместе с нервом (рис. 3–3). Например: выполнить пересадку иннервированного кожного лоскута с соседнего пальца или пересадку островкового кожного лоскута на питающей ножке с тыльной поверхности указательного пальца. Что касается дефектов кожи кончиков или подушечек нескольких пальцев, можно использовать несколько кожных лоскутов с соседних пальцев либо комбинировать с пересадкой тенарного лоскута (рис. 3–4).

(1)дефект кожи подушечки большого пальца; (2)кожный лоскут, выкроенный на тыльной поверхности указательного пальца; (3),(4) подшиваем край свободного кожного лоскута к краю реципиентной зоны; (5)подшиваем свободный кожный лоскут к донорской зоне, оставляя длинные концы лигатур; (6), (7) подшиваем кожный лоскут к реципиентной зоне. На донорскую зону накладываем давящую повязку

Рис. 3–3. Восстановление дефекта кожи подушечки большого пальца кожным лоскутом с соседнего пальца

(1)поперечный дефект кончика указательного пальца и дефекты подушечек среднего и безымянного пальцев; (2), (3) восстановление дефекта кончика указательного пальца тенарным лоскутом. Восстановление дефекта кожи подушечки среднего пальца лоскутом с тыльной поверхности указательного пальца. Восстановление дефекта кожи подушечки безымянногопальца лоскутом с тыльной поверхности среднего пальца; (4) внешний вид пальцев после пересечения питательных ножек

Рис. 3–4. Восстановление множественных дефектов кожи кончиков или подушечек пальцев кисти

3.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ПРЕДПЛЕЧЬЯ

При невозможности выполнения пластики с помощью местных тканей можно прибегнуть к пластике кожным лоскутом с предплечья. Применять это у детей и людей пожилого возраста необходимо с осторожностью. У детей, ввиду их подвижности и непослушания, может произойти отрыв кожного лоскута. А у пожилых людей, ввиду длительной иммобилизации конечности, может развиться анкилоз суставов. Описание способа операции и дизайн кожного лоскута на предплечье представлены во второй части данной главы.

4.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЖНОГО ЛОСКУТА С АМПУТИРОВАННОГО ПАЛЬЦА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ

Показания

Множественные повреждения мягких тканей пальцев кисти, сопровождающиеся травматической ампутацией одного из пальцев и невозможностью его реплантации ввиду тяжести травмы. В таком случае можно с не подлежащего реплантации пальца выкроить кожный лоскут, содержащий пальцевую артерию, тыльную пальцевую вену и пальцевой нерв, и использовать его для свободной кожной пластики дефекта другого травмированного пальца. Производящий данную операцию врач должен обладать достаточными профессиональными навыками в микрохирургии кисти, иметь достаточный опыт как для забора кожного лоскута, так и наложения сосудисто-нервных анастомозов. В послеоперационном периоде рекомендовано использование спазмолитиков и антикоагулянтов. При первых признаках некроза кожного лоскута рекомендовано его удаление. После повторного создания раневой поверхности выполнить кожную пластику другим лоскутом.

Ход операции

1.Выполнить хирургическую обработку и гемостаз реципиентной зоны. Выделить артерию, вену и нерв для наложения анастомоза с артерией, веной и нервом кожного лоскута.

2.На основе формы и размера реципиентной зоны на не подлежащем реплантации пальце выкроить свободный кожный лоскут. Кожный лоскут с одной или двух сторон должен содержать артерии, вены и нервы для будущего анастомоза. Предпочтение отдаётся подкожной вене и пальцевой тыльной вене. Донорский кожный лоскут должен быть на 1,5–2,0 мм больше реципиентной зоны. Чтобы избежать излишнего натяжения после анастомозирования, сосудисто-нервный пучок также должен быть достаточной длины.

3.Поместить донорский лоскут на реципиентную зону и зафиксировать несколькими швами. Используя микрохирургические технологии, при помощи атравматического шовного материала 11-0 наложить артериальные и венозные анастомозы. Шовным материалом 9-0 наложить анастомоз на пальцевой нерв. Ослабить сосудистые зажимы. Наложить влажный компресс из 2 % лидокаина и тёплого физраствора на сосудистую ножку. Кровообращение в кожном лоскуте должно быстро восстановиться.

4.Наложить швы на весь кожный лоскут, оставив резиновую дренажную полоску. Наложить свободную повязку, оставив часть кожного лоскута снаружи для контроля за кровообращением. Наложить гипсовую шину (лангету).

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде рекомендовано придать конечности возвышенное положение, для повышения местной температуры использовать инфракрасную лампу. Назначить антибиотики, спазмолитики и антикоагулянты (рис. 3–5).

(1)полная травматическая ампутация указательного пальца. Реплантация пальца невозможна ввиду тяжести травмы и объёма повреждений мягких тканей. Дефект кожи ладонной поверхности средней и дистальной фаланги среднего пальца с обнажением сухожилий;

(2), (3) кожный лоскут выкраивается на неповреждённом участке средней и дистальной фаланги указательного пальца

(4), (5) вырезаем свободный кожный лоскут вместе с пальцевыми артерией, веной и нервом

(6)отделяем свободный кожный лоскут от ампутированного пальца; (7) соединяем артерии, вены и нерв; (8), (9) накладываем швы на кожный лоскут

Рис. 3–5. Использование кожного лоскута с ампутированного пальца для выполнения свободной кожной пластики

5.ПЛАСТИКА ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Данная пластика часто применяется для закрытия дефектов тыльной или ладонной поверхности кожи пальцев кисти, в частности большого пальца. Подробное описание методики представлено в третьей части первой главы «Пластика островковым лоскутом на питающей ножке».