Читать книгу Атлас по оперативной хирургии верхней конечности - - Страница 21

Отрыв кожи на всей кисти по типу перчатки – одна из самых серьёзных травм кисти. Чаще всего такие травмы встречаются при работе с бумагоделательными машинами, для окраски ткани или герметизации швов горячим воздухом. Рука попадает в зазор между двумя роликами. Работник получает травму, когда резко отдёргивает руку. В случае отрыва кожи на всей кисти по типу перчатки, что часто не сопровождается повреждением костей, суставов, мышц и сухожилий, исходно оторванная кожа не может быть пришита на прежнее место. Даже если рана была восстановлена с помощью свободной кожной пластики, полностью вся область трудно приживается. А в случае некроза кожи это может привести к серьёзным инфекциям, вплоть до ампутации. Более безопасный и эффективный метод лечения подобных травм – вживление повреждённой кисти в область брюшной стенки – карманный лоскут. Цель состоит в том, чтобы спрятать травмированную кисть под кожу брюшной стенки. После того, как через несколько недель на поверхности повреждённой кисти начнёт формироваться гранулирующая ткань, кисть извлекают из области брюшной стенки и проводят свободную трансплантацию кожи. Несмотря на то, что после операции видны явные дефекты и есть дисфункция, это лучше, чем ампутация и установка протезов, и легче принимается пациентами.

Отрыв кожи на всей кисти руки в виде перчатки порою сопровождается травмами костей и суставов. Это сложнее исправить, чем простое отрывное повреждение кожи всей кисти. Из-за серьёзных переломов и обширных повреждений мягких тканей часто рассматривается вариант необходимости сохранения только определённой длины большого и других пальцев, чтобы сохранить определённые хватательные функции поражённой кисти. Если перелом несерьёзный и имеется большой объём соединённых мягких тканей с кровоснабжением, то следует провести надёжную внутрикостную фиксацию перелома.

Этапы операции при отрыве кожи на всей кисти методом карманного лоскута

1. Оторванная кожа и все повреждённые ткани руки должны быть тщательно обработаны и выполнен тщательный гемостаз. В случае наличия переломов костные осколки, не имеющие прикрепления к мягким тканям, должны быть полностью удалены во время обработки раны. При неполной санации раны и некачественном гемостазе, в случае возникновения инфекционных осложнений возникают трудности дренирования гнойного отделяемого повреждённой кисти, вживлённой в область брюшной стенки.

2. Определите длину пальцев, которую возможно сохранить, в соответствии с состоянием кровообращения на их дистальных участках. Если дистальные концы пальцев не повреждены и имеют хорошее кровообращение, необходимо сохранить всю длину пальцев. При вживлении в область брюшной стенки дистальные концы пальцев с кровоснабжением могут быть выведены наружу через сделанные в подходящих местах отверстия, а рана может быть зашита круговым швом. Если на дистальных участках пальцев отсутствует кровообращение, то оставляют только 1–1,5 длины проксимальной фаланги пальца (прим. редактора: рекомендации автора). Кровообращение на дистальных участках слишком длинных пальцев трудно восстанавливается, а свободный кожный трансплантат также приживается нелегко. В то же время у слишком длинных пальцев может сформироваться анкилоз, что после операции будет влиять на хватательную функцию большого и других пальцев. В это время необходимо поместить всю кисть под кожу – в область брюшной стенки.

3. Если необходимо полностью поместить травмированную кисть под кожей в области брюшной стенки, стоит обратить особое внимание на раздельное размещение повреждённых пальцев, чтобы не допустить их сжатия в кулак или их сращения по типу синдактилии под кожей брюшной стенки. И тем самым не допустить усложнения последующей операции по кожной пластике каждого из пальцев, по возможности сохранить их внешний вид и функциональность после извлечения кисти из под кожи в области брюшной стенки. Поэтому при проектировании места для вживления травмированной кисти в область брюшной стенки, в соответствии с расположением и ориентацией пальцев повреждённой кисти пациента, хирург может с помощью пальца или большого сосудистого зажима проделать раздельные подкожные туннели так, чтобы можно было вставить туда повреждённые пальцы и сохранить их расположение.

4. Если травма кисти сопровождается повреждениями сухожилий или костей и суставов, то наряду с этим проводят репозицию отломков, фиксацию и восстановление сухожилий, затем травмированную кисть можно вживлять под кожу в области живота.

5. При пришивании краёв раны повреждённой кисти в месте ввода и пальцев в местах выхода в области брюшной стенки особое внимание стоит обратить на возможную необходимость иссечения краёв кожи для создания хорошего контакта кисти с кожей брюшной стенки, в противном случае рана может разойтись по шву после снятия швов. 6. После операции в рану помещают резиновую дренажную полоску и фиксируют конечность, через 2 недели снимают швы. Через

6 недель после операции можно проводить операцию по извлечению повреждённой кисти из области брюшной стенки.

7. Если пациент сравнительно худой и кожа брюшной стенки тонкая, её можно оставить на тыльной стороне кисти, а повреждённую поверхность кожи ладони и брюшной стенки можно восстановить с помощью расщеплённых кожных трансплантатов средней толщины. Если

пациент тучный и кожа на брюшной стенке очень толстая, то травмированная кисть отделяется от брюшной стенки. Вся повреждённая поверхность кисти восстанавливается с помощью расщеплённого кожного трансплантата средней толщины, а также, по мере возможности, с проведением операций по разделению пальцев (рис. 4–8).

(1), (2) отрыв кожи кисти в виде перчатки; (3), (4) после обработки; с учётом того, что дистальные участки пальцев руки без повреждений и имеют хорошее кровоснабжение

(5) проектирование отверстий карманного кожного лоскута в области живота для ввода кисти и вывода каждого пальца руки с учётом условий повреждений кожи кисти; (6) формирование с помощью большого сосудистого зажима подкожных туннелей для отделения каждого пальца кисти и карманного кожного лоскута

(7) помещаем повреждённую кисть в карманный кожный лоскут в области живота, неповреждённые дистальные участки пальцев с нормальным кровообращением выводим наружу, каждый в свой разрез, накладываем швы на каждую рану

(8), (9) через 6 недель после операции извлекаем травмированную кисть из карманного кожного лоскута в области брюшной стенки, если кожа брюшной стенки тонкая, то, насколько это возможно, её можно оставить на тыльной стороне ладони, а прилипшие ткани на ладони выравнивают соответствующим образом и полностью останавливают кровотечение; (10) восстановление повреждённой поверхности кожи ладони и брюшной стенки с помощью расщеплённых кожных трансплантатов средней толщины; (11) через 2–3 месяца производят разделение пересаженной кожи между средним и безымянным пальцами

(12) по прошествии ещё 2–3 месяцев производят разделение пересаженной кожи между указательным и средним пальцами, безымянным и мизинцем (13) при отрыве кожи кисти в виде перчатки, в случае если на дистальных участках пальцев отсутствует кровообращение, оставляют только 1–1,5 фаланги пальца (прим. редактора: рекомендации автора)

(14), (15) через 6 недель после вживления травмированной кисти в карманный кожный лоскут в области живота на брюшной стенке делают Т-образный надрез и извлекают повреждённую кисть, во время операции необходимо обратить особое внимание на сохранение как можно большего количества прижившихся тканей на кисти, чтобы после извлечения можно было применить свободную кожную пластику

(16) с помощью дерматома Пэджетта или электрического срезают кожный трансплантат средней толщины с области бедра, при этом на соответствующих участках вырезают места для выхода пальцев руки (17) кожный трансплантат средней толщины цельным куском помещают на повреждённую кисть, части пальцев кисти просовывают через отверстия на кожном лоскуте (рис. (14)–(17))

(18) подбор подходящей формы по размеру пальцев кисти и формирование кожных «чехлов» для пальцев на формах

(19) ушивание кожного лоскута на кисти и наложение хорошо подготовленных кожных чехлов на культи каждого из пальцев; (20) ушивание мест соединения кожных чехлов на пальцах, кожных лоскутов на ладони и тыльной стороне ладони. После операции накладывается давящая повязка и проводится иммобилизация с применением соответствующих гипсовых шин

Рис. 4–8. Лечение повреждения всей кисти при отрыве кожи в виде перчатки методом карманного лоскута в области живота