Читать книгу За рамками протокола - - Страница 10

Часть первая

Одним из направлений нашей неотложной работы является удаление инородных тел. В основном это куриные и рыбные кости, случайно проглоченные с едой.

Это мелкие для пациента неприятности могут привести к тяжелым последствиям если вовремя не удалить их. Глоточное кольцо и пищевод находятся в постоянных движениях, из-за этого кости и другие инородные тела имеют тенденции к проникновению вглубь стенки пищевода и глотки вплоть до полной перфорации ее. В этом случае происходит инфицирование оклопищеводной клетчатки и средостения*. В результате эти осложнения могут быть фатальными.

Частота таких инородных тел резко возрастает с возрастом, когда вместо зубов появляются протезы, которые затрудняют пациентам обнаружение кости во рту в пищевом комке.

Однако, этим список инородных тел далеко не исчерпывается. Глотают ложки, пытаясь осмотреть себе горло, вилки на спор, иголки при шитье и т.д.

Особо в этом перечне стоят заключённые. В тюрьмах они глотают острые предметы: гвозди 100 мм, опасные бритвенные лезвия, иголки в больших количествах для того, чтобы провести в больничке несколько дней или недель, если повезёт. Так как наш институт всегда специализировался на инородных телах, всех этих больных доставляли к нам. Правда, мы не оставляли им шансов откосить. Дальше эндоскопического отделения они не проходили. Мы все это удаляли при поступлении прямо в приемном отделении и отправляли с тем же конвоем обратно в тюрьму. Заключённые – люди изобретательные, они стали делать кресты. Две половинки лезвия и спичку особым образом скрепляют резинкой так, чтобы при проглатывании они были вдоль, а попадая в желудок, резинка расправляла бы половинки лезвия в крест. Извлечь такой крест через пищевод невозможно, но с помощью особого фарцепта* можно разрезать резинку и извлечь эти половинки по отдельности. Так что наука все равно победила. Видимо, поэтому в последние годы таких случаев практически нет. Опишу один из экстраординарных случаев.

Вызов в приемное отделение – инородное тело глотки. У двери двое мужчин в военной форме, нетрезвые. Время 5 утра, похоже, они свой праздник еще не закончили.

– Что случилось?

– Звезду потеряли,

отвечает тот, на кого оформлена карточка.

– Какую звезду и почему здесь решили найти?

– Вчера получил майора, и майорскую звезду потерял.

Чувствую – толку не будет. Выхожу из кабинета, спрашиваю у сопровождающего.

– Что случилось?

– Он вчера получил звание майора, ну и обмывали звезду, а сейчас у него горло болит, есть не может.

– Сюда-то зачем с больным горлом, это к ЛОРу.

В 5 утра я тоже туго соображал. Смотрю заключение рентгенолога. Исследование с водорастворимым контрастом, инородное тело входа в пищевод под вопросом. Смотрю снимок. На уровне входа в пищевод две еле заметные тени, тонкие полоски по 3 мм. Таких инородных тел я ещё не видел.

Укладываем пациента для эзофагоскопии. Захожу в пищевод, и прямо на входе майорская звезда с расправленными усиками крепления, упершимися в стенки. Усики погрузились в стенки на полную глубину. Извлекать опасно, можно порвать стенки пищевода. Уже развивается отек тканей, он значительно усугубляет положение. При попытке удалить эти усики могут перфорировать стенку пищевода.

Проводить исследование под наркозом с релаксацией, значит потерять много времени. Наркоз в состоянии опьянения и похмелья может иметь непредсказуемые последствия, анестезиологи обычно избегают этого. Ждать полного протрезвления слишком долго. Отек и травма слизистой будут нарастать и может произойти перфорация входа в пищевод, что является очень тяжелым осложнением, иногда фатальным.

Решаю начать без наркоза. Меняю прибор с тонкого – 1,0 см на толстый 1,3 см чтобы максимально им раздвинуть просвет пищевода. Вход в пищевод представляет собой физиологическое сужение со сфинктером, образованным мощной мышцей. Манипуляции в нем ограничены узким пространством, а тут ещё и отек тканей. Толстый прибор даёт мне возможность больше раздвинуть ткани, в результате чего появился один из усиков. Он почти полностью вышел из слизистой.

Захватил его фарцептом*, развернул звезду вдоль пищевода и извлёк. Надо сказать, что за все это время майор даже не шелохнулся, хотя процедуры на глотке и входе в пищевод всегда сопровождаются рвотным рефлексом. Железный человек. Звезда сама сделана из материала вроде пластика, поэтому на рентгене были видны только тонкие металлические усики ее крепления. Потом делился этим случаем с коллегами, и оказалось, что это совсем не редкость. При обмывании званий звезду помещают на дно стакана с водкой и проглатывают вместе с ней. Маленькие лейтенантские звёзды, как правило, проскакивают в желудок. Потом выходят естественным путём, а майорские застревают.

Железные люди от госпитализации отказались и пошли продолжать праздновать.

ПРОТОКОЛ

Вход в пищевод отечен, сразу за входом звезда, фиксированная к стенкам пищевода усиками крепления. Один усик освобожден из слизистой, захвачен, звезда развернута и извлечена. На месте стояния дефекты слизистой правой и левой стенки размером 0,2 см. Отек слизистой.

Заключение: Инородное тело входа в пищевод. Состояние после удаления инородного тела. Травматический эзофагит.

Часть вторая

Сразу за майором пришла девушка с полной непроходимостью пищевода. Проглотила половинку ореха целиком, и она застряла в пищеводе, полностью заблокировав проход. Она с вечера ничего не пила, слюну сплевывала в пакет и ощущение жажды были уже значимы. Конечно половинка ореха слишком мала, чтобы застрять в нормальном пищеводе. В юности пациентка решила отравиться уксусной эссенцией из-за «несчастной любви». В результате ее конечно спасли, но пищевод она сожгла.

К сожалению, это достаточно распространенная ситуация, когда уксусная эссенция выбирается в качестве демонстративного суицидального средства. Как правило, реальную цель самоубийства такие больные не преследуют, а совершают так называемую демонстративную суицидальную попытку с целью отомстить и напугать окружающих. Этим они наносят себе тяжелейшую травму и становятся фактически инвалидами на всю жизнь. После длительного лечения полностью восстановить просвет обожженного пищевода не удалось и образовалось рубцовое сужение диаметром 0,6см. при нормальном просвете пищевода 1,5 см. Есть она могла только жидкую, мелко фрагментированную пищу. Но захотела орехи и вот результат.

В данном случае никаких сложностей удаление инородного тела не представляло, и я бы не стал писать о таком банальном случае, если бы не сфотографировал этот орех вместе со звездой. Впрочем, вдруг это сможет остановить читательницу моих рассказов в критической, по ее мнению, ситуации.

ПРОТОКОЛ

Вход в пищевод не изменен. В верхней трети пищевода на уровне 24см. от резцов рубцовое сужение диаметром 0,6см., в которое вклинена часть ореха. Орех захвачен фарцептом и извлечен. Проходимость пищевода восстановлена.

Заключение: Инородное тело рубцово-суженного пищевода. Состояние после удаления инородного тела.