Читать книгу За рамками протокола - - Страница 4

Эндоскопическая дежурная служба была организована в НИИ ИМ. Н.В. Склифосовского в 1974г. Это была первая круглосуточная эндоскопическая помощь в СССР. Очень быстро мы стали незаменимы в диагностике и лечении острой хирургической патологии, такой как желудочно-кишечные кровотечения, инородные тела и т.д. Тогда эндоскопическая аппаратура в Москве была редкостью, а круглосуточная дежурная эндоскопическая служба работала всего в трех больницах. С приходом на руководство отделением профессора Юрия Викторовича Синева отделение вышло на высокий уровень научной и практической работы, стало передовым во всех отношениях.

Синев Ю.В. организовал на базе нашего отделения выездную эндоскопическую службу, которая обеспечивала всю Москву и ближайшие районы области. Это значительно расширило наш опыт и клиническую практику.

Я дежурил по городу в выездной эндоскопической бригаде. Вызов из реанимации 6 ГКБ. Дежурный реаниматолог:

– У нас больная с астматическим статусом, не можем его купировать. Стандартная противоастматическая интенсивная терапия безо всякого эффекта. В данном случае, как нам кажется, что-то необычное. Приезжайте, надо сделать бронхоскопию*.

– Доктор, вы же знаете, что в этих случаях бронхоскопия* противопоказана

– .Да знаю, но у нас другого выхода нет, мы уже все свои возможности исчерпали.

– Вы понимаете, что я завтра на конференции буду докладывать свои выезды, и на меня посмотрят в лучшем случае, как на сумасшедшего, если к вам приеду по этому поводу.

– Понимаем, но у нас на аппарате ИВЛ* сопротивление на вдохе предельное, соответствующее полной обтурации* бронхиального дерева, дыхательная недостаточность нарастает очень быстро. Появился цианоз*.

– При бронхоспазме увеличение сопротивления бронхов вдоху естественное, по-другому и быть не может.

– Да, естественное, но не такое. Это увеличение совершенно не ординарное.

– Почему вы думаете, что бронхоскопия* поможет?

– Нам больше не на что рассчитывать. У нее нет шансов. Родственники с машиной уже у вас в приемном. Вызывать СМП* для доставки вас к нам времени нет.

В общем-то бронхиальная астма и тем более астматический статус* является абсолютно 100% противопоказанием для выполнения ФБС*, прежде всего потому, что может вызвать рефлекторную полную остановку дыхания, при том что эффективность нулевая.

Но, во-первых, в голосе доктора было такое неподдельное отчаяние, а во-вторых, мне стало интересно, что происходит в данном случае. В общем-то купирование* астматического статуса достаточно банальная история, часто повторяющаяся и почти на 100% удачная. Профессиональное любопытство – главный двигатель в приобретении опыта.

Короче, мы собрали приборы и поехали. Это от нас рядом, и уже через десять минут были там.

Женщина 38 лет с детства страдает бронхиальной астмой. Периодически впадает в астматический статус*. Это когда приступ бронхоспазма не купируется обычными средствами типа ингаляторов. В случае если СМП* тоже не удается справиться с ним в домашних условиях, больных госпитализируют, как правило, сразу в реанимацию. Состояние таких пациентов на момент поступления тяжелое и требует неотложных реанимационных мероприятий. Все было с ней по этой схеме, только максимально затянуто. Затянули дома, сами пытаясь справиться, потом отказывались от госпитализации, надеялись, что после внутривенных инъекций СМП приступ закончится. В результате в реанимацию она поступила уже с тяжелой дыхательной недостаточностью. В реанимации на интенсивную терапию никакой реакции, состояние продолжало ухудшаться, нарастал цианоз*.

Когда мы приехали, больная была в сознании под ИВЛ через интубационную* трубку. Губы синие. Вялая, глаза потухшие, но взгляд осознанный. Больные астмой имеют большую резистентность к недостатку кислорода, чем обычные люди, т.к. при бронхоспазмах, особенно частых, дыхательная недостаточность наступает всегда, и организм адаптируется к ней, но до определенных пределов, конечно.

В данном случае эти пределы были уже, очевидно пройдены. Сатурометров* тогда еще не было, и ориентировались в основном на клинические признаки. Цианоз*, одышка, спутанность сознания и т.д.

Аппарат ИВЛ* стоял на максимальном давлении подачи 100% кислорода вместо обычного воздуха, а цианоз нарастал. Уже при мне она потеряла сознание. В силу того, что ФБС никогда не назначают при бронхиальной астме, я таких больных видел только во время моей работы на скорой и понял, что счет пошел на минуты.

Сказал доктору, пока мы будем работать, написать в истории болезни подробные показания к исследованию, т.к. случай может быть криминальным в случае ее смерти на приборе. Это, конечно, формальность, и она вряд ли спасет, если непоправимое случится во время исследования или сразу после него.

Те же родственники, которые сейчас смотрят на меня как на Бога, в случае смерти спокойно накатают жалобу в прокуратуру, и отвечать будет не доктор, который назначил, а я, на приборе которого она умерла. На самом деле, не знаю почему, но у меня сомнений не было, и мы начали.

Вошел в трахею, оба главных бронха забиты стекловидной мокротой. У астматиков вследствие определенных патологических изменений мокрота густая и вязкая, для нее даже есть особое название стекловидная. В данном случае ее было намного больше чем обычно и по консистенции она напоминала силиконовый герметик. Очень не стандартная ситуация. Естественно, сразу забился канал прибора. Достали прибор из бронхов, быстро промыли. Больная перенесла процедуру нормально. Ухудшения нет. Продолжаем.

Постепенно сантиметр за сантиметром я удалял эту стекловидную мокроту сначала из главных бронхов, потом из долевых, потом из сегментарных, постоянно извлекая и промывая прибор. Больная стала розоветь на глазах, после первых циклов извлечения мокроты. Когда я дошел до долевых бронхов, она пришла в сознание. Естественно, что пока я промывал прибор, ее подключали к аппарату ИВЛ*.

В результате всю мокроту мы удалили, и больная задышала сама. Отключили от аппарата, никаких признаков бронхоспазма нет.

Дыхательная недостаточность, чуть не перешедшая в асфиксию*, была вызвана накопившейся стекловидной мокротой. Бронхоспазм в реанимации купировали, а может еще и раньше, но по непонятной причине мокроты накопилось столько, что она практически полностью блокировала просвет бронхов.

В данном случае реаниматолог не опустил руки, хотя формально сделал все, что мог, и никто бы его не смог обвинить в фатальном исходе. По интуиции, основанной, конечно, на опыте анализа показаний сопротивления на ИВЛ, наперекор всем инструкциям и учебникам, чувствовал, что санация бронхиального дерева может помочь. Убедил меня приехать.

Я при принятии решения ехать или не ехать на вызов всегда больше полагаюсь на мнение вызывающего доктора. Он видит больного и наблюдает его динамику, по телефону обоснованность вызова проверить невозможно, и лучше 100 раз зря приехать, чем один раз в подобном случае отказать.

Поговорил с родственниками, оказалось, что больная последнее время лечилась по методике так называемой «нетрадиционной медицины» и перестала принимать средства, разжижающие мокроту, бронхолитики и другие традиционные препараты в комплексе лечения. Была этим очень довольна. Все было хорошо, но, как всегда в таких случаях, не долго. Конечно, ей же обещали исцеление быстро, без лекарств и навсегда, а мы предлагаем долгое и упорное лечение, дыхательную гимнастику, определенный образ жизни с ограничениями желаний – то нельзя, это нельзя.

В результате отсутствия нормальной поддерживающей терапии возник приступ астмы, который пытались снять

«нетрадиционными методами», в результате усугубили ситуацию, и он перешел в астматический статус* с неординарным скоплением мокроты. Неадекватное поведение больного, несоблюдение им стандартов лечения всегда приводит к непредсказуемым последствиям.

Мы попили чай в ординаторской реанимации, сделали контрольное исследование и удалили интубационную трубку. Больная дышала сама, спокойно, все параметры пришли в норму. Через час ее перевели в пульмонологическое отделение. Вот так желание помочь, интуиция и профессионализм бывают сильнее всех канонов и рисков.

ПРОТОКОЛ

В присутствии реаниматолога. Через интубационную трубку. Дистальный* конец ее на 2 см выше бифуркации трахеи. Просвет трахеобронхиального дерева от уровня бифуркации трахеи заполнен вязкой, стекловидной мокротой. Мокрота удалена в несколько приемов.

Слизистая бронхиального дерева отечна без существенного сужения просвета бронхов.

Заключение: Состояние после астматического статуса. Трахеобронхит.