Читать книгу За рамками протокола - - Страница 3

Часть первая

Мой приятель попросил проконсультировать его тетю. Ей 58 лет, доцент кафедры одного из высших учебных заведений, всегда очень активная, уже почти месяц жаловалась на плохое самочувствие, слабость, потерю веса, отсутствие аппетита.

В поликлинике сделали стандартное обследование: ЭКГ, анализ крови, консультация терапевта и невропатолога. В анализе крови снижение гемоглобина до 88, остальное все вроде нормально. На этом обследование закончилось. Написали обычные для ее возраста диагнозы:

гипертоническую болезнь,

кардиосклероз и прочее.

В общем реального диагноза, отражающего клинические проявления, не было.

Когда он все это рассказал, мне сразу стало понятно, что надо прежде всего думать об опухолевом процессе. Начать решил с ЭГДС*.

Я ее несколько раз встречал до этого и удивился, когда увидел. Цветущая, моложе своего возраста выглядевшая женщина резко осунулась, похудела на 15кг. за три недели. Уже во время предварительной беседы стало понятно, что проблема скорее всего будет в желудке.

Отсутствие аппетита, быстрая потеря веса, снижение гемоглобина характерна для опухолей этой локализации. Делаю ЭГДС*. В средней трети желудка по большой кривизне опухолевидное образование, по форме напоминающее цветную капусту, ножка 1,0 см головка 2,5 см. Типичная аденокарцинома* с экзофитным* ростом. Взял биопсию 5 фрагментов из разных отделов опухоли. В общем-то диагноз очевиден, но для протокола биопсия обязательна. Госпитализировали ее в отделение гастроэнтерологической хирургии. Попросил патологоанатомов дать результат биопсии побыстрее, и через день получаю предсказуемый результат – аденокарцинома*.

Учитывая экзофитный рост* и небольшой размер опухоли, перспективы оперативного лечения хорошие, но объем операции как минимум субтотальная резекция желудка. Большая операция, требующая предварительной подготовки.

Ее начинают готовить: переливание крови, компенсация электролитных нарушений, проводят дополнительное обследование для исключения метастазов. Вся подготовка заняла неделю.

Перед операцией сделали контрольную ЭГДС*. Смотрю и глазам не верю, на месте опухоли участок отечной слизистой с точечными эрозиями. Беру повторную биопсию из этого участка. Уже назначенную операцию отменяют и смотрят на меня подозрительно. Выдумал Бодухин какую-то опухоль. Это было в 1992г. И видео фиксации еще у нас не было.

Через три дня приходит биопсия – в присланных фрагментах признаки эрозивного воспаления слизистой. Собираем консилиум и через 6 дней делаем еще одну ЭГДС. На месте, где была опухоль, а затем эрозивный процесс оказалась нормальная слизистая без признаков патологии. На меня смотрят как на идиота.

Пытаюсь что-то доказать:

– Есть же объективный результат биопсии

– Ее могли перепутать

– С чем перепутать? В этот день не было других подобных препаратов, да и я отслеживал результат исследования.

На всякий случай связался с патологоанатомами, объяснил ситуацию. Они только плечами пожимают. Перепутать не могли, эти стекла консультировались руководителем патогистологического отделения все три раза, и результат сомнения не вызывает.

Тем не менее, мне до конца так и не поверили, слишком неординарный случай. К этому моменту у тети гемоглобин был 120, прекрасный аппетит, она поправилась на 7кг. и требовала выписки, так как считала, что ее уже вылечили клизмами, которые делали при подготовке к операции.

Для меня в этом и других спорных случаях главным оценочным критерием является клиническая картина. Типичная для развития опухолевого процесса вначале, она резко изменилась после первой биопсии. Больная стала набирать гемоглобин и вес, прошла слабость, вернулась активность.

Клиническую картину дополняла, конечно, визуально типичная аденокарцинома* при первом исследовании, плюс подтверждение биопсией. Так что у меня сомнений в том, что это была быстро растущая опухоль, нет. Поэтому вполне логично предположить, что в данном случаи был малоизученный феномен регресса опухолевого процесса. Феномен этот описан, но очень редкий. Уникальным является то, что он прошел у нас на глазах.

Все родственники и сама тетя были мне очень благодарны, не разбираясь в деталях. Прожила она после этого еще почти 30 лет и умерла от естественных причин в глубокой старости.

ПРОТОКОЛ №1

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка незначительно отечна, бледно-розовая. По большой кривизне в верхней трети тела желудка опухолевидное образование в форме «цветная капуста» на тонкой ножке 1,0см. и гроздеобразной вершиной 2,5см. Взята биопсия пять фрагментов опухоли. Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Опухоль желудка?. Окончательный диагноз после результата биопсии.

ПРОТОКОЛ №2

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая. По большой кривизне в верхней трети тела желудка участок отечной слизистой с точечными геморрагическими эрозиями. Взята биопсия три фрагмента отечной слизистой.

Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Очаговые эрозии желудка

ПРОТОКОЛ №3

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая, дефектов нет.

Привратник проходим, луковица 12перстной кишки не изменена.

Заключение: Патологии не выявлено.

Часть вторая

Впрочем, был еще один подобный случай. К нам в кардиологию положили известного адвоката для операции на сердце. Такие операции сопровождаются применением больших доз антикоагулянтов, что является риском внутренних кровотечений. Для исключения наличия дефектов слизистой, из которых возможны кровотечения, всегда выполняется ЭГДС*.

Операция уже запланирована, больного привели к нам на исследование. Адвокат сразу начал настаивать на внутривенном наркозе. Тогда это было редкостью, требовались серьезные показания, тем более, что возраст у него был за восемьдесят. С трудом уговорили его делать ЭГДС без наркоза. Мол все про все займет пять минут. Как всегда бывает в таких случаях, обещали одно, а по факту оказалось совсем не все так просто.

В желудке обнаруживаю утолщение складки слизистой без четких границ размером около 0,4 см. Вроде и утолщение незначительное, слизистая над ним не изменена. Брать биопсию или не брать? После недолгих колебаний решаю – брать. После отрыва первого куска начинается необычно интенсивное кровотечение, вот думаю, нашел приключение на свою голову. Тем не менее останавливаться не стал и как положено взял три больших куска. Практически все образование удалил биопсионными щипцами. Кровотечение остановил инфильтрацией. Провозился, однако минут на десять дольше обычного. Пациент был страшно недоволен. Выговорил мне за свои мучения, пожаловался заведующему кардиологией, что доверили его драгоценную жизнь какому-то мальчишке, который мучил его по своему неумению. Тот конечно позвонил моему руководству, но оно адекватно оценив ситуацию все спустило на тормозах.

Операцию откладывают. Через три дня приходит ответ биопсии-аденокарцинома*! Его сразу переводят в онкоцентр, делают там ЭГДС* и ничего там не находят.

В этом случае никто не ставил под сомнение мою компетентность, а сделали логичный вывод, что опухоль insitu* была удалена при биопсии. Такие случае тоже редки, но описаны в литературе.

Надо сказать, что адвокат был очень недоволен доставленным ему беспокойством. Он пришел сердце лечить, а тут ему устроили какую-то опухоль, переводили в онкоцентр, потом обратно. Конечно, легко ли это выдержать. Хорошо, что жалобу на меня не написал в Верховный суд по привычке!

Последний случай – прекрасная иллюстрация к вопросу, стоит ли брать биопсию из сомнительных изменений слизистой. Когда непонятно, есть они или нет. Ответ, на мой взгляд, очевиден. Лучше сто раз получить отрицательный результат, чем пропустить один положительный.

ПРОТОКОЛ

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая. По большой кривизне в средней трети желудка утолщение складки слизистой без четких границ протяженностью 0,4см. Взята биопсия три фрагмента образования. Оно практически полностью удалено. Не значительное кровотечение после биопсии.

Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Полип желудка? Окончательный диагноз после результата биопсии.