Читать книгу Как жить с «биполяркой»? Популярный гид для пациентов и их родных - - Страница 11

У людей с биполярным расстройством I типа отмечаются эпизоды маниакального психоза и глубокой, парализующей депрессии. В обзоре Всемирной организации здравоохранения показан результат опроса более чем 61 тыс. человек из одиннадцати разных стран, согласно которому средняя частота случаев биполярного расстройства составляет 0,6 %. То есть примерно каждый шестой из тысячи человек страдает от этого заболевания. Биполярное расстройство часто проявляется в конце периода полового созревания или в начале взрослой жизни, с наибольшей долей вероятности на протяжении третьего десятилетия (то есть между 20 и 29 годами) жизни.

Схема на рис. 2.1 представляет картину развития биполярного расстройства I типа. Судя по всему, период эпизодов нарушений настроения широко варьирует, так же, как общий ритм болезни сугубо индивидуален для каждого пациента.

Биполярное расстройство I типа часто характеризуется чередующимися циклами рецидивов и ремиссий: его симптомы то появляются, то исчезают. Эта особенность болезни, как и всех прочих нарушений настроения, создает трудности при диагностике, лечении и научном изучении нозологии.

Рисунок 2.1. Перепады настроения при биполярном расстройстве I типа. Источник: иллюстрации от Jenna Macfarlane

Биполярное расстройство I типа: чего ожидать

Открытию эффективных методов лечения этой болезни предшествовало множество блестящих исследований. Они фиксировали и анализировали закономерности проявления симптомов в тех случаях, когда биполярное расстройство не лечили, – естественную историю болезни.

Сколько эпизодов отмечалось у пациентов до того, как они начинали лечение? Насколько длительными они были? Какие были между ними промежутки?

В 1942 году ученых заинтересовали записи о 66 пациентах с «маниакально-депрессивным психозом». У некоторых из них история болезни фиксировалась на протяжении 26 лет. У ряда пациентов на всем протяжении наблюдения был отмечен лишь один эпизод обострения болезни. Примерно у одной трети – от двух до трех, еще у трети – от четырех до шести, и у оставшихся – больше семи (табл. 2.1). Лишь у единиц зафиксировали двадцать и больше эпизодов. К несчастью, не было возможности выяснить, не случались ли еще два – три или более двадцати эпизодов в течение жизни.

В этом исследовании средняя продолжительность периода между обострениями была 6,5 месяца. Но следует учитывать, что эпизоды мании и депрессии могут быть как короткими, так и особенно длинными. Пока не стало доступным современное лечение, люди могли годами пребывать в состоянии мании. Можно только радоваться тому, что в наши дни врачам не приходится иметь дело с пациентами, столь длительный период страдающими от мании. Современные средства с доказанной эффективностью снимают эти симптомы, и, как правило, улучшение наступает уже через несколько дней, в крайнем случае – недель.

Таблица 2.1. Количество эпизодов болезни у 66 пациентов с биполярным расстройством[9]

Примечание: Исследование проводилось в период, когда лечения биполярного расстройства не существовало.

Как диагностируют биполярное расстройство?

В современной практике не существует ни анализа крови, ни типичного результата сканирования головного мозга, позволяющих верифицировать диагноз «биполярное расстройство». Психиатру необходимо получить информацию от самого пациента на предмет семейного анамнеза, типов и периодичности возникающих у него симптомов.

Семейный анамнез чрезвычайно важен: биполярное расстройство часто поражает кровных родственников, что подтверждает частично наследственный характер болезни. Из всех факторов риска более половины приходится на генетические. В шведском исследовании 2019 года было установлено, что у близнецов доля риска, относящегося к генетическим факторам (число, называемое наследственной предрасположенностью к болезни), составляет 60 %. Это значит, что если человек обратился к врачу из-за нарушений настроения и имеет в родне кого-то с диагнозом «биполярное расстройство», его шанс заболеть значительно выше.

Вы уже прочли о том, какие симптомы характерны для мании, гипомании, глубокой депрессии и смешанного состояния. Не вызывают сомнения состояния маниакального психоза, равно как и глубокой депрессии. Гипоманию определить труднее из-за того, что люди часто не распознают ее эпизоды в качестве отклонения от нормы. Соответственно, не упоминают о них, когда их расспрашивают о перепадах настроения. Психиатр должен помнить о том, что необходимо задать наводящие вопросы о периодах повышенной энергии, пониженной потребности в сне и приподнятого настроения, не имеющих внешних причин. Иногда такие периоды отмечают не сами пациенты, а их родные и близкие. Вот почему специалисты часто просят прийти на прием вместе с кем-то из членов семьи: для получения более общей картины. Или же врач может попросить разрешения выслушать дополнительную точку зрения, позвонив родственникам больного по телефону.

Как вы увидите в этом разделе, установить тип диагностируемого биполярного расстройства помогает последовательность симптомов. И снова члены семьи могут оказаться для врача незаменимым источником сведений.

Далее психиатр спрашивает о других деталях, предположительно связанных с биполярным расстройством. Например, ряд лекарственных препаратов может спровоцировать симптомы мании или гипомании, привести пациента с биполярным расстройством в состояние повышенной энергичности или раздражения. Чаще всего это характерно для антидепрессантов, а также для стероидов и таких стимуляторов, как метилфенидат.

А как насчет периодов между атаками? Для многих людей с биполярным расстройством современные медикаменты стали надежным средством профилактики рецидивов. Но сколько длились такие ремиссии в то время, когда не существовало этих лекарств? Эмиль Крепелин отмечает, что между рецидивами могут пройти годы и даже десятилетия: в одном случае перерыв между эпизодами составил 44 года.

Последующие исследования показали, что без лечения эпизоды биполярного расстройства могут учащаться с возрастом и запускаться легче, чем на первоначальном этапе. Другие научные работы в данной области продемонстрировали, что люди могут перескакивать от депрессии к эпизоду мании без промежуточного этапа нормального настроения. У многих период депрессии растягивается на недели или месяцы, чтобы потом перейти в эпизод мании, также продолжительностью в несколько месяцев. Часто это заканчивается новым скачком и наступает третья фаза – период затяжной депрессии (рис. 2.2).

Исследование 1969 года посвящено 100 эпизодам мании и также демонстрирует связь между периодами мании и депрессии. На этот раз примерно у половины пациентов ученые зафиксировали по меньшей мере один скачок: депрессия предшествовала или следовала за эпизодом мании. Были также отмечены некоторые признаки того, что при скачке от депрессии к мании болезнь труднее поддается лечению, чем при обратном переходе.

Биполярное расстройство I типа – классический пример маниакально-депрессивного нарушения с эпизодами полностью развившейся мании и глубокой депрессии. Также для него характерны продолжительные периоды «спячки», когда симптомы временно пропадают (табл. 2.2.). Число эпизодов широко варьирует, однако пациенты с одним – двумя – скорее исключение, чем правило. До появления эффективных медикаментов средняя продолжительность каждого эпизода без лечения составляла 6 месяцев, хотя в практике встречались случаи, длиной в несколько лет.

Рисунок 2.2. Трехфазная последовательность эпизодов демонстрирует периоды депрессии, сменяемые эпизодами мании и новыми периодами депрессии. Психиатрам нередко наблюдают пациентов, обратившихся за лечением в фазе депрессии и получивших назначение антидепрессантов, ставших, в свою очередь, триггером для особенно тяжелого первого эпизода мании. Источник: иллюстрации от Jenna Macfarlane

Таблица 2.2. Характеристики биполярного расстройства I типа

Что значит «маниакально-депрессивный»?

Вы наверняка сталкивались с терминами маниакально-депрессивный, маниакально-депрессивная болезнь, расстройство или даже маниакально-депрессивный психоз. Все это устаревшие названия того, что мы сейчас обсуждаем как биполярное расстройство.

В конце XIX века молодой немецкий психиатр Эмиль Крепелин ввел это название в шестом издании своего «Учебника психиатрии», объединив под ним все психические заболевания, связанные с циклической сменой ненормальных настроений, в том числе и те случаи, которые сейчас известны как большое депрессивное расстройство. (Я буду часто ссылаться в этой книге на доктора Крепелина, чьи определения для людей с биполярным расстройством прошли проверку временем).

Термин «маниакально-депрессивный» вышел из употребления в 1970-х годах, когда стало очевидно, что много людей с этим заболеванием ни разу не испытали эпизодов полностью развившейся мании, но тем не менее страдали как от депрессии, так и от других состояний с аномальным эмоциональным фоном в качестве противоположного полюса на шкале настроений, откуда и пошло название «биполярное».

Многие люди с биполярным расстройством I типа испытывают практически полную ремиссию в периоды между эпизодами. Такая закономерность течения болезни часто предполагает, что пациент хорошо воспримет лечение литиевыми препаратами. В частности, из 209 участников исследования, проведенного сотрудниками Мичиганского университета, примерно у половины наблюдали практически полное отсутствие симптомов в период между эпизодами обострения биполярного расстройства I типа – до 90 % времени ремиссии. Ученые назвали такой вид биполярного расстройства I типа «стабильным».

Остальные пациенты делились на две практически равные группы. Одна – «депрессивного» типа, у которой на протяжении 23 % от общего времени наблюдались хотя бы какие-то симптомы депрессии. Вторая группа пребывала в ремиссии 70 % времени, а период клинических проявлений примерно в равных частях был представлен симптомами депрессии и мании. Эту так называемую группу «быстрых циклов» составляли пациенты с более частыми, но короткими периодами обострения. Как упоминалось выше, «стабильная» группа наблюдалась на протяжении многих лет и хорошо отвечала на лечение препаратами лития. Возможность достоверного выделения больных, которые хуже реагируют на применение лития, может оказаться полезной для поиска эффективной терапии (рис. 2.3).

Рисунок 2.3. Три вида биполярного расстройства I типа, основанных на полученных данных. Высота колонки соответствует доле времени, которое длится каждый вид изменений настроения. В каждом подтипе пациенты проводят больше времени в состоянии депрессии, чем в состоянии мании. Источник: иллюстрации от Jenna Macfarlane