Читать книгу Как жить с «биполяркой»? Популярный гид для пациентов и их родных - - Страница 17

Терапевтический эффект препаратов лития для биполярного расстройства был случайно открыт в конце 1940-х годов австралийским психиатром Джоном Фредериком Джозефом Кейдом. Кейд трудился в крупной муниципальной психиатрической больнице в Мельбурне и заинтересовался определением содержания азотистых оснований в моче больных биполярным расстройством. В своих опытах он пытался вводить эти соединения морским свинкам, чтобы изучить их воздействие на поведение животных, при этом используя препараты лития для разложения этих веществ. Вскоре Кейд обратил внимание на то, как литий успокаивает животных, и предположил, что он может стать основой для нового седативного препарата. Доктор начал с введения минимальных доз солей лития пациентам с психиатрическими заболеваниями и получил значительный антиманиакальный эффект у людей с биполярным расстройством.

В десятилетие, последующее за открытием Кейда, датский психиатр Могенс Шоу начал применять литий для лечения людей с биполярным расстройством. Он обнаружил, что вдобавок к явному антиманиакальному и антидепрессивному эффектам литий снижает вероятность рецидивов болезни. Вскоре появились тысячи исследований, посвященных этой группе препаратов, сделавших их, пожалуй, самыми всесторонне исследованными медикаментами в психиатрии. К 1970-м годам содержащие соли лития препараты уже стали стандартом, по которому оценивали эффективность других средств для лечения биполярного расстройства, и они сохраняют эту позицию по сей день (рис. 3.1).

Я уже говорил во введении к части II, что многие препараты для лечения биполярного расстройства оказывают защитный эффект на нейроны. Таким образом, препараты солей лития, входящие в этой группу, имеют нейропротекторный эффект. Это воздействие настолько значительно, что визуальные методы исследования буквально показали, как увеличивается объем мозга в качестве ответа на их применение у людей с биполярным расстройством. Нет ничего удивительного и в том, что этот эффект развивается относительно медленно. Литию требуются недели, чтобы начать помогать пациентам в глубокой депрессии или мании. По этой причине при тяжелой форме болезни назначают одновременно с литием другие препараты, по крайней мере на первых порах. Их я собираюсь обсудить в следующей главе.

Терапевтический профиль препаратов лития

В природе литий встречается в минеральных источниках, морской воде и некоторых рудах. В лекарственных препаратах обычно содержится карбонат лития. Когда ион карбоната реагирует с натрием, образуется карбонат натрия (также известный как пищевая сода).

Будучи элементом таблицы Менделеева, литий в нашем теле не подвергается ни изменениям в процессе метаболизма, ни химическим преобразованиям. Благодаря его сходству с натрием, организм поступает с литием так же, как поступает с натрием (солью). Литий быстро всасывается в кишечнике, попадает в кровоток, фильтруется почками и выводится из организма. После начала приема препарата для стабилизации уровня лития в организме требуется около пяти дней. Это значит, что при изменении дозы средства необходимо пять дней, чтобы новый уровень лития в крови стабилизировался.

Литий имеет низкий терапевтический индекс, то есть разница между терапевтической и токсичной дозами невелика. По счастью, ученые разработали дешевый и точный метод измерения уровня минерала в крови, по результатам которого можно сделать своевременную коррекцию приема препарата.

Таблица 3.1. Терапевтический профиль лития

Контроль уровня лития в крови необходим не только из-за возможной токсичности вещества, но и потому, что по результатам клинических исследований в большинстве случаев следует поддерживать содержание лития в крови на стабильном уровне. Речь идет о «терапевтическом уровне», то есть о таком содержании лития в кровотоке, которое необходимо для лечения, а не о «нормальном уровне». Литий входит в группу элементов, находящихся в организме в следовых количествах, и в норме содержится в неопределяемой концентрации. Хотя у экспертов нет единого мнения по оптимальной концентрации минерала для лечения биполярного расстройства, стандартом признано содержание 0,5–0,8 миллиэквивалента на литр (mEq/L). В некоторых случаях хороший контроль над симптомами достигается даже при более низких уровнях, например у пожилых людей. Таким образом, определение необходимой концентрации лития требует индивидуального подхода к каждому пациенту.

Доктор Шоу, в качестве признанного «отца» литиевой терапии, отмечал, что «даже такие незначительные изменения уровня лития, как 0,1–0,2 mEq/L в ту или иную сторону, могут значительно повысить качество жизни пациента во время поддерживающего лечения». Содержание лития (как практически любого лекарственного средства) должно быть измерено через 12 часов после приема последней дозы. Наиболее простой способ это осуществить – явиться в лабораторию и сдать кровь спустя 12 часов после приема препарата на ночь. Например, если лекарство принимали в 23:00, пациенту следует явиться на анализ к 11:00 следующего дня, взяв с собой обычную утреннюю дозу средства.

Для некоторых людей с биполярным расстройством препараты солей лития особенно эффективны. Они становятся жизненно необходимыми, воистину волшебной таблеткой. Причем у большинства из этих больных другие препараты просто не обеспечивают такого надежного контроля симптомов.

Побочные эффекты препаратов лития

У многих лекарственных средств побочные эффекты дозозависимы, то есть чем выше доза, тем сильнее будет выражено неблагоприятное действие. Препараты с литием здесь не исключение. Вот почему врачи обязательно стараются назначать наименьшие дозы для поддерживающего лечения.

Симптомы литиевой интоксикации

Для лития разница между терапевтическим и токсичным уровнями в крови очень невелика по сравнению с большинством других препаратов. Поэтому лицам, получающим лечение, очень важно ознакомиться с симптомами слишком высокого уровня лития в крови, или литиевой интоксикации. Пожилые люди особенно уязвимы. Для простоты восприятия мы поделили симптомы литиевой интоксикации на две группы.

Острая интоксикация наблюдается в тех случаях, когда уровень лития поднимается внезапно. Это происходит, если пациент по ошибке принял лишнюю дозу, при тяжелом обезвоживании организма или после целенаправленной передозировки. Тогда симптомы в основном касаются пищеварительного тракта:

• диарея;

• тошнота и рвота;

• боли в желудке;

• головокружение;

• мышечная слабость.

Хроническая интоксикация наблюдается, когда уровень лития в крови постепенно поднимается до токсичного. Это происходит либо при изменении дозы, либо по мере развития почечной недостаточности. Симптомы сбоя пищеварительного тракта менее характерны, доминируют нарушения работы нервной системы:

• заторможенное мышление или смешанные мысли;

• сильный тремор (дрожание, обычно наиболее заметное в руках);

• невнятная речь;

• неуклюжая походка или проблемы с равновесием.

В обоих случаях высокий уровень лития в крови может закончиться возникновением комы или летальным исходом. Отравление литием – показание для вызова бригады скорой помощи и госпитализации в реанимационное отделение.

Для высоких уровней лития характерны эффекты, напоминающие избыточное потребление натрия (поваренной соли): сильная жажда, частое мочеиспускание и отечность. Эти побочные эффекты часто носят временный характер и исчезают по мере привыкания организма к лечению. Побочные эффекты лития представлены в табл. 3.2.

Литий действует раздражающе на желудочно-кишечный тракт и может вызвать тошноту или диарею. Прием лекарства на полный желудок обычно значительно облегчает эти симптомы. Легкое дрожание рук (тремор) может возникать при высоких дозах. Средства пролонгированного действия, которые снижают пиковый уровень лития в крови, возникающий после каждой дозы, могут ослабить этот симптом. Часто врачи назначают препараты для устранения тремора, так называемые бета-блокаторы, доказавшие свою эффективность. Одним из побочных эффектов является избыточная масса тела. К сожалению, противопоставить ему можно лишь весьма хлопотные подходы: диету и физическую активность.

От 5 до 35 % людей, принимающих препараты лития, отмечают подавление функции щитовидной железы (гипотиреоз). Это может вызвать учащение цикличных перепадов настроения вдобавок к симптомам пониженного содержания тиреоидных гормонов в крови (вялость, сухая кожа, чувствительность к духоте и отечность век – вот перечень самых ранних проявлений). Если создается впечатление, что литий «больше не работает» у конкретного пациента (например, удовлетворительное состояние внезапно сменятся обострением болезни), следует заподозрить гипотиреоз. В случае подтверждения диагноза назначают заместительную гормональную терапию. В качестве мониторинга рекомендуют регулярные рутинные тесты на гормоны щитовидной железы.

Надежный «антисуицидный» эффект лития

Люди с биполярным расстройством находятся в зоне повышенного риска суицида: у них он в 20–30 раз выше, чем в среднем в популяции. В анамнезе у половины пациентов попытка добровольного ухода из жизни в раннем возрасте. По счастью, кроме способности предотвращать рецидивы болезни, препараты лития дают специфический «антисуицидный» эффект.

Многие исследования подтверждают, что минерал значительно снижает число попыток суицида и смертей вследствие суицида по сравнению с антидепрессантами или другими нормотимиками у пациентов с биполярным расстройством. Длительное лечение литием снижает частоту попыток суицида примерно на 9 %, а смертей в результате их реализации – на 20 %.

Опубликованный в 2016 году во французском психиатрическом журнале ’Encéphale обзор содержит вывод, что «для профилактики суицида… совершенно необходимо» в течение длительного времени поддерживать содержание лития в крови на терапевтическом уровне[13]. Минерал регулирует обмен серотонина в головном мозгу, тем самым снижая импульсивность и агрессивность. Нестабильность именно этих факторов повышает риск суицида у людей с биполярным расстройством.

Литий способен спровоцировать обострение уже имевшихся проблем с кожей, но очень редко вызывает новые дерматологические болезни сам по себе. Однако пациентам с псориазом, акне и другими заболеваниями подобного рода может потребоваться визит к специалисту.

Еще один побочный эффект, наблюдающийся у значительной доли людей, принимающих литий, это заметное понижение ментальной активности и координации. Пациенты жалуются на ослабление памяти и когнитивных способностей и на необъяснимую «вялость» деятельности мозга. Эффект дозозависим, и это еще одна причина стремиться сократить прием препарата до минимального уровня, достаточного для адекватного контроля симптомов перепада настроения.

Таблица 3.2. Устранение побочных эффектов от препаратов, содержащих литий

Вследствие длительного приема литий может повлиять на работу почек и вызвать повышенное мочевыделение. Эта проблема развивается медленно, ее легко отследить с помощью лабораторных исследований и ликвидировать, принимая амилорид. Это лекарственное вещество воздействует на процесс всасывания воды и других веществ в почках. Если застать проблему на ранних стадиях, процесс, как правило, бывает обратимым, и поэтому лечащему врачу важно объяснить пациенту необходимость обращать внимание на участившиеся позывы к мочеиспусканию по ночам.

На ранних этапах применения лития появлялись данные о том, что эти препараты разрушают мочевыделительную систему вплоть до необходимости диализа. В настоящее время ученые выяснили, что такое обострение случается крайне редко, и, как правило, у людей, уже находившихся в группе риска по заболеваниям почек по другим причинам. Чаще всего это относится к плохо контролируемым высокому кровяному давлению и диабету. По счастью, на развитие этих осложнений требуются десятилетия, а это значит, что врачи, осознавая все риски, обязательно будут отслеживать работу почек, назначая соответствующие анализы вместе с мониторингом лития в крови.

В редких случаях литий может вызвать наследственные пороки сердца, но здесь риск действительно минимальный. Тем не менее само по себе решение о приеме этой группы препаратов во время беременности очень трудное, требует обстоятельных консультаций и с психиатром, и с акушером. Кроме того, литий выделяется с грудным молоком, и поэтому пациентки, принимающие его, не должны кормить грудью младенца.

Выводы о литии

• Литий остается золотым стандартом для лечения пациентов с биполярным расстройством I типа.

• Литий становится «волшебной таблеткой» для людей с биполярным расстройством I типа: он необходим и эффективен для поддержания пациентов в стабильной форме.

• Анализы на содержание лития в крови нужно сдавать обязательно, но интерпретацию результатов лучше оставить специалистам. Оптимальный уровень минерала в крови строго индивидуален и зависит от таких факторов, как фаза заболевания, тяжесть симптомов и возраст.

• Женщинам детородного возраста, принимающим литий, обязательно следует обсудить с лечащим врачом свои планы беременности. Многие пациентки решают, что риск воздействия эпизода болезни на ребенка перевешивает относительно низкую вероятность врожденных дефектов.