Читать книгу Руководство по клинической психопатологии - - Страница 2

Общая психопатология традиционно рассматривается как основа, базис клинической и теоретической психиатрии, фундамент, на котором можно ожидать дальнейшего развития и прогресса психиатрии. В то же время в последние годы многие авторы отмечают признаки стагнации в области изучения общей психопатологии – базисной основы научной и практической психиатрии. Наблюдается «сужение сферы влияния» общей психопатологии, объединявшей ранее все основные направления психиатрии.

Клиническая картина психических заболеваний в течение последних десятилетий претерпела значительные изменения. Однако описания клинической картины психических и поведенческих расстройств в учебниках и руководствах остаются неизменными, соответствующими типичным клиническим проявлениям.

Несмотря на декларативные заявления о ведущей роли психопатологического метода исследования, в современных научных работах нередко при оценке состояния больных авторы ограничиваются лишь перечислением основных психопатологических синдромов. Практически отсутствуют теоретические работы с осмыслением и оценкой современной ситуации в общей психопатологии.

Высказывается даже мнение об идущем процессе деградации отечественной клинической психиатрии. Данная точка зрения аргументируется практически полным отсутствием клинических исследований, основанных на традиционном для отечественной психиатрии клинико-психопатологическом подходе, преобладанием работ, базирующихся на клинико-статистическом принципе. В отечественной научной и учебной литературе преобладают публикации, представляющие собой компиляцию работ зарубежных авторов.

Появление новых классификаций и систематик психических расстройств, изменение методических подходов к диагносике, попытки создания унифицированных методов оценки состояния определяют необходимость обобщения накопленных за многие годы данных.

В углубленной разработке нуждаются вопросы о роли и значении общей психопатологии с учетом новых данных, полученных при генетических, нейрохимических, нейрофизиологических исследованиях. Изменения подходов и принципов диагностики требуют внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии.

В вышедших за последние годы руководствах и учебных пособиях по общей психопатологии содержится немало разночтений в толковании базисных понятий, многие спорные, дискуссионные вопросы психопатологической диагностики остаются без рассмотрения.

Приверженцы крайних точек зрения солидаризируются в недооценке значения клинико-психопатологического метода для психиатрии. Биологически ориентированные психиатры считают, что клинико-психопатологический анализ превратился в самоцель. Процесс психопатологической дифференциации симптомов и синдромов достиг своего предела. Относительная неспецифичность психопатологических симптомов и синдромов не позволяет выделить клинические маркеры этиологии и патогенеза, предикторы прогноза болезни и ответа на терапию.

В научной и практической психиатрии остается невостребованным огромный багаж знаний, накопленных клинической психопатологией. Следствием данной позиции является стремление к отказу от традиционного психопатологического анализа, к чрезмерной, излишней унификации и стандартизации методов исследования, к акценту на методах количественной оценки психических и поведенческих нарушений.

Психологически ориентированные психиатры полагают, что понятийный аппарат классической психопатологии не позволяет дать всестороннюю оценку состояния больного. Акцент делается на функциональной диагностике с признанием равнозначности клинического, психологического и социального аспектов диагноза. Данный подход часто имеет следствием смешение понятийного аппарата клинической психопатологии, медицинской психологии и социологии.

Высказывается мнение о необходимости «постепенного замещения» клинико-психопатологического метода, с переформулированием существующих психопатологических понятий в более универсальные «когнитивные категории».

Актуальной является проблема единого смыслового наполнения профессиональной терминологии. В современной отечественной литературе имеет место не всегда корректное заимствование терминов. Отчетливо прослеживается тенденция к «психологизации» базисных, ключевых понятий клинической психиатрии. Появление в профессиональной лексике новых понятий, заимствованных из смежных дисциплин, приводит к расширению границ используемых понятий, определяет необходимость уточнения и переосмысления содержания и объема традиционно используемой терминологии.

Неопределенность и многозначность понятийного аппарата – наиболее уязвимое место описательной психопатологии. Термины, используемые для описания психического состояния, должны иметь четкие, исключающие возможность различной интерпретации дефиниции. Нечеткость, расплывчатость формулировок с возможностью различной интерпретации определения может являться основой систематических ошибок.

В клинической практике критерии для оценки уровня и типа психического реагирования базируются на психиатрической терминологии, в которую часто вкладывается различный смысл. Данное обстоятельство приводит к разночтениям при квалификации психического состояния, к смешению нормы и патологии.

Продолжает оставаться актуальным вопрос о соотношении качественных и количественных методов оценки психического состояния. Качественный и количественный анализы психического состояния не должны противопоставляться друг другу. Игнорирование качественных различий является частой причиной систематических ошибок. Обязательным условием количественной оценки психических нарушений является наличие «устойчивой взаимосвязи между числовыми значениями и качественными характеристиками, которые эти значения отражают».

Методически обоснованной, на наш взгляд, является следующая последовательность использования качественных и количественных методов исследования – от первичного качественного анализа психических нарушений к количественной оценке их выраженности с последующим повторным качественным анализом выявленных закономерностей. Таким образом, с одной стороны, суждения и умозаключения должны предварять количественную оценку, с другой стороны – вытекать из нее.

Диагностика психических расстройств затруднена не только из-за сложности самого предмета исследования, но и вследствие отсутствия единства в истолковании наблюдающихся симптомов, в понимании смыслового содержания применяемой в психиатрии терминологии.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем клинической психопатологии. К сожалению, многие базисные понятия клинической психопатологии по-разному интерпретируются представителями разных школ и направлений. В связи с этим в уточнении и конкретизации нуждаются ключевые дефиниции, имеющие отношение к проблеме диагностики и систематики психических расстройств.

В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни. Изменение подходов и принципов диагностики и классификации психических расстройств требует внесения изменений и дополнений в разделы учебных пособий и руководств, посвященных общей психопатологии.

В связи с этим особое значение имеет упорядочивание профессиональной терминологии с приданием строго определенного смысла ключевым понятиям, определением жестких границ их применения. Существующие расхождения в понимании клинического содержания и диагностического значения психопатологических понятий создают трудности при сравнительном рассмотрении и обобщении результатов научных исследований.

Настоятельной необходимостью является разработка четких диагностических критериев, позволяющих отграничить различные психопатологические феномены. Дискредитации клинико-психопатологического метода способствует упрощенный подход, положенный в основу современных международных классификаций психических и поведенческих расстройств.

В современной литературе нередко имеет место подмена психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрических измерений с заданными параметрами и с заранее ожидаемыми результатами. Тщательные клинические описания подменяются диагностическими шаблонами и схемами. Концепция биопсихосоциальной модели болезни на наших глазах превращается в декларацию, подменяющую истинное изучение патогенетических механизмов психических и поведенческих расстройств.

Прогресс в области изучения биологических основ клинической психиатрии заставляет по-новому взглянуть на целый ряд психопатологических проблем, казалось бы, утративших свою прежнюю актуальность. Совершенно очевидно, что невозможно рассчитывать на прогресс в изучении механизмов и разработку эффективных методов без выработки четких дефиниций, используемых в научных исследованиях и реальной клинической практике. Интеграция данных, основанных на различных методических подходах (эпидемиологическом, клиническом, нейробиологическом), невозможна без единого понимания и толкования базисной общенаучной терминологии.

Забвение достижений отечественной науки и чрезмерное увлечение современной англоязычной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию новых истин, описанных в «устаревших» учебниках по психиатрии.

Учащается появление популистских публикаций в научных журналах с жонглированием понятиями, бесконечным повторением тезиса о приверженности принципам доказательной медицины.

Неопределенность в толковании (понимании) ключевых терминов возрастает одновременно с происходящим изменением профессионального лексикона. Заимствование терминологии из смежных дисциплин, внедрение иноязычной терминологии углубляет существующую неопределенность понятийного аппарата, размывает границы ключевых понятий.

Новые международные классификации, не связанные с совершенствованием диагностического процесса, характеризуются все большей формализацией и упрощением критериев отдельных диагностических форм.

Современные международные классификации построены на эксплицитном принципе диагностики, опирающемся преимущественно на поведенческие нарушения, «цифровизацию» диагнозов и введение более сложных принципов их кодирования». Явно неправомерным является представление о том, что процесс внедрения в клиническую практику новых диагностических подходов и классификаций может быть ограничен подготовкой таблиц сопоставления диагностических критериев международных и отечественных классификаций. Опасным заблуждением является мнение о полной исчерпанности ключевых понятий, терминологического аппарата психиатрии.

Несмотря на попытки усовершенствования исследовательских критериев и диагностических алгоритмов, сохраняются значимые различия при оценке психического состояния разными специалистами. При описании и квалификации психического состояния невозможно ограничиться сугубо формализованными характеристиками, наряду с ними необходимо учитывать всю совокупность клинических данных. Традиционный психопатологический подход обеспечивает более строгую и дифференцированную диагностику психических и поведенческих расстройств.

Попытки найти общий диагностический язык среди представителей различных психиатрических школ привели к противоположному результату – путанице и разночтениям. Попытки адаптации современных международных классификаций априори обречены на провал, поскольку речь идет о ключевых и принципиальных расхождениях (А. А. Шмилович). Вместо действительно новых понятий вводятся новые термины, обычно иноязычные кальки, часто объединяя совершенно разнородные феномены, исходя из формальных абстракций.

Значительная часть научных исследований не соответствует необходимым требованиям – они односторонни, так как основываются на массовых статистических исследованиях, на «индуктивном осмыслении», то есть на факультетском, а не на госпитальном принципе. При публикации научных работ в центральных изданиях акцент делается на соответствие научной работы формальным требованиям. Оформление библиографии занимает больше времени, чем подготовка содержательной части научного исследования.