Читать книгу Руководство по клинической психопатологии - - Страница 6

Семиотика или семиология (греч. simeon – знак, признак) – наука, изучающая свойства знаков и знаковых систем. Задачей медицинской семиотики является выделение и изучение диагностического и прогностического значения отдельных признаков болезней и патологических состояний.

В классическом определении Ю. М. Лотмана семиотики как «науки о коммуникативных системах и знаках, используемых в процессе общения», делается акцент на второй основной функции семиотики. Семиотика является основой профессиональной коммуникации представителей различных медицинских специальностей и научных школ.

Лексикон (лат. lexicon – словарный запас) – совокупность терминов и понятий того или иного языка, формирующая и передающая знание о каких-либо объектах и явлениях, какой-либо области знаний.

Профессиональный лексикон – слова и выражения, используемые в различных областях деятельности, не ставшие общепринятыми, свойственные речевой продукции той или иной профессиональной группы. Понятие «лексикон» включает основные понятия и их дефиниции, широко используемые в профессиональной деятельности.

В качестве одного из наиболее перспективных направлений развития клинической психопатологии рассматривается изучение языка и речи больных с психическими и поведенческими расстройствами.

Психиатрическая лексика является составной частью современного литературного языка. В развитии профессиональной психиатрической лексики прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, тенденция к заимствованию с последующим переосмыслением терминов из общелитературного языка, с другой стороны – тенденция к поиску специфических средств выражения научных понятий психиатрии.

Изучение основ дисциплин психиатрического профиля в системе высшего медицинского образования предполагает усвоение новых понятий и терминов. Понятийный аппарат клинической психиатрии имеет существенные отличия от общемедицинской лексики. Овладение понятийным аппаратом общей медицины происходит на протяжении нескольких лет непрерывного медицинского образования, тогда как ознакомление с психиатрической лексикой – в предельно сжатые сроки.

Профессиональная лексика характеризуется достаточно строгой системной организацией с определенной иерархией понятийного аппарата. Проблема дефиниций ключевых психопатологических понятий – одна из наиболее сложных и актуальных проблем клинической психопатологии. Многие психопатологические термины лишены четкого однозначного определения. Достаточно часто для определения одного и того же понятия употребляются различные термины. Значительная часть ошибочных диагностических заключений возникает именно из-за «опрометчивого обозначения происходящего специальными терминами».

Отсутствие унифицированного понятийного аппарата сводит на нет результаты, достигнутые благодаря стандартизации процедуры научного исследования, использованию методов математико-статистической обработки. Различное понимание ключевых терминов не позволяет выделить гомогенные в клиническом отношении группы больных, что делает результаты выполняемых исследований воспроизводимыми, но не сопоставимыми.

Термин (лат. terminus – предел, граница) – слово или сочетание слов, обозначающее понятие, применяемое в той или иной области. Основная функция термина – однозначное и точное выражение соответствующего научного понятия. Определение или дефиниция термина предполагает по возможности краткое исчерпывающее «разъяснение отличительных признаков», «раскрывающее содержание описания существенных отличительных качеств» объекта или явления». Сформулировать определение, адекватно отражающее содержание того или иного понятия, значительно труднее, чем дать его подробную характеристику. Без четких дефиниций термины лишаются своего значения и смысла.

Понятия определяются через суждения, в которых данные понятия выступают в качестве субъекта, а в предикате указываются важнейшие признаки и ближайшие родовые понятия. Таким образом, понятие отражает не только общие и частные признаки, но и соотношение с другими понятиями. Дискриминирующие признаки должны быть сформулированы предельно конкретно и не требовать дополнительного определения. Разграничению понятий помогает соотнесение различных понятий через научные категории части и целого, общего и частного, выделение антонимов-терминов с противоположным и синонимов-терминов с идентичным значением.

Формулировка дефиниций может основываться на различных подходах и принципах. Применительно к проблемам клинической психопатологии в первую очередь заслуживает внимания рассмотрение основных вариантов определения.

Формальное определение представляет собой перечисление «свойств или характеристик, которыми обладают все элементы данного класса объектов или явлений». Примером формального определения является классическое описание К. Вестфаля, в котором перечислены все общие признаки навязчивых явлений. Однако использование данного определения не позволяет разграничивать навязчивости в аффективной (фобии) и идеаторной (обсессии) сферах.

Номинальное определение основывается на «перечне названий основных признаков понятия». Примером номинального определения является дефиниция депрессивного синдрома через описание триады с выделением аффективного, идеаторного и моторного компонентов. К сожалению, данный вариант определения не выделяет облигатный синдромообразующий компонент депрессивного синдрома – болезненно сниженное настроение или гипотимию.

Представляет интерес возможность использования в клинической психопатологии так называемых реальных определений. Реальное определение отражает «теоретические связи между отдельными явлениями или сведениями». Примером реального определения является дефиниция ритуала как «навязчивости против навязчивости». Но и данный вариант определения акцентирован только на одной стороне психопатологического феномена, не учитывает важнейший признак ритуала – непрямой символический характер защитных действий.

Наиболее перспективным и обоснованным при совершенствовании лексикона клинической психопатологии с целью унификации понятийного аппарата представляется использование операционального подхода, отвечающего принципам доказательности.

Операциональное определение основывается на «наборе действий» – выделении дискриминирующих сущностных признаков, позволяющих конкретизировать определенный психопатологический феномен, отделив его от множества других.

Операциональное определение предполагает не просто перечисление всего набора характеристик, а выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков психопатологических феноменов. Использование операционального принципа обеспечивает эксплицитный характер дефиниций, исключающий возможность различного понимания и толкования терминов. Введение операциональных определений позволяет давать однозначную оценку психического состояния разными исследователями при проведении оценки состояния в различных условиях.

Психопатологические понятия, выраженные через специальные термины, могут быть связаны отношениями тождественности, антагонистичности, каузальности. Среди психопатологических терминов встречаются такие, которые близки друг другу по значению, либо их значения полностью совпадают. Подобные термины составляют синонимические ряды. Например, термины «чувственное притупление», «эмоциональное обеднение», «эмоциональная дефицитарность» могут рассматриваться как синонимичные (отношения тождественности). Выявление приподнятого настроения с доминированием благодушия, эйфории или гипертимии исключает возможность использования при описании психического состояния терминов, характеризующих сниженное настроение – депримированность, дистимия, гипотимия (антагонистические отношения). Наконец, примером каузальных отношений является рассмотрение защитных действий в виде идеаторных и моторных ритуалов в качестве вторичного психопатологического феномена – навязчивости против навязчивости.

Две основные характеристики научного термина – содержание и объем понятия. Любое понятие характеризуется содержанием (совокупность сущностных признаков) и объемом (числом объектов, обладающих данными признаками). Содержание и объем понятия связаны законом обратного соотношения. Чем большее количество дискриминирующих признаков является характеристиками данного понятия, тем меньшее количество психопатологических феноменов может быть отнесено к данному понятию.

Выделение в качестве облигатных характеристик эссенциальных сенестопатий таких признаков, как субъективная новизна ощущений, трудности вербализации, связанные с неопределенным протопатическим характером ощущений, не позволяют отнести к эссенциальным сенестопатиям патологические телесные сенсации, наблюдаемые у больных с психогенными расстройствами. Тогда как рассмотрение в качестве сущностной характеристики сенестопатий единственного признака необычности и вычурности ощущений дает основания для отнесения к сенестопатиям патологических ощущений, традиционно квалифицируемых как истероалгии либо телесные фантазии.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть одновременно имеют несколько значений. Однозначную психопатологическую квалификацию выявляемых нарушений затрудняет наличие у ряда терминов наряду с основным устойчивого дополнительного значения. В качестве примера проведем семантический анализ психиатрической терминологии, используемой для характеристики нарушений, связанных со слабостью, недостаточностью волевого контроля. В первом значении термин «импульсивный» используется для обозначения патологических влечений, внезапно возникающих и реализующихся без предшествующего периода борьбы мотивов. Импульсивные влечения всегда направлены на определенный объект – пиромания, дромомания, клептомания. Воспоминания о действиях, определяемых импульсивным влечением, нередко амнезируются. Импульсивные влечения характерны для больных с органическими заболеваниями головного мозга, шизофренией, некоторыми вариантами расстройств личности.

Во втором значении термин используется для обозначения немотивированных, не связанных с определенным объектом действий при кататонических расстройствах. Мотив совершаемого действия отсутствует. Выбор объекта агрессии при реализации импульсивных действий носит случайный характер. Воспоминания о совершенном действии сохраняются в памяти.

Наконец, в третьем значении импульсивность рассматривается как «устойчивая личностная черта, связанная с контролированием влечений и удовлетворением потребностей», определяющая удовлетворение возникшего побуждения без учета возможных потребностей. Импульсивность считается характерным признаком эмоционально-лабильных личностей.

Достаточно часто больные испытывают затруднения при вербализации своих переживаний. Затруднения в вербализации болезненных переживаний могут быть связаны с различными причинами. Наибольшие затруднения при описании своих переживаний больные испытывают в дебюте болезни. В лексиконе больных могут отсутствовать термины, позволяющие передать все оттенки и нюансы переживаний. Больной с истинными слуховыми галлюцинациями испытывает трудности при подборе термина, определяющего его переживания, вследствие их новизны, отсутствия «психотического опыта». Аналогичным образом больные с острым чувственным бредом на этапе бредового настроения при доминировании тревоги и растерянности испытывают затруднения в словесном выражении смутного чувства измененности окружающего, надвигающейся угрозы. В дальнейшем на этапе бредового восприятия трудно вербализуемое чувство измененности и угрозы сменяется конкретными идеями персекуторного содержания.

Кроме того, трудность вербализации болезненных переживаний может являться сущностным диагностическим признаком ряда психопатологических феноменов. В частности, затруднение нахождения адекватного вербального эквивалента – важный диагностический признак деперсонализационных нарушений и эссенциальных сенестопатий. Точно так же трудно вербализуемое «чувство субъективного отличия от образов реальной действительности» – отличительный признак, позволяющий разграничить истинные и ложные галлюцинации. В данном случае трудности вербализации не связаны с отсутствием или наличием «психотического опыта».

Наконец, неспособность больного выразить свои переживания может быть связана не только с особенностями психического состояния, но и с алекситимией, низким уровнем рефлексии, невысоким образовательным и культуральным уровнем.

Несомненный интерес представляет семантический анализ лексики, заимствованной из общелитературного языка и используемой в психиатрической литературе для характеристики сущностных признаков основных психопатологических феноменов. Проиллюстрируем данное положение на примере навязчивых расстройств. В качестве облигатных характеристик навязчивостей рассматриваются непроизвольность возникновения, непреодолимый характер, чуждость сознанию, наличие критического отношения.

Непроизвольность возникновения. Определяя навязчивые нарушения как «принудительные», «насильственные» мысли, чувства и образы, авторы подчеркивают непроизвольное «помимо воли и желания» возникновение болезненных переживаний. Определение В. П. Осипова (1923) навязчивостей как «непрошеных» мыслей, достаточно точно отражает непроизвольный характер их возникновения. В то же время не самым удачным представляется обозначение навязчивостей в качестве «повелительных мыслей», так как данное определение предполагает императивность реализации, подчинение больного навязчивым переживаниям.

Подчеркивая повторяемость непроизвольного возникновения навязчивостей, А. Кемпински рассматривает «персеверативную принудительность» в качестве основного и обязательного признака навязчивостей.

Непреодолимый характер. Невозможность преодоления болезненных переживаний волевым усилием – облигатный признак навязчивостей. Попытки сопротивления, преодоления навязчивостей, как правило, оказываются неудачными. При описании данного признака навязчивостей в литературе используются такие характеристики, как «неотвязность», «неотступность».

Подчеркивая безуспешность попыток избавиться, подавить волевым усилием навязчивые переживания, В. П. Осипов (1923) называл обсессии «неподвижными мыслями».

Чуждость сознанию. В классическом определении К. Вестфаля отмечается, что больные с «причудами мысли» или навязчивостями «с постоянством признают их <..> за чужие мысли и сопротивляются им в своем сознании». Навязчивые переживания не принадлежат «я» больного, «последнее не идентифицирует себя с ними, а как бы противостоит им».

Чуждость сознанию находит выражение в описательных характеристиках различных сторон содержания навязчивостей. Одни авторы, характеризуя содержание навязчивостей, подчеркивают их «необоснованный», «бессмысленный», «непонятный» характер. При этом отмечается отсутствие содержательной связи переживания с реальной ситуацией и осознаваемыми личностно значимыми отношениями и установками больного.

Другие авторы подчеркивают часто наблюдаемую «нелепость», «неприличность» и «отвратительность» навязчивостей. «Мучительный», «тягостный» характер навязчивых переживаний является следствием чуждости их содержания сознанию.

При описании признаков навязчивостей часто отмечается «инородность» навязчивых мыслей по отношению к лежащему в основе мышления ассоциативному процессу. Навязчивости «препятствуют нормальному течению ассоциативного процесса и тормозят его», «мешают течению других мыслей и тормозят их».

К. Шнайдер (1973) определяет навязчивости как «нечто, что не может быть вытеснено из сознания, хотя оно представляется бессмысленным или не имеющим оснований к тому, чтобы владеть сознанием».

Наличие критического отношения. Критическое отношение является следствием эмоционального неприятия и оценки навязчивостей. В существующих определениях данный признак находит выражение через отношение к навязчивостям как к «посторонним», «паразитирующим» либо к «нездоровым», «болезненным» переживаниям.

Подавляющее большинство определений психиатрических терминов является результатом профессионального соглашения, консенсуса. Проведенный нами анализ основного понятийного аппарата общей психопатологии литературных источников, включавших разделы по общей психопатологии в руководствах и учебных пособиях, изданные за последние десять лет, выявил значительные расхождения в понимании и толковании ключевых психопатологических терминов.

Заслуживает упоминания вопрос о семантике термина «фиксационная амнезия». В большинстве изданий под фиксационной амнезией понимается избирательное нарушение функции запоминания при сохранности памяти на события прошлого. Альтернативная точка зрения предполагает рассмотрение фиксационной амнезии в качестве особого варианта конградной и антероградной амнезии.

По-разному трактуется в литературе один из наиболее важных психопатологических признаков парамнезий, характеризующий стабильность либо изменчивость содержания воспоминаний при конфабуляциях. В одних изданиях отмечается изменчивость содержания конфабуляций, в других, напротив, подчеркивается устойчивость, стабильность сюжета воспоминаний.

Большое количество близких по значению терминов используется для квалификации негативных эмоциональных расстройств – сужение эмоционального резонанса, эмоциональная нивелировка, эмоциональное уплощение, эмоциональное обеднение, эмоциональная тупость. Обилие близких по значению терминов, без выделенных дискриминирующих признаков, затрудняет качественную оценку степени выраженности эмоциональной дефицитарности. В этом контексте представляет интерес попытка разграничения симптомов чувственного оскудения и чувственной или эмоциональной тупости. Под чувственным оскудением понимается утрата тонких высших эмоций, тогда как под чувственной тупостью – потеря как высших, так и низших эмоций. Более того, существует мнение об относительной нозологической специфичности симптома чувственного оскудения для грубо органических поражений головного мозга и эмоциональной тупости для шизофрении (Случевский И. Ф. 1957).

Расширение границ международного профессионального сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Современная версия диагностических указаний МКБ-10 и МКБ-11 разработана на базе основного международного языка – английского. В русскоязычной психиатрической литературе в последние годы достаточно широко используются заимствованные англоязычные термины. Использование при оценке и квалификации психического состояния заимствованных терминов без их предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может являться причиной диагностических ошибок. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода иностранных терминов приводит к размыванию границ, утрате психопатологической терминологией конкретного содержания. Появление новых терминов определяет необходимость уточнения и переосмысления традиционных понятий. В уточнении и верификации психопатологического содержания нуждается широко используемый в англоязычной литературе термин «тангенциальное мышление». Неизбежно возникает вопрос, как соотносится тангенциальное мышление (мышление по касательной – в дословном переводе) с резонерским и аморфным мышлением. Вряд ли определение тангенциального мышления как «ответа не в плане задаваемого вопроса» является корректным и обоснованным.

Описание и квалификация психических нарушений – обязательные составляющие диагностического процесса. Оптимальное соотношение описательных и квалифицирующих характеристик – непременное условие единообразного понимания психопатологических терминов.

В диагностических указаниях к МКБ-10 внимание фокусируется преимущественно на жалобах и описаниях своего состояния больными. В качестве диагностических признаков шизофрении и расстройств шизофренического спектра используются такие сугубо описательные характеристики, как «речевое обеднение», «бедность вербального общения» (шизофрения), «странные взгляды, оказывающие влияние на поведение и не совпадающие с субкультуральными нормами» (шизотипическое расстройство). К диагностическим критериям маниакального эпизода отнесены «повышенная говорливость», «повышенная общительность или фамильярность», «небольшие кутежи или другие типы безудержного или безответственного поведения».

С другой стороны, также не оправданно использование в диагностических указаниях исключительно психопатологических терминов путем простого перечисления симптомов болезни без раскрытия их содержания.

Отсутствие четких дефиниций, содержания и объема терминов способствует превращению клинических понятий в абстрактные категории, по отношению к которым возможны различные интерпретации. Повышение точности и четкости дефиниций – одна из основных задач клинической психиатрии.

Авторы отечественных терминологических словарей, увидевших свет в последние годы, к большому сожалению, избегают рассмотрения вопроса о границах и объеме терминов, соотношении ключевых психопатологических понятий.

Происходящее в настоящее время изменение подходов и принципов диагностики психических расстройств, во многом связанное с внедрением новых классификаций психических и поведенческих расстройств, требует углубленного обсуждения и, возможно, даже частичного пересмотра некоторых положений в учебных пособиях и разделах руководств, посвященных клинической психопатологии. Видоизменение психиатрической терминологии происходит за счет заимствования иноязычных терминов, понятийного аппарата смежных научных дисциплин, понятий бытовой лексики, а также переосмысления содержания и границ традиционных психопатологических понятий.

Необходимость создания лексико-семантических словарей профессиональных терминов, используемых в психиатрии, постоянно подчеркивает Ю. С. Савенко (2013). Создание подобного словаря диктуется потребностью «уточнения всего спектра реально используемых слов, формирующих различные аспекты, оттенки и степени соответствующих явлений и аспектов оценки в различных ситуациях».

В практической деятельности и при проведении научных исследований важно понимать значение используемых терминов, поскольку разброс понятий, вкладываемых в определенный термин, бывает различным. Толковый словарь позволит «добиться точности в значении слов и выражений, используемых для передачи переживаний». Разработка словаря поможет решить проблему более четкой терминологической квалификации психопатологических и поведенческих симптомов и синдромов и, следовательно, повысить качество диагностики и лечения.

Синонимы и антонимы в психиатрической лексике. Термин синоним (греч. synonum – одноименный) используется для обозначения понятий, которые звучат и пишутся по-разному, имея при этом тождественное или близкое значение. Использование синонимов позволяет более точно и полно выразить те или иные особенности психического состояния.

В лингвистике выделяют полные или абсолютные и относительные или семантические синонимы. Использование полных или абсолютных синонимов, тождественных по своему значению, позволяет избежать ненужных повторов при описании психического состояния в статике или динамике. Примером использования абсолютных синонимов при квалификации психического состояния больных с навязчивостями является использование двух равнозначных терминов – обсессии и ананказмы. Синонимичными терминами, по нашему мнению, являются понятия «бредоподобный вымысел» и «бредоподобная фантазия». Одинаковое значение имеют термины «сверхценные идеи» и более редко употребляемые понятия – «переоцениваемые» и «фиксированные идеи», используемые в отечественной литературе, и термин overvaluedidea, используемый англоязычными авторами.

Другим примером синонимичной терминологии является употребление наряду с наиболее часто используемым понятием «уже пережитое» более редко используемых понятий «отождествленные ложные воспоминания», «ошибочное отождествление», «двойственное представление». Абсолютными синонимами являются понятия, используемые для обозначения крайней степени ускорения темпа мышления, – скачок идей, вихрь идей, полет идей.

Топографическая систематика нарушений самосознания К. Вернике предполагает выделение аутопсихической, соматопсихической и аллопсихической деперсонализации. При этом термин «аллопсихическая деперсонализация» имеет общепринятый синоним в виде термина «дереализация». На основе клинико-психопатологического принципа выделяют функциональный вариант (синоним – чувственная или невротическая деперсонализация) и дефектный вариант (синоним – идеаторная деперсонализация) нарушения самосознания.

На синдромальном уровне при квалификации депрессивных состояний с доминированием в клинической картине факультативных компонентов синдрома в виде вегетативных нарушений используются синонимичные термины – соматизированная депрессия, вегетативная депрессия, алекситимическая депрессия.

Семантические или неполные синонимы позволяют при описании и оценке состояния отразить особенности, оттенки, нюансы психического состояния. В частности, понятия «гипертимия», «эйфория», «мория» отражают одну общую характеристику эмоционального состояния – болезненно приподнятое настроение. В случае гипертимии доминирующим является переживание радости, веселья с ускорением ассоциативных процессов и активным стремлением к деятельности. При эйфории проявление приподнятого настроения – это чувство пассивного довольства, удовлетворенности, блаженства, беспечность с «поверхностной оценкой своего состояния и поведения». Желание что-либо менять, стремление к какой-либо деятельности отсутствуют. В случае мории приподнятое настроение имеет оттенок дурашливой веселости с плоскими, примитивными либо циничными шутками. Не случайно в классических описаниях подчеркивается «заражающий» характер веселья больных с солнечной манией при доминировании гипертимии и отсутствие подобного влияния на окружающих в случае эйфории и тем более мории.

К контекстуальным синонимам относят понятия, имеющие близкое значение только при наличии определенных условий, в определенных ситуациях. Использование термина брутальный (лат. brutalis – жестокий, звериный, в опосредованном переводе – бесстыдство силы) является уместным и оправданным при характеристике агрессивных действий больных с дисфориями. В то же время использование данного термина вряд ли оправданно при описании вспышек раздражения с вербальной агрессией больных с астеническими состояниями.

Наконец, в психиатрической лексике используются и так называемые фразеологические синонимы. Примером фразеологического синонима является использование фразеологического оборота «белая ворона» для обозначения психопатоподобных изменений личности типа фершробен.

Понятие синонимичный ряд представляет собой перечень терминов, объединенных общим значением и расположенных в определенном порядке. Сущностное значение понятий, объединенных в синонимичный ряд, выражает стержневой термин. Стержневое слово должно иметь максимально нейтральное, без специфических оттенков значение. Синонимичный ряд понятий, характеризующих болезненно приподнятое настроение, должен начинаться с термина «гипертимия», лишь далее должны располагаться такие термины, как «благодушие», «эйфория», «мория», «экстаз». Аналогичным образом синонимичный ряд понятий, описывающих болезненно сниженное настроение, должен начинаться с термина «гипотимия» и включать в себя такие термины, как «дистимия», «тоска», «тревога», «дисфория», «растерянность».

Антонимы (греч. anti – против) – слова одной части речи, различные по написанию и произношению, имеющие диаметрально противоположное значение.

По нашему мнению, в качестве антонимов могут рассматриваться термины «ангедония» и «благодушие». Под ангедонией, как известно, понимается частичная либо полная утрата способности испытывать положительные эмоции, получать удовольствие. Ангедонию образно определяют как «утрату вкуса к жизни».

При благодушии, напротив, несмотря на отсутствие отчетливого подъема настроения, больные практически не испытывают отрицательных эмоций. Серьезное ухудшение соматического состояния, представляющее прямую угрозу жизни, не вызывает изменений эмоционального состояния – появления тревоги и страха. Потеря работы, финансовые потери не приводят у больных с благодушием к ситуационно вызванному снижению настроения. Полезность и возможность практического использования определения любого понятия «обеспечивается одновременной формулировкой его антонима».

В качестве антонимов могут рассматриваться понятия эмоциональной лабильности и эмоциональной монотонности. Дискриминирующий признак, позволяющий разграничить два данных симптома, – «отсутствие ситуационных колебаний настроения» при эмоциональной монотонности. При этом одни авторы рассматривают эмоциональную монотонность в качестве негативного симптома – «проявления пониженной аффективной возбудимости», другие авторы расценивают эмоциональную монотонность в качестве продуктивного симптома – проявления нарушения динамики эмоций.

Определенное сходство с антонимами имеют психопатологические полярные симптомы, обладающие антагонистическим, не совместимым характером в структуре синдрома. В частности, при доминировании апатического аффекта практически исключается возможность ипохондрических нарушений в виде тревожных опасений, сверхценных и бредовых идей. Состояние оглушения исключает наличие у больного галлюцинаторных и бредовых нарушений, аффекта растерянности.

Полисемия психиатрической терминологии. Полисемия – наличие у одного термина нескольких устойчивых значений, не связанных между собой по смыслу. Явления полисемии могут быть серьезным препятствием при профессиональной коммуникации, как при проведении научных исследований, так и при обеспечении преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Противоположное, полярное клиническое значение могут иметь нарушения темпа ассоциативных процессов, обозначаемые термином телеграфный стиль речи. Диагностическое значение понятия «телеграфный стиль речи» зависит от контекста использования данного понятия. При депрессивных состояниях понятие «телеграфный стиль речи» используется для характеристики болезненно замедленного темпа мышления, проявляющегося односложными, лаконичными ответами. При маниакальных состояниях телеграфный стиль речи, напротив, является следствием болезненного ускоренного мышления. В этом случае обеднение речевой продукции – следствие ускорения течения ассоциаций с образованием ассоциативных связей по сходству и смежности. Описание других характеристик речевой продукции больного (наличие или отсутствие спонтанной речи, громкость, интонации голоса) снимает диагностические сомнения.

Анализ отечественной литературы по общей психопатологии показал, что понятие симптом зеркала используется авторами в четырех основных значениях. При дисморфомании (дисморфии в терминологии МКБ-11), нервной анорексии и нервной булимии данный поведенческий признак отражает сверхценную либо бредовую убежденность в наличии дефекта внешности, физического уродства. В случае навязчивого страха сумасшествия (лиссофобия) больные избегают зеркал, так как, по их мнению, особенности выражения лица, особенности взгляда – это один из основных признаков психического заболевания. Больные с соматопсихической деперсонализацией, напротив, постоянно рассматривают свое отражение в зеркале, пытаясь найти и понять, на чем основывается субъективное чувство измененности внешности. Наконец, симптом зеркала у больных с деменцией является следствием неузнавания собственного отражения в зеркале вследствие нарушения аутопсихической ориентировки.

Проблема интерпретации профессиональной терминологии. Нарушения мышления. Наибольшие разногласия вызывает интерпретация термина «тангенциальное мышление», в дословном переводе означающего «мышление по касательной» и заимствованного из англоязычной литературы.

В одних изданиях термины «тангенциальное мышление» и «резонерское мышление» рассматриваются в качестве синонимичных на основании склонности больных к теоретизированию, рассуждательству. В. А. Жмуров (2012) считает синонимами тангенциальное и аморфное мышление.

В других работах понятие «тангенциальное мышление» отождествляется с феноменом мимо говорения и мимо речи, на том основании, что больные не дают ответов на вопросы, не имеющие прямого отношения к задаваемому вопросу (Овсянников С. А. 2000). В контексте обсуждаемого вопроса необходимо отметить, что при тангенциальном мышлении в отличие от мимо говорения и мимо речи больные не дают явно нелепых ответов на задаваемые вопросы. Феномены мимо ответов и мимо действий в структуре кататонического синдрома могут рассматриваться в качестве проявлений активного негативизма (Осипов В. П. 1923). Кроме того, симптомы мимо действий и мимо ответов могут представлять собой проявления синдрома псевдодеменции, возникающей на фоне суженного сознания. Мимо ответы в этом случае являются клиническим выражением механизма условной выгодности, желательности болезни.

В учебном пособии по общей психопатологии В. М. Лыткина и В. В. Нечипоренко (2014) термины «витиеватое» и «вычурное мышление», заимствованные из бытовой лексики, рассматриваются как различные варианты формальных нарушений мышления. Особенностью речевой продукции больных с манерным мышлением являются длинные «с большим количеством причастных и деепричастных оборотов фразы» с использованием редко употребляемых терминов и неологизмов. «Нарочитая глубокомысленность и карикатурный пафос – характерная особенность высказываний больных. По мнению авторов, манерное мышление наиболее характерно для синдрома метафизической интоксикации при расстройствах шизофренического спектра.

В толковом словаре синонимов и антонимов русского языка в качестве синонимов рассматриваются следующие слова, характеризующие мышление и речь человека, – «витиеватость», «мудреность», «замысловатость», «причудливость». В качестве синонимов к слову «манерность» предлагаются термины «гротескность», «карикатурность», «шаржированность», «утрированность», «неестественность», «нелепость», «искусственность», «жеманство» и даже «вычурность».

Отдельного анализа заслуживает вопрос о правомерности выделения, психопатологической сущности и диагностическом значении феноменов, имеющих двухкомпонентную структуру. В этом случае достаточно часто имеет место объединение в одном понятии феноменов, являющихся следствием нарушения различных психических процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. На симптоматическом уровне выделяются галлюцинаторные и бредовые сенестопатии, галлюцинаторные, бредовые и онирические конфабуляции. В результате использования подобной терминологии становится непонятным, о каком нарушении идет речь – о сенестопатиях или висцеральных галлюцинациях, конфабуляциях или бредовых идеях. Следствием этого являются затруднения при общей оценке тяжести состояния, нозологической принадлежности нарушений психики.

Спорным, на наш взгляд, является широкое использование таких понятий, как «астенический» и «ипохондрический аутизм», «ипохондрическая обстоятельность мышления». В приведенных примерах введение дополнительного термина в словосочетание изменяет смысловое значение основного понятия. Использование уточняющего определения приводит к тому, что утрачивается основной смысл данного понятия. На первый план выступает дополнительная, менее значимая характеристика понятия. Истинный аутизм представляет собой первичную отрешенность от окружающего мира, не связанную с какими-либо причинами, погружение в мир грез и фантазий. При так называемом астеническом аутизме ограничение контактов с окружающими определяется в первую очередь выраженностью астенической симптоматики – истощаемостью психической деятельности, когда даже обычная беседа, разговор становится тяжелой, непомерной нагрузкой. В случаях так называемого ипохондрического аутизма ограничение контактов с окружающими определяется фиксированностью на проявлениях соматического недомогания, переоценкой тяжести реальной (при навязчивой и сверхценной ипохондрии) или мнимой (при бредовой ипохондрии) соматической патологии.

Аналогичным образом «ипохондрическая обстоятельность мышления» связана со стремлением больного как можно подробнее описать тягостные болезненные переживания – патологические ощущения, тревожные, навязчивые, сверхценные опасения или сомнения. В отличие от истинной обстоятельности мышления чрезмерная детализация, неспособность отличить главное от второстепенного выявляется только при разговоре на определенную тему – о состоянии здоровья пациента.

В то же самое время использование терминов, имеющих двухкомпонентную структуру на уровне синдрома, вряд ли может вызвать возражения. Выделение анестетической, дисфорической, ипохондрической депрессии является обоснованным и оправданным и с позиций теории, и в связи с задачами практической деятельности. Точно так же разделение ступорозных состояний на кататонический, галлюцинаторный, депрессивный и другие варианты оправданно и соответствует клинической реальности.

Преимущественная или односторонняя ориентация диагностики, заложенная в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5, теоретически и практически явно мало обоснованна. Совершенно очевидно, что идентичные или внешне сходные поведенческие проявления могут иметь в своей основе различные субъективные внутренние переживания. Не вызывает сомнений необходимость дифференциации различных видов ступора. В этих случаях использование дополнительного второго термина, определяющего психопатологическую сущность внешних поведенческих проявлений расстройства психики (кататонический, галлюцинаторный, параноидный, меланхолический, апатический ступор), является необходимым и оправданным.

Сохранение традиций отечественной клинической психиатрии необходимо не только для обеспечения преемственности в деятельности представителей различных школ и направлений, но и для дальнейшего прогресса в области не только клинической, но и биологической и социальной психиатрии. Попытки унификации понятийного аппарата при создании новых международных классификаций психических и поведенческих расстройств привели к диаметрально противоположному результату – нарастанию терминологического хаоса, «путанице и разночтениям».

К большому сожалению, положение о решающем значении психопатологического метода в изучении психических расстройств в отечественной психиатрии скорее декларируется, чем реализуется на практике. Достаточно сказать, что вопросам общей психопатологии в первом издании национального руководства посвящено только 24 из 1000 (2,4 %) страниц. Вызывает удивление тот факт, что в отечественных учебных пособиях и руководствах отсутствуют дефиниции понятий, используемых при описании клинической картины заболеваний. В частности, ни в одном из учебников и руководств нам не удалось найти определение понятия «благодушие», несмотря на то что данный термин используется авторами при описании клинических проявлений органических заболеваний головного мозга различной этиологии.

Затрудняет унифицированную оценку психического состояния имеющее место в современной литературе смешение понятийного аппарата психиатрии, медицинской психологии, социологии.

Омонимичность, омоним (греч. homos – одинаковый, onyma – имя) – одинаковые по звучанию и написанию слова, имеющие разное значение. В терминологии научных дисциплин, различающихся по целям, задачам и методам исследования, является препятствием для оценки диагностического и прогностического значения выявляемых отклонений и нарушений психической деятельности.

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимым является смешение понятий, отражающих клинические проявления (то есть результат), и понятий, характеризующих механизм дезорганизации психической деятельности (лежащий в основе результата процесс). В МКБ-11 в качестве равнозначных признаков психических расстройств рассматриваются «синдромы, симптомы и просто поведенческие феномены, которые могут к медицине не иметь никакого отношения». К глубокому сожалению, подобные казусы встречаются и в работах ведущих отечественных психиатров. В частности, в ранг психопатологического синдрома (даже не симптома, а синдрома) возводятся такие понятия, как «синдром сниженной самооценки», «синдром увлеченности дефектом внешности» и даже «синдром денди». Совершенно очевидно, что авторы, используя калькированный перевод, смешивают психиатрические, психологические и социальные понятия, отклоняющееся, но не патологическое поведение с психопатологическими феноменами. Совершенно очевидно, что чрезмерное внимание к своему внешнему виду отнюдь не всегда является следствием психических нарушений. Подобный стереотип поведения («синдром денди») может наблюдаться у лиц без каких-либо психических нарушений.

Существующие терминологические словари русского языка не могут заменить собой справочные издания, посвященные профессиональной лексике клинической психиатрии. В качестве синонимичных понятий в общих терминологических словарях часто используются термины, имеющие различное клиническое значение.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о соотношении сущностных и облигатных признаков психопатологических феноменов и симптомов. Сущность – научная категория, фиксирующая устойчивые и определяющие характеристики объекта. Понятие «сущность» отражает наиболее важные и устойчивые черты, внутренние связи и отношения объекта. Облигатные (лат. obligatis – обязательный, непременный) признаки – присущие определенной группе объектов. Облигатные или обязательные черты и признаки характерны для различных психопатологических феноменов или симптомов. Таким образом, именно сущностные или дискриминирующие признаки позволяют отграничить, отличить один психопатологический симптом от схожего с ним другого симптома.

Рассмотрим соотношение сущностных дискриминирующих и облигатных признаков на примере навязчивых нарушений и психических автоматизмов. Общим облигатным признаком навязчивостей и психических автоматизмов является непроизвольность возникновения болезненных переживаний. Сущностный признак навязчивостей – наличие критического отношения к болезненным нарушениям, принадлежность переживаний «я» больного. Сущностный признак психических автоматизмов заключается в объяснении болезненных нарушений внешним влиянием, в переживании «сделанности», «наведенности» переживаний.

Общий признак психических автоматизмов и кататонической симптоматики – отчуждение психических процессов с утратой произвольного контроля над ними. Однако в случае психических автоматизмов отчуждение ощущений, эмоций, представлений, мыслей, движений связывается больным с внешним влиянием. Кататоническая симптоматика имеет болезненно немотивированный характер, не связана с патологией какого-либо психического процесса. Поэтому больные с кататонией по выходе из психотического состояния не могут объяснить мотивы своего поведения в период болезни.

В лингвистике иерархические отношения между различными понятиями, имеющими семантическое родство, обозначают терминами гиперноним и гипононим. Противопоставление гипернонимов и гипононимов отражает связь между научными категориями общего и частного, абстрактного и конкретного в семантике термина. При этом в качестве дискриминирующих критериев могут быть выбраны признаки, свойственные только определенным понятиям и отсутствующие в соподчиненных либо близких понятиях.

Гиперноним – понятие, характеризующее общую сущность нескольких (двух или более) понятий с близким семантическим значением. Гипононим – «частная характеристика элементов множества», характеризующаяся максимально возможной конкретностью. Обычно гипононимы используются для обозначения видовых характеристик объектов.

Термин «гипертимия» используется для обозначения сущностных характеристик нарушений эмоциональной сферы с болезненно приподнятым настроением. Термины «благодушие», «эйфория», «мория» могут быть отнесены к гипононимам, так как отражают частные, конкретные характеристики состояний с приподнятым настроением. Аналогичным образом термин «гипотимия» используется при квалификации состояний болезненно сниженного настроения, являясь гипернонимом. Частные особенности болезненно сниженного настроения отражают гипононимы – ангедония, дисфория, апатия.

Концепция расстройств сенсопатического ряда предполагает существование выраженных в различной степени качественных нарушений телесной перцепции. Гиперноним «сенсопатия» используется для обозначения общих свойств гетерономных нарушений ощущений. Частные варианты нарушений телесной перцепции (гипононимы) – сенстоалгии или элементарные сенестопатии, эссенциальные сенестопатии, сенестезии и коэнестопатии отражают частные особенности нарушений ощущений.

Два других понятия, используемых в лингвистике, холоним и мероним, отражают существующие отношения между объектом и его компонентами, категориями части и целого. Применительно к проблемам общей психопатологии данные понятия отражают взаимоотношения между понятиями «синдром» и «симптом».

Фиксационная амнезия (мероним) является облигатным компонентом амнестического синдрома или синдрома Корсакова. Количественные нарушения ощущений в виде их усиления или ослабления (гипопатии или гиперпатии – меронимы) могут являться составной частью астенического, депрессивного либо деперсонализационного синдромов (холонимов).

Меняющиеся в динамике болезни соотношения симптомов в структуре синдрома отражают диалектику константности и вариативности, философских категорий сущности и явления. Сущность составляет внутреннее содержание объекта, проявляющееся в единстве многообразия меняющихся форм проявления составных компонентов целого. Явление – та или иная форма внешнего выражения внутренней сущности.

Вариативность клинической картины болезни может реализоваться в количественных и качественных различиях, проявляться на симптоматическом и синдромальном уровне. Вариативность клинических проявлений болезни является, с одной стороны, проявлением степени генерализации болезненного процесса, с другой – отражает влияние множества экстраморбидных факторов.

Понятие симптоматической вариативности (лат. variation – изменение) клинических проявлений за счет факультативных и дополнительных симптомов при сохранении основных сущностных (облигатных) компонентов синдрома.

Клиническая вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака или симптома болезни. Эмоциональная дефицитарность – понятие, используемое для обобщенной характеристики ущербности, недостаточности эмоционального реагирования при расстройствах шизофренического спектра. Для обозначения различной степени выраженности в литературе используются следующие термины – «снижение эмоционального резонанса», «эмоциональная нивелировка», «эмоциональное уплощение», «эмоциональное притупление», «эмоциональная тупость».

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является отсутствие или видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Благодушие и эйфория наиболее часто являются компонентами психоорганического синдрома. При благодушии выраженный подъем настроения отсутствует, преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные неурядицы. При эйфории отмечается более отчетливый подъем настроения. Отсутствие ассоциированных проявлений в идеаторной и моторной сфере в виде ускорения темпа мышления и повышения двигательной активности – характерные признаки эйфории. При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию.

Другим примером качественной вариативности на симптоматическом уровне является видоизменение характера переживания патологических телесных сенсаций (сенестопатий), связанных с рвотным поведением больных нервной анорексией и нервной булимией в рамках расстройств шизофренического спектра. Появление ощущения «пустоты», «вакуума» в желудке после провоцирования рвоты сопровождается не тягостным эмоциональным дискомфортом, а, напротив, положительно окрашенными эмоциями с переживанием «блаженства», «приятной истомы», «неги».

Еще одним примером количественной и качественной вариативности может служить изменение в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа защитных действий. Объем выполняемых действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема ритуальных действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивают количество произносимых слов и фраз. Проявлением ухудшения психического состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных компонентов синдрома в случаях редуцированной либо дисгармоничной депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные клинические проявления, – псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии. С одной стороны, «динамичность изменений явления» (характера и выраженности тех или иных компонентов синдрома), с другой – «ограниченность и устойчивость внутреннего содержания сущности», так как изменение сущности означает трансформацию одного психопатологического синдрома в другой.

Устойчивые словосочетания. Словосочетание – соединение двух и более терминов, служащих для обозначения отдельных понятий. Отдельные компоненты словосочетания имеют самостоятельное смысловое значение. Формируются словосочетания на основе подчинительной связи между главным и зависимым компонентами словосочетания. Главным членом словосочетания всегда является имя существительное. Зависимый компонент словосочетания может быть выражен прилагательным, причастием, деепричастием.

Важно отметить, что изменение позиций главного и зависимого компонентов словосочетания меняют диагностическое значение понятия. Конфабуляторный бред и бредовые конфабуляции не являются синонимичными терминами, имеют разное диагностическое значение.

В практике врача-психиатра встречается несколько основных вариантов устойчивых словосочетаний.

Словосочетания, характеризующие разновидности нарушений одного психического процесса. Примером устойчивых словосочетаний данного типа является выделение обманов восприятия в зависимости от условий возникновения – рефлекторные галлюцинации, функциональные галлюцинации, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Сюда же могут быть отнесены словосочетания, отражающие основной механизм бредообразования – чувственный бред, интерпретативный бред, образный бред.

Словосочетания, характеризующие психопатологические феномены, занимающие переходное промежуточное положение в семиотике психических расстройств. Целый ряд психических феноменов не удается соотнести с преимущественным нарушением той или иной функции. Многие симптомы могут рассматриваться в качестве следствия нарушения, по меньшей мере, двух, а то и большего числа психических функций.

Отдельные составляющие подобных словосочетаний обладают факультативными признаками нарушений различных психических процессов. Примером такого устойчивого словосочетания является понятие о навязчивых галлюцинациях. Общий признак навязчивых и галлюцинаторных нарушений – непроизвольность возникновения болезненных нарушений. При этом навязчивые галлюцинации, как и навязчивые страхи, обладают отчетливой кондициональностью, то есть возникают в строго определенных ситуациях, при определенных условиях. В большинстве случаев при навязчивых галлюцинациях, как и при других вариантах обсессивно-фобических нарушений, сохранено критическое отношение к болезненным нарушениям. В то же время сущностный признак навязчивых галлюцинаций есть «восприятие без предмета», «восприятие образа предмета или явления, реально не существующего в данное время, в данном месте».

Словосочетания, характеризующие поведение больных при наличии различных психопатологических феноменов. Примером подобных устойчивых словосочетаний являются понятия фобического и бредового избегания. В случае фобического избегания в основе его защитного поведения лежит нарушение невротического уровня (регистра) психической деятельности – навязчивые страхи либо навязчивые опасения. Характерной для больных с фобическим избеганием является направленность вектора болезненных переживаний в будущее. Защитное избегание определяется реальным либо предполагаемым столкновением с фобическим стимулом. Угроза, связанная с фобической ситуацией, представляется больному «потенциально возможной» и «высоко вероятной».

При бредовом избегании поведение больных определяется персекуторными идеями, отражающими психотический (галлюцинаторно-бредовой) регистр нарушений психической деятельности. Защитное поведение в этом случае определяется не предполагаемой, а уже реально существующей, по мнению больного, угрозой. В отличие от фобического избегания преимущественная направленность вектора болезненных переживаний – в настоящее. Возникающие у больных сомнения касаются не самого факта существования для них угрозы, а того, каким образом будет реализована существующая для них опасность.

Особое положение в рассматриваемой типологии занимают словосочетания, характеризующие стабильность, устойчивость психических нарушений к действию внешних факторов. Примером устойчивых словосочетаний данного типа являются понятия «резистентные депрессии», «инертные» психопатологические состояния.

Необходимо отметить важность создания терминологических словарей, построенных не по алфавитному, а по тематическому принципу. Настоятельной необходимостью является включение в словарь терминов общенаучного характера, используемых в психиатрии. Отдельный раздел справочного издания должен быть посвящен ключевым базисным понятиям, таким как генерализация, кристаллизация, систематизация, прогредиентность и регредиентность, характеризующим общие закономерности развития болезненного процесса.

Актуальной задачей общей психопатологии является унификация понятийного аппарата через конкретизацию значения терминов, использование раскрывающих определений с выделением дискриминирующих признаков. Изменение подходов и принципов диагностики требует внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии. В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий – одна из наиболее актуальных и сложных проблем общей психопатологии. Один и тот же термин всегда должен обозначать одно и то же понятие. С одной стороны, в литературе имеет место дублирование психопатологических понятий под разными терминами. Примером такого дублирования является использование для обозначения депрессии с доминированием дисфорического аффекта терминов «брюзжащая», «ворчливая», «подозрительная», «недоверчивая» депрессия. Понятие «веселая мания» по своей сути является синонимом понятия «солнечная мания». Синонимичный ряд составляют понятия «тревога ожидания», «предвосхищающая тревога», «антиципационная тревога».

С другой стороны, нередко имеет место обозначение одним термином различных в клиническом отношении понятий. Термином «эхо симптом» обозначаются компоненты кататонического синдрома – повторение слов и действий окружающих. Этим же термином обозначается одно из проявлений идеаторного автоматизма в рамках синдрома психических автоматизмов.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть имеют одновременно несколько значений. Проявлением многозначности психиатрической терминологии является возможность различного толкования дискриминирующих признаков основных психопатологических понятий. Понятие иррациональности содержания болезненных переживаний используется в дефинициях бредовых и навязчивых идей. Использование данного термина в определении бредовых и навязчивых идей связано с тем, что в том и другом случае суждения и умозаключения больных не соответствуют реальной действительности. В то же время смысловое наполнение термина «иррациональная идея» при бреде и навязчивостях не совпадает. В случае бредовых идей речь идет в первую очередь о нарушении законов логического мышления, нарушении причинно-следственных отношений. При навязчивых идеях иррациональность подразумевает в первую очередь необоснованность, чрезмерность болезненных переживаний.

Другим примером различного толкования терминов являются существующие расхождения к трактовке термина «ритуал». В рамках первого подхода имеет место расширительное толкование данного термина. При широком толковании термина к ритуалам относят однотипные повторяющиеся поведенческие или мыслительные акты, способствующие предотвращению или уменьшению эмоционального напряжения. В рамках данного подхода к ритуалам могут быть отнесены основные формы прямой защиты – избегание и повторный контроль. Узкое толкование термина предполагает отнесение к ритуалам только защитных действий символического характера. Символическая защита не избавляет больного от непосредственного контакта с объектом, вызывающим актуализацию навязчивости. Логически обоснованная, понятная связь между содержанием навязчивых переживаний и характером ритуала отсутствует. В основе ритуала лежат «магические действия, реализующиеся по механизму отвлечения внимания от источника страха».

Достаточно часто семантическое наполнение термина основывается на теоретических воззрениях автора. Символизм в классическом психоанализе – один из бессознательных защитных психологических механизмов, определяющих искажение сновидений. В клинической психиатрии символика мышления рассматривается в качестве психопатологического симптома из группы формальных нарушений мышления, наиболее характерных для расстройств шизофренического спектра.

Понятие отражает не только облигатные и факультативные признаки, но и соотношение с другими понятиями. Дискриминирующие признаки должны быть сформулированы предельно четко и не должны требовать дополнительного определения. Разграничению понятий помогает соотнесение различных понятий через общие научные категории общего и частного, части и целого.

Описание и квалификация психических нарушений являются обязательными составляющими процесса диагностики. Оптимальное, сбалансированное соотношение описательных и квалифицирующих характеристик – важнейшее условие единообразного понимания психиатрической терминологии. К сожалению, в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5 внимание фокусируется преимущественно на жалобах и описаниях больными своего состояния. В качестве диагностических признаков расстройств шизофренического спектра используются такие сугубо описательные характеристики, как «странные взгляды, оказывающие влияние на поведение и не совпадающие с субкультуральными нормами». К диагностическим признакам маниакального эпизода отнесены «повышенная общительность или фамильярность», «небольшие кутежи или другие типы безудержного или безответственного поведения».

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимо смешение понятий, отражающих, с одной стороны, клинические проявления, а с другой – психологические механизмы формирования нарушений. Отнесение к формальным нарушениям мышления дихотомического и магического мышления является недостаточно обоснованным. Дихотомическое мышление может определять развитие как доминирующих, так и сверхценных идей. В свою очередь, магическое мышление может лежать как в основе нарушений мышления по содержанию (сверхценные или бредовые идеи особого значения), так и формальных нарушений мышления (символика мышления).

В развитии психиатрической лексики отчетливо прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, тенденция к заимствованию с последующим переосмыслением заимствованных терминов и понятий, с другой стороны – тенденция к поиску специфических средств выражения научных понятий.

Заимствование иноязычных терминов и понятий. Расширение международных контактов имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Современная версия диагностических указаний МКБ-11 разработана на базе основного международного языка – английского. В отечественной психиатрической литературе в последнее время достаточно широко используются заимствованные англоязычные термины. Наблюдается постепенное замещение заимствованных немецкоязычных терминов на англоязычные термины. Отражением данной тенденции является широкое использование в литературе последних лет англоязычного термина oddity (странный) вместо используемого ранее термина «фершробен».

Одной из причин заимствования иноязычных терминов в качестве понятий общей психопатологии является их большая семантическая определенность по сравнению с их русскоязычными аналогами. Значение русскоязычных понятий, соответствующих заимствованным терминам, обычно шире и поэтому менее определенно. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование терминов «флэшбэк» (ФБ) и «флэшфорвард» (ФФ). При переводе на русский язык термина ФБ авторами делается акцент на различных характеристиках данного феномена: отражение в переживаниях событий прошлого («вспышка пережитого», «возврат в прошлое», «взгляд из прошлого», «кадр из прошлого»), повторяемости переживаний («эхо эффект», «чувство повторяемости переживаний»), отсроченном характере переживаний («отсроченное воспроизведение», «отсроченное воссоздание»). Используемый в отечественной учебной и справочной литературе для обозначения феномена ФБ термин «диссоциированные видения» отражает в первую очередь психологический механизм развития болезненных нарушений.

При переводе термина ФФ акцент делается на отражении в содержании понятия ожидаемых, предстоящих событий («взгляд в будущее», «представление будущего», «взгляд вперед»).

Общими психопатологическими характеристиками феноменов ФБ и ФФ являются непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой феномена ФБ являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально имевших место событиях. Феномен ФФ представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Появление новых терминов и понятий определяет необходимость уточнения и переосмысления традиционных психопатологических понятий. Использование при оценке и квалификации психического состояния заимствованных понятий и терминов без их предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Заимствование понятийного аппарата смежных научных специальностей. Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психологи и психиатрии часто не совпадает. Психиатры и психологи в один и тот же термин вкладывают разное, порой даже взаимоисключающее значение. В последние годы в литературе достаточно широко используются понятия «руминации» и «руминативное мышление». Термин «руминация» (лат. rumination – повторение, пережевывание) употребляется в различных значениях. В психологии руминативное мышление рассматривается в качестве одной из разновидностей совладающего поведения – «средства понимания собственных чувств и решения проблем».

В психиатрии под руминациями понимают повторно возникающие, негативно окрашенные мысли, наблюдаемые при аффективных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Руминации представляют собой непроизвольно возникающие, повторяющиеся, субъективно тягостные опасения, сомнения, воспоминания, представления. Общими признаками руминаций являются непроизвольность возникновения, однотипность содержания, конгруэнтность доминирующему аффекту. Тематика руминаций при доминировании тоскливого аффекта – утраты, потери, неудачи, в случае преобладания тревожного аффекта – опасность, угроза.

Одни авторы рассматривают термины «навязчивость» и «руминации» в качестве синонимов (Жмуров В. А. 2012), другие, напротив, разграничивают и противопоставляют (Крылов В. И. 2014), отмечая, что руминации могут иметь характер не только навязчивых, но и сверхценных идей, являться идеаторным компонентом тревожных опасений и сомнений.

Спорной представляется трактовка так называемых вторичных конфабуляций в качестве аналога «дисфункциональных убеждений по типу автоматических мыслей». Как известно, термин «автоматические мысли» используется в когнитивной психологии для обозначения переживаний здорового человека, не выходящих за пределы нормы. Использование данного термина при квалификации психопатологической симптоматики является мало обоснованным и неоправданным.

В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного и единственного признака поведенческого ритуала. Важно иметь в виду, что основанием для квалификации определенных действий и мыслей в качестве защитного ритуала необходимо наличие не одного, а совокупности сущностных признаков.

Существенные различия в подходах к диагностике и используемом понятийном аппарате существуют у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Клиническая диагностика в психиатрии основывается на выявлении психопатологических и поведенческих симптомов и синдромов в их динамике с признанием факта их относительной предпочтительности и специфичности для отдельных нозологических единиц без обязательного соотнесения с определенными структурами и анатомо-функциональными системами головного мозга. Клиническая диагностика в неврологии в значительно большей степени ориентируется на топическую диагностику, выявление основ нейробиологических нарушений.

Существующие различия имеют прямое отношение к квалификации когнитивных нарушений при так называемых функциональных и органических психических расстройствах. Большинство образовательных программ и методических разработок в области когнитивных нарушений подготовлено специалистами-неврологами. Примером различий в оценке психических нарушений уже на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных, с точки зрения классической психопатологии, нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции (Захаров В. В., Вознесенская Т. Т. 2014).

Заимствование понятий бытовой лексики. Понятия и термины из бытовой лексики нередко используются в описательной психопатологии при оценке психического состояния. Одной из причин диагностических расхождений является различное толкование терминов, используемых в качестве сущностных признаков психопатологических понятий. Тексты современных классификаций психических расстройств изобилуют оценочными понятиями, заимствованными из бытовой лексики, – такими, как «необычный», «странный», «чрезмерный», «значительный», «иррациональный». Различное толкование таких терминов, как «вычурное», «неестественное», «парадоксальное», «монотонное», используемых при описании мимики, моторики, эмоционального реагирования, поведения, в целом затрудняет унифицированную оценку психического состояния.

Изменение содержания и границ традиционных психопатологических понятий. Расширение профессионального лексикона происходит за счет выделения в качестве самостоятельных семиотических единиц, психопатологических феноменов, имеющих сложную двухкомпонентную структуру. При этом имеет место объединение в одном понятии феноменов, отражающих нарушение различных процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. Примером подобного подхода является выделение галлюцинаторных сенестопатий, галлюцинаторных конфабуляций, бредовых конфабуляций.

Понятие «переходные психопатологические синдромы» используется в литературе, по меньшей мере, в трех основных значениях. Понятие о переходных синдромах используется для обозначения состояний, занимающих промежуточное положение между синдромами, характерными для экзогенного типа реагирования, и синдромами, отражающими органическое поражение головного мозга. Наиболее часто переходные психопатологические синдромы наблюдаются после перенесенных состояний выключения и помрачения сознания, трансформируясь в дальнейшем в психоорганический синдром.

Другое толкование данного термина предполагает его использование для обозначения нарушений, занимающих промежуточное положение между продуктивной и негативной симптоматикой. Синдром дефектной деперсонализации сочетает в себе признаки, присущие как негативным, так и позитивным психопатологическим симптомам.

Наконец, в последние годы была предложена концепция переходных непсихотических психопатологических состояний (Коцюбинский А. П. 2020). К переходным непсихотическим состояниям автор относит расстройства, обладающие одновременно признаками, сходными с конституциональными расстройствами личности и аутохтонными психическими расстройствами.

Изменения в оценке диагностического значения отдельных симптомов и синдромов. Как известно, существуют две альтернативные модели психопатологического синдрома. Первая модель предполагает наличие иерархических отношений между компонентами синдрома. Основной или ведущий симптом является синдромобразующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности синдрома, тяжесть состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома. В рамках первой модели допускается вариативность дополнительной и факультативной симптоматики. Вторая модель синдрома предполагает равнозначность всех его компонентов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации составляющих его симптомов. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Отказ от постулата об иерархической структуре синдрома имеет следствием рассмотрение в качестве равнозначных компонентов синдрома основных, дополнительных и факультативных симптомов. Современные диагностические критерии маниакального синдрома предполагают рассмотрение в качестве равнозначных признаков симптом гипертимии – болезненно приподнятое настроение и повышение активности. При диагностике депрессивных состояний равный диагностический вес имеет гипотимия – болезненно сниженное настроение и повышенная утомляемость.