Читать книгу Руководство по клинической психопатологии - - Страница 4

До настоящего времени сохраняются различия в толковании самого термина общая психопатология. В большинстве работ классиков отечественной психиатрии общая психопатология и общая психиатрия рассматриваются как близкие, но не идентичные понятия. В понятие «общая психиатрия» вкладывается более широкое значение в сравнении с понятием «общая психопатология». Общая психиатрия помимо общей психопатологии занимается изучением эпидемиологии психических расстройств, организационных и юридических вопросов, лечения и реабилитации.

В. П. Осипов (1923) подчеркивал, что общая психопатология является, с одной стороны, частью общего учения о психических болезнях, являясь разделом общей патологии, с другой стороны – отражает специфические особенности, присущие только психическим болезням.

В классическом определении общей психопатологии А. В. Снежневского (2014) отмечается, что задачами общей психопатологии являются изучение общих закономерностей и природы типовых психопатологических процессов, закономерностей развития и проявления нарушений психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, методы исследования, принципы классификации.

Общая психопатология выполняет в психиатрии те же функции, которые в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Так как общая психопатология является разделом учения о болезнях человека, обоснованным является использование терминологии общей медицины – симптом, синдром, симптомокомплекс.

Достаточно широко используется в литературе близкое, но не идентичное понятие семиотика психических болезней – учение о признаках болезней и патологических состояний. Таким образом, понятие «общая психопатология» обладает более широким значением в сравнении с понятием семиотики психических болезней.

Особую позицию по вопросу о месте общей психопатологии в системе научного знания занимал К. Ясперс (1977). По мнению автора, изучение общей психопатологии составляет предмет «истинной науки». В работах К. Ясперса разграничиваются частная психопатология и общая психопатология. Частная психопатология рассматривается в качестве прикладной клинической дисциплины, которая должна заниматься только диагностикой и лечением. Общая психопатология трактуется как самостоятельная теоретическая дисциплина, «целостная область науки со своим набором фактов и точек зрения», своими задачами, методами и объектами исследования.

Близкую позицию по данному вопросу занимал J. Clatzel (1978). По мнению автора, обоснованным является выделение специальной и нозологической психопатологии. Специальная психопатология должна заниматься поиском «сущности» психических нарушений вне зависимости от «требований клиники, задач диагностики и лечения». В задачи нозологической психопатологии входит изучение клинических проявлений, механизмов развития симптоматики, характерных для отдельных нозологических форм.

В обсуждении и уточнении нуждаются такие понятия общей психопатологии, как «феномен – признак – симптом», «синдром – симптомокомплекс». Феномен, по К. Ясперсу, – «любое проявление жизнедеятельности безотносительно к тому, болезненное оно или нет». «Индивидуальное целостное психическое переживание», индивидуальная характеристика психической деятельности – это и есть феномен. При психических и поведенческих расстройствах феномен – это индивидуальный признак, характеризующий сущность расстройства и имеющий клиническое значение.

Психопатологические симптомы и феномены обладают качественными различиями. Основное различие заключается в индивидуальной специфичности феномена. Феноменологический анализ позволяет выявить специфичные для каждого отдельного случая патологические и непатологические переживания.

Симптом представляет собой индуктивную, стандартизированную, абстрактную категорию. Как известно, в основе индуктивного подхода лежит получение общего теоретического знания на основе частного, единичного, эмпирического. Симптом рассматривается как косвенный признак болезни, позволяющий «реконструировать реальность». Однозначное понимание психиатрической терминологии требует выделения сущностных, облигатных и факультативных признаков симптомов.

Симптом – единичный, изолированный признак болезни, приобретающий диагностическое и прогностическое значение в структуре синдрома в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами.

Определяющее значение при проведении клинического анализа имеет ранжирование симптомов по их диагностическому значению в структуре синдрома. Традиционно выделяют первичные и вторичные, основные, дополнительные и вспомогательные симптомы. На наш взгляд, наибольшее практическое значение имеет выделение основных, дополнительных и факультативных симптомов. Основной симптом является синдром-образующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома.

Проблема дефиниций основных понятий общей психопатологии остается по-прежнему актуальной. Отсутствие четких дефиниций ключевых базисных понятий – существенный недостаток любой научной дисциплины. Профессиональная терминология в отличие от бытовой лексики не должна допускать возможности различного толкования понятий. Профессиональный термин должен обладать рядом свойств, среди которых наиболее важным является однозначность его понимания и толкования.

Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов имеет выделение их сущностных признаков. Сущность (лат. esstntialia – неотъемлемое качество), без которого предмет или явление не существует. В психопатологии сущность симптома – инвариантное качество, которое позволяет отграничить один симптом от другого. Утрата произвольного контроля над психическими процессами – общий облигатный признак навязчивостей и психических автоматизмов. Объяснение утраты контроля над переживаниями внешним воздействием – сущностный признак психических автоматизмов, позволяющий отграничить их от навязчивостей.

Расширение международного сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование понятий «флэшбэк» и «флэшфорвард». Общими психопатологическими признаками данных симптомов является непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой симптома флэшбэк являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально происходивших событиях. Симптом флэшфорвард представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Использование при оценке и квалификации психического состояния понятий и терминов без предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психиатрии и психологии часто не совпадает. В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного признака поведенческого ритуала. Необходимо иметь в виду, что сущностным признаком как идеаторного, так и поведенческого ритуала является опосредованный символический характер защитных действий.

Существенные различия в используемом понятийном аппарате существуют и у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Примером различий в оценке психических нарушений на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных с точки зрения классической психопатологии нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции.

Современные классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-11[1] и ДСМ-5) основываются на критериологическом принципе. Критерий (греч. criterion – средство суждения) – значимый признак, на основе которого может проводиться оценка и классификация. При диагностике в МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5 используется принцип «сумматативного сходства». В число критериев отдельных диагностических категорий включены не только психопатологические и поведенческие симптомы, но и признаки, характеризующие наличие или отсутствие связи нарушений с внешними факторами, продолжительность и частоту возникновения симптоматики. Психическое и поведенческое расстройство диагностируется при наличии определенного количества критериев, превышающих или равных определенному диагностическому порогу. «Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрия» (Савенко Ю. С. 2013). Степень тяжести состояния определяется количеством признаков, а не их качеством и интенсивностью.

В литературе существует два противоположных подхода к толкованию терминов «симптомокомплекс» и «синдром». Сторонники первого подхода рассматривают термины «синдром» и «симптомокомплекс» в качестве синонимов (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1988; Тиганов А. С. 2001). Приверженцы противоположной точки зрения разграничивают и противопоставляют данные понятия (Портнов А. А. 2004).

Симптомокомплекс представляет собой совокупность симптомов, выявляемых у конкретного больного. Компонентами симптомокомплекса являются не только психопатологические и поведенческие, но также и неврологические и соматические симптомы.

Важнейший отличительный признак симптомокомплекса – отсутствие иерархических взаимоотношений между его компонентами. Входящие в его структуру симптомы не могут быть ранжированы по степени диагностической и прогностической значимости.

Синдром, как и симптом, представляет собой индуктивную, абстрактную, теоретическую конструкцию. Синдром традиционно рассматривается как закономерное сочетание симптомов, связанных с определенными патогенетическими механизмами и определяющих клиническую картину болезни на определенном этапе (Снежневский А. В. 2008).

В структуру психопатологического синдрома могут входить симптомы, отражающие различные уровни или регистры нарушения психической деятельности. При этом только один из всех симптомов, входящих в структуру синдрома, может иметь реальное прогностическое значение. Например, наличие в структуре астенического синдрома эпизодов спонтанного, неконтролируемого наплыва мыслей, даже без чувства внешнего воздействия, указывает на неблагоприятный прогноз.

На сегодняшний день сложились две альтернативные модели психопатологического синдрома – с жестко детерминированной и вероятностной связью между компонентами синдрома. Согласно первой модели, синдром – патологическая система с иерархическими взаимоотношениями между его компонентами. Под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание различного диагностического значения компонентов синдрома. В рамках данной модели синдрома допускается вариативность только дополнительной и факультативной симптоматики.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость друг от друга компонентов синдрома. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Синдромы, как и симптомы, не обладают абсолютной нозологической специфичностью. Парадокс ситуации заключается в том, что в современной учебной и справочной литературе продолжает подчеркиваться относительная и даже абсолютная нозологическая специфичность симптомов и синдромов. В частности, проявления эмоциональной (эмоциональная нивелировка, чувственное притупление, эмоциональная холодность) и волевой (гипобулия, абулия) дефицитарности трактуются как специфические расстройства шизофренического спектра. Развернутый синдром психических автоматизмов рассматривается как предпочтительный для шизофрении.

Каждый психопатологический синдром наряду с общими неспецифическими чертами содержит нозологически специфические признаки («окраска синдрома»). Справедливым представляется утверждение о том, что «не синдром как таковой, а особенности его структуры указывают на заболевание, лежащее в его основе».

Существуют две основные точки зрения о последовательности симптоматической и синдромальной оценки состояния при вынесении диагностического заключения. Согласно мнению приверженцев первой точки зрения, оценка психического состояния должна начинаться с выявления и терминологической квалификации симптомов с последующей синдромальной и нозологической оценкой состояния (Тиганов А. С. 2001; Снежневский А. В. 2008).

Сторонники второй точки зрения полагают, что первый этап диагностического процесса – целостная синдромальная оценка состояния с последующим психопатологическим анализом компонентов синдрома – симптомов (Савенко Ю. С. 2013).

Представляет интерес концепция теоретической психопатологии В. К. Смирнова (1990). Задачей теоретической психопатологии, по мнению автора, является изучение общих закономерностей возникновения и формирования психической патологии. Теоретическая психопатология оперирует своими понятиями и терминами, имеет собственный лексикон. Обобщение, абстрагирование, систематизация – основные методические приемы, которые лежат в основе теоретической психопатологии.

Основной методический принцип – абстрагирование от клинических проявлений психического расстройства у конкретного больного. Симптомокомплекс, по автору, представляет собой группу симптомов, выделенную из разных синдромов, разных нозологических единиц, у разных больных. Таким образом, симптомокомплекс является абстрактной теоретической конструкцией, которая никогда не наблюдается у конкретного больного. В качестве примера симптомокомплекса автор приводит различные клинические проявления психических автоматизмов, никогда не наблюдаемые в полном объеме у реального больного.

Другим базисным понятием теоретической психопатологии, по мнению В. К. Смирнова (1999), является понятие симптоматологического ряда, лежащее в основе структурно-симптоматологического анализа. Оценка психического состояния базируется не только на факте констатации наличия или отсутствия того или иного признака, но и на количественной оценке его выраженности. Континуальный подход позволяет фиксировать на одном полюсе клинические варианты синдромов с минимальной выраженностью определенного признака, на другом – варианты, при которых признак доминирует в структуре синдрома.

Приверженность динамическому принципу оценки состояния позволяет изучать закономерности развития психопатологических нарушений. В частности, при синдроме психических автоматизмов утрата переживания произвольности, подконтрольности психических процессов всегда предшествует появлению чувства внешнего воздействия.

Представляет интерес анализ взглядов по ключевым вопросам общей психопатологии С. Ю. Циркина (2012). Концепция аналитической психопатологии основывается на оценке содержания, происхождения и значения психопатологической симптоматики. Автором пересматривается традиционная систематика психических и поведенческих симптомов. Все многообразие психопатологической симптоматики сводится к нарушениям эмоциональной и когнитивной сферы, а также процесса восприятия. Большинство из выделяемых в настоящее время психопатологических симптомов, по мнению автора, являются следствием нарушения «сущности» других психических процессов. Симптоматика деперсонализации рассматривается в качестве нарушения восприятия и эмоций. Различные варианты нарушений внимания трактуются в качестве проявлений эмоциональных нарушений. Со многими взглядами автора трудно согласиться. В частности, в качестве когнитивных нарушений рассматриваются не только количественные нарушения памяти, но и бредовые идеи.

Психопатологический анализ основывается на многоосевой оценке симптоматики. Первая квалификационная ось соотносит психические нарушения с патологией того или иного психического процесса. Вторая ось позволяет отнести психопатологические симптомы к ослаблению (негативный компонент), усилению (позитивный компонент) либо искажению определенной психической функции. При этом автором выделяются так называемые сложные симптомы, в структуре которых определяется как позитивный, так и негативный компоненты. Третья ось отражает особенности динамики симптоматики (постоянная, рецидивирующая, пароксизмальная). Наконец, четвертая ось отражает связь симптоматики с влиянием внешних экзогенных факторов с выделением аутохтонной и реактивной симптоматики.

Теоретической основой критической психопатологии Ю. С. Савенко (2013) является ориентация автора на противопоставление и разграничение феноменологических и индуктивных единиц психопатологического анализа, приоритет целостных качественных методов оценки состояния в сравнении с количественными дименсиональными.

Позиция автора по ряду вопросов представляется спорной. В частности, вызывают возражения предложения автора по пересмотру ряда ключевых положений концепции регистров. Возможность выделения в рамках любого регистра нарушений как психотического, так и непсихотического уровня противоречит основной идее концепции регистров. Вряд ли оправданным и обоснованным является рассмотрение «инкапсулированного» бреда в качестве нарушения непсихотического уровня. Недостаточно обоснованным, по нашему мнению, является предложение по объединению кататонической, гебефренической и конфабуляторной симптоматики в единый регистр.

Определенный интерес представляет модель интервальной психопатологии О. Г. Сыропятова и Н. А. Дзеружинской (2013). Интервальный подход направлен на определение границ тех или иных понятий и состояний. «Каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова».

Согласно интервальному подходу, возможно выделение трех основных моделей общей психопатологии – описательной дескриптивной, феноменологической и психодинамической.

В своей работе авторы справедливо критикуют подмену психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрической оценки гетерогенных в клиническом отношении групп больных.

К сожалению, в учебном пособии авторов отсутствует сопоставление базисных понятий основных «моделей» психопатологии. В более детальном рассмотрении нуждаются термины и понятия, используемые в рамках феноменологического и психодинамического направления.

В руководстве В. Д. Менделевича (2019) наряду с традиционным подходом (описанием структуры, динамики и диагностического значения основных симптомов и синдромов) достаточно подробно излагаются базисные принципы феноменологической диагностики. Особый интерес представляет раздел, посвященный проблеме разграничения нормы и патологии, психологических феноменов и психопатологических симптомов на основе контекстуального принципа с учетом этнических, культуральных, религиозных факторов. Существенным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики могут служить выделяемые автором «диагностические принципы альтернативы», такие как болезнь – личность, нозос – патос, психотическое – непсихотическое, экзогенное – эндогенное.

«Углубленное понимание и уточнение вопросов клинической психопатологии – одна из задач научного проекта «иерархическая таксономия психопатологии» (Bordsbom D. 2017). В его основе лежит понимание психопатологической симптоматики в качестве «феноменологической составляющей сущности болезни». Психопатологический симптом рассматривается как автономный элемент, имеющий отличную от других симптомов генетическую, нейроморфологическую и психологическую основу. Подчеркивается, что у конкретного больного симптомы болезни могут являться следствием разных причин.

Сетевой анализ является основой для интеграции психопатологического, биологического и социального подходов. Психопатологические и поведенческие симптомы составляют узловые элементы сети. Сочетание качественного (дескриптивного) и количественного (дименсионального) анализа обеспечивает целостную оценку психического состояния.

Взаимодействие между отдельными компонентами – основополагающий принцип сетевой модели. Сила и устойчивость связи между отдельными узлами (симптомами) внутри сети различны. Изменение качественных и количественных характеристик одного симптома (под влиянием внешних или внутренних факторов) вызывает изменение параметров других симптомов.

Выделение дименсий проводится на основе объединения отдельных, имеющих устойчивые внутренние связи симптомов и синдромов. Выявление иерархии дименсиональных составляющих – конечный этап сетевого анализа.

Данные исследований с использованием сетевого анализа продемонстрировали клиническую и патогенетическую гетерогенность целого ряда диагностических категорий (депрессивных, тревожных), выделенных на основе современных диагностических подходов с использованием МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5.