Читать книгу Руководство по клинической психопатологии - - Страница 5

Основные компоненты психопатологического анализа (феномен – симптом – синдром)

Утверждение в современной науке парадигмы доказательной медицины определяет возрастание интереса к методологическим проблемам психиатрической диагностики. Изменение подходов к диагностике психических и поведенческих расстройств определяет «необходимость верификации традиционных категорий» клинической психиатрии.

Диагностика – специфическая форма познания, представляющая собой процесс распознавания болезни. Процесс диагностики предполагает распознавание болезни с оценкой роли индивидуальных биологических, психологических и социальных факторов в генезе болезни. Этапность, направленность от общего к частному, от случайного к сущностному, изучение причннно-следственных связей между отдельными проявлениями болезни – основные условия диагностики.

Основу диагностики составляют сбор и анализ клинического материала, его изучение с последующим соотнесением с действующей классификацией. Диагноз – это квалификация состояния больного в категориях классификационной схемы.

Диагностический процесс предполагает определенную последовательность действий (операций) «от описания к квалификации». Квалификация симптомов достигается за счет отбора, описания и разграничения переживаемых нарушений с последующим терминологическим обозначением.

Диагностика в клинической медицине основывается на трех тесно связанных между собой компонентах. Технический компонент диагностики включает в себя общие и специальные, клинические, лабораторные и инструментальные методы выявления признаков болезни. Семиотическая составляющая диагностики связана с оценкой диагностического и прогностического значения симптомов и синдромов болезни. Наконец, логический компонент диагностического процесса отражает специфические особенности клинического мышления в процессе познания болезни.

Основные компоненты диагностического процесса тесно связаны между собой. Диагностическая гипотеза является продуктом клинического мышления. Данные, необходимые для диагностического предположения, могут быть получены в результате расспроса и наблюдения за больным, сбора анамнеза болезни. В свою очередь сбор анамнеза проводится в соответствии с возникшим диагностическим предположением.

Одной из частых причин диагностических ошибок могут являться неполнота и противоречивость, односторонняя и предвзятая трактовка данных анамнеза. Повышению надежности и воспроизводимости диагноза способствует формализация методов обследования. В зависимости от степени формализации могут быть выделены три основных подхода к проведению расспроса.

Контрольные списки содержат набор диагностических критериев в форме симптомов и синдромов. Получение диагностической информации при использовании контрольных списков основывается на свободном интервью и наблюдении за поведением больного.

В структурированном интервью формулировка и последовательность вопросов жестко регламентированы, тогда как в полуструктурированном интервью допускается изменение последовательности и формулировки вопросов. Использование структурированных интервью позволяет уменьшить так называемую информационную вариативность, определяющую расхождения в диагностике вследствие различного объема информации. Максимальная формализация обследования не только позволяет заметно снизить информационную и ситуационную вариативность, но и обеспечивает редукцию вариативности наблюдателя, связанной с различной оценкой диагностической информации. В то же время высокая степень формализации методов исследования, оправданная в научной работе, может приводить к снижению качества диагностики в реальной клинической практике.

Существенным недостатком структурированного интервью является преобладание прямых вопросов. Если прямые вопросы помогают выявить аффективные расстройства, нарушения восприятия, то при бредовых состояниях более полезными оказываются косвенные опосредованные вопросы, постепенный переход от общих нейтральных тем к расспросу о собственно болезненных переживаниях.

Наиболее полный анамнез удается получить в процессе свободной беседы на основе полуструктурированного интервью. В большинстве случаев при психопатологическом обследовании сочетаются техники систематического и свободного расспроса.

Свободный расспрос отдает инициативу в беседе больному. Наиболее существенные значимые переживания больного уточняются конкретизирующими вопросами.

При систематическом расспросе инициатива в беседе принадлежит врачу. Важно отметить, что техника систематического расспроса не исключает выжидательной позиции врача, возможности свободного рассказа больных о своих переживаниях.

Необходимо отметить, что выявление психопатологической симптоматики основывается на всем контексте клинической беседы, а не только на анализе отдельных высказываний. Исключительное значение для квалификации состояния имеет наблюдение за мимическими и поведенческими реакциями на задаваемые вопросы.

В процессе клинического обследования данные анамнеза пополняются новыми фактами. Уточнение и дополнение анамнеза должно проводиться в соответствии с возникшей диагностической гипотезой. Справедливым представляется высказывание В. П. Сербского (1912) о том, что в большинстве случаев сбор анамнеза приходится проводить по меньшей мере дважды – до и после оценки психического статуса. При этом оценка психического статуса с терминологической квалификацией выявленных нарушений должна проводиться с учетом анамнестических сведений «в контексте предшествующих расстройств». Психопатологическая квалификация клинических проявлений эмоциональной и волевой дефицитарности, интеллектуально-мнестического снижения невозможна без учета анамнестических сведений.

Субъективный и объективный анамнезы часто не совпадают. Сопоставление данных субъективного и объективного анамнезов особенно важно при наличии у больных недостаточного критического отношения к болезни, стремления к диссимуляции. С другой стороны, при оценке данных объективного анамнеза необходимо учитывать возможную предвзятость оценок лиц, сообщающих информацию о больном.

Значение данных самонаблюдения больных для постановки правильного диагноза подчеркивал А. В. Снежневский (2004). Анализ речевой продукции является основой клинической диагностики, основным субстратом психопатологического анализа. Особенно важны данные самонаблюдения для диагностики психопатологических феноменов, сущностным признаком которых является трудность вербализации. Наибольшую ценность представляют данные самонаблюдения, в которых болезненные переживания описываются обыденным, естественным для больного языком, без использования специальной терминологии.

Исключительное значение имеет ретроспективная оценка на основе анамнестических сведений личностных особенностей больного. Преморбидные особенности личности являются значимым патопластическим фактором, определяющим особенности клинической картины болезни.

Разделение расспроса и наблюдения при клинико-психопатологическом обследовании во многом носит условный, академический характер. То, как больной излагает информацию, нередко бывает важнее ее содержания.

Пренебрежение принципом контекстуальности определяет склонность видеть в любых отклоняющихся переживаниях и формах поведения психические нарушения. В этом случае изменения поведения, присущие пубертатному возрасту, трактуются как проявления характерологического сдвига, частого при заболеваниях шизофренического спектра. Изменение эмоционального отношения к родителям в семье с нарушенными межличностными отношениями оценивается в качестве проявлений эмоциональной дефицитарности, присущей шизофрении.

Традиционный подход к диагностике предполагает движение в направлении от симптома к синдрому. Терминологическая квалификация выявленных нарушений требует обоснования отнесения наблюдаемого феномена к тому или иному психопатологическому симптому. Объяснение сущности психического феномена посредством интерпретации есть не что иное, как «подведение частного под более общее, но качественно однородное».

Клинико-психопатологический метод основывается на совокупности логических операций, базирующихся на анализе и синтезе. Как известно, анализ предполагает фактическое или мысленное разделение целого на составные части. Основу клинического анализа составляет психопатологическая квалификация болезненных переживаний и поведенческих нарушений. Клинико-психопатологический анализ предполагает вычленение основных симптомов болезни, выделение патогенетических и патопластических факторов.

На синтезе основывается синдромальная оценка состояния. Синтез – метод исследования объекта или явления в его единстве, обобщение, сведение данных в единое целое. Синтез предполагает изучение взаимосвязи частей в целом. Применительно к психопатологическому методу это выяснение иерархического положения симптомов в структуре синдрома.

Задачей первого этапа диагностического процесса является квалификационная оценка в профессиональных терминах психических нарушений, представленных описательно. Квалификация психического состояния требует выделения наиболее важных симптомов болезни (анализ) с последующим объединением их в синдром (синтез). По своей сути клиническая диагностика представляет собой установление связи единичного (больной) и всеобщего (болезнь) посредством общности особенного (симптомы, синдромы, стереотип развития болезни).

Симптом и синдром представляют собой понятия, различающиеся по степени сложности структуры и объему содержащейся в них информации. Диагностическое значение симптома определяется в первую очередь его положением в структуре синдрома. Ведущий симптом – основной синдром, образующий элемент, отражающий главную сущностную характеристику синдрома. Синдромобразующим элементом депрессивного синдрома является гипотимный аффект, определяющий принадлежность депрессивных состояний к аффективным синдромам. Динамика других компонентов депрессивного синдрома зависит от изменений доминирующего гипотимного аффекта. Нарастание идеаторного и моторного торможения, появление и видоизменение деперсонализационных расстройств, трансформация доминирующих и сверхценных идей в бредовые происходит параллельно с нарастанием тоскливого аффекта. В структуре «простых» или «малых» синдромов может быть выделен один, тогда как в структуре «сложных» или «больших» синдромов два и более синдромобразующих элемента.

Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Формирование кататимных сверхценных либо голотимных бредовых идей является свидетельством различной степени тяжести депрессии.

Факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют возникновение атипичных вариантов синдрома. Значительный удельный вес обсессивной и фобической симптоматики в структуре депрессий легкой и средней степени тяжести является отражением в клинической картине преморбидных особенностей личности ананкастного либо тревожного (уклоняющегося) склада.

В связи с тем, что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки диагноза. Синдромальная оценка состояния позволяет сделать заключение об уровне (регистре) поражения психической деятельности.

Психопатологические синдромы различаются по степени нозологической специфичности. Позитивные и негативные психопатологические синдромы соотносятся с определенным кругом болезней, что определяет их большую или меньшую нозологическую специфичность. Нозологическая специфичность синдрома зависит от его принадлежности к определенному регистру поражения психической деятельности. Для каждого заболевания и состояния существует свой определенный набор синдромов и определенная последовательность их возникновения.

Задачей клинико-психопатологического анализа является оценка качественных и количественных характеристик, установление последовательности развития, синергических и антагонистических отношений между симптомами. Структура синдрома, внутренние связи симптомов имеют важное диагностическое и прогностическое значение.

Перспективным представляется интегративный подход к клинической диагностике, включающий сочетание качественного описательного клинико-психопатологического и количественного стандартизирующего методов, как взаимно дополняющих и адекватно формализующих психопатологические феномены и диагностические критерии. Стандартизированный среднестатистический подход к диагностике (номотетический) отражает типовые наиболее часто встречающиеся характеристики (синдромальные, нозологические) определенного круга расстройств. Индивидуальный (идиографический) подход позволяет выявить досиндромальные качественно родственные данной патологии нарушения, выходящие за рамки среднестатистических параметров.

Упрощение процесса диагностики за счет отказа от разграничения феноменологически сходных психопатологических феноменов, от анализа взаимосвязи и взаимообусловленности нарушений, несмотря на формальное соблюдение принципов объективизации и доказательности, делает результаты научных исследований несопоставимыми.

Клинико-психопатологический анализ имеет конечной целью раскрытие патогенеза болезни через «описание симптомов и синдромов» для «познания через них природы болезни в ее развитии». А. В. Снежневский (2004) подчеркивал, что перечисление и подсчет количества симптомов болезни не представляют трудности, тогда как задача клинического анализа «группировать их, объяснять, свести к признакам общего характера, привести если не к единству, то по крайней мере к главным элементам от действия к причине».

В связи с тем что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки клинического диагноза. Исключительное значение для диагностики имеет оценка информационной значимости симптома – квалификация симптоматики соответственно ее диагностическому значению.

Примером ранжирования симптомов соответственно диагностическому значению является выделение Е. Блейлером (1911) основных и дополнительных симптомов шизофрении. Основанием для ранжирования симптомов являлся тот факт, что главные симптомы наблюдаются при всех клинических вариантах, тогда как дополнительные только при отдельных формах шизофрении.

При квалификации психических нарушений особую актуальность приобретает нахождение оптимальных по количеству используемых признаков диагностических критериев, наиболее полно и точно отражающих суть психопатологического феномена. С одной стороны, увеличение числа облигатных диагностических характеристик обеспечивает разграничение сходных, но не идентичных психопатологических феноменов. Однако чрезмерное увеличение числа дискриминирующих признаков может иметь следствием искусственное выделение множества переходных психопатологических феноменов. С другой стороны, ограничение числа дискриминирующих признаков не позволит разграничить сходные, но не идентичные психопатологические феномены, имеющие различное диагностическое значение.

Иерархическая диагностика основывается на принципе соответствия шкалы тяжести продуктивных и негативных синдромов определенным нозологическим единицам. Использование иерархического принципа позволяет определить правомерность отнесения симптоматики к той или иной группе заболеваний. Наиболее специфичными в диагностическом отношении являются нарушения, свойственные экзогенно-органическим и эндогенно-органическим заболеваниям головного мозга. Определение родовой принадлежности значительно суживает рамки дифференциальной диагностики. Если при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании выявляются нарушения, свойственные грубо органическим заболеваниям головного мозга, то любые другие нарушения не могут являться основой для диагностических предположений.

Концепция коморбидности, предусматривающая возможность диагностики у одного больного нескольких психических и поведенческих расстройств, относимых к разным классификационным рубрикам, вносит изменения в устоявшиеся, традиционные подходы к дифференциальной диагностике. Диагностика коморбидных психических расстройств означает отказ от принципа иерархической диагностики, признание равнозначности нарушений, традиционно относимых к различным регистрам поражения психической деятельности.

Другим принципом, определяющим нозологическую диагностику, является положение о соответствии степени выраженности продуктивных и негативных симптомов. Исключением из этого правила является несоответствие степени выраженности продуктивной и негативной симптоматики при шизоаффективном психозе. Еще одним исключением из общего правила является нозологическая квалификация случаев злокачественной юношеской шизофрении с развитием негативных нарушений более тяжелого регистра – интеллектуально-мнестического снижения в виде псевдоорганического дефекта.

Использование операциональной модели диагностики в основных современных классификациях ставит перед специалистами в области клинической психопатологии целый ряд вопросов, имеющих непосредственное отношение к проблеме общей семиотики психических расстройств. Для постановки диагноза необходимы регистрация и суммирование всех симптомов без учета их значимости. Степень тяжести состояния оценивается по количеству зарегистрированных признаков. Логическое обоснование диагноза подменяется подсчетом количества признаков болезни без установления внутренних связей между ними.

Необходимым и достаточным условиями диагностики являются различные сочетания симптомов, включенных в перечень диагностических признаков. Вследствие этого больные с различными проявлениями заболевания могут быть отнесены к единой диагностической категории, несмотря на то что у них может не быть ни одного общего симптома. В результате гетерогенные в клиническом отношении случаи соотносятся с одной и той же диагностической рубрикой.

Последовательность возникновения симптомов имеет несомненное диагностическое значение. Вскрытие причинно-следственных отношений возникновения и развития симптоматики определяет формирование диагностических предположений. Рассмотрим диагностическое значение последовательности возникновения нарушений на конкретных примерах. Синдром психических автоматизмов не является абсолютно специфичным патогномоничным признаком шизофрении. Отдельные компоненты синдрома могут наблюдаться при экзогенных психозах. Однако при экзогенных интоксикационных и инфекционных психозах отдельные компоненты синдрома развиваются на высоте состояния в структуре синдромов, предпочтительных для экзогенного типа расстройств. Развернутый стойкий синдром психических автоматизмов нехарактерен для экзогенных психозов.

При дифференциальной диагностике шизофрении с приступообразным течением и экзогенных психозов имеет значение последовательность развертывания симптоматики. При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний и антагонистического бреда инсценировки.

Основополагающее значение имеет ретроспективная квалификация психических нарушений. Соотношение симптоматики, наблюдавшейся в прошлом, с симптоматикой, определяющей состояние в данное время, позволяет оценить закономерности течения болезни. Ретроспективное выявление маниакального или смешанного эпизода служит основанием для изменения диагноза рекуррентной депрессии на биполярное аффективное расстройство.

В структуре психопатологического синдрома содержится информация о возможных вариантах динамики психических нарушений. При усложнении клинической картины психопатологические особенности исходного состояния предопределяют специфику нарушений более тяжелого регистра. Параноидный компонент в структуре депрессивно-параноидного синдрома качественно отличается от параноидной составляющей маниакально-параноидного синдрома. В первом случае идеи внешнего воздействия расцениваются больным как заслуженное наказание за совершенные грехи, во втором – как испытание, которое надо преодолеть для исполнения особой миссии.

В большинстве случаев диагностическое заключение имеет форму гипотетического силлогизма. Достоверность заключения возрастает при увеличении количества признаков относительно специфичных для данного заболевания или состояния.

Решающее значение для нозологической диагностики имеет положение об опосредованном отражении в стереотипе развития болезни патогенетических механизмов. При этом закономерности последовательной смены психопатологических синдромов являются выражением общепатологического стереотипа, а нозологический стереотип детерминирует уровень (регистр) поражения психической деятельности при данном заболевании. Отклонения от общего стереотипа развития болезни не опровергают существования определенной закономерности смены психопатологических синдромов. Характер и диапазон отклонений определяются индивидуальными особенностями больного, отражая диалектику общего, особенного и единичного.

Клиническая диагностика направлена на распознавание общих закономерностей проявления и течения заболевания у конкретного больного. Обоснование диагноза опирается на выявление и оценку значения признаков, характерных для определенного заболевания или состояния с логическим обоснованием заключения. Даже один ошибочно квалифицированный психопатологический феномен может изменить характер диагностического заключения.

Большое значение для диагностики имеет установление общих закономерностей течения болезни. При прогредиентном течении усложнение клинической картины происходит за счет появления новой симптоматики того же регистра либо за счет симптоматики более тяжелого регистра с трансформацией «малого» простого синдрома в «большой» сложный синдром. Проявлением регредиентного течения болезни является упрощение клинической картины с редукцией симптоматики с переходом на более легкий регистр нарушений психической деятельности.

Диагностическая гипотеза нуждается в проверке на истинность. Достоверность диагностического предположения определяется принципом соответствия. Во-первых, гипотеза должна объяснять большинство симптомов болезни, во-вторых, не должна противоречить выявленным проявлениям заболевания. Применительно к клинической психиатрии речь идет о соответствии выявленных нарушений структуре определенного психопатологического синдрома, общепатологическому и нозологическому стереотипу развития болезни. Проверка диагностического предположения достигается результатами катамнестического наблюдения, данными лабораторных и инструментальных исследований, характером ответа на терапию.

Индуктивный и дедуктивный подходы к диагностике различаются последовательностью логических операций при оценке психического состояния. Индуктивный принцип ориентирован на традиционную последовательность этапов диагностического процесса – от симптома к синдрому и далее к нозологической оценке состояния. Таким образом, индуктивный принцип предполагает построение диагностического заключения от частного к общему, от описания и квалификации отдельных симптомов к выделению ведущего психопатологического синдрома.

Дедуктивный подход, напротив, предполагает формирование диагностической гипотезы от общего к частному, от целостной оценки синдрома к последующему анализу входящих в его структуру симптомов. Исходя из положения о том, что симптом приобретает диагностическое значение только в структуре синдрома, сторонники данного подхода рассматривают целостную синдромальную оценку состояния в качестве первого этапа диагностического процесса. «Целое определяет составляющие его части», «синдромальный контекст меняет квалификацию отдельных симптомов».

Важно отметить, что диагностический процесс не может основываться исключительно на индуктивных и дедуктивных умозаключениях. Переход от анализа к синтезу является подготовкой к последующему умозаключению уже на основе синтеза. После возникновения нозологической гипотезы врач повторно обращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностического предположения.

Диагностика по аналогии (диагноз узнавания) оправданна в случаях заболеваний с типичной клинической картиной. Ориентация на диагностику на основе принципа сходства при наличии сопутствующих психических расстройств увеличивает вероятность диагностической ошибки. В этих случаях вместо основного заболевания могут диагностироваться его осложнения либо сопутствующая патология.

Ошибки в диагностике психических заболеваний и состояний бывают связаны не только с недостаточностью навыков диагностической техники выявления и квалификации нарушений, но и с игнорированием универсальных логических законов и принципов вынесения диагностического заключения. Обязательными компонентами диагностического процесса являются обоснование диагноза и дифференциальная диагностика.

Проведение дифференциальной диагностики необходимо в тех случаях, когда в процессе обследования формируются несколько альтернативных гипотез. Необходимость проведения дифференциальной диагностики определяется диалектикой причинно-следственных отношений. С одной стороны, одна и та же причина может вызвать различные следствия, имеющие разные клинические проявления, с другой – разные причины могут иметь одно и то же следствие с одинаковым клиническим проявлением.

В клинической практике нечасто встречаются случаи заболевания, соответствующие эталонным клиническим описаниям. Как правило, клиническая картина складывается из признаков, свидетельствующих в пользу определенного диагноза и признаков, в определенной степени противоречащих данному диагнозу.

Дифференциальная диагностика опирается на два основных принципа – существенного отличия и исключения через противоположность. Проиллюстрируем данное положение на конкретном примере. Принцип существенного отличия – диагностика единичного депрессивного эпизода исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства либо биполярного аффективного расстройства. Выявление в анамнезе у больного с текущим депрессивным состоянием манифестного или субклинического маниакального состояния исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства и обосновывает диагноз биполярного аффективного расстройства.

Принцип исключения через противоположность. Острое развитие симптоматики, относимой к экзогенному типу реакций, например делирия, исключает диагноз шизофрении и аффективной патологии.

Важно отметить, что дифференциальная диагностика не может быть сведена к использованию критериев исключения. Многозначность психопатологических симптомов и синдромов требует выявления особенностей симптоматики, присущих определенным нозологическим единицам. Безусловно, справедливым представляется утверждение А. В. Снежневского (2004) о том, что не бывает просто астении, а «есть астения травматическая, сосудистая, психогенная».

Алгоритм диагностики – это обобщенная схема действий, совокупность последовательных шагов, выполняемых по строго определенным правилам, приводящая к необходимому результату – диагнозу.

Диагностический алгоритм представляет по своей сути цепочку силлогизмов, в которой заключение предшествующего силлогизма является посылкой последующего. Процесс диагностики сводится к совокупности частно-положительных и частно-отрицательных силлогизмов.

Пример частно-положительного силлогизма. При реактивных психозах психотравмирующие обстоятельства находят отражение в содержании психопатологической симптоматики. В содержании психопатологической симптоматики больного А. находят отражение психотравмирующие обстоятельства, предшествовавшие началу болезни. Следовательно, у больного А. может быть диагностирован реактивный психоз.

Пример частно-отрицательного силлогизма. При Корсаковском амнестическом синдроме имеет место фиксационная амнезия при сохранности памяти на события прошлой жизни. Снижение памяти у больного Б. носит диффузный характер, страдают функции запоминания, узнавания, сохранения и воспроизведения информации. Следовательно, психическое состояние больного Б. не может быть квалифицировано как Корсаковский амнестический синдром.

Наличие нескольких диагностических гипотез определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики. Это связано с наименьшей специфичностью нарушений, относимых к начальным регистрам поражения. Наиболее широкий диапазон диагностических предположений возникает при попытках квалификации и нозологической оценки нарушений, относимых к наиболее легким регистрам поражения психической деятельности. Как известно, астенические, аффективные и неврозоподобные состояния наблюдаются при широком круге психических заболеваний различной этиологии.

Диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 основаны на совокупности клинических признаков. На первых этапах пошагового диагностического алгоритма исключается возможная роль экзогенного (психическая травма, злоупотребление психоактивными веществами) либо органического (заболевания внутренних органов, органическое поражение головного мозга) факторов в развитии заболевания. На последующих этапах учитываются особенности клинических проявлений болезни, в первую очередь тяжесть и длительность нарушений. В частности, диагностический алгоритм депрессивных расстройств предполагает противопоставление на основе тяжести и длительности нарушений депрессивного эпизода и дистимии.

Несомненное значение для дифференциальной диагностики имеет динамическая оценка состояния, практически не учитываемая в полной мере в диагностических рекомендациях МКБ-10 и МКБ-11. Последовательность возникновения симптоматики – один из значимых диагностических критериев.

При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как при шизофрении с периодическим приступообразным течением развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний, бреда особого значения, антагонистического бреда инсценировки.

Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет выявление симптоматики, исключающей предполагаемый диагноз. В частности, выявление аутохтонных, не связанных со средовыми влияниями галлюцинаторных, параноидных и кататонических расстройств, исключает диагноз психогенного заболевания непсихотического уровня. В то же время появление субпсихотической симптоматики на фоне астенических, неврозоподобных и аффективных нарушений типично для малопрогредиентных форм расстройств шизофренического спектра.

К сожалению, диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 не учитывают такой важный клинический признак, как отношение, характер критики к болезни. Противопоставление своего «я» болезни, выход из болезненного состояния с полной критикой – характерный признак острых экзогенных (интоксикационных, инфекционных) психозов. Напротив, недостаточность критического отношения к болезненным переживаниям с объяснением их ситуационными моментами, отсутствие противопоставления своего «я» заболеванию – весомый аргумент в пользу диагноза «шизофрения». Кроме того, эмоциональная и волевая дефицитарность, так же, как и интеллектуально-мнестическое снижение, проявляются в недостаточном и даже полном отсутствии критического отношения к заболеванию.

Направленность диагностического мышления – от симптоматического и синдромологического к нозологическому уровню и в обратном направлении от нозологического к синдромальному и симптоматическому уровню. Это означает, что после формирования нозологического предположения врач повторно возвращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностической гипотезы.

Квалификация заболевания как депрессивного эпизода в рамках рекуррентного или биполярного аффективного расстройства определяет ход врачебного мышления и предопределяет направленное выявление симптоматики. Наличие гипотимии вкупе с идеаторным и моторным торможением предполагает возможность наличия у больного навязчивых, сверхценных либо бредовых идей депрессивного содержания, суицидальных фантазий и намерений.

В диагностике психических заболеваний имеет значение оценка соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических заболеваний необходимо оценить роль внешних экзогенных факторов в развитии заболевания.

Доказательством этиологической роли внешних неблагоприятных факторов является установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психических расстройств.

В то же время возникновение симптомов может не совпадать по времени с действием основного причинного фактора, имея отсроченный характер. Примером отсроченного развития психических нарушений после действия патогенного фактора является посттравматическое стрессовое расстройство. Возникновению психических нарушений предшествует достаточно длительный (в диагностических критериях МКБ-10 и МКБ-11 не менее 6 месяцев) латентный период.

Развитию болезни может предшествовать воздействие не одного, а нескольких потенциально патогенных факторов. В развитии одного из вариантов расстройств адаптации (депрессии истощения) играют роль психотравмирующие переживания, связанные с непереносимыми для больного ситуациями в различных сферах жизни. Кроме того, развитию депрессии часто предшествуют перенесенные острые инфекционные заболевания, обострения хронической соматической патологии.

Диагностические указания МКБ-10 и МКБ-11 исключают возможность диагностики шизофрении при наличии четкой «причинной связи» нарушений с «употреблением алкоголя, лекарств или наркотических средств», «органического поражения центральной нервной системы либо общего медицинского заболевания». Кроме того, развитие симптоматики не должно являться «ответом на стрессовую ситуацию».

Прототипическая диагностика. Методической основой прототипической диагностики является сравнение клинической картины болезни с «прототипным шаблоном» с количественной оценкой степени соответствия данного случая образцу. Прототипическая диагностика имеет определенное сходство с диагностикой по аналогии. В основе диагноза узнавания лежит умозаключение о том, что выявляемое сходство клинических признаков болезни различных больных не является случайным. Тут процесс познания не идет от общего к частному (образ болезни – больной), а основывается на сопоставлении нескольких вариантов частного (больной – больной).

Прототипическая диагностика базируется на принципах мышления по аналогии. В качестве аналога или прототипа используются эмпирические описания психического состояния больных с различными психопатологическими синдромами и нозологическими единицами.

По сути дела, прототипическая диагностика имеет в своей основе сопоставление «ментальной модели» или «ментального образа» болезни в сознании врача с наблюдаемыми у конкретного больного нарушениями. Диагностика на основе прототипа есть не что иное, как распознавание психических расстройств по клинической картине, «образ которой в форме стандартизированных показателей хранится в памяти клинициста».

Сравнение операционального и прототипического принципов диагностики было бы неполным без рассмотрения важнейшего методического аспекта клинической диагностики – соотношения и последовательности качественного и количественного методов при оценке психического состояния. В операциональной диагностике качественные характеристики (синдромальная или нозологическая оценка состояния) являются производными от количественных (суммы диагностических признаков), тогда как в прототипической диагностике количественная характеристика (степень соответствия) прототипу является производной от качественной синдромальной или нозологической оценки состояния. Иначе говоря, при операциональной диагностике количественная оценка предшествует общей качественной квалификации состояния, при прототипической диагностике, напротив, количественная оценка завершает диагностический процесс, проводится после общей качественной оценки состояния.

Преимущество того или иного методологического подхода можно считать доказанным, если он обеспечивает большую информативность, надежность и воспроизводимость результатов исследования. В связи с этим возникает вопрос, имеет ли прототипический подход к диагностике преимущества перед операциональной и дескриптивной диагностикой.

Диагностические ошибки, как правило, являются следствием сочетания объективных и субъективных факторов. Среди объективных причин ошибочных диагностических заключений основное значение имеют атипичность клинических проявлений и длительное латентное течение болезни.

Субъективные факторы диагностических ошибок связаны с игнорированием универсальных законов логики, переоценкой, недооценкой либо искаженной трактовкой отдельных клинических фактов. Ошибочные диагностические суждения могут иметь место на различных этапах диагностики. На симптоматическом этапе ошибки определяются неверной квалификацией выявленных нарушений. Выделение облигатных и факультативных признаков симптомов позволяет избежать неверной квалификации нарушений. На синдромальном уровне диагностические ошибки связаны с неполным выявлением компонентов синдрома, неумением выделить главные и дополнительные, факультативные составляющие синдрома.

Диагностические ошибки при оценке психического состояния больных с маниакальной фазой биполярного аффективного расстройства часто связаны с тем, что крайняя степень ускорения ассоциативного процесса расценивается как разорванность мышления, завышенная самооценка трактуется как проявление мегаломанического бреда. Игнорируется связь нарушений поведения в виде кутежей, сексуальных эксцессов с приподнятым настроением. У больных с депрессивными состояниями в рамках рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства симптоматика ангедонии с утратой интересов и способности получать удовольствие расценивается в качестве симптома шизофрении, конгруэнтные аффекту депрессивные и персекуторные идеи квалифицируются как проявления параноидного синдрома. При постановке диагноза не учитываются характерные для маниакальных и депрессивных состояний нарушения влечений и витальных функций – изменения аппетита, напряженности либидо, потребности во сне.

Диагностическая ошибка может являться следствием неверной оценки соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических расстройств необходима тщательная оценка роли внешних воздействий в развитии заболевания. В основе диагностической ошибки может лежать неверное заключение о причинно-следственной связи при наличии факта временной последовательности.

Достаточно часто при нозологической квалификации состояния ошибочные заключения связаны с абсолютизацией значения отдельных клинических и параклинических признаков болезни. Например, симптом апатии трактуется как абсолютно специфичный признак шизофрении. При этом игнорируется тот факт, что апатия может являться компонентом депрессивного синдрома в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Кроме того, апатия может входить в структуру психоорганического синдрома интоксикационной либо травматической этиологии.

Доказательством этиологической роли внешних факторов служит установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психического расстройства. Необходимо помнить, что временная связь отнюдь не всегда бывает связью причинно-следственной – «после этого – не значит поэтому». Внешние факторы могут быть причиной развития болезни, способствовать либо провоцировать возникновение или обострение ее, но могут и не иметь к болезни непосредственного отношения. В связи с этим диагностика психогенных расстройств основывается на «выводимости переживаний и поведения из особенностей, целей и ценностей личности, из конкретной жизненной ситуации».

Основанием для диагноза органического психического расстройства является не только временная связь между «развитием и экзацербацией лежащих в основе состояния повреждений и дисфункций мозга» и «началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени», но и обязательно наличие выраженного в той или иной степени психоорганического синдрома. Важно отметить, что наличие изменений на ЭЭГ, выявленных методами нейровизуализации признаков, свидетельствующих о морфологических изменениях головного мозга, без учета клинико-психопатологических данных не является достаточным основанием для вынесения заключения об органической природе психических расстройств.

Говоря о значении экспериментально-психологического исследования для диагностики, необходимо отметить, что не существует отдельных патопсихологических признаков, обладающих абсолютной нозологической специфичностью. При проведении экспериментально-психологического исследования необходимо сопоставление патопсихологических данных с клиническими проявлениями болезни в статике и динамике.

Немаловажное значение при вынесении диагностических заключений имеет теоретическая ориентация врача. Диагностические заключения отражают уровень теоретической подготовленности, особенности клинического мышления специалиста. Приверженность определенной модели болезни накладывает отпечаток на особенности диагностического мышления, определяет оценку симптомов и признаков болезни. Особенности клинического мышления во многом определяют оценку значения выявленных признаков болезни, диагностический алгоритм, лежащий в основе обоснования диагноза.

Концепция регистров нарушения психической деятельности

Серьезным препятствием на пути дальнейшего развития психиатрии является отсутствие единого понимания содержания и объема основных психопатологических понятий. В уточнении и верификации нуждается целый ряд ключевых базисных понятий общей психопатологии.

Настоятельной необходимостью является создание тезауруса общемедицинских и общепатологических терминов, используемых в современной психиатрической литературе. В уточнении и сопоставлении нуждаются как традиционные для отечественной психиатрии понятия, так и новые термины, используемые в профессиональной литературе сравнительно недавно.

Регистр (лат. registrum – список, указатель, группа) – понятие, характеризующее уровень поражения психической деятельности. Концепция регистров психических расстройств базируется на положении о топографическом послойном строении психической деятельности.

Многообразие психических нарушений Э. Крепелин (1911) впервые сравнил с различными регистрами органа, которые приводятся в действие в зависимости от силы или распространенности болезненных изменений.

Каждый регистр включает группу психопатологических синдромов, объединенных общими признаками, отражающими тяжесть нарушения психики, глубину дезинтеграции психической деятельности. С одной стороны, «на каждом уровне поражения психической деятельности расположены психопатологические синдромы, приблизительно одинаковые по степени тяжести» нарушения психической деятельности. С другой стороны, предложенная модель отражает иерархические отношения между психопатологическими синдромами, расположенными в порядке возрастания их тяжести к определенному регистру.

Развитие концепции регистров нашло продолжение в моделировании соотношения психопатологических синдромов и нозологических единиц с помощью системы кругов А. В. Снежневского (1960). Выделенные группы психопатологических синдромов соотносятся с определенными заболеваниями. Данное обстоятельство определяет большую или меньшую предпочтительность психопатологических синдромов для определенной группы заболеваний. Каждая группа заболеваний, имеющая общие патогенетические механизмы, клинически проявляется определенным предпочтительным для данной группы набором синдромов.

В повседневной клинической практике широко используется сокращенный редуцированный вариант уровневой оценки состояния, основанный на концепции регистров, с выделением двух либо четырех уровней нарушения психической деятельности. В первом случае ограничиваются выделением и противопоставлением симптоматики невротического и психотического уровня. Во втором – выделяют четыре следующих уровня нарушения психической деятельности – невротический, аффективный, галлюцинаторно-параноидный и кататонический.

Концепция регистров отражает универсальные закономерности динамики психических расстройств. Соответственно степени генерализации патологического процесса происходит усложнение продуктивной психопатологической симптоматики с трансформацией простых («малых») синдромов в сложные («большие») синдромы. В структуре сложного синдрома возможным является сочетание симптоматики как одного, так и нескольких регистров. Прогрессирование негативных расстройств видоизменяет структуру продуктивной симптоматики в обратном направлении – от наиболее сложных к более простым психопатологическим синдромам.

Важно отметить, что психопатологические синдромы одного регистра могут отражать различную степень тяжести нарушения психики. Распределение синдромов по регистрам на основании иерархического принципа не имеет абсолютного характера. В частности, среди синдромов деменции, относимых к одному регистру, могут быть выделены простые или «малые» синдромы (парциальная деменция) и «большие» комплексные синдромы (деменция с афазией, апраксией и агнозией). Совершенно очевидно, что и аффективные синдромы могут отражать различную степень поражения психики (дистимия и меланхолическая депрессия, гипомания и мания).

Основополагающее значение для диагностики психических заболеваний сохраняет учение об общепатологическом и нозологическом стереотипе развития болезни. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиентном и регредиентном течении болезни, а также предельный уровень нарушений психики для определенных нозологических единиц. «Каждый психопатологический синдром отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности», «разную степень повреждения психической деятельности». Тенденция к «повторяемости в последовательности возникновения синдромов» отражает нозологическую принадлежность психических расстройств.

Общепатологический стереотип развития болезни предполагает существование общих, одинаковых для всех заболеваний закономерностей динамики психических расстройств. Развитие заболевания сопровождается видоизменением клинической картины в определенной последовательности. В частности, при прогрессирующем течении болезни синдромы непсихотического уровня предшествуют появлению психотических синдромов.

При этом различным группам болезней присущ определенный набор синдромов и собственная закономерность их смены. Для каждой группы заболеваний существует свой диапазон возможных психопатологических картин. Наибольший полиморфизм синдромов свойствен органическим психическим расстройствам. Меньшим полиморфизмом симптоматики характеризуется эпилепсия и шизофрения. Для расстройств аффективного и шизофренического спектра нехарактерны выраженные мнестические нарушения в виде общего снижения памяти. При расстройствах адаптации, неврозах и невротических развитиях личности никогда не наблюдается галлюцинаторно-параноидная, кататоническая симптоматика.

В дебюте заболевания наблюдаются наименее специфичные в нозологическом отношении психические и поведенческие нарушения, относимые к наиболее легким регистрам поражения психики вне зависимости от нозологической принадлежности расстройства. Данная закономерность является отражением единого общепатологического стереотипа развития болезни.

Необходимо отметить, что отклонения от общего и нозологического стереотипа развития не противоречат существованию закономерности динамики психических расстройств. Отклонения от общей тенденции, являясь одним из проявлений динамической вариативности клинической картины, как правило, определяются совокупным влиянием биологических, психологических и социальных экстраморбидных факторов.

Важное теоретическое и практическое значение имеют понятия о невротическом и психотическом уровнях расстройств. В связи с этим отказ от выделения в современных международных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-11 и ДСМ-5) нарушений невротического и психотического уровня представляется неоправданным. Определение уровня психических расстройств имеет решающее значение при решении вопросов организации психиатрической помощи, выборе стратегии и тактики терапии.

С одной стороны, при одном и том же расстройстве в разные периоды болезни состояние больных может определяться симптоматикой как невротического, так и психотического уровня. С другой стороны, при некоторых психических расстройствах в течение всей жизни больного симптоматика не выходит за рамки невротического уровня.

Определенный интерес представляет систематика психических нарушений с выделением трех уровней нарушения психической деятельности (Менделевич В. Д. 2004). Наряду с расстройствами невротического и психотического уровня нарушений предлагается отдельное выделение расстройств, относимых к «дементному уровню». Традиционное разделение нарушений психики на расстройства невротического и психотического уровней основано на общей оценке тяжести психических нарушений. В рамках предлагаемого автором подхода интеллектуально-мнестические нарушения, достигающие степени деменции, являются частным вариантом нарушений психотического уровня. Рассматриваемая схема внутренне противоречива, базируется одновременно на двух различных подходах к оценке психического состояния. Во-первых, это общая оценка тяжести нарушений, во-вторых, оценка с учетом гипотетического разделения психических нарушений на негативные (симптоматика выпадения) и позитивные (симптоматика искажения) симптомы.

Условность разделения психопатологической симптоматики на позитивные и негативные расстройства подтверждается невозможностью однозначного отнесения целого ряда нарушений к позитивной либо негативной симптоматике. Астенический синдром в одних случаях является позитивной, в других – негативной симптоматикой. В структуре синдрома в равной степени может быть представлена как позитивная, так и негативная симптоматика.

С другой стороны, ряд психопатологических синдромов выделяются на основе содержательной, фабульной характеристики болезненных нарушений. Ипохондрический и дисморфоманический синдромы могут иметь в своей основе навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Данное обстоятельство затрудняет отнесение данных синдромов к определенному регистру.

Предметом научной дискуссии последних лет являются вопросы, связанные с оценкой положения ряда психопатологических синдромов в шкале тяжести нарушений психической деятельности. Трудности градации нарушений психической деятельности связаны с рядом причин. Во-первых, «при клиническом анализе синдромы искусственно абстрагируются, на самом деле между ними нет непреодолимых границ». Во-вторых, психопатологический синдром представляет собой «закономерное сочетание продуктивной и негативной симптоматики». В связи с этим ряд психопатологических синдромов не может быть однозначно отнесен в группу позитивных либо негативных расстройств.

Достаточно обоснованной, по нашему мнению, представляется точка зрения, оспаривающая правомерность отнесения невротических (неврозоподобных) синдромов к более глубокому уровню поражения психической деятельности в сравнении с аффективными синдромами.

В то же время с рядом критических замечаний и предложений трудно согласиться. В частности, неоправданным представляется объединение в единый регистр поражения психики кататонических, гебефренических и конфабуляторных расстройств (Савенко Ю. С. 2013). Возникает вопрос, какими общими сущностными свойствами, помимо определенной возрастной предпочтительности, обладают данные синдромы? Как известно, в основе иерархической градации расстройств психической деятельности лежит положение об эквивалентной тяжести психопатологических синдромов, составляющих регистр. Исходя из представления о психопатологическом синдроме как о единстве продуктивных и негативных симптомов, находящихся в обратно пропорциональном соотношении, мы вправе ожидать близкую степень тяжести дефицитарных нарушений при кататоническом и гебефреническом синдромах. Однако развитие гебефренической симптоматики сопровождается, как правило, более выраженными и грубыми негативными расстройствами. В то же время при периодическом течении заболевания выраженность дефицитарных нарушений после перенесенного эпизода онейроидной кататонии может быть минимальной. Кроме того, все три психопатологических синдрома обладают различной нозологической предпочтительностью.

Спорным представляется предложение выделения аддиктивных расстройств в качестве самостоятельного регистра нарушений психической деятельности (Сиволап Ю. П. 2001). Данное предложение противоречит единому принципу, положенному в основу концепции регистров. Синдромы определенного регистра отражают общий уровень нарушения психической деятельности. По своей сути аддиктивные расстройства – это сборная группа психических и поведенческих нарушений, выделенных на основе наличия общих механизмов развития болезненных нарушений, а не на основе оценки тяжести расстройства. Аддиктивные расстройства могут проявляться различными по тяжести нарушениями. Клинические проявления аддиктивных расстройств представлены психическими и поведенческими нарушениями, традиционно относимыми к различным регистрам нарушений психики.

Мало обоснованной представляется точка зрения о возможности существования в рамках каждого из выделяемых регистров нарушения психики симптоматики, относимой как к психотическому уровню, так и к непсихотическому уровню нарушений (Савенко Ю. С. 2013). Действительно клинической реальностью является маскирование психотического уровня нарушений расстройствами, относимыми к наиболее легким регистрам нарушения психической деятельности. Психотический уровень дезорганизации психической деятельности может скрываться за астенической (аутохтонная или витальная астения), навязчивой (навязчивости особого значения, систематизированные навязчивости) симптоматикой. В то же время допущение возможности квалификации симптоматики галлюцинаторно-бредового регистра в качестве расстройства непсихотического уровня представляется неоправданным. Дезактуализация бредовых идей с появлением формально критического отношения к ним не является свидетельством перехода клинических проявлений болезни на непсихотический уровень.

Целый ряд предложений по модификации иерархической модели синдромов вносит В. А. Жмуров (2002). К сожалению, не со всеми предложениями автора можно согласиться. Спорным представляется предложение о выделении витальных психических расстройств в качестве отдельного самостоятельного регистра нарушений психической деятельности. Понятие «витальные психические расстройства» по-разному трактуется в литературе. Одни авторы рассматривают витализацию аффекта в качестве одного из признаков расстройства психотического уровня, другие, напротив, допускают возможность витализации аффекта при депрессивных состояниях невротического уровня. К сожалению, использование диагностических критериев МКБ-10 только затрудняет решение данного вопроса. В МКБ-10 в качестве признаков витализации аффекта рассматриваются гетерогенные в клиническом отношении психические и поведенческие нарушения.

К сожалению, целый ряд состояний значимых для диагностики и определения прогноза оказался вне рамок иерархической концепции А. В. Снежневского (1960). В частности, не определено положение в иерархии психических расстройств синдромов нарушений влечений, гетерогенной в клиническом отношении группы нарушений телесной перцепции. Гомогенные сенестопатии или сенестоалгии – признак, характерный для нарушений невротического уровня, тогда как гетерономные или эссенциальные сенестопатии свидетельствуют о психотическом уровне нарушений.

С позиций психиатрии течения синдромальный диагноз – это комплекс нарушений, свойственный данному этапу развития болезни или динамики патологического состояния. Смена доминирующего синдрома более тяжелым отражает прогредиентную, а более легким синдромом – регредиентную динамику болезни. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как между собой, так и с синдромами других регистров.

Как при непрерывном, так и при приступообразном течении болезни психопатологическая симптоматика может как нарастать и усложняться (прогредиентная динамика), так и редуцироваться и упрощаться (регредиентная динамика).

В одних случаях при прогредиентном (лат. progression – движение вперед) течении усложнение клинической картины происходит за счет нарушений одного регистра, в других случаях усложнение клинических проявлений идет за счет присоединения симптоматики более тяжелого уровня поражения психики.

Одно из проявлений прогредиентности – сочетание двух и более психопатологических синдромов. Важно отметить, что при прогредиентном течении болезни имеет место качественное утяжеление и усложнение психопатологической симптоматики.

Понятие регредиентности (лат. regression – отводить назад) используется для характеристики динамики болезни в виде обратного развития симптоматики в направлении восстановления доболезненного состояния. При регредиентном течении редукция психопатологической симптоматики происходит внутри одного регистра либо последовательно затрагивает несколько уровней психической деятельности. Динамика обратного развития совершается в последовательности, обратной той, которая отмечалась при усложнении клинической картины.

При синдромальной оценке состояния необходимо иметь в виду, что возможность обратного развития психических нарушений не всегда соответствует общей тяжести расстройств. Обратимость симптоматики во многом зависит от нозологической принадлежности состояния. Вероятность редукции психопатологической симптоматики Корсаковского амнестического синдрома алкогольной, травматической и постинфекционной этиологии различна.

В клинической психиатрии не существует патогномоничных синдромов, лишь некоторые из них можно считать относительно специфичными, несмотря на то что в учебниках и руководствах по психиатрии не только синдромы, но и симптомы продолжают рассматриваться как специфичные признаки определенных заболеваний. Психопатологические синдромы «специфичны не в отношении каждой болезни в отдельности, а в отношении группы психических заболеваний родственной этиологии».

Абсолютизация иерархического принципа диагностики представляется не всегда оправданной. Сложности возникают при психопатологической квалификации состояний с отдельными симптомами более глубокого уровня поражения психической деятельности. При шизотипическом расстройстве возникновение на фоне осевой навязчивой, деперсонализационной, ипохондрической симптоматики рудиментарных расстройств восприятия и отрывочных бредовых идей вряд ли является достаточным основанием для квалификации психического статуса как галлюцинаторно-параноидного, отнесения состояния к параноидному регистру.

Основные понятия психиатрии течения

Важное практическое и теоретическое значение имеет обсуждение и уточнение терминологии, используемой для динамической оценки психического состояния. Близкое, но не идентичное значение имеют понятия, характеризующие различные стороны динамики болезненного процесса – патокинез и синдромокинез. Проявлением синдрокинеза являются внешние, в первую очередь клинические проявления болезни. Иными словами, синдромокинез – это динамика возникновения, развития и исчезновения структурных элементов синдрома – симптомов. Понятие «патокинез» наряду с клиническими аспектами болезни отражает динамику нейробиологических (нейрофизиологических, нейрохимических, патологоанатомических) процессов.

Сущность синдромокинеза – последовательность и закономерность динамики клинических проявлений – возникновения, смены и редукции симптомов в структуре синдрома. Различные варианты синдромокинеза отражают преобладание определенных звеньев патогенеза.

Проявлением динамики болезни является видоизменение структуры синдрома. Психопатологические синдромы представляют собой «динамические образования с меняющимся соотношением симптомов», в процессе развития болезни «одни симптомы выдвигаются на первый план, другие редуцируются или оказываются скрытыми».

Закономерности последовательности развития и смены симптомов не имеют абсолютного, жестко детерминированного характера, что определяется многообразием, вариативностью патогенетических механизмов. У конкретного больного отдельные симптомы и даже этапы болезни могут отсутствовать.

Синдромокинез отражает формирование клинической картины расстройства в структуре реакций, фаз, развитий, процессуальных заболеваний. Основу синдромокинеза составляет динамика осевого психопатологического синдрома, наблюдаемого на всем протяжении болезни. При прогредиентных процессуальных заболеваниях осевым расстройством является синдром снижения уровня личности. Сквозной синдром при расстройствах шизофренического спектра – своеобразное снижение личности, обусловленное диссоциацией психических процессов. При экзогенно-органических психических расстройствах особенностью осевого синдрома снижения личности является ее интеллектульное и мнестическое снижение с формированием в исходе болезни синдрома деменции.

В одних случаях развитие манифестных проявлений болезни происходит постепенно (расстройства шизофренического и аффективного спектра, деменции), в других – имеет место одномоментное формирование развернутой клинической картины заболеваний. В этом случае продромальный и инициальный этапы болезни отсутствуют (пароксизмальные психические расстройства).

Синдромотаксис отражает не только последовательность возникновения, развития и регресса, но и взаимосвязь психопатологической симптоматики. Наиболее частые сочетания синдромов при данном психическом расстройстве представляют суть синдромотаксиса. Существуют две противоположные точки зрения о специфичности синдромотаксиса определенных психических и поведенческих расстройств. Согласно первому мнению, в основе не только каждой нозологической единицы, но и каждого психопатологического синдрома лежат «собственные церебральные патогенетические механизмы», определяющие синдромотаксис. Противоположная точка зрения допускает наличие единого синдромотаксиса в группах этиологически близких клинических форм болезни. Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис, с другой стороны, каждый вариант синдромотаксиса отражает патогенетические механизмы данной разновидности заболевания.

Синдромотаксис является результатом взаимодействия общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни и внешних экстраморбидных факторов. Структура и динамика психопатологических синдромов модифицируется индивидуальными особенностями при сохранении общего синдромокинеза и синдромотаксиса.

Клинической реальностью являются феномены синтропии (тропизма) и дистропии (антагонизма) определенных психопатологических синдромов друг к другу. Для характеристики антагонистических либо синергических отношений между различными психопатологическими синдромами используется понятие валентности. Наибольшее количество синергических связей обнаруживают синдромы начальных регистров поражения психической деятельности (астенический, депрессивный, навязчивый, ипохондрический). Наименьшее количество – синдромы, относимые к регистрам более тяжелого поражения психической деятельности (кататонический и гебефренический синдромы, синдром тотальной деменции).

В качестве двух особых вариантов динамики психических нарушений П. Г. Сметанниковым (2002) были выделены – трансформация (сукцессивное сосуществование синдромов) и перекрытие (симулятивное сосуществование синдромов. В случае трансформации клинической картины замена одного синдрома другим происходит не одномоментно, а постепенно. «При ослаблении прежней симптоматики в ее недрах возникает новая симптоматика». При этом на определенном этапе болезни состояние больного определяется двумя различными психопатологическими синдромами.

Перекрытие синдромов – другая, более редкая форма сосуществования двух самостоятельных психопатологических синдромов в рамках единого клинического состояния. На фоне существующего психопатологического синдрома появляются компоненты нового синдрома. Новый синдром достигает полного развития, определяя состояние больного. При этом прежний синдром не обнаруживает тенденции к обратному развитию, ожидаемой редукции симптоматики не происходит. Перекрытию, как правило, подвергаются синдромы, относимые к различным регистрам поражения психики. Наиболее часто в клинической практике наблюдается перекрытие паранойяльного и аффективных (маниакального и депрессивного) синдромов.

При расстройствах шизофренического спектра и экзогенно-органических психозах клинические варианты синдрома психических автоматизмов выступают в «различной последовательности и с различной предпочтительностью». Наиболее характерными для параноидной формы шизофрении с непрерывным течением являются следующие варианты синдромотаксиса. В первом случае паранойяльный синдром сменяется бредовым вариантом синдрома Кандинского – Клерамбо. В исходе болезни наблюдается развитие экспансивной парафрении.

Второй вариант синдромотаксиса предполагает, как и в первом случае, дебют болезни с паранойяльной симптоматики, сменяющейся галлюцинаторным вариантом синдрома психических автоматизмов. В исходе болезни клиническая картина представлена галлюцинаторной парафренией. Наконец, третий вариант динамики предполагает трансформацию ипохондрического синдрома в ипохондрический вариант синдрома психических автоматизмов с последующим формированием ипохондрической парафрении.

При рекуррентной шизофрении проявления психоза нарастают скачкообразно. Компоненты синдрома психических автоматизмов включаются в структуру депрессии либо мании, острой парафрении, онейроидной кататонии.

Развертывание психопатологической симптоматики при экзогенных и экзогенно-органических заболеваниях происходит иначе, чем при расстройствах шизофренического спектра. Синдром психических автоматизмов развивается параллельно с соматическими и неврологическими проявлениями заболевания на фоне различной степени астении, которая предшествует развитию психоза и сохраняется после его окончания. Для экзогенных и экзогенно-органических расстройствах с синдромом психических автоматизмов наиболее характерным является следующий стереотип развития болезненных нарушений. На начальном этапе болезни наблюдаются различные формы экзогенных реакций (синдромы помрачения сознания, синдром острого вербального галлюциноза), сменяющиеся псевдогаллюцинозом. Большое значение в видоизменении клинической картины психоза имеют дополнительные экзогенные вредности. Типичные экзогенные клинические картины сменяются атипичными шизоформными расстройствами, приводящими в конечном итоге к органическим изменениям интеллекта и личности. Течение болезни в отличие от шизофрении, как правило, имеет не непрерывный, а транзиторный либо рецидивирующий характер.

Как правило, синергизм либо антагонизм синдромов практически не зависит от нозологической принадлежности состояния. Последовательность развития ассоциированной симптоматики может варьировать. В одних случаях дисморфоманические нарушения возникают на фоне уже существующей депрессии, в других – напротив, депрессивные нарушения присоединяются к уже сформированному дисморфоманическому синдрому.

При одной из разновидностей дисморфомании – синдроме распространения неприятных запахов – наблюдается только особый вариант телесных сенсаций со строго определенной локализацией, без тенденции к миграции. В этом случае в отличие от других разновидностей дисморфоманического синдрома патологические телесные сенсации в виде сенестопатий всегда появляются одновременно с убежденностью в наличии телесного уродства.

Прогредиентное течение заболевания характеризуется «прямым синдромотаксисом». В этом случае имеет место смена простых синдромов более легких регистров поражения психики сложными синдромами, отражающими более тяжелый уровень нарушения психической деятельности.

«Обратный синдромотаксис» характерен для регредиентного течения заболевания. При этом имеет место смена сложных синдромов более тяжелых регистров поражения психической деятельности простыми синдромами, относящимися к начальным регистрам поражения психики. При классическом варианте меланхолической депрессии последовательность редукции психопатологической симптоматики, как правило, имеет следующий характер. На первом этапе редуцируется аффективный бред, затем отмечается отчетливое улучшение болезненно сниженного настроения и только потом уменьшается выраженность моторного и идеаторного торможения.

Представляет интерес рассмотрение соотношения понятий прогредиентность и генерализация. Прогредиентность (лат. progredier – идти вперед) – признак, характеризующий эндогенные и эндогенно-органические заболевания, протекающие по процессуальному типу с нарастанием негативной и позитивной симптоматики. Противоположный тип течения с наблюдаемой со временем тенденцией к обратному развитию позитивных, а иногда и негативных симптомов носит название регредиентного.

Таблица 1. Общие признаки генерализации патологических идей.

Термин генерализация (лат. generalis – общий) используется в научной литературе в нескольких основных значениях. При широком общенаучном толковании термина под генерализацией понимают процесс обобщения, перехода от частного к общему, «подчинение частных явлений общему принципу». В медицинских дисциплинах под генерализацией понимают распространение ограниченного, локального процесса на другие системы и органы, на весь организм в целом. В клинической психиатрии в качестве проявления генерализации болезненного процесса рассматривается трансформация простых (малых) психопатологических синдромов в сложные (большие) синдромы (см. табл. 1). Степень генерализации патологического процесса определяет регистр нарушения психической деятельности.

Прогредиентность заболевания характеризует в первую очередь темп, скорость нарастания симптоматики. При этом общая тенденция к прогрессированию болезни не исключает периодов замедления темпа нарастания нарушений. Кроме того, понятие генерализации характеризует в большей степени не скорость, темп, а диапазон наблюдаемой психопатологической симптоматики.

Понятие прогредиентности отражает общую тенденцию к прогрессированию, утяжелению состояния на всем протяжении болезни. Понятие генерализации характеризует тенденцию динамики нарушений только на определенном этапе болезни. Тенденция к генерализации психических расстройств может наблюдаться в определенные периоды заболеваний с регредиентным течением.

Генерализация болезни сопровождается усложнением клинической картины, нарастанием полиморфизма психопатологической симптоматики. При этом состояние больного может определяться психопатологической симптоматикой одного или нескольких регистров нарушения психической деятельности. Необходимо отметить, что пестрота, полиморфизм симптоматики могут быть связаны не только с прогрессированием и генерализацией болезни, но и с влиянием патопластических биологических и социально-психологических факторов. Генерализация клинической картины может в одних случаях реализоваться за счет утяжеления и усложнения симптоматики одного регистра, в других случаях – за счет присоединения нарушений более сложного регистра.

Появление психопатологической симптоматики более тяжелого регистра отражает общий стереотип динамики психических расстройств, присущий данному заболеванию. Появление при обсессивно-фобических расстройствах чувства сделанности, наведенности отражает тенденцию к трансформации навязчивостей в бредовые расстройства, возникновению немотивированных стереотипных действий, трансформации навязчивостей в кататонические нарушения.

Психические нарушения начинают полностью определять поведение больных. При навязчивых расстройствах это поведение избегания или контролирующее поведение, при параноидных расстройствах в зависимости от фабулы бредовых идей это вербальная и физическая агрессия, бредовая миграция и защита, кверулянтское и сутяжное поведение.

Проявлением генерализации бреда является распространение болезненных переживаний на все более широкий круг событий и лиц, привлечение новых фактов для доказательства истинности болезненных переживаний. «Все больше и больше событий, явлений вовлекается в сюжет» (Ясперс К. 1997). Бредовые предположения, гипотезы сменяются бредовой убежденностью. Происходит переориентация направленности вектора бредовых переживаний. Все большее значение приобретает ретроспективная бредовая трактовка событий прошлой жизни.

Изменяется поведение больных с бредовыми идеями. Бредовое избегание сменяется активным стремлением к противоборству с лицами, вовлеченными в болезненные переживания, «преследуемые превращаются в преследователей».

Частные признаки генерализации бреда различаются в зависимости от преобладающего механизма бредообразования. Проявлением генерализации острого чувственного бреда является усложнение клинической картины за счет факультативных компонентов чувственного бреда – ложных узнаваний, антагонистического бреда, острых бредовых интерпретаций.

Ложные узнавания приобретают множественный характер. Возникающее переживание сходства окружающих с хорошо знакомыми больному людьми быстро возникает и столь же быстро отвергается. Знакомые для больного лица узнаются то в одном, то в другом человеке, один и тот же человек напоминает больному сразу нескольких знакомых.

Предположение о «подстроенности» происходящего сменяется твердой убежденностью в этом. Бредовые идеи инсценировки приобретают устойчивую фабулу с разделением лиц, вовлеченных в болезненные переживания, на два лагеря.

Проявлением генерализации бреда воображения является включение конфабуляторного механизма бредообразования. Парафренизации состояния способствует возникновение ложных воспоминаний фантастического содержания – псевдогаллюцинаций памяти.

О генерализации интерпретативного бреда свидетельствует появление парамнезий, тематически связанных с основной фабулой бредовой идеи. Ошибочные воспоминания касаются отдельных деталей, хронологической последовательности происходивших событий. Развитие парамнезий тесно связано с кататимной бредовой оценкой действительности. Другим проявлением генерализации интерпретативного бреда является возникновение особого вида обманов восприятия в виде галлюцинаций воображения. Содержание галлюцинаций воображения, вторичных по отношению к бредовым идеям, отражает тематику бредовых переживаний.

При генерализации навязчивых нарушений происходит расширение круга объектов и ситуаций, вызывающих актуализацию навязчивостей, отмечается формирование вторичных фобий и обсессий. Другим проявлением генерализации является усложнение психопатологической структуры навязчивого синдрома – присоединение к первичным фобиям и обсессиям навязчивых воспоминаний, представлений, влечений. Прослеживается тенденция к визуализации навязчивых воспоминаний и представлений.

Таблица 2. Частные признаки генерализации патологических идей.

Навязчивые страхи утрачивают кондициональный характер (см. табл. 2). Исчезает связь аффекта тревоги с определенными фобическими стимулами и ситуациями. Монотематические страхи трансформируются в панфобию. Парциальное избегание сменяется тотальным избеганием.

Больные отказываются от попыток преодоления, борьбы со страхом. Исчезает критическое отношение к страху. Патологические страхи приобретают сверхценный характер.

Навязчивые сомнения и опасения возникают по любому поводу, при столкновении с обыденными рутинными повседневными жизненными проблемами. Таким образом, тенденция к генерализации навязчивостей отражает трансформацию психопатологических расстройств в патохарактерологические.

Еще одним проявлением генерализации навязчивостей является усложнение системы символической защиты. Происходит формирование защитных ритуалов второго и третьего порядка.

Частым следствием генерализации навязчивых расстройств является присоединение вторичной депрессивной, ипохондрической, деперсонализационной, конверсионной симптоматики.

Изменение интенсивности и модальности ощущений – основные клинические проявления генерализации нарушений телесной перцепции. Нарастает полиморфизм патологических ощущений, приобретающих все более тягостный и мучительный характер. Постоянно меняется модальность ощущений. Сенестоалгии трансформируются в эссенциальные сенестопатии. Ощущения приобретают особый термический («жжение», «горение»), барический («распирание», «расслоение») либо кинестетический («перемещение», «переливание») характер. Меняется локализация ощущений. Телесные сенсации приобретают глубинную локализацию, распространяясь с поверхности тела на внутренние органы.

На высоте состояния на первый план в клинической картине наряду с патологическими ощущениями выступают аффективные нарушения в виде тревоги и растерянности с переживанием надвигающейся катастрофы. Больные не понимают, что с ними происходит, не находят причин изменения самочувствия. Контакт с больными затруднен. Вместо ответов на поставленные вопросы больные однотипно повторяют вопросы: «что со мной?», «отчего все это?»

Часто наблюдается присоединение тягостного трудно вербализуемого чувства общей телесной измененности. Данное обстоятельство дает основание говорить о развитии на высоте состояния соматопсихической деперсонализации. При сохранении ориентировки в собственной личности и месте наблюдается неточная ориентировка во времени. По выходе из психотического состояния отмечается парциальная амнезия.

Систематизация (греч. systema – соединение, связывание, составление из частей) является одной из форм генерализации бредовых и навязчивых нарушений. Систематизация бредовых идей наблюдается в случаях преобладания интерпретативного механизма бредообразования, имеющего в основе искажение внутренних связей между предметами и явлениями. Отдельные бредовые суждения и умозаключения взаимосвязаны, образуют последовательную цепь доказательств и выводов. Формируются соподчиненные, иерархические отношения между «центральной идеей» и производными вторичными идеями, связанными содержательно и причинно-следственно с основной патологической идеей.

Систематизированный бред составляет основу различных по фабуле вариантов паранойяльного синдрома. Монотематический интерпретативный бред фантастического содержания определяет клиническую картину систематизированной парафрении.

В случае систематизации обсессивно-фобических нарушений центральным элементом синдрома становится навязчивое переживание, вызывающее наибольшее эмоциональное неприятие при рецидивировании. Актуализация контрастных навязчивых опасений либо сомнений определяет появление связанных с ними по содержанию вторичных навязчивых нарушений контрастного характера. Опасение совершения агрессивных действий в отношении близкого человека вызывает возникновение навязчивых воспоминаний, представлений, побуждений, связанных с возможностью нанесения физического или морального вреда близкому человеку.

Понятие кристаллизация (фр. crystallization – упорядочивание) используется в литературе для характеристики как бредовых, так и навязчивых расстройств. Кристаллизация бредовых идей рассматривается как один из этапов динамики первичного интерпретативного бреда, следующий за этапом «первичного бредового настроения». Бредовые гипотезы и предположения периода «первичного бредового настроения» сменяются стойкой бредовой убежденностью. Формируется устойчивая бредовая фабула с переосмыслением реальных событий, с установлением причинно-следственных связей, понятных только больному. Бредовая система приобретает законченность и стройность. Расширяется круг по-бредовому интерпретируемых событий и фактов.

Иное значение вкладывается в понятие «кристаллизация навязчивости». В этом случае речь идет о сохранении или восстановлении облигатных признаков навязчивостей – «персевераторной повторяемости» и критического отношения к болезненным переживаниям.

Как правило, термин «кристаллизация» используется для характеристики клинических особенностей навязчивостей с преобладанием аффективного компонента – фобий. Рецидивирование и актуализация навязчивого страха происходят только в строго определенной для каждой фобии ситуации, под влиянием строго определенного внешнего стимула. Актуализация кардиофобии наблюдается в ситуации затрудненного оказания помощи, актуализация социальных фобий – в «ситуациях общения и действия».

Кристаллизация навязчивостей характерна для этапа становления, формирования манифестного болезненного состояния либо при регредиентной динамике болезни в процессе обратного развития симптоматики.

Повторяющиеся эпизоды психических расстройств могут иметь однотипный либо стереотипный характер клинических проявлений. Термины «приступ» и «пароксизм» часто используются в литературе в качестве синонимов для обозначения внезапно возникающих и быстро преходящих психических расстройств. Разграничение внешне сходных по клиническим проявлениям, но принципиально различных по механизмам развития состояний имеет важное практическое значение.

Существенное значение для диагностики, оценки прогноза и выбора терапевтической тактики имеет разграничение пароксизмальных и приступообразных расстройств. В связи с этим в обсуждении нуждается вопрос, связанный с использованием адекватной терминологии при клинической квалификации данных нарушений.

Однотипность и стереотипность – две клинические характеристики, отражающие степень сходства, тождественности, идентичности клинических проявлений болезни при их повторении. При этом стереотипный характер клинической картины – признак, указывающий на нозологическую принадлежность расстройства к заболеваниям эпилептического круга.

Одним из основных клинических признаков пароксизмальных психических расстройств является внезапное без продромального периода начало и столь же внезапное окончание приступа. Кратковременность состояния является вторым важным признаком пароксизмальных нарушений. Пароксизмальные психические расстройства характеризуются отсутствием этапности в развитии клинической картины. В межприступном периоде психических нарушений у больных, как правило, не наблюдается.

Основными клиническими формами пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии являются нарушения с расстройством сознания, аффективные расстройства (аутохтонные дисфории), пароксизмальные нарушения влечений.

Основным признаком пароксизмальных состояний является развитие нарушений по типу «клише». Стереотипность (греч. stereos – твердый и typos – отпечаток, повторяющийся без изменений) предполагает постоянство, константность клинических проявлений пароксизмальных психических нарушений при их повторении. Каждое последующее пароксизмальное состояние является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений используют понятие «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство, идентичность нарушений при их повторении.

В частности, абсанс представляет собой кратковременное, продолжительностью в несколько секунд, выключение сознания с последующей амнезией данного состояния. Наблюдается кратковременное выключение «сознательной психической деятельности», которой больной был занят до начала приступа. По окончании абсанса больной продолжает незаконченное действие или фразу с того момента, на котором она была прервана. У одного больного, как правило, наблюдаются идентичные по клиническим проявлениям эпизоды нарушения сознания. Переход одного вида приступов в другой в динамике болезни не происходит.

Приступообразные психические нарушения, напротив, отличаются вариативностью клинической картины. Наибольшая вариативность симптоматики отмечается при панических атаках. Повторные панические атаки отличаются как по тяжести, так и по их продолжительности. Постоянно меняются характер и соотношение психических и вегетативных нарушений в структуре приступа. В межприступном периоде у подавляющего большинства больных с паническим расстройством выявляются разнообразные психические расстройства в виде тревоги ожидания, астении, депрессивной симптоматики. В связи с этим неправомерным представляется отнесение панических атак к пароксизмальным расстройствам.

Ритуальные действия при навязчивых расстройствах, как правило, не имеют жесткой постоянной конструкции. Навязчивые ритуалы у одного конкретного больного могут различаться по характеру, последовательности и числу выполняемых защитных действий и произносимых защитных звуков и фраз, характеризуясь количественной и качественной вариативностью.

Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет отказа от исполнения определенных защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз. При сокращении объема ритуальных действий больные отказываются в первую очередь от выполнения действий заметных для окружающих. При ухудшении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивается число проговариваемых звуков, слов (количественная вариативность). С утяжелением состояния также может происходить усложнение структуры ритуала с видоизменением выполняемых защитных действий и произносимых фраз либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

Приступообразный характер имеют эпизоды репереживания психотравмирующей ситуации при посттравматическом стрессовом расстройстве. Полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов репереживания психотравмирующей ситуации (флэшбэк) не наблюдается. Характерным является сходство, но не идентичность сюжета повторно переживаемой ситуации. В одних случаях при повторении эпизодов репереживаний сходство преобладает над различием, в других – различие над сходством. Эпизоды репереживаний имеют различные клинические проявления и различную продолжительность. При легких абортивных приступах наблюдаются только зрительные образы (визуализированные воспоминания и представления), при более тяжелых приступах зрительные образы дополняются акустическим, тактильным, обонятельным компонентом (сенсориализированные воспоминания и представления).

Понятие спектра (лат. spectrum – совокупность значений, характеризующих систему или процесс) отражает распределение значений определенной переменной. Спектральный подход к диагностике психических и поведенческих расстройств, основанный на континуальном принципе, предполагает объединение сходных в клиническом и патогенетическом отношении расстройств в единую группу. Под спектром в психиатрии понимают «континуум феноменов, простирающихся от нормы до патологии с отказом от разделения на nosos и pathos».

Теоретической основой спектрального подхода к диагностике является положение К. Ясперса об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией, психологией и психопатологией.

К сожалению, в доступной литературе нам не удалось найти общих критериев, являющихся основанием для объединения различных диагностических категорий в единую группу. По нашему мнению, такими общими критериями являются наличие:

1. Сходства клинических проявлений;

2. Отдельных общих звеньев патогенеза.

При толковании термина «спектр» в одних случаях акцент делается на сходстве и близости клинических проявлений (клинический принцип), в других – на «общей патогенетической сущности» (патогенетический принцип) расстройств, относимых к данному спектру.

На симптоматическом уровне континуальный принцип реализуется при выделении синонимических рядов психопатологических и поведенческих симптомов. На синдромальном и нозологическом уровне в спектр объединяют диагностические категории, имеющие сходство клинической картины и общие звенья патогенеза.

К классическим вариантам расстройств шизофренического спектра относят манифестные формы шизофрении, шизоидное и шизотипическое расстройство личности, шизофреноформные психозы. В ДСМ-5 рубрика расстройств шизофренического спектра дополнена рядом категорий. Правомерность отнесения к расстройствам шизофренического спектра шизоаффективного расстройства вряд ли может вызвать возражения. Спорным представляется отнесение к данной группе расстройств всех случаев бредовых психозов и психотических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ. Противоречит основному принципу, положенному в основу данной систематики, и отнесение к расстройствам шизофренического спектра всех случаев кратковременных психотических расстройств.

Нельзя не отметить, что при выборе диагностических категорий, относимых в ДСМ-5 к расстройствам шизофренического спектра, не выдержан континуальный принцип систематики, являющийся основой спектрального подхода. Выделение группы расстройств шизофренического спектра в ДСМ-5 базируется исключительно на гипотетическом представлении о сходстве отдельных звеньев патогенеза расстройств, объединенных в данную группы (именно сходство, а не тождественность).

Концепция расстройств аффективного спектра основывается на гипотезе о единой патогенетической сущности состояний с преобладанием в клинической картине депрессивных и маниакальных состояний. Один полюс континуума аффективных расстройств представлен депрессивными состояниями психотического и невротического уровня в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, другой полюс представлен психотической манией и гипоманией в рамках биполярного аффективного расстройства.

К особым формам расстройств аффективного спектра могут быть отнесены состояния с различным удельным весом эндогенно-конституционального и психогенного факторов – депрессия истощения П. Кильхгольца, депрессия почвы К. Шнайдера, эндореактивная дистимия К. Вайбрехта. Промежуточное, переходное положение между психогенными и эндогенными депрессиями занимает диагностическая категория дистимии, включенная в основные современные классификации психических и поведенческих расстройств, – депрессия невротического уровня с затяжным течением.

Навязчивые нарушения в современных классификациях разделены на обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства. Противопоставление обсессивных и фобических расстройств в МКБ-11 и ДСМ-5, по нашему мнению, является недостаточно обоснованным и правомерным. Разделение на фобии и обсессии в значительной степени условно, так как «в каждом навязчивом явлении содержатся взаимосвязанные и навязчивые мысли, и навязчивые страхи и навязчивые действия». Систематизация навязчивых нарушений в МКБ-11 и ДСМ-5 основывается в большей степени на фабуле и в меньшей степени на психопатологической структуре навязчивостей. Данный принцип, положенный в основу систематики, не учитывает того обстоятельства, что навязчивые нарушения с идентичной фабулой могут являться как идеаторной навязчивостью (обсессией), так и аффективной навязчивостью (фобией). Кроме того, условность разделения навязчивостей на фобии и обсессии подтверждает и возможность взаимной трансформации аффективных и идеаторных навязчивостей. Наконец, компульсии – навязчивые действия, выполняющие защитную функцию, наблюдаются как у больных с обсессиями, так и у больных с фобиями.

Неоднозначным представляется ключевое положение, лежащее в основе спектрального подхода к диагностике, – об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией. Континуальный принцип диагностики и систематики психических расстройств вряд ли может вызывать возражения. Однако принципиальное значение имеет ответ на вопрос, о каком варианте континуума – синкретном или дискретном – идет речь. Дискретный вариант континуума с выделением узловых точек или зон, отражающий переход количественных изменений в качественные, позволяет разграничить норму от патологии, состояние здоровья от состояния болезни.

Утверждение спектрального принципа диагностики и систематики психических расстройств, безусловно, не является аргументом в пользу отказа от традиционного клинико-психопатологического метода. При расстройствах аффективного спектра решающее значение имеет преобладание в клинической картине аффективных нарушений непсихотического и психотического уровней. Диагностика расстройств шизофренического спектра базируется в первую очередь на выявлении эмоционально-волевых нарушений, формальных нарушений мышления, феномена схизиса, предпочтительных для данной группы заболеваний. Аналогичным образом, сходство клинических проявлений расстройств, относимых к тревожно-фобическому и обсессивно-компульсивному спектрам, заключается в доминировании в клинической картине аффективных (фобии) либо идеаторных (обсессии) навязчивостей и различных форм защитного (избегающего или контролирующего) поведения.

Отсутствие четких границ между отдельными диагностическими категориями – уязвимое место спектрального подхода к диагностике и систематике. Размытость, неопределенность границ внутри континуума является препятствием для формирования гомогенных в клиническом отношении групп при проведении научных исследований.

Кластер. Кластерный анализ – метод многомерной статистики, обеспечивающий разделение множества на группы, «упорядочивания объектов или признаков в сравнительно однородные группы». Кластер (от cluster – гроздь) – объекты или признаки, выделяемые в большой группе по совокупности общих для этой группы характеристик. При этом разделение множества на группы осуществляется не по одному, а по совокупности значимых характеристик.

Процесс кластеризации предполагает выделение различных групп объектов с общими признаками. Каждый объект или признак может принадлежать только к одной группе. Объекты и признаки, принадлежащие к одному кластеру, должны обладать сходством, а объекты и признаки, принадлежащие к разным кластерам, – различием.

Объединение в кластер различных диагностических категорий означает наличие у них больше сходства, чем межгрупповых различий. В отличие от спектра кластер или «семейство» диагностических категорий не основывается на континуальном принципе.

При математико-статистическом анализе под кластером понимают группу переменных, имеющих более высокие корреляции друг с другом в сравнении с другими переменными.

В психопатологии кластер – группа симптомов и признаков, обладающих высоким уровнем корреляции. Понятие «дименсия» является производным от понятия «кластер». Дименсия – это кластер психопатологических и поведенческих признаков, которые преобладают при данном расстройстве. Важно понимать, что любой категориальный диагноз может быть разделен на составляющие или дименсии посредством разделения целого на части.

Иерархическая организация кластеров способствует раскрытию клинико-патогенетических закономерностей психических и поведенческих расстройств. На основе кластерного анализа разработаны отдельные разделы современных международных классификаций. В ДСМ-5 систематика расстройств личности основана на данных кластерного анализа. При этом в классификации выделены:

Кластер А: странный, необычный, эксцентричный;

Кластер В: драматичный, эмоциональный, неустойчивый;

Кластер С: тревожный, боязливый.

Домен (фр. domanie – область, территория, сфера) – единица структуры, отличающаяся по своим свойствам от других смежных единиц. Термин «домен» заимствован из информатики. В опосредованном переводе домен представляет собой часть целого, отличающуюся строго определенными свойствами.

Домен имеет многовекторную структуру. Он представляет собой мозаику условно выделяемых уровней изучаемого явления: симптомов, психологических и поведенческих признаков, социальных навыков, последствий болезни. Целью выделения доменов является попытка охарактеризовать изучаемое явление максимально полно. Составляющие домена относятся к различным уровням оценки объекта или явления. В отличие от синдрома – понятия чисто клинического – в один домен могут быть включены данные оценки биохимического, иммунологического, физиологического, психологического, психопатологического, социометрического исследования. С одной стороны, компоненты одного домена могут входить в структуру различных синдромов, с другой – компоненты одного синдрома могут относиться к разным доменам.

Домен представляет собой взаимосвязанные составляющие, представляющие в своей основе «патогенетическое единство» разноуровневых характеристик. Структурные компоненты домена не связаны иерархическими отношениями. Отдельные составляющие являются равнозначными компонентами домена.

Понятие «домен» имеет преимущественно нормоцентрическую направленность. Примером использования данного термина с нормоцентрической направленностью является выделение доменов здоровья и благополучия. Исследовательские критерии доменов психического здоровья базируются в первую очередь на оценке объективно регистрируемых паттернов поведения и нейробиологических показателях в диапазоне от нормы до патологии. Основой для выделяемых доменов является отказ от клинических признаков в пользу нейробиологических маркеров и их поведенческих коррелятов.

Домен человеческого поведения и функционирования состоит из субдоменов – эмоций, когниции, мотиваций, социального поведения.

Домен здоровья складывается из значимого набора взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, сфер жизнедеятельности.

Выделение доменов в рамках традиционных психиатрических категорий основывается на дименсиональном подходе. Для реализации дименсионального подхода в клинической психиатрии используются психологические конструкты. Примером данного подхода является выделение когнитивного домена при депрессиях. Составляющими данного домена являются признаки, характеризующие функции внимания, памяти, психомоторные реакции, исполнительные функции при депрессивных состояниях. Вторым наглядным примером могут являться когнитивные функции. В DSM-5 выделено шесть ключевых доменов когнитивных функций, каждый из них имеет субдомены. Постулируется, что анализ этих доменов и субдоменов позволяет оценить этиологию и тяжесть нейрокогнитивного расстройства.

В вышеприведенном описании ряда терминов, относящихся к психиатрической диагностике, авторы стремились отразить, с одной стороны, сложность понятийного аппарата психиатрии, с другой – необходимость продолжения работы по унификации понятий и их внятному объяснению как психиатрам, так и врачам смежных специальностей.

Вариативность клинических проявлений психических и поведенческих расстройств

Изменение диагностических принципов и традиционных классификационных схем, достижения в области изучения биологических основ психических и поведенческих расстройств делает актуальным рассмотрение не только прикладных, но и теоретических аспектов клинической психопатологии. Дальнейший прогресс в области изучения природы психических заболеваний невозможен без развития общей психопатологии – учения об общих закономерностях возникновения и течения психических заболеваний. Непременным условием проведения исследований, направленных на изучение генетических, нейрохимических, нейрофизиологических маркеров психических расстройств, является формирование гомогенных групп сравнения.

Трудности квалификации психического состояния, дифференциальной диагностики, выбора оптимальной лечебной тактики часто связаны с вариативностью клинических проявлений большинства психических и поведенческих расстройств.

В рамках традиционного подхода психопатологический синдром рассматривается в качестве патологической системы с иерархической структурой. Как известно, под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание неравнозначности составляющих его элементов – симптомов. Клинический анализ направлен на выделение синдромобразующих элементов синдрома, (облигатных) симптомов и вторичных (факультативных и дополнительных) симптомов. Представленный подход не предполагает возможности диагностики депрессии без гипотимии – болезненно сниженного настроения и мании безболезненно приподнятого настроения или гипертимии.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость компонентов синдрома. Вероятностный принцип реализуется в выделении дискретного набора симптомов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации симптомов, при этом все компоненты синдрома признаются равнозначными.

Категориальная диагностика может базироваться на монотетическом либо политетическом принципах. При монотетической категоризации для постановки диагноза необходимо наличие всех основных признаков болезни. Диагностический алгоритм, основанный на монотетическом принципе категоризации, исключает вариативность основных симптомов и признаков болезни.

При политетической категоризации необходимым и достаточным условием диагностики является наличие определенного числа признаков и симптомов с учетом возможной вариативности клинической картины болезни.

На наш взгляд, достоверность диагностики может обеспечиваться выделением группы облигатных для данной диагностической категории признаков только на основе монотетического подхода. Перечень факультативных для определенной диагностической категории признаков может быть составлен уже на основе политетического принципа.

Положение о вариативности клинических проявлений психических расстройств наиболее отчетливо реализуется в рамках дименсиональной модели диагностики. Дименсиональный подход предполагает различную степень выраженности относительно автономных составляющих психического статуса – дименсий. Принцип вариативности психопатологической симптоматики лежит в основе диагностического подхода в основных современных классификациях психических расстройств – МКБ-10 или МКБ-11 и ДСМ-5. Понятие вариативности (лат. variation – изменение) предполагает видоизменение второстепенных частей системы при сохранении основных сущностных элементов. В зависимости от степени клинической значимости симптомы и признаки болезни в МКБ-10 и МКБ-11 разделены на две группы. Первую группу составляют обязательные для диагностики данного расстройства признаки (симптом должен быть в наличии), вторую – факультативные (симптома может не быть).

Вариативность психопатологической симптоматики может проявляться в количественных и качественных различиях, реализоваться в статике и динамике, на симптоматическом и синдромальном уровне.

Количественная вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака болезни. Проявлением количественной вариативности, основанной на степени выраженности одного из признаков, являются симптоматические ряды первого типа от гипостезии к анестезии, от гипобулии к абулии. Другими примерами количественной вариативности являются симптоматические ряды, отражающие нарушение устойчивости эмоций (эмоциональная слабость – эмоциональная лабильность – слабодушие) либо свидетельствующие о дефицитарности эмоций (сужение эмоционального резонанса – эмоциональная нивелировка – эмоциональное уплощение – эмоциональное обеднение – эмоциональная тупость).

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является наличие, отсутствие либо видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Примером качественной вариативности являются симптоматические ряды второго типа (расстройства гипертимного ряда: благодушие – эйфория – гипертимия – мория). Общим объединяющим признаком симптомов гипертимного ряда является наличие необоснованно болезненно приподнятого настроения. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Выраженный подъем настроения при благодушии отсутствует. Преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. «Все хорошо, ничего менять не надо». Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные проблемы и неурядицы.

Под эйфорией понимают состояние «пассивной радости», довольства, беспечности, расслабленности. Отсутствие ускорения темпа мышления и двигательной активности отличает благодушие и эйфорию от гипертимии. Благодушие и эйфория наблюдаются в структуре различной степени выраженности психоорганического синдрома.

Для гипертимии – основного компонента маниакального синдрома – характерно «лучезарное», «солнечное», радостное настроение, сопровождающееся переоценкой собственных возможностей, ускорением темпа мышления, двигательным возбуждением.

При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения, достигающего степени деменции с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию. Следствием этого являются дурашливость поведения, циничный юмор.

Еще одним примером количественной и качественной вариативности симптоматики могут служить изменения в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Ритуальное поведение больных с обсессиями и фобиями отнюдь не всегда носит неизменный, постоянный характер. Достаточно часто ритуальные действия не имеют жесткой конструкции. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа действий. Объем выполняемых защитных действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При сокращении объема ритуальных действий больные в первую очередь отказываются от выполнения действий и движений, заметных для окружающих. Реже сокращение и видоизменение касается ментальных ритуалов. При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых защитных действий и произносимых слов и фраз. Проявлением утяжеления состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных факультативных компонентов синдрома – редуцированные либо дисгармоничные варианты депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные симптомы (псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии, когнитивные панические атаки).

Нозологическая специфика психопатологической симптоматики всегда находит отражение в качественном видоизменении симптомов и синдромов. Возникает вопрос, как квалифицировать психический феномен при отсутствии хотя бы одного из признаков, относимых к облигатным характеристикам симптома? Правомерно ли обозначение термином «фобия» патологических страхов, к которым отсутствует критическое отношение? Обосновано ли отнесение к эссенциальным сенестопатиям телесных сенсаций, лишенных субъективно тягостного характера?

Примером качественного видоизменения облигатных характеристик симптома являются особенности переживания телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением, у больных с синдромами нервной анорексии и нервной булимии при шизофрении. После окончания рвоты больные отмечают появление «особого чувства очищения желудка», «необычайной легкости, истомы во всем теле», заявляют, что испытывают «удовольствие», «эйфорию», «блаженство». Неопределенный характер ощущений, их субъективная новизна, трудности вербализации являются основанием для квалификации телесных сенсаций в качестве эссенциальных сенестопатий. Как известно, классическое определение предполагает неприятный, мучительный характер ощущений в качестве одного из сущностных признаков эссенциальных сенестопатий. В данном случае телесные ощущения не только не переживаются как субъективно тягостные, но и сопровождаются позитивно окрашенными эмоциями. Видоизменение облигатного признака симптома определяется нозологической принадлежностью состояния, в структуре которого наблюдается данный симптом.

Вариативность психопатологической симптоматики, с одной стороны, является следствием различной степени генерализации болезненного процесса, с другой – определяется влиянием различных внутренних и внешних патопластических факторов. «Клинические проявления всегда результат взаимодействия нозоспецифического и индивидуально-вариативного, что обуславливает закономерность, необходимость возникновения клинического патоморфоза любой формы» (Давиденков С. Н. 1934).

Концепция А. В. Снежневского (1960) общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни отражает вероятностные закономерности течения психических расстройств. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиантном и регредиентном течении, а также предельный уровень нарушения психической деятельности для отдельных групп заболеваний. Наблюдаемые в клинической практике отклонения от общих тенденций течения психических заболеваний не означают ошибочность концепции. Вариативность динамики и исходов психических расстройств определяется суммарным влиянием множества эндогенных и экзогенных факторов. Фиксируемые отклонения от общей тенденции свидетельствуют об относительности прогностического значения клинических предикторов течения и исхода.

Диапазон вариативности симптоматики уменьшается по мере нарастания тяжести нарушений. Иллюстрацией данного положения является изменение клинической картины по мере нарастания выраженности интеллектуально-мнестических расстройств. Клинические проявления синдрома тотальной деменции в сравнении с клинической картиной астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома менее вариабельны.

Другой иллюстрацией данного положения может служить изменение клинической картины параноидного синдрома при остром чувственном бреде. Изменчивые, вариабельные не только по психопатологической структуре, но и по содержанию ложные узнавания сменяются однотипным по фабуле антагонистическим бредом противоборства сил добра и зла. Обращает на себя внимание вариабельность содержания ложных узнаваний при однотипности фабулы антагонистического бреда у разных больных.

Диагностический алгоритм должен обеспечивать однозначную квалификацию выявленных нарушений с «попыткой установления взаимосвязи с вызвавшей расстройство причиной». Разрабатываемые стандарты диагностики психических и поведенческих расстройств должны определять допустимый диапазон вариативности клинических проявлений болезни.

Внесение поправок в существующие классификационные схемы и алгоритмы диагностики приводит к изменению представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений психических расстройств. Следствием отказа от иерархического принципа диагностики является видоизменение представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений расстройств аффективного и шизофренического спектра. Современные подходы к диагностике допускают возможность развития при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве параноидной и галлюцинаторной симптоматики, гетерономной по отношению к доминирующему аффекту.