Читать книгу 2 в 1. Здоровые суставы. Побеждаем артроз, артрит, остеопороз + Здоровые сосуды. Побеждаем варикоз, тромбоз, атеросклероз, геморрой - Группа авторов - Страница 17

К сожалению, современная медицина не в силах полностью избавить человека от ревматоидного артрита. Существующие методы лечения способны лишь уменьшить воспаление, улучшить функционирование суставов, не допустить инвалидности пациента. Справедливо и общее для всех болезней правило: чем раньше начато лечение артрита, тем более благоприятным будет прогноз. Цель лечения – достижение полной клинико-рентгенологической ремиссии хотя бы у некоторых больных. А потому обычно лечение направлено на уменьшение боли, угнетение воспаления, сохранение функции суставов, обеспечение нормальной жизнедеятельности.

Основные компоненты комплексного лечения больных ревматоидным артритом достаточно разнообразны:

● системное медикаментозное лечение;

● базисные (модифицирующие течение болезни) препараты;

● нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

● глюкокортикоиды;

● местное лечение;

● внутрисуставные и околосуставные инъекции пролонгированных глюкокортикоидов;

● мази, кремы и гели, содержащие НПВП;

● компрессы на основе диметилсульфоксида (ДМСО);

● физиотерапевтическое лечение;

● хирургическое лечение, включая эндопротезирование суставов;

● лечебно-физическое воздействие (ЛФК);

● психологическая и медико-социальная реабилитация;

● санаторно-курортное лечение.

Как уже упоминалось, непременное условие хотя бы отдаленных положительных результатов медикаментозной терапии и уменьшения потребности в других компонентах лечения – раннее установление диагноза. После первичного обследования определяют степень активности воспалительного процесса и оценивают прогноз течения заболевания. От степени активности и прогноза зависят базисная терапия, решение вопроса о необходимости назначения и методах применения (локально или системно) глюкокортикоидов, однако алгоритм действий одинаков практически для всех пациентов.

Врач объясняет больному особенности и последствия этого заболевания, хронический характер его течения и необходимость длительного непрерывного приема препаратов. Пациент должен понимать цель и тактику медикаментозной терапии и с ясностью воспринять три ключевых момента:

● НПВП лишь облегчают симптомы заболевания, однако не влияют на процессы разрушения суставов;

● только с помощью базисных препаратов можно остановить или замедлить развитие воспалительного процесса в суставах и нарушение их функции и тем самым снизить потребность в употреблении НПВП и глюкокортикоидов;

● назначение глюкокортикоидов – вынужденная и часто временная мера, а польза от применения малых доз этих препаратов значительно превосходит возможные неблагоприятные эффекты.

Базисные препараты. Основным компонентом медикаментозного лечения, влияющим на течение и исход заболевания, считаются базисные препараты. Центральной проблемой становится достижение контроля над воспалительным процессом, от адекватности которого зависит замедление скорости деструкции суставов и сохранение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата. Ведущую роль в этом играет базисная терапия, направленная на достижение нескольких целей:

● торможение функциональной активности клеток – участников воспаления;

● снижение выработки цитокинов;

● блокада биологического действия;

● уменьшение продуцирования деструктивных ферментов.

Без эффективной базисной терапии патологический процесс окажется фактически неуправляемым и будет протекать естественным путем. Однако на разных этапах заболевания применяют и другие медикаментозные и немедикаментозные методы. Базисные препараты назначают не позднее чем через 3 месяца от момента развития симптоматики, что связано с особенностями патогенеза ранних и поздних стадий заболевания. В начале развития ревматоидного артрита важно изначально применять препараты с быстрым началом клинического действия (метотрексат, лефлуномид). В случае агрессивного течения заболевания применяют комбинированную базисную терапию.

Надо сказать, что базисные средства позволяют лишь управлять течением ревматоидного артрита, но не излечивают болезнь. Поэтому при достижении контроля над активностью заболевания препараты следует принимать в поддерживающих дозах неопределенно длительное время. Прерывание базисной терапии может вызвать обострение ревматоидного артрита, а повторное назначение того же препарата, как правило, неэффективно. Для достижения положительного лечебного результата терапевтический режим изменяют – назначают другой базисный препарат или добавляют к прежнему новый. Потребность в замене базисных препаратов связана с тем, что более чем у половины пациентов препарат, изначально хорошо действующий, теряет эффективность в период от 2 до 5 лет.

В настоящее время в качестве базисной терапии чаще всего используются цитостатики (иммунодепрессанты). Цитостатические препараты, или так называемые иммунодепрессанты (метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин и др.), были заимствованы ревматологами у онкологов. По мнению большинства современных ревматологов, цитостатики – лучшая группа базисных препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артрита.

В онкологии эти препараты применяются для торможения деления клеток, в том числе раковых. Причем онкологическим больным цитостатики назначаются в очень больших дозах, что нередко приводит к серьезным осложнениям. По этой причине многие больные довольно настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов.

А вот когда речь идет о применении этих препаратов в лечении артрита, опасность явно преувеличивается, ведь в артрологии цитостатики используются в значительно меньших дозах, чем в онкологии. Дозы цитостатиков при лечении артритов примерно в 5–20 раз меньше доз, используемых при лечении опухолей! Такие небольшие количества иммунодепрессантов редко вызывают побочное действие, а вот терапевтический эффект чаще всего бывает значительным. Использование цитостатиков помогает как минимум 70–80 % больных, причем наибольшую пользу лекарства приносят пациентам с быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита.

Побочные явления возможны у 15–20 % больных и редко бывают тяжелыми. Чаще всего это аллергические сыпи, ощущение ползания мурашек по коже, расстройства стула и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления обычно исчезают сразу после отмены препаратов. Другие побочные эффекты, о которых можно узнать из аннотации к препаратам, случаются при приеме противоартритных доз цитостатиков нечасто.

Тем не менее во избежание осложнений необходим контроль состояния больного, принимающего иммунодепрессанты. Раз в месяц необходимо исследовать мочу и делать клинический анализ крови, чтобы вовремя заметить возможное угнетение кроветворения. Раз в три месяца необходимо проверять «печеночные показатели» в крови, взятой из вены. Если же все нормально и больной легко переносит цитостатическую терапию, можно ожидать явного улучшения самочувствия уже через 2–4 недели после начала лечения.

Одним из наиболее часто применяемых препаратов этой группы является метотрексат. В наше время ревматологи считают его препаратом выбора для лечения данной болезни. В базисной терапии ревматоидного артрита метотрексат назначают по 10 мг один раз в неделю. Ощутимый эффект от приема этого лекарственного препарата обычно наступает через 5–6 недель и достигает максимума через 6–12 месяцев. Необходимо обратить внимание, что в день приема метротрексата нельзя принимать НПВП.

Если после 3 месяцев употребления базисного препарата в полной терапевтической дозе не наблюдают снижения активности заболевания, базисную терапию изменяют. Полное отсутствие эффекта становится показанием к назначению нового базисного препарата или комбинирования таковых. В случае частичного, но недостаточного ответа на терапию к предварительному базисному средству добавляют новый препарат. Тем более что выбор достаточно широк.

Ниже представлен перечень других базисных препаратов.

Арава, или лефлуномид, – относительно новый, перспективный базисный препарат. Считается, что по эффективности и переносимости арава не уступает метотрексату и сульфасалазину. Хотя, по наблюдениям некоторых специалистов, этот препарат все-таки переносится несколько хуже метотрексата.

В целом араву рекомендуют тем больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Кроме того, араву иногда назначают тем пациентам, для которых метотрексат оказался неэффективным (и наоборот, часто бывает, что метотрексат помогает пациенту хорошо, а арава – нет). Терапевтический эффект обычно проявляется через 4–6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4–6 месяцев.

Ремикейд, он же инфликсимаб, – новый быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие лекарства, в частности метотрексат, не дают должного эффекта. Ремикейд применяют также в тех случаях, когда необходимо снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов или при очень высокой активности артрита. К сожалению, ремикейд пока очень дорог. Тем не менее, несмотря на высокую цену, он постепенно приобретает все более широкое распространение – в силу того, что действует быстрее многих других базисных препаратов. Однако применять препарат следует с большой осторожностью. Очень часто больные переносят его тяжелее, чем араву или метотрексат, он чаще дает побочные эффекты.

До начала лечения ремикейдом необходимо выявить все имеющиеся у пациента инфекции, в том числе скрытые, и пролечить все абсцессы. Ведь если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса. Кроме того, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции (они бывают довольно часто).

Во время лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции, чтобы не допустить возникновения беременности: ремикейд категорически противопоказан беременным, а также кормящим матерям (на время терапии следует воздержаться от кормления грудью). Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения ремикейдом!

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как средство первой помощи при суставных болях чаще всего используются классические НПВП – диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, индометацин, бутадион и др. НПВП при ревматоидном артрите эффективно снижают воспаление в суставах и уменьшают болевые ощущения.

Без сомнения, эти препараты способны существенно облегчить жизнь больного, но вылечить ревматоидный артрит с помощью НПВП опять-таки невозможно. Их применяют не для того, чтобы вылечить артрит, а для временного снижения воспаления и боли в суставе. То есть они не могут остановить развитие болезни, а применяются исключительно симптоматически. И когда пациент прекращает их принимать, болезнь постепенно возвращается.

Кортикостероиды (например, преднизолон, метилпреднизолон, медрол) имеют как противовоспалительное, так и иммунорегуляторное свойство. Их можно принимать перорально, внутривенно, внутримышечно или вводить непосредственно в сустав. Кортикостероиды полезны в начале заболевания, как временная дополнительная терапия при ожидании клинического эффекта от базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Кортикостероиды также полезны в качестве дополнительной терапии хронических больных с тяжелой болезнью, которые не очень хорошо реагируют на НПВП и БПВП.

Обычная доза преднизолона составляет 5–10 мг в сутки. Если преднизолон вводится в организм более высокими дозами (15–20 мг/сутки), следует уменьшать дозу на протяжении нескольких недель до минимально эффективной – менее 10 мг в сутки. Привыкание организма к введению кортикостероидов возможно даже при низких дозах. Некоторые пациенты очень чувствительны к ограничению преднизолона, поэтому уменьшать дозу следует медленно, в течение нескольких недель.

Увеличение веса и кушингоидные проявления (увеличение жировых отложений вокруг лица, покраснение щек, развитие «вдовьего горба» на шее) является частой проблемой для многих пациентов. Прочие побочные эффекты преднизолона – увеличение веса, повышение сахара в крови, повышение артериального давления – обусловливают появление и развитие катаракты и асептического некроза костей.

Стероидные препараты могут ускорить остеопороз даже при относительно низкой дозе (например, при дозе преднизолона 10 мг в сутки). Пациенты с остеопорозом и без противопоказаний к низким дозам преднизолона должны пройти костную денситометрию (DEXA-сканирование) для оценки риска переломов. Для предотвращения и/или лечения остеопороза рекомендуется принимать бисфосфонаты, такие как алендронат (фосамакс), ризедронат (актонель), ибандронат (бонвива), в дополнение к достаточному количеству кальция и витамину D.

Более высокие дозы преднизолона редко бывают необходимыми, если, конечно, нет опасности для жизни. Если же преднизолон используется достаточно долго, возможен риск серьезного стероидного отравления. В таких случаях некоторые пациенты еще могут выдержать снижение дозировки кортикостероидов, которые уменьшают побочные эффекты. Но большинство из них нуждается в кортикостероидах ежедневно, чтобы избежать симптомов.

Разовая доза преднизолона, ежедневно необходимая для снижения побочных эффектов, должна быть эквивалентна дозе, назначаемой 2–3 раза в день. Обычно стероиды показаны с утра при пробуждении, чтобы имитировать собственный всплеск стероидов в организме. Повторяющимися короткими курсами высоких доз кортикостероидов можно избежать частых внутримышечных адренокортикотропных инъекций гормонов и использования кортикостероидов в качестве единственного лечебного средства.

Биологические агенты. В последние годы отмечен серьезный прорыв в методах лечения ревматоидного артрита. Это утешительная новость для людей, не реагирующих на противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни. Наиболее значительным достижением стало создание группы препаратов, модифицирующих биологическую реакцию, или биологических агентов. Существует ряд стандартных биологических агентов, предназначенных для лечения ревматоидного артрита. В их числе энбрел, хумира, кинерет, ремикейд, ритуксан, оренция. Другие биологические агенты подвергаются клиническим испытаниям относительно их воздействия на различные формы артрита.

Каким же образом биологические агенты воздействуют на симптомы ревматоидного артрита? Для понимания сути вопроса надо прежде всего пояснить, что биологические агенты – это протеины, разработанные методом генной инженерии с использованием человеческого гена. Они направлены на модификацию функции особых ферментов иммунной системы, играющих основную роль в активизации или подавлении воспалительного процесса (главной составляющей ряда артритных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и псориатический артрит).

Каким образом биологические агенты, существенно отличающиеся от остальных препаратов, могут использоваться для лечения ревматоидного артрита, модифицируя тем самым иммунную систему? Такие агенты воздействуют только на особые компоненты иммунной системы. Таким образом, теоретически эти препараты обладают меньшим спектром побочных эффектов. Но это не означает, что их вовсе нет.

Так же, как и другие препараты, подавляющие функцию иммунной системы, биологические агенты обладают некоторой степенью риска, поскольку организм в период их применения более уязвим и подвержен инфекционным заболеваниям. Потому на постоянно повышенную температуру следует немедленно отреагировать соответствующим медикаментозным лечением.

Биологические агенты также могут вызвать обострение хронических заболеваний, пребывающих в стадии ремиссии, таких как туберкулез, поэтому эти препараты не рекомендуются при рассеянном склерозе, хронической сердечной недостаточности и других заболеваниях. Прежде чем приступить к лечению биологическими агентами, больные должны пройти тест на туберкулез кожи.

Поскольку использование биологических агентов – это в основном новый метод лечения, их побочные эффекты известны не в полной мере, и, по всей вероятности, принимать эти препараты придется под строгим наблюдением врача. Тем не менее, согласно данным некоторых исследований, они довольно эффективны и обладают меньшим риском возникновения побочных эффектов по сравнению с остальными видами медикаментозного лечения.

Одним из недостатков терапии с использованием биологических агентов является необходимость их применения в виде инъекций или методом внутривенного вливания. Один сеанс занимает от 30 мин до нескольких часов. Тем не менее эти препараты обеспечивают существенное улучшение состояния организма.

И еще одно предостережение. Клинические испытания на животных не показали негативного влияния агентов на рождаемость или развитие плода, однако эти данные не могут гарантировать отсутствия осложнений у людей. Следовательно, женщины во время беременности должны принимать эти препараты только в случае неотложной необходимости.

По словам исследователей, на стадии разработки находятся пероральные биологические агенты, которые будут намного дешевле. Что касается некоторых отмеченных препаратов, то им дается следующая оценка.

Энбрел уменьшает воспаление в суставах, подавляя выработку фермента, называемого фактором некроза опухолей (ФНО). Препарат применяется в виде подкожной инъекции один или два раза в неделю. Правда, есть и некоторое предостережение: энбрел может вызывать раздражение в области инъекции, которое ослабляют с помощью предварительного холодного компресса.

Действие энбрела может подавлять функционирование иммунной системы. В редких случаях может увеличиться риск подверженности инфекциям вследствие применения препарата. В случае инфекционного заболевания следует прекратить прием препарата и возобновить лишь по предписанию врача. В этот период может понадобиться медицинское наблюдение.

Энбрел противопоказан в период беременности, поскольку его влияние на плод не выяснено.

Хумира также препятствует развитию фактора некроза опухолей. Препарат применяется самостоятельно в виде инъекции. Процедура выполняется каждые две недели.

Случаи острых аллергических реакций и нарушения соотношения форменных элементов крови вследствие применения хумиры встречаются довольно редко. Образование гематом и кровотечения могут свидетельствовать о нарушениях функции клеток крови, о чем следует немедленно сообщить врачу. В ходе клинических испытаний наблюдался повышенный риск инфекций вследствие применения комбинации хумиры и другого противоревматического препарата – кинерета.

Местное лечение активной стадии болезни. Одним из методов местного лечения является внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов. Чаще всего в сустав при артритах вводят следующие препараты кортикостероидных гормонов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон, метипред, депо-медрол. Кортикостероиды хороши тем, что они быстро и эффективно подавляют боль и воспаление при отеке и припухании сустава. Именно краткие сроки, в которые достигается лечебный эффект, объясняют факт особой популярности кортикостероидных инъекций среди пациентов и медиков.

Введение кортикостероидных гормонов в сустав помогает больному пережить период особо острого воспаления отдельных суставов. Такие внутрисуставные инъекции могут существенно облегчить жизнь больному даже в особо тяжелых случаях ревматоидного артрита. Но обычно лечебного эффекта от инъекции хватает всего на 3–4 недели. Затем воспаление вновь начинает понемногу нарастать.

Понятно, что такие инъекции ни в коей мере не являются панацеей от всех бед. Тем более что их нельзя делать слишком часто – иначе гормоны начнут оказывать отрицательное воздействие на весь организм. Поэтому интервалы между такими процедурами должны быть не менее 7–10 дней. А в один сустав нежелательно делать больше 5–8 гормональных уколов, даже с большими интервалами. Ведь слишком частое введение гормонов провоцирует нарушение структуры связок сустава и окружающих его мышц, постепенно вызывая разбалансированность сустава и деструкцию хряща.

Криотерапия – воздействие местным охлаждением. Криотерапия является одним из лучших местных методов лечения ревматоидного, псориатического и реактивного артритов, а также болезни Бехтерева. Процедуру с успехом применяют как в острой, так и хронической фазе ревматоидного артрита. Лечение практически безвредно и почти не имеет противопоказаний, правда, требует регулярного проведения. Улучшение после криотерапии отмечается более чем у 80 % больных ревматоидным артритом.

Существует два основных аппаратных метода: сухая криотерапия (воздействие воздухом сверхнизкой температуры, в частности применение криосаун) и жидкая криотерапия (воздействие на организм струей жидкого азота).

При жидкой криотерапии на пораженные суставы или спину направляют струю жидкого азота под давлением, азот мгновенно испаряется, сразу охлаждая место воздействия. В результате такой процедуры удается добиться выраженной ответной реакции со стороны организма и пораженных суставов: уменьшается воспаление и отечность суставов, улучшается кровообращение и обмен веществ, снижаются болевые ощущения. Курс лечения включает 8–12 процедур, проводимых ежедневно или через день.

При правильном применении и целенаправленном действии криотерапия жидким азотом почти не имеет противопоказаний и может быть эффективной даже при лечении пожилых и ослабленных больных. Есть только несколько исключений: ее нельзя применять при синдроме Рейно, некоторых аритмиях и непосредственно после инфаркта или инсульта.

Во время сухой криотерапии пациента без одежды на очень короткое время помещают в специальное помещение – криосауну, куда подается очень холодный воздух. Сухая криотерапия оказывает меньшее локальное воздействие на отдельные воспаленные суставы пациента, но, подобно жидкой криотерапии, хорошо действует на общее состояние больных ревматоидным артритом – особенно в том случае, когда у пациента воспалена сразу большая группа суставов. Однако, при прочих равных условиях, сухая криотерапия в коммерческих медицинских центрах стоит, как правило, значительно дороже жидкой криотерапии, поскольку требует более сложного и дорогостоящего оборудования.

Лазерная терапия. Этот метод, применяемый при ревматоидном артрите, оказывает мягкий противовоспалительный эффект. Используется лазеротерапия и как отдельный метод лечения ревматоидного артрита, и в сочетании с базисной терапией.

Существует два способа воздействия лазерным излучением на организм больного. В острой фазе ревматоидного артрита лазером облучают не суставы пациента, а область локтевой вены. В этом варианте излучение воздействует на кровь, циркулирующую внутри организма. Считается, что после облучения крови лазером в организме происходят разнообразные положительные сдвиги: нормализуется иммунитет, улучшается кровоснабжение органов и тканей, уменьшается любое воспаление и подавляются очаги инфекции.

В хронической фазе болезни (при нормализации анализов и температуры тела) лазером воздействуют непосредственно на суставы больного ревматоидным артритом. Делают это при условии, что у пациента нормальные анализы и температура тела. Улучшение после лазеротерапии отмечается у 80 % больных, хотя в начале курса лечения происходит кратковременное обострение заболевания.

В целом наиболее благоприятные результаты отмечаются у пациентов с вялотекущей, мягкой формой ревматоидного артрита. При тяжелых формах болезни лазер малоэффективен. Курс лечения состоит из 15–20 процедур, проводимых через день.

Противопоказаниями к применению лазера являются опухолевые заболевания, болезни крови, гиперфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания, физическое истощение, кровотечения, инфаркт миокарда, инсульт, туберкулез, цирроз печени, гипертонический криз.

Лечебные мази и кремы. Эти продукты часто рекламируются как средства, гарантирующие исцеление от суставных заболеваний. Однако при артрите лечебные мази способны принести больному лишь незначительное облегчение. Обычно при ревматоидном артрите используются мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен гель, фастум гель и др.). К сожалению, они действуют не слишком эффективно, ведь кожа пропускает не более 5–7 % действующего вещества, а этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта. Зато эти мази почти никогда не вызывают тех побочных эффектов, которые случаются после внутреннего применения НПВП, то есть практически безвредны.