Читать книгу 2 в 1. Здоровые суставы. Побеждаем артроз, артрит, остеопороз + Здоровые сосуды. Побеждаем варикоз, тромбоз, атеросклероз, геморрой - Группа авторов - Страница 25

Чаще всего поражаются остеоартрозом суставы, которые несут наибольшую статическую (коленные, тазобедренные, мелкие суставы стопы) и динамическую (плечевой сустав, суставы кисти) нагрузку (рис. 3.2). Клинические проявления остеоартроза значительно отличаются в зависимости от локализации поражения.

Рис. 3.2. Артроз тазобедренного сустава

Гонартроз – остеоартроз коленного сустава. Наиболее часто встречается остеоартроз внутреннего отдела коленного сустава и между суставными поверхностями надколенника и бедренной кости (пателлофеморального сочленения).

Страдают чаще мужчины молодого и среднего возраста, имевшие в прошлом травму коленного сустава или операцию на суставе (удаление мениска) с изолированным поражением одного, реже двух коленных суставов. Заболевание можно считать профессиональным для борцов и футболистов. К другой большой группе больных гонартрозом относятся лица среднего и пожилого возраста, преимущественно женщины с избыточной массой тела. Необходимо заметить, что в данной группе имеется склонность к поражению нескольких суставов – полиостеоартрозу.

Наиболее важными симптомами гонартроза являются:

● боли в суставе при ходьбе, длительном стоянии и спуске по лестнице;

● хруст в суставах при движениях;

● локальная болезненность при пальпации, главным образом по внутренней части суставной щели;

● болезненное ограничение сгибания, а позже разгибания сустава;

● краевые костные разрастания;

● атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Периодически при поражении остеоартрозом коленного сустава обнаруживаются признаки воспаления. При этом изменяется характер боли: она усиливается, появляется «стартовая» боль, боль в покое, утренняя скованность в суставе продолжительностью до получаса. В области сустава появляется небольшая припухлость, местное повышение температуры кожи. Вследствие возможного наличия в суставе суставной мыши могут возникать симптомы блокады сустава: острая боль, сопровождающаяся ощущением заклинивания, лишающая больного возможности сделать любое движение в суставе. Деформации коленных суставов с изменением оси конечностей могут быть причиной остеоартроза, но могут и возникать на фоне прогрессирования заболевания.

Течение гонартроза длительное, хроническое, прогрессирующее, с медленным нарастанием симптомов, чаще без резко выраженных обострений. Периодически может возникать спонтанное уменьшение выраженности симптомов. Остеоартроз коленного сустава протекает с периодами обострения, которые обычно сопровождаются появлением выпота в полость сустава и могут продолжаться достаточно длительно (дни, месяцы). В некоторых случаях ухудшение течения заболевания происходит на протяжении нескольких недель или месяцев, что может быть связано с нестабильностью сустава. Иногда внезапная, почти мгновенная боль в коленном суставе может означать развитие асептического некроза суставного конца бедренной кости, что является редким, но тяжелым осложнением гонартроза.

При гонартрозе отмечается болезненность и ограничение движений в коленном суставе, иногда определяется нестабильность сустава. Часты и такие проявления, как киста Бейкера, возможен разрыв синовиальной оболочки.

Подколенная киста (киста Бейкера) – это растяжение полуперепончатой сумки в проекции подколенной ямки вследствие образования выпота в коленном суставе при его заболеваниях. Полуперепончатая сумка связана с полостью сустава посредством клапанного соединения. Жидкость может течь только в одном направлении – из сустава в сумку, где она обычно всасывается. Однако если жидкость образуется в суставной полости быстро и в большом количестве, то сумка будет растягиваться быстрее, чем она сможет всасывать поступающую в нее синовиальную жидкость. В то же время жидкость в сумке концентрируется и становится более вязкой.

Киста может постепенно опускаться вниз по задней поверхности голени. Шейка кисты располагается вдоль сосудисто-нервного пучка, исходя из подколенного пространства. Киста может увеличиваться в объеме и распространяться по различным направлениям; изредка она переходит на переднемедиальную поверхность голени. Но чаще, опускаясь по задней поверхности, киста увеличивает область камбаловидной мышцы, производя визуальное впечатление увеличения мышц задней части голени.

Делать пункцию и вводить в подколенную кисту глюкокортикостероиды нецелесообразно. Если воспалительный процесс в коленном суставе утихает или образование жидкости подавлено, киста постепенно исчезает. В некоторых случаях при выраженном болевом синдроме или признаках сдавливания подколенного сосудисто-нервного пучка производят удаление кисты оперативным путем.

Коксартроз – остеоартроз тазобедренного сустава. Заболевание обычно поражает лиц в возрасте 40–60 лет. Основными предрасполагающими факторами развития остеоартроза являются врожденная дисплазия тазобедренного сустава, остеохондропатии, болезнь Пертеса. Одностороннее поражение сустава встречается гораздо чаще, чем двустороннее. Около 60 % больных коксартрозом – мужчины, 40 % – женщины.

Тазобедренный сустав расположен наиболее глубоко под мягкими тканями (подкожная жировая клетчатка, мышечный массив), поэтому выпот в суставе, припухлость и болезненность при пальпации удается выявить крайнее редко. Болезненность отмечается часто при пальпации в области паховой связки. Иногда первыми признаками этого заболевания являются затруднение и ограничение движений в суставе, поэтому очень важно знать нормальную амплитуду движений в нем. Подвижность в тазобедренном суставе исследуется в положении больного лежа. Разгибание в суставе выполняют в положении больного на боку (норма – 20°), при этом очень важно, чтобы в движении не принимали участие таз и позвоночник. Угол сгибания, равный в норме 115°, определяют, максимально притягивая согнутую в коленном суставе конечность к животу в положении лежа на спине, при неподвижности тазовых костей. Амплитуда отведения и приведения ноги в тазобедренном суставе составляет соответственно 45° и 40°. Наиболее ранними признаками поражения тазобедренного сустава являются ограничение и болезненность ротационных движений, которые исследуются при согнутой под прямым углом нижней конечности в коленном и тазобедренном суставах. В норме наружная и внутренняя ротации составляют по 45°.

Основной симптом коксартроза – боль при ходьбе и опоре на ногу в бедре, ягодице, паху, иногда боль иррадиирует (передает болевой импульс) в коленный сустав, что значительно затрудняет диагностику. Уменьшается функциональная способность больного: трудно, нагнувшись, надеть носки, обувь, поднять что-либо с пола. В наиболее тяжелых случаях можно услышать крепитацию при движении в суставе. Болезненность по наружной поверхности сустава может быть обусловлена воспалением сумки большого вертела и седалищной бугристости, а также в местах прикрепления мышц и сухожилий к большому вертелу (энтезопатии). На более поздних стадиях коксартроза появляется хромота в связи с укорочением ноги вследствие перемещения головки бедренной кости, а при двустороннем поражении – хромота имеет характерный вид раскачивания с боку на бок («утиная походка»). Развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, появляется коксалгическая походка, так называемый признак Тренделенбурга: при попытке опереться на пораженную ногу опускается и таз. При исследовании проводят сравнительное измерение длины конечностей (от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки). При их одинаковой длине, но при видимом укорочении одной из конечностей можно заподозрить перекос таза, что связано с изменениями в позвоночнике. При различной длине приходится думать об изменениях в тазобедренном суставе (нарушении анатомического взаимоотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной).

При стремительно прогрессирующем течении заболевания на протяжении нескольких лет наступает быстрая инвалидизация, в большинстве случаев пациенты нуждаются в хирургическом лечении – эндопротезировании тазобедренного сустава.

Остеоартроз суставов стопы развивается в основном на фоне либо деформаций стопы, таких как плоскостопие, косолапость, либо является следствием артрита, чаще подагрического (см. главу «Артриты») или посттравматического происхождения. Характеризуется выраженным болевым синдромом при нагрузке, стартовыми болями, имеет тенденцию к прогрессирующему течению, может привести к посттравматическому плоскостопию. Уменьшается болевой синдром в положении лежа, при разгрузке стопы. В лечении данного вида патологии, кроме медикаментозного, физиолечения и лечебной физкультуры, необходимо применять ортопедическую обувь, которая будет производить коррекцию нагружаемых суставов в стопе.

Поперечно распластанная стопа и отклонение первогопальца (вальгусная деформация первого пальца стопы) возникают вследствие недостаточности связочного аппарата, а именно подошвенного апоневроза. Развитие заболевания приводит к нарушению статико-динамической функции стопы из-за неправильного перераспределения нагрузки массы тела. Если в норме максимум нагрузки при ходьбе приходится на головку I плюсневой кости (подушечку у большого пальца), то при поперечном плоскостопии эта I плюсневая кость поворачивается и приподнимается так, что фактически всю массу тела вынуждены удерживать головки средних плюсневых костей. Вследствие прогрессирования остеоартроза формируется специфическая деформация стопы hallux valgus – происходит отклонение первого пальца кнаружи, он как бы наплывает на второй палец стопы, который молоткообразно сгибается. Развивается остеоартроз первого плюснефалангового сустава стопы (рис. 3.3), который по частоте стоит на третьем месте после гонартроза и коксартроза и нередко сопутствует им. Внешне это проявляется в виде «выпирания» I плюснефалангового сустава по внутренней поверхности стопы, который периодически воспаляется и приводит сначала к дискомфорту, а затем к выраженным болям и невозможности надевать обувь на каблуке или слишком узкую обувь. Кроме того, на стопе появляются натоптыши, вызывающие боли при ходьбе.

Для лечения и профилактики плоскостопия рекомендуются физкультурные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности, песку, ходьба на цыпочках, прыжки и подвижные игры (волейбол, баскетбол и т. п.). Очень важно ношение правильно подобранной обуви: внутренний край ботинка должен быть прямым, что препятствует отклонению первого пальца, рекомендованная высота каблука – 3–4 см, кроме того, желательно ношение стелек-супинаторов (бывают пробковыми, пластмассовыми, силиконовыми, металлическими). Лицам, работа которых связана с длительным пребыванием на ногах, лучше всего ставить стопы параллельно, а в конце рабочего дня делать теплые ванны с последующим массажем свода стопы. В тяжелых случаях, при значительных деформациях стоп, применяют оперативное лечение.

Рис. 3.3. Вальгусное искривление 1-го пальца стопы с остеоартрозом плюснефалангового сустава

Остеоартроз плечевого сустава. Боль, возникающая в плечевом суставе, характеризуется тем, что может иррадиировать по руке до пальцев кисти. Иногда боль распространяется ниже по плечу, а также вверх в область шеи. Боль часто начинается постепенно, без явного провоцирующего фактора. Интенсивность боли может быть различной у разных людей, но обычно имеет прогрессирующий характер, часто будит больного ночью и существенно влияет на выполнение повседневных движений. Боль в области плечевого сустава не всегда является проявлением остеоартроза или результатом поражения капсулы сустава, зачастую так проявляет себя остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – частый спутник плечелопаточного периартроза. При пальпации в области плечевого сустава определяется болезненность в проекции суставной щели, иногда крепитация при движении.

При исследовании нарушения функции плечевого сустава больного просят выполнить два сложных активных движения: заложить обе руки за голову (оцениваются отведение, наружная ротация и сгибание в плечевом суставе, а также функция надостной, подостной и малой круглой мышц) и заложить руки за спину (оцениваются внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, а также функция подлопаточной мышцы).

Основным отличительным симптомом поражения плечевого сустава является ограничение наружной ротации плеча (в норме 45°) и отведения выпрямленной верхней конечности в сторону. Оценивают также нестабильность сустава. При остеоартрозе плечевого сустава в процесс часто вовлекаются периартикулярные ткани, могут развиться подакромиальный бурсит и адгезивный (слипчивый) капсулит (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Артроз плечевого сустава

Адгезивный капсулит представляет собой редкое и достаточно необычное поражение плечевого сустава, причина которого неизвестна. В основе заболевания лежит «слипчивый» процесс: капсула плечевого сустава становится плотной и утолщенной, плотно прилегает к поверхности хряща, что приводит к уменьшению суставной полости. Поражение, как правило, бывает односторонним. Боль и ограничение движений в плечевом суставе возникают постепенно. В дальнейшем боль усиливается, приобретает интенсивный характер как при движении сустава, так и в покое, причем длительность обострения может составлять до полугода. Улучшение наступает постепенно, однако после выздоровления сохраняются остаточное ограничение подвижности в суставе и умеренная болезненность. Заболевание склонно к рецидивированию. Лечение заболевания основано на принципах лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний.

Остеоартроз локтевого сустава встречается сравнительно редко. Как и артроз плечевого сустава, это заболевание является либо результатом чрезмерной перегрузки и травм сустава, либо же следствием ранее перенесенного артрита. Иногда артроз локтевого сустава развивается у людей, страдающих заболеваниями желез внутренней секреции и, следовательно, имеющих гормональные сбои, которые отражаются на состоянии хрящей суставов и околосуставных костных образований (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Артроз локтевого сустава

При артрозе локтевого сустава болевые ощущения относительно терпимы. Сильные боли возникают лишь при попытке полностью распрямить больную руку в локте или, наоборот, согнуть ее в локтевом суставе до упора, особенно если прилагать усилие извне. Обычные же повседневные движения рукой доставляют больному не слишком много неудобств. А вот при запущенном артрозе в локтевом суставе при движении появляется хруст, ограничивается подвижность локтя. Рука остается слегка согнутой в локтевом суставе, и полностью выпрямить ее уже не удается. При ощупывании отмечается, что сустав деформирован за счет видоизменения костей, сочленяющихся в локте, а не скопления в нем жидкости.

Остеоартрозлучезапястного сустава. Это заболевание встречается довольно редко. В основном оно бывает посттравматическим и развивается спустя несколько месяцев после вывихов или переломов костей запястья. Для артроза лучезапястного сустава характерны такие проявления, как хруст в суставе при движении и нерезкие болевые ощущения, возникающие при определенных движениях или в крайних положениях сгибания и разгибания сустава.

Подвижность лучезапястного сустава при артрозе всегда снижена на 30–50 %. Но внешний вид пораженного артрозом лучезапястного сустава остается практически неизмененным либо сустав деформируется совсем немного (если только развитие заболевания не было спровоцировано переломом со смещением костей).

Остеоартроз суставов пальцев рук формируется с возрастом или преждевременно при чрезмерной физической нагрузке на кисть. Проявляется в виде боли, ограничения функции пальцев и специфических деформаций пальцев кисти. У 90 % больных процесс локализуется в дистальных межфаланговых суставах. Процесс в суставах начинается исподволь, постепенно прогрессирует, поражая суставной хрящ. В дальнейшем появляются разрастания новообразованной грубоволокнистой ткани. В дистальном межфаланговом суставе (сустав между ногтевой и средней фалангами пальца) они называются узелками Гебердена, в проксимальном межфаланговом суставе (сустав между основной и средней фалангами пальца) – узелками Бушара. Часто такие проявления симметричны на обеих кистях, распространяются на различные суставы, сопровождаются атрофией мышц, не дают выпота в сустав и не причиняют острых страданий. С узелками Гебердена и Бушера нередко сочетается артроз суставов основания большого пальца (ризартроз). Он поражает сустав, расположенный в основании большого пальца и соединяющий пястную кость большого пальца с лучезапястным суставом. Чаще всего ризартроз развивается у людей, профессия которых связана с повышенной нагрузкой на большой палец. Заболевание проявляется умеренной болезненностью в суставе основания большого пальца при движениях, хрустом и слабой подвижностью сустава. Иногда сопровождается стенозирующим лигаментитом кольцевидной связки пальца кисти.

Полиостеоартроз — множественное поражение периферических и межпозвоночных суставов. В основе лежит генерализованная хондропатия. Обычно заболевание проявляется у женщин в период климакса, в возрасте старше 40 лет. Мужчины менее подвержены этому заболеванию.