Читать книгу Biblia waginy - Małgorzata Glasenapp - Страница 10

3

POCHWA

I SROM TRANS

Płeć jest cechą określającą człowieka jako mężczyznę albo kobietę na podstawie budowy anatomicznej i wydzielanych hormonów. Na ogół przypisuje się ją przy urodzeniu, ale później może ulec zmianie. Płeć kulturowa, czyli gender, jest subiektywnym poczuciem tożsamości płciowej – można czuć się kobietą, mężczyzną, obojgiem naraz albo żadnym z nich. Osoba transpłciowa to człowiek, którego tożsamość płciowa jest odmienna od płci określonej po urodzeniu.

W Stanach Zjednoczonych mieszka około miliona transkobiet i transmężczyzn. Poza wieloma problemami zdrowotnymi muszą zmagać się z lekarzami nieznającymi standardów opieki medycznej opracowanych przez World Professional Association for Transgender Health (Światowe Stowarzyszenie na rzecz Zdrowia Osób Transpłciowych) – prawie 50 procent osób transpłciowych twierdzi, że musiało informować lekarza o swoich specyficznych potrzebach zdrowotnych. To prawdziwa marginalizacja, która podkopuje zaufanie do służby zdrowia.

Transkobiety i transmężczyźni mają też poważniejsze kłopoty w kontaktach ze światem medycznym. Niemal 30 procent zgłasza, że zostało obrażonych w gabinecie lekarskim, a 20 procent – że odmówiono im pomocy. Negatywne doświadczenia mogą prowadzić do unikania wizyt w przychodni. Transmężczyźni, którzy mają pochwę i macicę, mogą nie dostać się do lekarza, który zapewni im regularną cytologię i może zdiagnozować i leczyć infekcje intymne. W USA są oczywiście różne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych, ale wielu transpłciowych mężczyzn może nie mieć środków na opiekę medyczną w pełnym zakresie.

Nieważne z jakich powodów, a jest ich niestety wiele, 48 procent transmężczyzn i 33 procent transkobiet odwleka wizyty w gabinecie ginekologicznym lub ich unika, nie poddając się badaniom profilaktycznym.

Transmężczyźni

Zmiany sromu i pochwy u transseksualnych mężczyzn

Testosteron podawany w trakcie korekty płci powoduje wyraźne zmiany pochwy i sromu. Powiększa się łechtaczka, która rośnie średnio od 1,5 do 4,5 centymetra. W czasie tego wzrostu żołądź łechtaczki zostaje bardziej odsłonięta (napletek nie przyrasta w taki sam sposób), co może prowadzić do zwiększonej wrażliwości. Pojawiają się także nowe włosy łonowe – na udach i często wyżej, aż do pępka.

Testosteron przyczynia się także do ścieńczenia błony śluzowej w pochwie i do zredukowania kolonii bakterii kwasu mlekowego. W rezultacie zwiększa się pochwowy odczyn pH. Te zmiany zaczynają się już od trzeciego miesiąca kuracji testosteronem, ale największe nasilenie następuje po około dwóch latach od rozpoczęcia kuracji. Objawy mogą obejmować podrażnienia, upławy, pieczenie, ból podczas badania ginekologicznego i ból podczas stosunku u mężczyzn praktykujących seks waginalny. Brak pałeczek kwasu mlekowego i cienkość błony śluzowej pochwy zwiększają ryzyko zarażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Leczenie takich dolegliwości polega na podawaniu estrogenu dopochwowo – przy dobrze dobranych dawkach hormon nie przenika do krwiobiegu i nie zaburza działania testosteronu w organizmie. Niektórzy transmężczyźni akceptują taką terapię, inni nie. Jeżeli problemem jest konieczność częstego aplikowania leku dopochwowo, wyjściem może być pierścień dopochwowy, który uwalnia estrogen. Po prawidłowym założeniu nie jest wyczuwalny i wymaga wymiany co trzy miesiące. Osoby, które w ogóle nie chcą przyjmować estrogenu, mogą też rozważyć stosowanie globulek z prasteronem (DHEA). DHEA to hormon, który w pochwie przetwarzany jest w estrogen i testosteron. Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale 19.

Transmężczyźni z szyjką macicy potrzebują regularnych badań

Nie wszyscy transmężczyźni decydują się na zabieg histerektomii (usunięcia trzonu i szyjki macicy), a niektórzy poddają się tej operacji wiele lat po korekcie płci, więc przez jakiś czas potrzebują regularnych badań cytologicznych. Wskazania są takie same jak dla kobiet – badania powinni zatem rozpocząć w wieku 21 lat i powtarzać je aż do skończenia sześćdziesięciu pięciu lat, kiedy można ich zaprzestać, o ile trzy ostatnie wyniki były w normie. Należy je wykonywać niezależnie od aktywności seksualnej i niezależnie od płci partnerów seksualnych. Więcej informacji na temat badań cytologicznych znajduje się w rozdziale 26.

Niestety transmężczyźni mają mniejsze szanse na objęcie takimi badaniami. Na domiar złego w ich przypadku ryzyko nieprawidłowych wyników jest dziesięć razy większe niż u kobiet cispłciowych (tych, których płeć biologiczna jest zgodna z tożsamością płciową), a ponadto częściej dochodzi u nich do nieprawidłowości przy pobieraniu materiału, więc nie nadaje się on do rzetelnej oceny. Ustalono, że zdarza się tak u niemal 11 procent transseksualnych mężczyzn i tylko u 1 procenta cispłciowych kobiet. Powodem jest prawdopodobnie stan zapalny wywołany stosowaniem testosteronu albo dyskomfort pacjenta w trakcie pobierania wymazu, przez co cytologia nie może być prawidłowo wykonana. Zmiany w składzie flory bakteryjnej pochwy zwiększają także ryzyko zarażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), odpowiedzialnym za raka szyjki macicy.

Niewłaściwe pobranie materiału oznacza, że wymaz może nie zawierać komórek wskazujących na zagrożenie rakiem, zatem badanie nie jest dokładne. Transmężczyźni rzadziej zgłaszają się na kolejne badania albo na powtórzenie tych wykonanych nieodpowiednio, ponieważ mają utrudniony dostęp do tego typu świadczeń. Podwyższone ryzyko zachorowania połączone z trudniejszym dostępem do badań – to nie jest dobre połączenie.

Kuracja testosteronem negatywnie wpływa na jakość badania cytologicznego mniej więcej po pół roku stosowania, więc jeśli to tylko możliwe, transseksualni mężczyźni powinni zgłosić się na cytologię, zanim zaczną przyjmować testosteron. Jeżeli wyniki okażą się prawidłowe, na kolejne badanie mogą zgłosić się dopiero trzy lata później.

Istnieje kilka sposobów na ograniczenie niedogodności związanych z pobieraniem wymazu:

• BADANIE TYLKO NA OBECNOŚĆ WIRUSA HPV. Przy tym badaniu pobiera się jedynie materiał z pochwy i nie jest konieczne użycie wziernika. Samodzielne pobieranie próbki jest tak samo skuteczne jak dokonane przez lekarza lub pielęgniarkę, a pacjent może czuć się bardziej komfortowo, jeżeli sam użyje wacika. Niektóre wytyczne zalecają wykonywanie badań tylko na obecność wirusa HPV (bez pełnej cytologii) po osiągnięciu 30 roku życia, ale Amerykańskie Kolegium Ginekologów Położników uznaje je za wystarczające tylko do 25 roku życia.

• DOPOCHWOWY ESTROGEN. Estrogen podany od dwóch do czterech tygodni przed badaniem cytologicznym zapobiega nieprawidłowościom przy pobieraniu materiału i zmniejsza dyskomfort pacjenta.

Każdy powinien zaszczepić się przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego (HPV), a zwłaszcza jest to ważne dla transmężczyzn, którzy mogą mieć problemy z dostępem do badań cytologicznych lub z ich prawidłowym przeprowadzeniem (więcej informacji o szczepieniach znajdziecie w rozdziale 25). Transpłciowi mężczyźni rozważający poddanie się histerektomii powinni przedyskutować z lekarzem kwestię usunięcia tylko trzonu macicy (histerektomia częściowa) bądź trzonu macicy razem z szyjką (histerektomia całkowita). Operacja częściowa bywa łatwiejsza dla chirurga, ale z punktu widzenia korekty płci nie daje żadnych korzyści i wiąże się z koniecznością poddawania się badaniom cytologicznym do 65 roku życia.

Korekta płci a menstruacja

Transmężczyźni, którzy nie przyjmują hormonów, normalnie miesiączkują. Niektórzy decydują się na stosowanie hormonalnej wkładki domacicznej, która często ogranicza krwawienie. Kuracja testosteronowa także wpływa na menstruację – już po dwóch miesiącach okresy stają się słabsze, a po trzech latach zwykle ustają całkowicie. Jednak gdy poziom hormonów nie jest utrzymywany na poziomie typowym dla mężczyzn, około 16 procent transmężczyzn może miesiączkować jeszcze pół roku od rozpoczęcia kuracji. U pacjentów, którzy nie mają stałego dostępu do hormonów, menstruacja może powracać w czasie przerw w terapii. Transmężczyźni, którzy przerywają kurację z myślą o ciąży, także zaczynają miesiączkować.

Tampony i kubeczki menstruacyjne są bardziej dyskretne niż podpaski, ale zakładanie ich, zwłaszcza jeśli krwawienie jest skąpe, może stanowić problem z powodu stanów zapalnych w pochwie wywołanych działaniem testosteronu. Nie mamy żadnych danych na temat wpływu testosteronu na ryzyko wystąpienia zespołu wstrząsu toksycznego podczas używania tamponów.

Godna rozważenia może być bielizna menstruacyjna, czyli wielorazowe majtki z chłonnym wkładem, szczególnie dla osób z lekkim krwawieniem, które nie chcą stosować podpasek, tamponów ani kubeczków. Tego typu bielizna rzeczywiście jest bardziej dyskretna, ale jeżeli wymaga zmiany poza domem, jedynym wyjściem jest zapakowanie majtek w plastikową torebkę i noszenie ich przy sobie, co może okazać się kłopotliwe. W rozdziale 17 znajdziecie więcej informacji na temat dostępnych środków higienicznych.

Transkobiety

Operacje rekonstrukcji sromu i pochwy

Operacyjnie można zrekonstruować wargi sromowe, łechtaczkę i pochwę (waginoplastyka). Żołądź penisa służy do odtworzenia łechtaczki i taka nowa łechtaczka wraz z przedpochwowym stymulowaniem prostaty jest źródłem seksualnej przyjemności. Po przebytej operacji mniej więcej 75 procent transkobiet deklaruje, że jest aktywna płciowo i odbywa stosunki waginalne, przy czym zdolność do osiągania orgazmu zgłasza od 70 do 84 procent z nich.

Na podstawie moszny odtwarza się wargi sromowe, natomiast optymalna technika rekonstrukcji pochwy nie jest ustalona. Używa się w tym celu tkanek pochodzących z penisa, okrężnicy i otrzewnej (błony śluzowej wyściełającej jamę brzuszną, oddzielającej od siebie narządy wewnętrzne), czasami także skóry pobranej z innych części ciała. Różne techniki, nadal rozwijane, wykorzystują błonę śluzową z jamy ustnej, z łożyska i tkanki poddane tak zwanej decelularyzacji. Przegląd najlepszych technik operacyjnych nie mieści się w ramach tej książki, a wybór zależy od wielu czynników: ogólnego stanu zdrowia, długości penisa (czy można z niego pozyskać wystarczającą ilość tkanki) oraz preferencji pacjenta i lekarza.

Najbardziej powszechną techniką w Stanach Zjednoczonych jest wykorzystanie tkanek penisa z dodatkiem skóry pochodzącej z moszny i, jeśli to konieczne, ewentualnie innych części ciała. Podczas gdy przeciętna długość pochwy u kobiet cispłciowych wynosi od 6,5 do 12,5 centymetra, chirurdzy w czasie operacji korekty płci starają się uzyskać pochwę o długości 9–10 centymetrów. Z przyczyn anatomicznych nie zawsze się to udaje, więc ostateczne rezultaty operacji mogą być różne. Skóra penisa nie ma zdolności samonawilżania, ale niektórzy uważają doznania płynące z jej stymulacji za wyjątkowo przyjemne, ponieważ jest bardzo wrażliwa na bodźce seksualne.

Pochwa wytworzona ze skóry penisa jest skolonizowana przez bakterie żyjące normalnie na skórze. Jej wydzieliny i zapach nie są powiązane z takimi samymi zjawiskami jak u cispłciowych kobiet – wydzielina składa się z substancji produkowanych przez skórę, z sebum i martwych komórek naskórka.

Jeżeli wydzielina i jej zapach powodują dyskomfort, lekarze zalecają regularne mycie lub irygacje wodą lub łagodnym środkiem myjącym, ponieważ odtworzona pochwa nie jest wyściełana błoną śluzową i nie ma w niej pałeczek kwasu mlekowego. Wielu chirurgów zaleca irygacje w czasie koniecznego codziennego rozciągania pochwy, żeby usunąć pozostałości środka nawilżającego i komórki złuszczone podczas tarcia. Nie ma ustalonych zaleceń dotyczących przeciwdziałania nieprzyjemnym zapachom, ale przyjmuje się, że kiedy irygacje z samej wody nie są wystarczające, dobrym sposobem może być płukanie odtworzonej pochwy roztworem jodopowidonu. Można też zastosować kurację antybiotykami podawanymi dopochwowo, zwykle metronidazolem, który likwiduje bakterie odpowiedzialne za powstawanie niepożądanego zapachu.

Tkanki pochodzące z okrężnicy i otrzewnej sprawdzają się o tyle lepiej, że cechuje je samonawilżanie. Ta technika wymaga operacji w jamie brzusznej, choć prawie zawsze można wykonać ją laparoskopowo. W przypadku użycia błony śluzowej okrężnicy wydzielina z odtworzonej waginy może być dość obfita.

Waginoplastyka to poważny zabieg. Jeżeli jest niemożliwy z powodów zdrowotnych, można wytworzyć jedynie srom i łechtaczkę, pozostawiając niewielkie wgłębienie tam, gdzie powinno znajdować się wejście do pochwy. Z zewnątrz nie widać różnicy. Jest to opcja do rozważenia dla transkobiet, które nie chcą odbywać stosunków waginalnych.

Przy podejmowaniu decyzji o poddaniu się operacji rekonstrukcji pochwy należy wziąć pod uwagę następujące zagadnienia:

• TRWAŁE USUNIĘCIE WŁOSÓW ŁONOWYCH Z MOSZNY I OKOLIC. Jeżeli depilacja nie jest permanentna, włosy mogą odrastać wewnątrz pochwy, powodując stany zapalne, zwiększoną produkcję wydzieliny i powstawanie nieprzyjemnego zapachu. Trwała depilacja może zająć nawet rok i jedyną godną zaufania metodą jest elektroliza.

• POWSTRZYMANIE SIĘ OD PALENIA PAPIEROSÓW PRZEZ TRZY MIESIĄCE PRZED OPERACJĄ I PO NIEJ. Wszystkie używki zawierające tytoń spowalniają gojenie się ran, ponieważ upośledzają przepływ krwi w naczyniach włosowatych. Powodzenie waginoplastyki zależy od zapewnienia dobrego przepływu krwi, a palenie może prowadzić do obumierania fragmentów przeszczepionej skóry i powstawania blizn.

• ROZCIĄGANIE POCHWY DLA ZACHOWANIA JEJ DŁUGOŚCI I SZEROKOŚCI. Wiele transkobiet musi rozciągać pochwę przez resztę życia, ale ten zabieg jest szczególnie ważny w pierwszym roku po operacji. Jeżeli rozciąganie powoduje nadmierny ból, należy od razu skonsultować to z lekarzem. Bliznowacenie i zwężenie oraz spłycenie pochwy mogą nastąpić bardzo szybko i są trudne do korekty chirurgicznej.

Ból odczuwany podczas stosunku albo rozciągania może wiązać się z bliznami w pochwie bądź nadmiernym napięciem otaczających ją mięśni dna miednicy (więcej informacji w rozdziałach 2 i 34). Interwencja chirurgiczna i ból mogą prowadzić do ich skurczu. W obu przypadkach, bliznowacenia i nadmiernego napięcia mięśniowego, pacjentka może mieć odczucie, jakby rozszerzacz (dilator) pochwy trafiał na blokadę.

Choroby przenoszone drogą płciową po waginoplastyce

Jeżeli przy operacji użyto skóry penisa, pochwa prawdopodobnie nie będzie narażona na zakażenia chlamydią ani rzeżączką, ale należy pamiętać, że zakażeniu może ulec cewka moczowa znajdująca się w bezpośrednim sąsiedztwie pochwy. Zarażenie opryszczką, wirusem brodawczaka ludzkiego, HIV lub innymi chorobami wirusowymi jest możliwe, ale nie ma wystarczających badań na ten temat.

FAKTY

• Transmężczyźni z szyjką macicy mają często problem z dostępem do badań cytologicznych i ich właściwym wykonaniem.

• Wszyscy ludzie w wieku od 9 do 45 lat powinni zostać zaszczepieni przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego (HPV), a transseksualni mężczyźni powinni rozważyć takie szczepienia i wykonanie dokładnego badania cytologicznego przed operacją korekty płci.

• U transmężczyzn poddanych terapii testosteronem mogą pojawić się upławy i dolegliwości bólowe, najczęściej w ciągu dwóch lat od rozpoczęcia kuracji.

• U transkobiet upławy lub nieprzyjemny zapach z pochwy mają inne podłoże niż u kobiet cispłciowych.

• Ból podczas stosunku u transseksualnych kobiet może być spowodowany bliznami w pochwie lub nadmiernym napięciem mięśni dna miednicy (więcej informacji w rozdziale 34).