Читать книгу Fajny kraj do życia - Michał Sutowski - Страница 11

Michał Sutowski: Pacjenci umierają na SOR-ach po nieudzieleniu pomocy, psychiatria dziecięca leży, geriatria nie istnieje, lekarze dyżurują po trzy doby z rzędu, kto może, leczy się prywatnie, a na Botoks Patryka Vegi w 2017 roku poszły dzikie tłumy widzów. Czy polska ochrona zdrowia stoi nad przepaścią, a może to taka – wcale nie nowa – polska normalność?

Maria Libura: Zadajmy podstawowe pytanie. Po co nam powszechne zabezpieczenie zdrowotne? Aby „uwolnić ludzi od strachu, że opiekę medyczną może im zagwarantować jedynie majątek lub wysokie dochody”, jak to zgrabnie ujął doktor Mark Porter, szef rady British Medical Association. Tymczasem nasz obecny system przestaje już w wielu obszarach takie poczucie bezpieczeństwa zapewniać. Dotyczy to zresztą nie tylko pacjentów, ale i lekarzy czy pielęgniarek. Jak widać, te niepokoje znajdują już wyraz w kulturze popularnej.

To co konkretnie jest z tym systemem nie tak?

Rywalizują ze sobą dwie narracje: jedna mówi, że nakłady są zbyt niskie, a druga, iż marnotrawimy zasoby przez złą organizację. Niestety, obie są prawdziwe. Co gorsza, problem jest jeszcze głębszy – w Polsce od lat funkcjonuje model „płytkiej polityki zdrowotnej”, cechujący się dryfowaniem od kryzysu do kryzysu, bez jasnych celów i spójnej koncepcji rozwoju.

Ale przede wszystkim winne są finanse?

Nakłady publiczne na zdrowie są bardzo niskie, w ubiegłym roku wyniosły około 4,7 procent PKB. Ciągniemy się w ogonie Unii Europejskiej, a nawet na tle regionu nie wypadamy dobrze. Za to sporo dokładamy z prywatnych kieszeni. Przekraczamy w tym względzie europejską średnią z wynikiem 23 procent wszystkich nakładów w stosunku do 15 procent dla całej Unii – tak mówiły dane z roku 2015*. W efekcie atrofia systemu publicznego w Polsce powoduje, że majątek staje się barierą w dostępie do leczenia.

Rząd PiS już dawno zapowiedział, że pieniędzy publicznych na zdrowie będzie więcej. I jest?

Środki na ochronę zdrowia nominalnie rosną, co wynika przede wszystkim ze wzrostu wpływów ze ściąganej składki. Jest to więc pochodną koniunktury gospodarczej, a także podniesienia płacy minimalnej itp. Wzrostowi temu jednak daleko od oczekiwanej dynamiki i nadziei rozbudzonych tak zwaną ustawą 6 procent.

Opozycja twierdzi, że można podnieść wydatki publiczne do tych zapowiadanych przez rząd 6 procent PKB bez podnoszenia składki zdrowotnej. Da się?

Jasne, na przykład jeśli wzrosłaby liczba płacących składkę osób aktywnych zawodowo, a do tego zreformowano by KRUS… Albo musiałoby się to odbyć kosztem innych wydatków, albo jakiegoś nowego podatku, bo pieniądze nie biorą się znikąd. Żadne z tych rozwiązań nie jest łatwe i proste. Jednocześnie obecny system jest głęboko nieoptymalny. Nawet jak się ma mało pieniędzy, to nadal można je źle wydawać. Tak więc wielu ekspertów, ale i polityków obawia się dofinansowania sektora, który jednocześnie trzeba by kompleksowo i szeroko przebudować.

„Nieoptymalny”, czyli NFZ to faktycznie worek bez dna, z którego nie wiadomo gdzie wyciekają pieniądze? W społeczeństwie dominuje chyba taki właśnie pogląd.

NFZ większość środków faktycznie wydaje na świadczenia, a tylko poniżej 1 procenta na własną obsługę. Na pewno nie pożera wielkich sum na samego siebie, podobnie jak często o to samo oskarżany ZUS. Nie w tym problem.

Skoro NFZ nie przejada tych pieniędzy, to na czym polega główny problem?

Problem tkwi w samej architekturze systemu, w tym co, jak i dlaczego on finansuje. Przede wszystkim naszą opiekę zdrowotną cechuje wysoki poziom dezintegracji: podstawowa opieka zdrowotna, poradnie specjalistyczne, szpitale poprzez dysfunkcyjne mechanizmy finansowania i rozliczania świadczeń są słabo motywowane, by ze sobą współpracować. Ba, istniejące rozwiązania wręcz zachęcają do generowania dodatkowych kosztów, jak wówczas, gdy czekający w długiej kolejce do specjalisty pacjent próbuje „ominąć system” i udaje się na SOR.

Sprytniejszy wygrywa? Bardziej zdesperowany?

Chroniczny niedobór środków istniejący w publicznej ochronie zdrowia ma tę konsekwencję, że w boju o krótką kołdrę wygrywają najsilniejsi – najlepiej zorganizowane środowiska, zdolne przebić się do opinii publicznej ze swoimi potrzebami. W rezultacie mamy dziedziny, takie jak kardiologia, które są relatywnie dobrze wycenione, a więc opłacalne dla szpitali, oraz dziedziny deficytowe, jak na przykład psychiatria, pediatria czy geriatria, które, nie budząc społecznych emocji, przegrywają walkę o środki i stanowią obciążenie dla placówek, co prowadzi je na skraj załamania. Nie wystarczy więc po prostu dofinansowanie istniejącego systemu – jeśli nie chcemy utrwalić jego licznych anomalii, trzeba by go radykalnie i racjonalnie zmienić.

Czyli trzeba najpierw zracjonalizować wydatki, a dopiero potem myśleć o zwiększaniu składek? Bo tylko wówczas ludzie gotowi będą je płacić?

Tego się nie da zrobić osobno, to znaczy reforma systemu musi kosztować. Potrzeba więc dwóch rzeczy naraz: zwiększenia nakładów i natychmiastowego uruchomienia reform.

Dosypujemy stopniowo i wtedy będzie szansa na ewolucję?

Tu jest kolejna przeszkoda: zmiany w ochronie zdrowia mogą być „ewolucyjne” tylko w teorii. Każda, choćby wycinkowa zmiana wpływa na cały, bardzo złożony system. Zwykle też wywołuje silny opór. Weźmy e-zwolnienia: to pozornie jedno, proste zadanie w praktyce lekarskiej, a zmiana sposobu jego wykonywania okazała się niemalże rewolucją, którą wielokrotnie odraczano.

Czyli żeby było lepiej, musi nastąpić zmiana całościowa, OK. W jaką stronę, to zapytam za chwilę. Ale na razie chciałbym wiedzieć, czy którakolwiek partia w Polsce poważy się na jakieś istotne zmiany? Bo chyba nie przypadkiem nominację na ministra zdrowia uważa się za formę kary, względnie za miejsce zesłania…

Ochrona zdrowia dryfuje od 20 lat, czyli od niezadowolenia społecznego, jakie wywołało wdrożenie reformy przez rząd Buzka. Zanim model oparty na kasach chorych zdążył się ustatkować, wyzwolił niezadowolenie społeczne. Zamiast go naprawić, zaoferowano wyborcom „cudowne rozwiązanie”, czyli wprowadzenie NFZ i uzdrowienie systemu niby czarodziejską różdżką.

I znowu nie wyszło?

Zlikwidowano kasy chorych, ale nie rozwiązano podstawowych problemów. Przede wszystkim od samego początku składka była ustalona na poziomie niższym, niż proponowali eksperci od ochrony zdrowia: postulowano nawet 11 procent. Do tego było wiele sposobów omijania płacenia składek. Nie wzięto też pod uwagę, że wiele rzeczy w ochronie zdrowia wymaga długiego trwania: ustalenie właściwych taryf, wyregulowanie mechanizmów przejścia między piętrami systemu poprzez uregulowanie koszyka i związanych z nim płatności, na przykład żeby uniknąć łatwego odsyłania pacjentów POZ do specjalisty.

Docieranie nowego systemu musi trwać?

I wiąże się z nieuniknionymi turbulencjami. Dlatego każ-dy rząd wie, że na zmianach w ochronie zdrowia można się łatwo wywrócić, a niepewne przecież korzyści pacjenci odczują za wiele lat, jak już będzie rządził kto inny. To trochę jak z rzymskimi wodociągami…

To znaczy?

Miasto Rzym ma nadal bardzo stare wodociągi, ciągle się psują, rury pękają, woda cieknie, a główny rezerwuar – jezioro Bracciano – wysycha. W końcu musi nastąpić wielka katastrofa. Ale remont generalny byłby niezwykle kosztowny, uciążliwy dla mieszkańców, hotelarzy i restauratorów żyjących z turystyki itd. Samorząd naprawia więc usterki na bieżąco, łata dziury i modli się, żeby ta spodziewana katastrofa nastąpiła nie teraz, tylko za kadencji przeciwników politycznych – i niech oni się kłopoczą, jak już nie będzie innego wyjścia.

Rozumiem, że rządy wolą już, z dwojga złego, gasić pojedyncze pożary niż przebudowywać cały system tak, żeby nie wybuchały one co chwilę?

To proste: reforma ochrony zdrowia to bardzo wysokie ryzyko połączone z odroczoną na długo korzyścią. Dlatego prowadzimy politykę prawie wyłącznie reaktywną, to znaczy reagujemy na jakiś skandal, typu seria głośnych przypadków śmierci na SOR albo duży protest społeczny. Inicjatywne kreowanie polityki zdrowotnej oznacza wywoływanie problemu, który gdzieś był przyschnięty, zamieciony pod dywan. Doskwierał pacjentom, ale nie politykom. A jak się go zacznie rozwiązywać, to nagle się okaże, że jest dużo poważniejszy, niż się wydawało. Może media się zainteresują i co wtedy? Inna sprawa, że argument: „reforma zdrowia to długi proces przekraczający naszą kadencję” to doskonała wymówka od odpowiedzialności.

A może po prostu nie wiemy, gdzie są problemy, jeśli tych sygnałów nie ma?

Dlaczego i gdzie nie wiemy, to jeszcze opowiem. Ale nawet tam, gdzie z grubsza wiemy, co robić – jak na przykład w psychiatrii, w której diagnozę sytuacji i propozycję reformy przedstawiono już w 2005 roku – przez lata panował bezwład, a obecnie dopiero testuje się rozwiązania pilotażowe. A przecież środowisko psychiatrów zdawało sobie sprawę, jaki jest problem, i wskazywało drogi wyjścia. Do tego była to akurat ta część systemu, która jest jakby na uboczu, finansowana na innych zasadach itp. A to znaczy, że – wyjątkowo – zmiany w psychiatrii nie destabilizują całej reszty systemu. Przyjęto nawet Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, ale ostatecznie nie dostał budżetu.

Rozumiem, że nie chodziło po prostu o pieniądze, bo to nie były już wczesne lata 90., kiedy każdy zarzut o wadliwe działanie ochrony zdrowia rządy kwitowały hasłem, że „nie ma środków” i trzeba czekać na lepsze czasy?

Zaniechania w psychiatrii – dziś rażąco widoczne zwłaszcza w leczeniu dzieci i młodzieży – to właśnie efekt uboczny tej reaktywnej polityki. Skoro pacjenci psychiatryczni borykają się ze stygmatyzacją społeczną, dopiero po bardzo drastycznych przypadkach temat przebija się do mediów, samo przyznanie się do choroby jest aktem odwagi…

To tacy „cisi” pacjenci?

Tak, a reaktywna polityka tworzy, niestety, rynek cierpienia. Jeśli mamy dzieci chore na raka, mężczyzn w sile wieku, którzy mają problemy krążeniowe, a obok pacjentów z chorobami psychicznymi – to kto z nich wstrząśnie opinią publiczną?

A bez wstrząsu nie będzie zmiany?

Celem polityki reaktywnej jest przede wszystkim spokój społeczny. A wtedy zawsze przegrywają ci najsłabsi, ci, których głos słychać najgorzej. Z drugiej strony najlepiej słychać nie zawsze tych, którzy myślą o dobru systemu. I to też utrudnia jego całościowe reformy.

Na przykład?

Weźmy nieoptymalny model opieki szpitalnej: dziś wygląda na to, że część szpitali powiatowych należałoby przekształcić na przykład w zakłady opieki długoterminowej. Ale wtedy natychmiast podniosłaby się fala protestów, że oto „zamykają nam szpital” – a kto ze światłej opinii jest w stanie powiedzieć, czy zamknięcie szpitala w miasteczku X jest optymalizacją systemu, czy raczej odbiera należny dostęp do opieki zdrowotnej mieszkańcom? Przez samą złożoność systemu poziom wiedzy o nim jest bardzo niski, a do tego w ochronie zdrowia łatwo o panikę moralną.

Skoro doszliśmy do problemu złożoności systemu, to powiedzmy – na czym miałaby polegać ta większa „racjonalność” czy „efektywność”? Skoro już wiemy, że NFZ sam w sobie drogi nie jest, ale też że dosypanie więcej pieniędzy nie wystarczy? I co w ogóle wiemy o koniecznych zmianach? Mamy to jakoś przebadane?

Zacznijmy od tego, że obecny system jest w zasadzie ślepy: gromadzi sporo danych, ale bardzo różnej jakości. NFZ zbiera je w formacie pożytecznym dla rozliczeń, ale już niekoniecznie do analizy skuteczności, efektywności czy jakości.

A to czemu?

Bo system jest nastawiony na kontrolę przepływów finansowych pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami i ograniczanie kosztów, a nie na optymalne wykorzystanie skromnych środków. Ostatnio na debatach o zdrowiu furorę robi idea płacenia nie za świadczenie, a za tak zwany efekt zdrowotny. Sęk w tym, że taki efekt trzeba najpierw zdefiniować, co banalne nie jest, a następnie go mierzyć, co jest jeszcze bardziej wyrafinowane. Tymczasem w obecnych warunkach na podstawie danych rozliczeniowych trudno uzyskać nawet sensowny obraz potrzeb zdrowotnych Polaków. Słabo kontroluje się na przykład kwestię kodowania, a zmorą jest tak zwany upcoding, czyli raportowanie świadczeń lepiej wycenianych.

A co to znaczy?

Na przykład obraz zapadalności na różne choroby rysujący się na podstawie danych NFZ: wyraźnie się zmienia wraz ze zmianą wyceny poszczególnych świadczeń.

Czyli kreatywna księgowość?

Ceny świadczeń w systemie są ustalane urzędowo i raportuje się je w zależności od tego, które jest bardziej opłacalne. To zjawisko występuje właściwie na całym świecie, tam gdzie działają ubezpieczenia zdrowotne, ale u nas wciąż jest słabo badane.

No ale co to powoduje? Nie diagnozuje się i nie leczy chorób nisko wycenionych przez NFZ?

Często chodzi o kosmetykę wynikającą z tego, że pacjenci – jak zresztą słusznie zauważył na początku swego urzędowania poprzedni minister zdrowia Konstanty Radziwiłł – dzielą się na mniej i bardziej opłacalnych. Żeby wykonać świadczenie, trzeba podać kod choroby i czasami jest tu pole manewru. Na zasadzie: pacjent został faktycznie przyjęty nie z powodu wskazanej w raporcie przyczyny, ale pokrewnej, gorzej wycenionej. Albo cierpi na kilka problemów zdrowotnych – i proszę zgadnąć, która zostanie sprawozdana… Optymalizuje się, czyli de facto nagina sprawozdanie. W przypadku zaniżonych wycen w niektórych dziedzinach takie manewry są czasem ostatnią deską ratunku dla deficytowego oddziału, oczywiście jedynie w ograniczonym zakresie. To może być nawet w interesie pacjenta, tylko że w efekcie mamy bałagan na kilku poziomach: w danych, finansach i informacji dla pacjenta.

Mimo wszystko może już lepiej to zostawić, jak jest – zwłaszcza że te kombinacje księgowe czasem pomagają pacjentom.

Na dłuższą metę jednak szkodzą, gdyż fałszują obraz potrzeb zdrowotnych, co utrudnia zarządzanie sektorem. Nie mówiąc o konsekwencjach utrzymywania kultury instytucjonalnej, w której kolejne pokolenia lekarzy przyuczane są do tego, by treść dokumentacji medycznej zależała od aktualnych wycen. Poza tym zła wycena świadczeń sprawia, że całe dziedziny medycyny są z definicji nieopłacalne. Tak jest na przykład z oddziałami internistycznymi. To uciążliwe dla dyrektorów placówek, a jednak szpitale publiczne muszą je utrzymywać i nie ma jak łatwo skompensować strat. Bardzo zły jest system, w którym trudno odróżnić heroiczne wysiłki na rzecz utrzymania nieopłacalnego, ale potrzebnego ludziom oddziału od zwykłych prób defraudacji.

A czemu jedne świadczenia są wycenione za nisko, a inne – jak rozumiem – właściwie? To niedostatek czyjejś wiedzy czy świadoma polityka?

Jest w tym trochę wspomnianego na wstępie „darwinizmu zdrowotnego” – w walce o ograniczone środki wygrywają ci, którzy potrafią się przebić do opinii publicznej. Wyceny zrobiono 20 lat temu, a następnie z powodu braku środków nie zbierano danych, które pozwoliłyby je racjonalnie korygować. Od czterech lat coś się zmienia na lepsze, ale głównie w obszarach kryzysowych lub tam, gdzie są silne grupy nacisku. Jednocześnie warto pamiętać, że wycena świadczeń jest także instrumentem polityki zdrowotnej, a nie tylko prostą kalkulacją kosztów. Można wyraźnie zawyżyć wycenę konkretnych świadczeń po to, by likwidować ważny problem zdrowotny.

I jak to działa?

Dalsza część książki dostępna w wersji pełnej

* OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2017), Poland: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, <dx.doi.org/10.1787/9789264283510-en> [dostęp: 14.02.2020].